Un studiu observațional asupra secreției tubulare a creatininei și a funcției renale
Mar 17, 2022
Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Xuehan Zhang1* et al
Abstract
fundalLucrările anterioare au fost inconsecvente cu privire la cât de mult clearance-ul creatininei (CrCl) supraestimează rata de filtrare glomerulară (RFG). Un studiu transversal recent a sugerat că singura eroarea de măsurare ar putea explica în întregime observația de lungă durată că raportul CrCl/GFR este mai mare atunci când GFR este mai scăzut în rândul pacienților cuboală cronică de rinichi(CKD), dar nu a existat nicio validare a acestui lucru în alte cohorte.
MetodePentru a umple aceste lacune în cunoștințele referitoare la relația dintre CrCl și RFG, am efectuat o analiză transversală și longitudinală a studiului Modificarea dietei în bolile renale (MDRD) și Studiul afro-american al bolilor renale și hipertensiunii (AASK); și analiza transversală a unui set de date clinice de la Clinica Mayo a patru populații diferite de pacienți (CKD(capboală cronică de rinichi)pacienți, beneficiari de transplant de rinichi, subgrup post-donare de rinichi și potențiali donatori de rinichi). În analizele transversale (MDRD, AASK și cohorta Clinicii Mayo), am examinat relația dintre raportul CrCl/iotalamat GFR (iGFR) la diferite categorii de iGFR sau diferite niveluri de CrCl. În analizele longitudinale MDRD și AASK, am studiat modul în care raportul CrCl/iGFR s-a schimbat cu cei care au avut o îmbunătățire a iGFR (CrCl) în timp, comparativ cu cei care au avut o agravare a iGFR (CrCl) în timp.
RezultateRaporturile observate CrCl/iGFR au fost în general la capătul inferior al intervalului raportat în literatură pentru CKD (capboală cronică de rinichi)(mediana 1,24 în MDRD, 1,13 în AASK și 1,25 în cohorta Mayo Clinic). Printre CKD (capboală cronică de rinichi)pacienții la care CrCl și iGFR au fost măsurate folosind diferite colecții de urină cronometrate, rapoartele CrCl/iGFR au fost mai mari cu categorii mai mici de iGFR, dar mai mici cu categorii mai mici de CrCl. Cu toate acestea, printre CKD(capboală cronică de rinichi)la pacienții la care CrCl și iGFR au fost măsurate folosind aceleași colecții de urină cronometrate (ceea ce reduce eroarea de măsurare dis-concordantă), raportul CrCl/iGFR a fost mai mare atât cu categoriile iGFR mai mici, cât și cu categoriile mai mici de CrCl.
ConcluziiAceste date resping sugestia recentă că eroarea de măsurare singură ar putea explica în întregime observația de lungă durată conform căreia raportul CrCl/GFR crește pe măsură ce GFR scade în CKD (capboală cronică de rinichi)pacientii. Ele subliniază, de asemenea, lipsa de certitudine a cunoștințelor noastre cu privire la cât de mult CrCl supraestimează de fapt RFG.
Cuvinte cheie Cronic rinichiboala(CKD), rata de filtrare glomerulară (RFG), eroare de măsurare, secreție tubulară de creatinina, clearance-ul creatininei (CrCl)
Cistanche--Cronicrinichi boala
fundal
Clearance-ul creatininei (CrCl) a fost folosit de zeci de ani ca măsură indirectă pentru rata de filtrare glomerulară (RFG), iar ecuațiile contemporane utilizate pentru estimarea RFG se bazează pe concentrația creatininei serice [1, 2]. Pe lângă producția de creatinine și RFG, un alt factor care poate influența concentrația creatininei serice este secreția tubulară (adică clearance-ul de nefiltrare) a creatininei. Dar există lacune surprinzătoare în cunoștințele cu privire la relația dintre CrCl și GFR.
În primul rând, lucrările anterioare au fost inconsecvente în ceea ce privește gradul în care CrCl supraestimează RFG, cu estimări variind de la aproximativ 10 la sută [3–7] la peste 60 la sută [8, 9].
În al doilea rând, recent ne-am întrebat dacă raportul mai mare observat dintre CrCl și RFG măsurat în rândul celor cu RFG mai scăzut se datorează de fapt secreției de creatinină tubulară proporțional mai mare cucronic rinichiboala(CKD), așa cum se crede în mod obișnuit, sau dacă aceasta poate fi explicată în întregime prin eroarea de măsurare (aleatorie) [3, 10]. Dar studiul nostru anterior a fost limitat, deoarece s-a bazat doar pe o analiză transversală a persoanelor înscrise dintr-o BRC. (capboală cronică de rinichi)(Cohorta de insuficiență renală cronică [CRIC]), iar CrCl și RFG măsurat nu au fost obținute simultan [3].
Pentru a aborda aceste două probleme, am căutat să analizăm seturi de date în care un număr mai mare de pacienți au fost supuși măsurătorilor atât CrCl, cât și GFR. Modificarea dietei în studiul bolilor renale (MDRD) și Studiul afro-american privind bolile renale și hipertensiunea arterială (AASK) sunt surse de date ideale, deoarece sunt atât cohorte conduse riguros, cât și naționale. Ele au avantajul suplimentar de a conține măsurători repetate atât ale CrCl, cât și ale GFR, permițându-ne astfel să efectuăm analize longitudinale și să adăugăm o nouă dimensiune care nu este prezentă în lucrarea noastră anterioară. Am efectuat, de asemenea, o analiză transversală a 4 cohorte diferite de pacienți din Clinica Mayo care au suferit măsurători ale CrCl și GFR indicate clinic, care au fost efectuate simultan (care ar trebui să reducă eroarea de măsurare disconcordantă).
Metode
Populația de studiu
Acest studiu se bazează pe informațiile obținute de la participanții la studiul MDRD, participanții la studiul AASK și o bază de date cu clearance-urile de creatinine și iotalamat obținute clinic, efectuate la Clinica Mayo, Rochester, Minnesota. Datele de-identificate din studiile MDRD și AASK au fost obținute de la Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și de Rinichi (NIDDK) Data Repository după aprobarea Institutional Review Board (IRB) [11, 12]. Designul și caracteristicile de bază ale studiului MDRD și ale studiului AASK au fost descrise anterior [13–18]. Pe scurt, în MDRD, 840 CKD (capboală cronică de rinichi)pacienții cu vârsta cuprinsă între 18-70 de ani cu RFG măsurat 13-55 ml/min/1,73 m2 au fost randomizați pentru a determina efectele dietei obișnuite vs. scăzute vs. foarte scăzute în proteine și ale țintelor obișnuite față de tensiune arterială scăzută. În AASK, 1094 de afro-americani cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 de ani cu GFR 20-65 ml/min/1,73 m2 au fost randomizați fie la controlul tensiunii arteriale strict față de cel obișnuit, fie la diferiți agenți antihipertensivi. Atât participanții la studii MDRD, cât și AASK au fost supuși unor măsuri repetate de clearance-ul urinar al iotalamatului pentru a cuantifica RFG și s-au efectuat colectări repetate de urină de 24-h pentru a cuantifica CrCl. Pentru a evita potențialul de regresie la medie, am ales să efectuăm analizele noastre (secționale și longitudinale) în MDRD și AASK începând cu vizita de 12-lună după randomizare. După excluderea persoanelor înscrise cărora le lipsea GFR iotalamat (iGFR) sau CrCl, 797 de participanți MDRD și 802 AASK au rămas cu o măsurare la vizita de studiu de 12-lună. În plus, 680 de participanți MDRD și 688 AASK au avut o măsurare ulterioară a iGFR și CrCl la vizita de studiu de 24-lună și au constituit populația de studiu pentru analiza longitudinală.
Baza de date a Unității de Studii Renale a Clinicii Mayo a inclus pacienți care au avut un clearance al iotalamatului urinar (iGFR) cu creatinină urinară cronometrată simultan din 2007 până în 2012. Aceeași colectare de urină (pe o singură perioadă de timp) a fost utilizată pentru a cuantifica iGFR și CrCl. Datele de-identificate au fost obținute după aprobarea corespunzătoare a IRB. Pentru prezenta analiză, am exclus pacienții cu vârsta < 18="" ani,="" aflați="" în="" dializă="" sau="" cu="" antecedente="" de="" derivație="" urinară.="" de="" asemenea,="" au="" fost="" excluși="" pacienții="" cărora="" le="" lipsește="" creatinina="" serică/plasmatică="" din="" aceeași="" zi="" cu="" igfr="" și="" pacienții="" cu="" igfr="" sau="" crcl="">< 5="" ml/min/1,73="" m2="" sau=""> 300 ml/min/1,73 m2. Având în vedere diferențele așteptate în nivelul funcției renale și alți factori [19], am limitat analiza actuală la cele mai frecvente patru indicații pentru testarea iGFR: CKD (capboală cronică de rinichi)pacienți (n=1693), primitori de transplant de rinichi (n=1461), subgrup post-donare de rinichi (n=206) și potențiali donatori de rinichi (n=464) [19].
Cistanche--Cronicrinichiboala
Măsurătorile CrCl și GFR
În studiul MDRD, GFR a fost măsurat ca clearance-ul urinar al 125I-iotalamat (iGFR) după o injecție subcutanată de 35 de microcuri fără administrarea simultană de epinefrină. GFR a fost calculată ca raportul dintre mediile ponderate în timp ale ratelor de excreție urinară ale markerului de iotalamat și concentrațiile serice ale markerului pe trei până la patru perioade consecutive de colectare [20]. Coeficientul de variație median al dobânzii (CV) pentru iGFR a fost de 9,4 la sută [20]. Concentrațiile de creatinine serice și urinare au fost măsurate printr-un test picrat alcalin cu reactiv Lloyd și un test alcalin cinetic picrat [21]. CrCl a fost calculat pe baza UV/P dintr-o singură colecție de urină de 24-h și, la fel ca iGFR, a fost, de asemenea, standardizat la suprafața corpului.
În studiul AASK, GFR a fost evaluată prin clearance-ul urinar al 125I-iotalamat (iGFR) după o injecție subcutanată a 35 de microcuri de 125I-iotalamat. GFR pentru fiecare perioadă de 30-min a fost calculată utilizând media logaritmică a numărului de 125I-iotalamat din plasmă în timpul perioadei. Media aritmetică a celor patru perioade de colectare a fost utilizată pentru a calcula GFR. În 3,5% dintre cazuri, RFG a fost calculat pe baza informațiilor din trei perioade de colectare [22-24]. CV-ul median pentru iGFR în perioadele de colectare a fost de 10,7 la sută [22]. Creatinina serică și urinară au fost măsurate utilizând un test picrat alcalin cinetic (metoda Jaffe) la Laboratorul Central de Biochimie AASK din Departamentul de Medicină de Laborator al Clinicii Cleveland [23, 24]. CrCl a fost calculat din excreția creatininei într-o colecție de urină de 24-h și o singură măsurare a creatininei serice [23] și, la fel ca iGFR, de asemenea, standardizată pentru suprafața corpului. În ambele cohorte MDRD și AASK, CrCl și iGFR au fost cuantificate folosind diferite colecții de urină cronometrate.
În cohorta Clinicii Mayo, RFG a fost măsurată prin clearance-ul renal al iotalamatului nemarcat radioactiv [25]. Testul a fost efectuat conform unui protocol standardizat în care pacienții au fost ținuți și au fost supuși testelor devreme în cursul zilei pentru a minimiza efectele dietei și ale variației diurne asupra RFG. Au fost hidratați oral cu 4-6 pahare de apă înainte de injectarea subcutanată de iotalamat nemarcat radioactiv. Două ore mai târziu, clearance-ul renal al iotalamatului a fost măsurat timp de 45-60 de minute. Concentrațiile de iotalamat în plasmă și urină au fost măsurate prin cromatografie lichidă-spectrometrie de masă în tandem (LC-MS/MS)[26]. Valorile creatininei serice sau plasmatice au fost obținute folosind o metodă enzimatică Roche trasabilă prin spectrometrie de masă cu diluție izotopică (IDMS) (Roche P sau D Modular sau Roche Cobas C501, Indianapolis, IN) folosind o probă de sânge obținută în 24 de ore de la studiu. Spre deosebire de CRIC, MDRD și AASK, la participanții la Clinica Mayo, aceeași colectare de urină cronometrată pentru fiecare persoană a fost utilizată pentru a determina GFR și CrCl.
analize statistice
În analizele transversale (MDRD, AASK și cohorta Clinicii Mayo), am examinat relația dintre raportul CrCl/iGFR la diferite categorii de iGFR sau diferite niveluri de CrCl ca în abordarea noastră anterioară [3]. Am studiat secreția relativă a creatininei (CrCl/iGFR) deoarece este raportată pe scară largă în literatură.
În analizele longitudinale MDRD și AASK, mimând analiza lui Shemesh și colab. [8], am împărțit mai întâi populația de studiu în cei care au avut o îmbunătățire a iGFR în timp, comparativ cu cei care au avut o agravare a iGFR în timp. Apoi am examinat modul în care raportul CrCl/iGFR s-a schimbat în aceste două grupuri. Ulterior, am împărțit populația de studiu în cei care au avut o îmbunătățire a CrCl măsurat în timp, comparativ cu cei care au avut o înrăutățire a CrCl măsurat în timp pentru a examina modul în care raportul CrCl/iGFR s-a schimbat în aceste două grupuri.
Am folosit media și abaterea standard sau mediana și intervalul intercuartil ca statistici descriptive pentru a rezuma distribuțiile parametrilor de interes. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY). Analiza datelor Mayo a fost confirmată în mod independent utilizând software-ul JMP versiunea 10.0 (SAS Institute, Cary, NC).
Cistanche--Boala cronică de rinichi
Rezultate
Analiză transversală în MDRD și AASK
Printre 797 de participanți la MDRD, CrCl mediană a fost de 34 (interval interquartil [IQR], 22–49) ml/min/1,73 m2 și mediana iGFR de 28 (IQR, 18–39) ml/min/1,73 m2. Raportul median CrCl/iGFR a fost 1,24 (IQR, 1,10-1,37). Dintre 674 de participanți MDRD cu date înrudite, intervalul de timp median dintre colectarea urinei de {{20}}h și măsurarea iGFR a fost de 0 zile (IQR 0-1 zi).
Printre 802 participanți la AASK, mediana CrCl a fost de 48 (IQR, 31–66) ml/min/1,73 m2 și mediana iGFR de 46 (IQR, 33–59) ml/min/1,73 m2. Raportul median CrCl/iGFR a fost de 1,13 (IQR, 0,88–1,35).
Am reușit să reproducem rezultatele noastre anterioare CRIC transversale [3] în MDRD și AASK. Mai exact, raportul CrCl/iGFR a fost progresiv mai mare la niveluri mai mici de iGFR atunci când pacienții au fost clasificați pe categorii de iGFR atât în MDRD, cât și în AASK (Fig. 1a) (detalii în fișierele suplimentare 1: Tabelele S1A și S2A). Cu toate acestea, atunci când aceiași pacienți au fost clasificați pe categorii de CrCl, raportul CrCl/iGFR a fost mai mic la un nivel mai scăzut de CrCl (Fig. 1b) (detalii în fișierul suplimentar 1: Tabelele S1B și S2B). Rezultate similare au fost observate atunci când tertile de iGFR sau CrCl au fost utilizate pentru cutoff (datele nu sunt afișate) sau în analiză continuă (fișier suplimentar 2: Figura S1 și S2).
Analiza longitudinală în MDRD și AASK
În analizele longitudinale, intervalul de timp median dintre evaluarea repetată arinichifuncția a fost de 12,0 (IQR, 8,3–12,3) luni la 680 de participanți la studiu MDRD. Am analizat subseturile care au avut o îmbunătățire a iGFR (CrCl) în timp, comparativ cu cei care au avut o agravare a iGFR (CrCl) în timp, deoarece am fost interesați să aflăm cum s-a schimbat raportul CrCl/iGFR odată cu iGFR (CrCl) schimbat în timp. Raportul CrCl/iGFR a crescut în rândul participanților al căror iGFR a scăzut în timp, dar raportul CrCl/iGFR a scăzut la cei al căror iGFR a crescut în timp (Fig. 2); invers sa observat cu modificări ale CrCl (Fig. 3). Acestea sunt constatări paralele în analiza noastră transversală.
Rezultate similare au fost observate la 688 de participanți la studiul AASK (decalajul median de timp dintre evaluarea repetată arinichifuncția 12.2 (IQR, 11.7–17.1) luni) (Fișier suplimentar 3: Figura S3 și S4).
Analiză transversală în subgrupurile Clinicii Mayo: comparație între grupuri
Printre cele patru subgrupuri Mayo Clinic, potențialulrinichidonatorii au avut cel mai mare iGFR median (97 ml/min/1,73 m2), urmat de postrinichisubgrupul de donații (64 ml/min/1,73 m2), primitorii de transplant de rinichi (48 ml/min/1,73 m2) și BRC (capboală cronică de rinichi)pacienţi (41 ml/min/1,73 m2) (Tabelul 1).
Raportul median CrCl/iGFR a fost cel mai scăzut la potențialii donatori de rinichi (1,05), urmat de subgrupul post-donare de rinichi (1,09),rinichiprimitorii de transplant (1,25) și CKD (capboală cronică de rinichi)pacienţi (1,25) (Tabelul 1). Astfel, în această comparație între grupuri, mai micrinichifuncția cuantificată atât de iGFR, cât și de CrCl--a fost asociată cu un raport CrCl/iGFR mai mare.
Analiză transversală în subgrupurile Clinicii Mayo: comparație în cadrul grupului
În fiecare dintre cele 4 subgrupuri de cohortă a Clinicii Mayo, raportul CrCl/iGFR, în general, a fost progresiv mai mare cu niveluri mai scăzute de iGFR (Tabelul 2) (detalii în fișierul suplimentar 1: Tabelul S3_1A, S{{4 }}A, S3_3A și S3_4A).
Când participanții au fost clasificați pe categorii de CrCl, raportul CrCl/iGFR a fost mai mic, cu un nivel mai scăzut de CrCl în potențialul Clinicii Mayo.rinichidonatori și subgrupul post-donare de rinichi (Tabelul 2) (detalii în Fișierul suplimentar 1: Tabelul S3_3B și S3_4B).
La primitorii de transplant, nu a existat o relație simplă în trepte între raportul CrCl/iGFR și categoriile de CrCl, dar sub CrCl de 75 ml/min/1,73 m2, raportul CrCl/iGFR a fost progresiv mai mare cu un nivel mai scăzut de CrCl (Tabel 2) (detalii în Fișierul suplimentar 1: Tabelul S3_2B).
Cu toate acestea, printre Clinica Mayo CKD (capboală cronică de rinichi)pacienţii--spre deosebire de ceea ce sa observat în CKD (capboală cronică de rinichi)populațiile de CRIC, MDRD și AASK--raportul CrCl/iGFR a fost progresiv mai mare cu un nivel mai scăzut de CrCl (Tabelul 2, Fig. 1b) (detalii în fișierul suplimentar 1: Tabelul S3_1B) .
Discuţie
Deși se știe de mulți ani că creatinina este curățată atât prin filtrare, cât și prin secreție, rămân lacune de bază în cunoștințele noastre cu privire la fiziologia și patofiziologia secreției tubulare a creatininei în diferite stări de sănătate și boală. De exemplu, exact ce fracție de creatinina este eliminată prin secreție vs. filtrare? Este posibil ca eroarea de măsurare singură să poată explica în întregime observația de lungă durată că raportul CrCl/GFR este mai mare la RFG mai scăzut în rândul pacienților cu BRC? (capboală cronică de rinichi)? Aceste întrebări sunt pertinente în contextul reînnoitului interes recent pentru funcția tubulară renală [27–29]. O mai bună înțelegere a secreției tubulare ca marker independent al funcției renale poate oferi o perspectivă asupra patofiziologiei bolii renale și poate îmbunătăți predicția rezultatelor adverse [27]. Alții au subliniat că multe medicamente sunt eliminate prin secreție tubulară și prin modificarea dozei de medicament în CKD. (capboală cronică de rinichi)nu ar trebui să presupunem că procesele excretorii renale scad întotdeauna în paralel cu RFG ca CKD (capboală cronică de rinichi)progresează [30].
În acest studiu, am arătat următoarele. În primul rând, suntem capabili să reproducem rezultatele rezultatelor noastre CRIC în secțiune transversală inițială în MDRD și AASK [3]. Replicarea constatărilor noastre inițiale în alte două cohorte mari de cercetare subliniază ideea că anumite studii din literatura de specialitate ar fi putut fi influențate de eroarea de măsurare, care a fost subapreciată în trecut. (De fapt, eroarea de măsurare nu a fost deloc menționată în literatura anterioară, din câte putem spune.)
În al doilea rând (și strâns legate conceptual), demonstrăm că eroarea de măsurare a jucat probabil un rol subapreciat și în literatura anterioară care descrie modificări longitudinale ale raportului CrCl/GFR. De exemplu, în studiul mult citat al lui Shemesh et al. [8], autorii au concluzionat din analiza lor longitudinală că „Modificările opuse ale secreției fracționale de creatinina și ale RFG, pe măsură ce boala glomerulară se deteriorează sau se îmbunătățește, servesc pentru a reduce amploarea modificării atunci când creatinina este utilizată pentru a monitoriza progresia leziunii glomerulare [8] ." Nu este luat în considerare de către autori faptul că eroarea de măsurare singură poate explica o mare parte din această observație.
În al treilea rând, deoarece colectarea inexactă a probelor de urină este cea mai mare sursă de eroare de măsurare pentru GFR și CrCl măsurate direct prin clearance-ul urinar, atunci când atât CrCl, cât și GFR au fost măsurate folosind aceleași colectări cronometrate de urină, rolul erorii de măsurare ar trebui redus considerabil. În acest context, constatările din cohorta Clinicii Mayo CKD (capboală cronică de rinichi)Pacienții (și primitorii de transplant renal cu CrCl < 75="" ml/min/1,73="" m2)="" prezintă="" un="" interes="" deosebit.="" în="" aceste="" cohorte="" care="" au="" folosit="" aceeași="" colectare="" de="" urină="" pentru="" a="" cuantifica="" igfr="" și="" crcl,="" nu="" am="" mai="" observat="" o="" scădere="" a="" raportului="" crcl/igfr="" la="" crcl="" progresiv="" mai="" scăzut.="" în="" schimb,="" la="" acești="" pacienți,="" raportul="" crcl/igfr="" crește="" în="" analiza="" transversală="" cu="" crcl="" progresiv="" mai="" scăzut="" (și="" progresiv="" mai="" mic="" igfr).="" acest="" lucru="" –="" și="" comparațiile="" între="" grupuri="" prezentate="" în="" tabelul="" 1---susțin="" predarea="" manualului="" că="" există="" într-adevăr="" o="" secreție="" tubulară="" de="" creatinine="" proporțional="" mai="" mare="" cu="" înrăutățirea="" funcției="" renale="" (deoarece="" cei="" cu="" crcl="" mai="" scăzute="" au="" o="" funcție="" renală="" mai="" proastă).="" aceste="" date="" demonstrează="" că="" eroarea="" de="" măsurare="" singură="" nu="" ar="" putea="" explica="" în="" întregime="" observația="" de="" lungă="" durată="" conform="" căreia="" raportul="" crcl/gfr="" crește="" pe="" măsură="" ce="" rfg="" scade="" la="" pacienții="" cu=""> (capboală cronică de rinichi).
În al patrulea rând, observăm că există o variație considerabilă a raportului mediu CrCl/iGFR între studii. În studiul CRIC, raportul median a fost de 1,09 [3]. În studiul MDRD, a fost 1,24, iar în studiul AASK, a fost 1,13. O problemă este că acestea și alte studii mai vechi [3–9] au fost făcute înainte de era standardizării calibratorului de referință trasabil IDMS. O altă problemă este că diferite studii au folosit metode diferite pentru a măsura RFG și se știe că acestea sunt inconsistente între ele [31–33], făcând astfel dificile concluziile definitive. Chiar și în cadrul studiului nostru, creatinina serică a fost măsurată folosind metoda enzimatică la Clinica Mayo, dar nu în MDRD sau AASK. Metoda picratului alcalin pentru măsurarea creatininei poate fi influențată de cromogene non-creatininici (cum ar fi acetoacetatul și unele antibiotice), în special pe platformele mai vechi [34]. Așa-numita metodă „Jaffe” nu are o rețetă standard și multe variații metodologice au apărut de-a lungul timpului [35]. Interesant, în datele Clinicii Mayo (Tabelul 2), raportul CrCl/iGFR pare să difere în funcție de tipul de prezentare clinică. De exemplu, pentru categoria iGFR 60–74 ml/min/1,73 m2, raportul median CrCl/iGFR a fost de 1,18 în CKD (capboală cronică de rinichi)pacienţi dar 1,04 în subgrupul post-donare de rinichi. Deci, poate se pare că, în ciuda deceniilor de cercetare și a afirmațiilor aparent definitive din manuale și articole de recenzii, de fapt nu știm cu certitudine gradul în care CrCl supraestimează RFG.
Punctele forte ale studiului nostru includ validarea constatărilor noastre anterioare (în CRIC) [3] de la alte două IRC mari (capboală cronică de rinichi)studii de cercetare (MDRD și AASK). Ne-am extins analiza transversală la analizele longitudinale pentru a atrage atenția asupra faptului că eroarea de măsurare ar fi putut contribui și la rapoartele anterioare ale modificărilor temporale ale CrCl/GFR în timp la o persoană [8]. În cele din urmă, datele Clinicii Mayo, bazate pe utilizarea aceleiași colectări cronometrate de urină pentru a măsura CrCl și GFR, aruncă o nouă lumină asupra rolului limitat al erorii de măsurare.
De asemenea, recunoaștem câteva limitări. În primul rând, nu am măsurat iGFR și CrCl folosind aceleași probe de sânge la pacienții de la Mayo Clinic, ceea ce ar fi redus și mai mult eroarea de măsurare. Dar studiile anterioare ale Clinicii Mayo au confirmat că creatinina serică de dimineață, de rutină, a postului, extrasă în 24-h de la studiu și o creatinine plasmatică obținută în timpul studiului cu iotalamat nu diferă semnificativ (datele nu sunt afișate). În al doilea rând, nu am avut informații despre utilizarea concomitentă a medicamentelor, cum ar fi trimetoprim sau cimetidina, care ar fi putut afecta secreția tubulară a creatininei. În al treilea rând, nu am efectuat studii intervenționale cu agenți precum cimetidina pentru a examina efectul blocării secreției tubulare de Cr [36-39]. Cu toate acestea, aceste experimente nu sunt simple, deoarece cimetidina este eliminată de rinichi, astfel încât la pacienții cu BRC mai avansată (capboală cronică de rinichi), mai puțină cimetidină este filtrată și mai multă cimetidină devine disponibilă în circulația pericapilară tubulară proximală. Astfel, mai multă cimetidină intră în celulele tubulare proximale pentru a concura cu creatinina pentru transportorul secretor al marginii periei (luminal) [39]. De asemenea, nu este clar cum poate fi stabilită inhibiția completă. Interesant, un studiu mai vechi care a încercat să facă acest lucru a raportat că „cantitatea de supraestimare a RFG adevărată prin clearance-ul creatininei nu a fost asociată cu amploarea insuficienței funcționale renale [37]”. Cu toate acestea, alte studii au sugerat că secreția tubulară de cimetidină crește invers cu RFG [36,38,39].
Cistanche--Boala cronică de rinichi
Concluzii
Pentru a încheia, studiul nostru anterior a evidențiat eroarea de măsurare ca o interpretare alternativă a literaturii care până acum nu a fost luată în considerare [3]. Studiul actual demonstrează că eroarea de măsurare singură nu ar putea explica în întregime observația de lungă durată că raportul CrCl/GFR crește pe măsură ce RFG scade la pacienții cu CKD (capboală cronică de rinichi). Datele noastre atrag, de asemenea, atenția asupra lacunelor în cunoștințe cu privire la cât de mult CrCl supraestimează de fapt GFR, în ciuda deceniilor de literatură pe acest subiect.
Informatie suplimentara
Informații suplimentare însoțesc această lucrare la https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6.
Abrevieri
AASK: Studiul afro-american al bolilor de rinichi și hipertensiunii arteriale; CKD:Cronicrinichi boala; CrCl: clearance-ul creatininei; CRIC: Cohorta de insuficiență renală cronică; CV: Coeficient de variație; GFR: rata de filtrare glomerulară; iGFR: rata de filtrare glomerulară prin clearance-ul iotalamatului; MDRD: Modificarea dietei în bolile renale
Mulțumiri
Studiile MDRD și AASK au fost efectuate de anchetatorii MDRD și AASK și susținute de Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale (NIDDK). Datele din studiile MDRD și AASK raportate aici au fost furnizate de Arhivele Centrale NIDDK. Acest manuscris nu a fost pregătit în colaborare cu anchetatorii studiilor MDRD și AASK și nu reflectă neapărat opiniile sau punctele de vedere ale studiilor MDRD și AASK, NIDDK Central Repositories sau NIDDK.
Contribuții ale autorilor
XZ, ADR, CEM, JCL și C-yH au conceput și proiectat studiul; ADR, JCL și EK au achiziționat datele; XZ, ADR, CEM, JCL, EK și C-yH au efectuat analize statistice și au interpretat datele; XZ și C-yH au redactat manuscrisul; ADR, CEM, JCL, C-yH au asigurat supraveghere sau mentorat; toți autorii au revizuit în mod critic manuscrisul pentru conținut intelectual important. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.
Finanțarea
Acest studiu a fost susținut de subvenții de la Institutul Național de Diabet, Boli Digestive și Kidney K24 DK92291 (Dr. Hsu) și R01 DK090358 (Dr. Rule). Finanțatorii studiului nu au avut niciun rol în proiectarea studiului; colectarea, analiza și interpretarea datelor; pregătirea și revizuirea manuscrisului sau în decizia de a trimite manuscrisul spre publicare.
Disponibilitatea datelor și materialelor
Datele din studiile MDRD și AASK raportate aici sunt disponibile la cerere în Arhivele Centrale NIDDK. Datele din baza de date a Unității de Studii Renale a Clinicii Mayo nu sunt disponibile public din cauza naturii confidențiale a informațiilor despre pacient obținute pentru îngrijirea clinică.
Aprobarea etică și acordul de participare
Protocolul de studiu a fost aprobat de: Peking Union Medical College Hospital Institutional Review Board, Universitatea din California, San Francisco Institutional Review Board și Mayo Clinic Institutional Review Board. Studiul este în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Consimțământul scris a fost obținut de la participanții la studiile AASK și MDRD. A fost obținută o derogare de la consimțământul IRB al Clinicii Mayo pentru a studia pacienții din baza de date a Unității de Studii Renale a Clinicii Mayo, datorită naturii retrospective a acestor date clinice.
Cistanche--Boala cronică de rinichi
Din: „Secreția tubulară a creatininei și a funcției renale: un studiu observațional” de Xuehan Zhang1* și colab.
---BMC Nephrology (2020) 21:108 https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6
Referințe
1. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Exprimarea modificării dietei în ecuația studiului bolii renale pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară cu valorile standardizate ale creatininei serice. Clin Chem. 2007;53(4):766–72.
2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. O nouă ecuație pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12.
3. Zhang X, McCulloch CE, Lin F și colab. Eroarea de măsurare ca o explicație alternativă pentru observația că raportul CrCl/GFR este mai mare la RFG mai scăzut. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1574–81.
4. Inker LA, Perrone RD. Calculul clearance-ului creatininei, 2015. Disponibil la http://www.uptodate.com/contents/calculation-of-the-creatinineclearance. Accesat 10 februarie 2016.
5. Pearlman AM, Gonin JM. Evaluarea funcției renale: teste biochimice și de medicină nucleară. În: Wilcox CS, Tisher CC, editori. Manual de nefrologie și hipertensiune arterială. a 5-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 20–3.
6. Schwartz GJ, Furth SJ. Măsurarea și estimarea ratei de filtrare glomerulară încronicrinichiboala. Pediatr Nephrol. 2007;22(11):1839–48.
7. Shoskes DA, McMahon AW. Fiziologie și fiziopatologie renală. În: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, editori. Urologie Campbell-Walsh. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1025–46.
8. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitări ale creatininei ca marker de filtrare la pacienții glomerulopatici. Rinichi Int. 1985;28(5):830–8.
9. Walser M. Evaluarea funcției renale din măsurătorile creatininei la adulții cu insuficiență renală cronică. Am J Rinichi Dis. 1998;32(1):23–31.
10. Regula AD, Kremers WK. Care este abordarea corectă pentru compararea RFG prin diferite metode la niveluri de RFG? Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1518–21.
11. Ku E, Glidden DV, Johansen KL, et al. Asocierea între controlul strict al tensiunii arteriale în timpulcronicrinichi boalași mortalitate mai scăzută după debutul bolii renale în stadiu terminal. Rinichi Int. 2015;87(5):1055–60.
12. Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al. Controlul TA și riscul pe termen lung de IRST și mortalitate. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):671–7.
13. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Efectele restricției proteinelor alimentare și ale controlului tensiunii arteriale asupra progresiei bolii renale cronice. NEngl J Med. 1994;330(13):877–84.
14. Beck GJ, Berg RL, Coggins CH, et al. Probleme de proiectare și statistică ale modificării dietei în studiul bolii renale. Modificarea dietei în grupul de studiu a bolii renale. Control Clin Trials. 1991;12(5):566–86.
15. Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, et al. Caracteristicile de bază în modificarea dietei în studiul bolii renale. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1221–36.
16. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Efectul ramipril vs amlodipină asupra rezultatelor renale în nefroscleroza hipertensivă. JAMA. 2001;285(21):2719–28.
17. Wright JJT, Bakris G, Agodoa LY, et al. Efectul scăderii tensiunii arteriale și al clasei de medicamente antihipertensive asupra progresiei bolii renale hipertensive. JAMA. 2002;288(19):2421–31.
18. Wright JTJ, Kusek JW, Toto RD, et al. Designul și caracteristicile de bază ale participanților la studiul pilot afro-american al bolilor renale și hipertensiunii arteriale (AASK). Control Clin Trials. 1996;17(4 suppl):3S–16S.
19. Murata K, Baumann NA, Saenger AK, et al. Performanța relativă a ecuațiilor MDRD și CKD-EPI pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară în rândul pacienților cu prezentări clinice variate. Clin J Am Soc Nephrol.2011;6(8):1963–72.
20. Levey AS, Greene T, Schluchfer MD, et al. Măsurătorile ratei de filtrare glomerulară în studiile clinice. Modificarea dietei în grupul de studiu a bolii renale și în grupul de cercetare pentru controlul diabetului și complicațiile. JAm Soc Nephrol. 1993;4(5):1159–71.
21. Levey AS, Bosch JP, Coggins CH, et al. Efectele dietei și ale terapiei antihipertensive asupra clearance-ului creatininei și concentrației serice de creatinine în modificarea dietei în studiul bolii renale. J Am Soc Nephrol. 1996;7(4):556–65.
22. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. Compararea măsurătorilor funcției renale în secțiune transversală la afro-americanii cu nefroscleroză hipertensivă și a formulelor primare pentru a estima rata de filtrare glomerulară. Am J Rinichi Dis. 2001;38(4):744–53.
23. Coresh J, Toto RD, Kirk KA, et al. Clearance-ul creatininei ca măsură a RFG la cei examinați pentru studiul afro-american al studiului pilot privind bolile renale și hipertensiunea arterială. Am J Rinichi Dis. 1998;32(1):32–42.
24. Toto RD, Kirk KA, Coresh J, et al. Evaluarea creatininei serice pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară la afro-americanii cu nefroscleroză hipertensivă: rezultate din studiul pilot afro-american al bolii renale și hipertensiunii (AASK). J Am Soc Nephrol. 1997;8(2):279–87.
25. Wilson DM, Bergert JH, Larson TS, Liedtke RR. GFR este determinat prin iotalamat nemarcat radioactiv folosind electroforeza capilară. Am J Rinichi Dis. 1997;30(5):646–52.
26. Seegmiller JC, Burns BE, Fauq AH, et al. Cuantificarea iotalamatului prin spectrometrie de masă în tandem pentru a măsura rata de filtrare glomerulară. Clin Chem.2010;56(4):568–74.
27. Suchy-Dicey AM, Laha T, Hoofnagle A, et al. Secretia tubulara in CKD (capboală cronică de rinichi). J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2148–55.
28. Garimella PS, Li K, Naviaux JC, et al. Utilitatea probelor de urină spot pentru a evalua secreția tubulară. Am J Rinichi Dis. 2016;69(5):709–11.
29. Rivara MB, Zelnick LR, Hoofnagle AN, et al. Variația diurnă și pe termen lung a concentrațiilor plasmatice și a clearance-ului renal al markerilor circulanți ai secreției tubulare proximale renale. Clin Chem. 2017;63(4):915–23
30. Chapron A, Shen DD, Kestenbaum BR, et al. Clearance-ul secretor urmează rata de filtrare glomerulară în?cronicrinichiboli? Reconsiderarea ipotezei nefronului intact. Clin Transl Sci. 2017;10(5):395–403.
31. Seegmiller JC, Burns BE, Schinstock CA, Lieske JC, Larson TS. Discordanță între clearance-urile urinare de iotalamat și iohexol. Am J Rinichi Dis. 2016;67(1):49–55.
32. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. Utilitatea markerilor de filtrare radioizotopică în insuficiența renală cronică: comparație simultană a 125Iiotalamat, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA și inulină. Modificarea dietei în studiul bolii renale. Am J Rinichi Dis. 1990;16(3):224–35.
33. Hsu CY, Bansal N. GFR măsurat ca „standard de aur” — tot ceea ce strălucește nu este aur? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;5(8):1813–4.
34. Peake M, Whiting M. Măsurarea valorii actuale a creatininei serice și a obiectivelor viitoare. Clin Biochem Rev. 2006;27(4):173–84.
35. Delanghe JR, Speeckaert MM. Determinarea creatininei conform lui Jaffe, ce înseamnă? NDT Plus. 2011;4(2):83–6.
36. Hilbrands LB, Artz MA, Wetzels JF, Koene RA. Cimetidina îmbunătățește fiabilitatea creatininei ca marker al filtrării glomerulare. Rinichi Int. 1991;40(6):1171–6.
37. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, de Waart DR, Arisz L. Clearance-ul creatininei în timpul administrării cimetidinei pentru măsurarea ratei de filtrare glomerulară. Lancet. 1992;340(8831):1326–9.
38. Kabat-Koperska J, Motyl W, Domanski L, et al. Metode de determinare a GFR-clearance-ul creatininei după administrarea cimetidinei în practica clinică. Acta Med Austriaca. 2004;31(2):51–5.
39. Zaltzman JS, Whiteside C, Cattran DC, Lopez FM, Logan AG. Măsurarea precisă a filtrarii glomerulare afectate folosind cimetidină orală în doză unică. Am J Rinichi Dis. 1996;27(4):504–11.