Povara insuficienței renale din cauza bolii ateroembolice și asocierea cu supraviețuirea la persoanele care primesc dializă în Australia și Noua Zeelandă: un studiu de registru multicentric
Mar 03, 2022
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI FUNCȚIA RINICHII/RENALE
IntroducerePacienții cuinsuficiență renală(KF) înregistrează o rată de mortalitate mai mare în comparație cu populația generală din toate grupele de vârstă. O cauză principală de morbiditate și mortalitate în timpul dializei este boala cardiovasculară aterosclerotică, contribuind cu până la 50% din mortalitatea de orice cauză [1]. Boala cardiovasculară aterosclerotică predispune, de asemenea, la o incidență crescută a KF din boala ateroembolica arinichi.Boala ateroembolica este o entitate multisistemica, a carei etiologie este adesea iatrogena dupa interventii chirurgicale cardiace, angiografie, anticoagulare si tromboliza dar poate aparea spontan [2]. Aceste evenimente precipitante duc la dislocarea embolilor de colesterol din aortă cătrerinichivascularizație, ducând la ischemie și KF [3] Incidența KF din boala ateroembolice este necunoscută, dar se crede că prevalența este de 1% [4, 5]. Există date limitate publicate cu privire la morbiditatea și mortalitatea pacienților cu KF din boală ateroembolica dializați. Mai multe studii de cohortă sugerează că rezultatele clinice sunt mai rele pentru ateroemboliceboală de rinichidecât pentru alte forme deboală de rinichi, inclusiv rate ridicate de dializă acută (28–61 la sută) [6–8], dializă de întreținere (25–35 la sută) [6, 7] și mortalitate la un an (64–87 la sută) [3]. De asemenea, nu există studii anterioare din cunoștințele noastre, care să sublinieze rata transplantului la cei cu KF din boală ateroembolica. Acest studiu și-a propus să evalueze supraviețuirea pacientului sub dializă,functia rinichilorrecuperare și rata detransplant de rinichila cei cu KF din boala ateroembolica comparativ cu alte forme de KF la populațiile din Australia și Noua Zeelandă, folosind date din registrul de dializă și transplant din Australia și Noua Zeelandă (ANZDATA).
Cuvinte cheie:Boala ateroembolica, dializa, insuficienta renala, rezultat, registru, supravietuire
Material si metode (Populația de pacienți)Toți adulții incidenti (mai mare sau egal cu 18 ani) cu KF înscriși în registrul ANZDATA care au începutrinichiterapia de substituție (KRT) între 15 mai 1963 și 31 decembrie 2017 au fost luate în considerare pentru includere. O cohortă contemporană de pacienți care au început KRT între 1 ianuarie 1990 și 31 decembrie 2017, constând numai din pacienți care au început KRT cu dializă, a fost inclusă pentru analiza finală, deoarece au existat doar patru cazuri de KF din boală ateroembolice înainte de 1990. Pacienții au fost clasificați în două grupuri după cauza primarului lorboală de rinichi(boală ateroembolica și toate celelalte cauze ale KF), așa cum sunt înregistrate în registrul ANZDATA. Cauza KF a fost determinată de medicul nefrolog primar al fiecărui pacient pe baza tabloului clinic, investigațiilor de laborator șirinichibiopsie, dacă este disponibilă. Acest studiu a folosit date de-identificate din registrul ANZDATA cu permisiunea acordată de Executivul ANZDATA. Aprobarea etică pentru utilizarea datelor din registru a fost obținută de la Comitetul de etică a cercetării umane a Spitalului Princess Alexandra (LNR/2019/QMS/50454). Studiul a fost realizat în conformitate cu ghidurile STROBE [9].
CISTANCHE VA AMUNĂȚI INFECȚIA RENICALE/RENALE
Rezultatele studiuluiRezultatul principal al acestui studiu a fost supraviețuirea pacientului sub dializă, definită ca deces sub dializă (cenzurată pentrufunctia rinichilorrecuperare, pierdere de urmărire,rinichitransplant și sfârșit de studiu). Rezultatele secundare examinate au fost proporția anuală de KF atribuită bolii ateroembolice, caracteristicile pacientului asociate cu KF din boala ateroembolica și recuperareafunctia rinichilordefinită ca finalizarea terapiei de dializă documentată de medicul nefrolog curant. Debutul recuperării a fost definit ca data ultimului tratament de dializă.
analize statisticeCaracteristicile pacientului au fost exprimate ca frecvență și procente pentru variabilele categoriale și mediana (intervalul intercuartil) pentru variabilele continue nedistribuite în mod normal. Testele chi-pătrat (pentru variabilele categorice) și testul rangului semnului Wilcoxon (pentru variabilele continue nedistribuite în mod normal) au fost utilizate pentru a evalua diferențele dintre cohorte. Analizele de timp până la eveniment ale pacienților cu KF din boală ateroembolice față de toate celelalte cauze de KF au fost evaluate prin analiza de supraviețuire Kaplan-Meier utilizând testul log-rank. Analizele de supraviețuire a riscului proporțional Cox univariabile și multivariabile au fost completate cu covariatele grupului de boală (ateroembolic față de toate celelalte KF), vârstă, sex, etnie (caucazian vs altul), sub-ere (1990-1998, 1999-2007 și 2008-2017). ),rinichimodalitate de tratament de substituție (KRT), trimitere tardivă (definită ca începerea dializei în decurs de 3 luni de la trimiterea la un nefrolog), statutul de fumat (actual vs niciodată/fost), indicele de masă corporală, comorbidități (diabet zaharat, boală coronariană, vascularizație periferică). boala pulmonara cronica si boala cerebrovasculara) si tara (Australia vs Noua Zeelanda). Ipoteza de proporționalitate a fost examinată vizual cu diagrame de supraviețuire log-log. Nu au fost identificate interacțiuni semnificative de ordinul întâi. Ca analiză de sensibilitate, a fost generat un scor de înclinație utilizând regresia logistică multivariabilă incluzând covariate în modelul Cox multivariabil pentru a efectua o analiză de potrivire 1:3 (potrivită folosind cel mai apropiat vecin, nicio abordare de înlocuire). Analiza statistică a fost efectuată prin pachetele software Stata/IC versiunea 16.1 (StataCorp, College Station, TX). valorile P<0.05 were="" considered="" statistically="">
RezultateCaracteristicile pacientului Între ianuarie 1990 și decembrie 2017, 65.266 de pacienți au început dializă, inclusiv 334 (0,5 la sută) pacienți cu boală ateroembolica ca cauză a KF (Fig. 1). Caracteristicile inițiale sunt afișate în Tabelul 1. Pacienții cu KF din boală ateroembolice erau mai în vârstă la începutul KRT (72 vs 61 de ani), predominant bărbați (81% vs 60%), caucazieni (96% vs 70%), trimiși târziu (51 la sută față de 21 la sută) și mai probabil să aibă boală coronariană (80 la sută față de 31 la sută), boală vasculară periferică (59 la sută față de 18 la sută), boală pulmonară cronică (23 la sută față de 12 la sută) și boală cerebrovasculară (32 la sută). față de 11 la sută). Datele lipsă au fost mai mici de 5 la sută pentru toate variabilele, cu excepția trimiterii târzii (6 la sută) șirinichistarea biopsiei (8,6 la sută; Tabelul 1). Povara bolii ateroembolice Incidența KF din cauza bolii ateroembolice a fost scăzută în comparație cu alte cauze de KF, inclusiv cele atribuibile bolii renovasculare (n =472, 0,7 la sută) și hipertensiunii arteriale (n {{6} }}, 13 la sută). Povara KF din boala ateroembolica a fost cea mai mare din 1999 până în 2007, reprezentând 52% din cazuri, și a scăzut substanțial din 2008 până în 2017 (Tabelul 1 și Fig. 2).
Supraviețuirea pacientului pe dializăÎn perioada de studiu, s-au înregistrat 34.571 decese, dintre care 283 (0,8 la sută) dintre cei cu KF din cauza bolii ateroembolice (1037 ani cu risc) și 34.288 (99,2 la sută) din KF din alte cauze (rata de incidență a mortalității de 272,7 la 1000 persoane-ani pentru KF din boala ateroembolica vs 152 la 1000 persoană-ani pentru KF din alte cauze). Supraviețuirea mediană a celor cu KF din cauza bolii ateroembolice (2,87 ani, 95% interval de încredere [IC] 2,53–3,36) a fost mai scurtă decât pentru KF din toate celelalte cauze (4,67 ani, 95% CI 4,61–4,72). Ratele respective de supraviețuire după începerea KRT au fost de 77% față de 88% la 1 an și 23% față de 47% la 5 ani. Cauzele de deces la dializă au fost comparabile între cele două grupuri. Moartea cardiacă a fost cea mai frecventă (35 la sută față de 37 la sută), urmată de întreruperea dializei (32 la sută față de 29 la sută), infecție (11,5 la sută față de 11,5 la sută), vasculară (10 la sută față de 8,6 la sută) și altele (12 la sută față de 8,6 la sută) 13 la sută).
În analiza modelului de risc proporțional Cox univariabil, KF din boala ateroembolă a fost asociată cu un risc crescut de deces (Fig. 3) (raportul de risc [HR] 1,80, IC 95% 1,61–2).0 3). Cu toate acestea, după ajustarea pentru caracteristicile pacientului, această asociere nu a mai fost observată (HR ajustat [aHR] 0,93, IC 95% 0,82-1,05). În modelul multivariabil, riscul de mortalitate a rămas semnificativ pentru vârsta pe deceniu (aHR 1,43, 95% CI 1,42–1,45), IMC<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Potrivirea scorului de propensieÎn analiza de potrivire 1:3 bazată pe scorul de propensiune, supraviețuirea pacienților a fost din nou comparabilă între pacienții cu KF din boală ateroembolica și alte cauze (HR=1.02, IC 95% 0,89–1,18, p =0.68).
Recuperarea rinichilor Au fost 31 de pacienti cu KF de boala ateroembolica care au avutfunctia rinichilorrecuperare și, prin urmare, au fost independente de dializă (n =2 [6 la sută ]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 de zile pe dializă) față de 1368 de pacienți cu KF din alte cauze (n =190 [14 la sută ]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 de zile pe dializă, Tabelul 3)
TransplantPacienții cu KF din boală ateroembolica au fost semnificativ mai puțin probabil să primească atransplant de rinichi(n =5) pe parcursul perioadei de studiu în comparație cu cei cu alte cauze de KF (n =15,044; 1,5% față de 23%, P =0,001).
DiscuţieAcesta este cel mai mare studiu multicentric până în prezent, care compară rezultatele de supraviețuire la dializă ale KF de la boala ateroembolice cu toate celelalte cauze ale KF. Ea a arătat că cei cu KF de la boală ateroembolice aveau mai puține șanse de a supraviețui prin dializă, cauza principală a decesului fiind boala cardiovasculară urmată de întreruperea dializei. Cu toate acestea, după ajustarea pentru factorii demografici și comorbiditățile, cei cu KF de la boală ateroembolica nu au mai avut o supraviețuire mai scăzută la dializă, sugerând că factorii de risc însoțitori pentru ateroembolieboală de rinichipredispus la moarte mai degrabă decât la boala în sine. În acest studiu, cei cu KF din boală ateroembolice au avut mai multe șanse să devină independenți de dializă după o durată mai lungă de KRT de peste 90 de zile și au avut o rată mai mică de transplant în comparație cu toate celelalte KF.
Am observat o rată de supraviețuire 1-an de 77 la sută la pacienții cu KF din cauza bolii ateroembolice, care pare să fie comparabilă cu cea a studiilor anterioare de 82-87 la sută [6, 7]. Supraviețuirea mediană de 2,87 ani a fost mai proastă decât rezultatele unui studiu observațional cu un singur centru care a raportat o supraviețuire medie de 4,08 ani. Pe lângă dimensiunea mai mică a cohortei de 95 de pacienți, cealaltă diferență principală dintre acest studiu de cohortă și studiul nostru, care poate explica rata noastră inferioară de supraviețuire, a fost o rată mai mică a diabetului zaharat de 15% (față de 23%), iar cohorta lor era în cea mai mare parte pacienți inițiați acut. pe dializă, dintre care doar 24% au rămas pe dializă de întreținere [6]. În cele din urmă, cele două studii de mai sus au analizat doar rezultatele în KF Atheembolic și nu s-au comparat cu alte cauze ale KF. Boala cardiovasculară a fost principala cauză de deces în studiul nostru, similar altor rapoarte [3]. Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere fondul aterosclerotic al acestei populații.
În acest studiu, boala ateroembolica a reprezentat 0,5% din toate cauzele de KF la pacienții care inițiază dializă în Australia și Noua Zeelandă între 1990 și 2017. Acest lucru este în concordanță cu studiile anterioare care raportau o prevalență a bolii ateroembolice perinichibiopsii în jur de 1 la sută [7, 8]. O tendință interesantă identificată în studiul de față a fost aceea că incidența anuală a cazurilor de KF din cauza bolii ateroembolice a scăzut din 2008, cu o incidență generală mai mică a cazurilor în epoca de dializă din 2008–2017 (19%) față de alte epoci (1990–2017). 1998, 29 la sută și 1999–2007, 52 la sută). Emitem ipoteza că această observație a fost legată de o schimbare temporală în practica cardiologiei australiane cu o absorbție mai mare a abordului radial față de abordul femural pentru angiografia coronariană în această perioadă [11]. Această schimbare de practică este susținută de ghidurile Fundației Naționale a Inimii care recomandă abordarea radială ca acces preferat pentru intervenția percutanată [12]. Accesul intra-arterial femural este asociat cu rate mai mari de acuteleziuni renaleîn comparație cu abordarea radială [2] și, probabil, prin urmare, și cu mai multe boli ateroembolice, documentate că cauzează până la 78% din cazurile de ateroembolie.boală de rinichi[9], din cauza cateterului care traversează aorta abdominală dislocând placa aterosclerotică înrenalarterelor [10]. O altă explicație potențială pentru scăderea incidenței observată în studiul nostru este o tendință tot mai mare a nefrologilor de a oferi îngrijiri conservatoare mai degrabă decât dializă pacienților care sunt mai în vârstă și mai comorbidi, ANZDATA captând doar pacienții care încep KRT. A existat o creștere constantă a dedicaterinichiservicii de îngrijire de susținere în unitățile de nefrologie din Australia și Noua Zeelandă [13], deși modelele de trimitere și utilizarea clinică a acestor servicii nu au fost studiate în mod direct. În cele din urmă, KF din boala ateroembolice poate fi, de asemenea, relativ subdiagnosticat și subraportat la pacienții cu alți factori de risc CKD, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială, care sunt mai puțin susceptibili de a suferirinichibiopsie, așa cum este exemplificată de o rată globală scăzută de biopsie de 29 la sută în cadrul studiului nostru.
CISTANCHE VA Ameliora DURILE DE RINCHI/RENALI
A fost minimfunctia rinichilorrecuperarea pacienților cu KF atribuită bolii ateroembolice în studiul nostru, spre deosebire de alte studii care raportează rate de recuperare și libertatea de dializă variind de la 21 la 39 la sută [3]. Acest rezultat poate fi explicat prin structura registrului ANZDATA care înscrie doar pacienții care anticipează dializa cronică și nu include pacienți cu afecțiuni acute, ci temporare.insuficiență renală.În ciuda ratei scăzute de recuperare, cei cu KF din cauza bolii ateroembolice au avut mai multe șanse decât pacienții cu alte etiologii să aibăfunctia rinichilorrecuperarea după o durată de dializă de 90 de zile sau mai mult. Un mecanism propus ar putea fi stabilizarea plăcilor de colesterol aortic și regresia continuă a cristalelor embolizate după evenimentul precipitant și începerea aparentă a terapiei cu statine. Se știe că terapia cu statine stabilizează și regresează plăcile de colesterol și s-a dovedit că îmbunătățește rezultatele renale în boala ateroembolica [6, 14].
În general, au existat rate scăzute de transplant, fără măsuri preventivetransplanturi de rinichipentru cei cu KF din boala ateroembolica. Numărul mic detransplanturi de rinichia prevenit analiza semnificativă a rezultatelor în comparație cu alte cauze ale KF supus transplantului. Rata scăzută de transplant este în mod plauzibil legată de profilurile pacientului observate în studiul nostru, cei cu KF din boală ateroembolica fiind bărbați caucazieni mai în vârstă cu comorbidități precum boala coronariană, boala vasculară periferică, boala pulmonară cronică și boala cerebrovasculară. Această populație mai în vârstă cu un profil de risc ar fi de obicei considerată neeligibilă sau nefavorabilă pentru transplant. Acest lucru este exemplificat în continuare prin absorbția scăzută observată a terapiilor la domiciliu în cadrul cohortei. Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu din literatură care a analizat transplantul și absorbția terapiilor la domiciliu în KF din boala ateroembolice.
Punctele forte ale studiului nostru au fost dimensiunea mare a eșantionului (n =65, 266), durata lungă de urmărire (total 225.432 pacienți-ani), numărul de evenimente suficient pentru a permite evaluarea mortalității și captarea completă a datelor despre toți pacienții. pornind KRT în Australia și Noua Zeelandă. Una dintre limitările studiului a fost că registrul ANZDATA nu colectează informații despre cei cu BRC în stadiul 5 care au ales să primească îngrijiri conservatoare mai degrabă decât KRT, astfel încât absența acestor informații ar reduce numărul total de cazuri analizate și ar fi putut conduce pentru a stabili prejudecățile dacă absorbția KRT a diferit între cele ateroemboliceboală de rinichiși alte forme de KF. În plus, a existat o profunzime limitată a colectării datelor, astfel încât posibilitatea de confuzie reziduală nu a putut fi exclusă. A existat, de asemenea, potențialul de distorsiuni de codare în ceea ce privește nefrologii și diagnosticele lor de KF din boala ateroembolica.
În concluzie, acest studiu demonstrează că pacienții cu KF din boală ateroembolice au o rată de mortalitate mai mare la dializă în comparație cu cei cu KF din alte etiologii, lucru care nu a mai fost observat în urma ajustărilor pentru caracteristicile demografice și comorbiditățile pacientului. De asemenea, demonstrează o tendință temporală de reducere a incidenței anuale a KF din boala ateroembolica. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă această tendință temporală reflectă modificări ale practicilor angiografice, modificări ale prevalenței bolilor vasculare sau alți factori.
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINCHII/DIALIZA RENALĂ
