Mielinoliza pontină centrală cu sindromul indus de carbamazepină al hormonului antidiuretic inadecvat și gestionarea acestuia: raport de caz și revizuire a literaturii

Abstract

Tratamentul agresiv al afecțiunilor hiper sau hipoosmolare poate declanșa sindromul de demielinizare osmotică. Descriem cazul unui bărbat de 53-ani care a început să utilizeze carbamazepină pentru a trata tulburarea afectivă bipolară și a fost diagnosticat ulterior cu sindrom indus de carbamazepină de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic.

Click pentru cistanche deserticola vs tubulosa pentru testosteron

Starea psihică a pacientului s-a îmbunătățit treptat odată ce hiponatremia a fost corectată folosind soluție salină normală de 3% și terapie de susținere. Pacientul s-a prezentat la ambulatoriu cu confuzie și senzorial alterat. Tomografia computerizată a creierului a evidențiat atrofie cerebrală difuză și modificări ale demielinizării ischemiei periventriculare, iar imagistica prin rezonanță magnetică a arătat o secțiune îmbunătățită în trunchiul cerebral care includea puțul, sugerând modificări osmotice de demielinizare.

S-au inițiat suportul ventilator și terapia de susținere, iar hiponatremia a fost rectificată. Deși pacientul s-a descurcat bine cu tratamentul, prognosticul său a fost în continuare sumbru, așa că a fost trimis acasă cu instrucțiuni de urmărire.

Introducere

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L peste 24 de ore) de hiponatremie [1]. CPM poate apărea și în hiponatremia ușoară, cu rate mai lente de corecție. Cu toate acestea, de obicei se întâmplă atunci când corectarea nivelului de sodiu din sânge depășește 12 mEq/L/zi [2].

Este esențial să se ia în considerare variabile suplimentare care declanșează, cum ar fi boala hepatică cronică, diabetul și alcoolismul. Deși au fost documentate multe prezentări, pacienții prezintă adesea simptome neurologice cu progresie rapidă și modificări ale stării mentale, disfagie și disartrie [2-4]. Această boală progresează rapid și este de obicei letală. Imagistica este utilizată pentru a confirma diagnosticul, iar imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este modalitatea de imagistică recomandată, deoarece hiperintensitatea substanței albe, în comparație cu tomografia computerizată (CT), și hipoatenuarea sunt vizibile pe RMN-ul tipic T2-ponderat [3,4] ].

Tratamentul cauzei de bază este combinat cu îngrijire de susținere ca management. Cercetări mai recente au relevat un prognostic semnificativ îmbunătățit, cu un rezultat favorabil la aproximativ 33-50 procente dintre pacienți. În schimb, studiile efectuate înainte de mijlocul-1980s-ului au arătat o rată a mortalității de 90-100 la sută . Aproximativ 24-39 procente dintre pacienți ating rezolvarea și 16-34 procente dintre pacienți sunt independenți în toate activitățile vieții de zi cu zi [5-7].

În schimb, aproximativ 33-55 procente dintre pacienți fie nu vor avea nevoie de îngrijire, fie vor avea nevoie de tratament, fie vor muri. Hiponatremia cu hipopotasemie concomitentă, 114 mmol/L de hiponatremie severă și o scădere vizibilă a vigilenței sunt indicatori ai rezultatelor slabe. În ciuda dezvoltării întârziate a sindromului de demielinizare osmotică, a inversării treptate a hiponatremiei și a severității simptomelor, CPM face acest caz deosebit de remarcabil.

În plus, dificultatea vigilenței și a urmăririi este crescută de existența unei tulburări psihice concomitente.

Prezentarea cazului

Un bărbat de 53-ani a fost adus la departamentul de urgență cu plângeri principale de frecvență urinară crescută, slăbiciune generalizată timp de o lună, amețeli și comportament alterat în ultimele trei zile. Istoricul său medical a dezvăluit hematom subdural cronic pentru care a suferit o craniectomie decompresivă cu trei ani în urmă și un istoric de tulburare afectivă bipolară în ultimii 20 de ani. El a respectat medicația sa, care includea carbamazepină 300 mg de două ori pe zi și lorazepam 2 mg o dată pe zi.

La examenul fizic, tensiunea arterială a fost de 114/76 mmHg, pulsul a fost de 84/minut, iar SpO2 a fost de 97 la sută în aerul camerei. Arăta palid, icterul era prezent fără edem al pedalei, iar scorul său la Glasgow Coma Scale (GCS) era 13/15. Examenul sistemic a fost în limite normale. Nu a avut antecedente de febră, disurie, nicturie sau hematurie. Parametrii biochimici anormali de rutină la internare sunt prezentați în Tabelul 1. Toate investigațiile au sugerat hiponatremie severă, iar osmolalitatea plasmatică a fost sub 275 mOsm/kg.

Analiza completă a urinei a evidențiat un nivel ridicat de sodiu în urină (39 mEq/L) și osmolalitate urinară (111 mOsm/kg). S-au obtinut pareri endocrine si psihiatrice. După integrarea simptomelor clinice și a investigațiilor de laborator, a fost pus un diagnostic provizoriu al sindromului de hormon antidiuretic inadecvat (SIADH) indus de medicamente.

Imediat, carbamazepina a fost întreruptă și a fost tratat pentru hiponatremie severă timp de 24 de ore utilizând soluție salină normală 3% la o rată de 0,5 mEq/L pe oră și terapie de susținere. El a răspuns bine la tratament, iar dezechilibrul electrolitic a fost corectat cu succes, așa cum se arată în Tabelul 1. A fost externat în a cincea zi de internare după ameliorarea simptomelor sale clinice. Medicația sa psihiatrică a fost, de asemenea, schimbată la haloperidol comprimat 2,5 mg de două ori pe zi, melatonină 10 mg o dată pe zi și quetiapină 25 mg, după caz.

După două săptămâni de urmărire, el a prezentat din nou confuzie și senzorial alterat, urmate de vorbire neclară și dificultăți de mers. Examenul sistemic a evidențiat hiperreflexie, hipertonicitate la toate membrele, nistagmus și oftalmoplegie. A fost internat în secția de terapie intensivă și intubat din cauza GCS slabă și risc crescut de aspirație. El a suferit un creier CT, care a evidențiat glioză în regiunile frontale drepte și parietale stângi și atrofie cerebrală difuză cu modificări de demielinizare ischemică periventriculară (Figurile 1A, 1B). RMN-ul a evidențiat o leziune de îmbunătățire a trunchiului cerebral, inclusiv a puțului, sugerând modificări osmotice de demielinizare (Figura 2).

A primit un management de susținere, iar dezechilibrul electrolitic a fost corectat. A fost adoptată o abordare multidisciplinară în îngrijirea pacientului implicând diverse specialități. În cele din urmă, a răspuns la tratament și a devenit conștient în ziua a șaptea; cu toate acestea, rigiditatea și hiperreflexia au persistat. A fost externat pe cicluri continue de reabilitare fizică cu urmăriri regulate.

Discuţie

CPM este o tulburare demielinizantă variabilă clinic [8]. Mielinoliza extrapontină (EPM) sau mielinoliza centrală și extrapontină sunt doi termeni folosiți pentru a descrie starea când demielinizarea este observată în afara puțului [9]. Severitatea bolii poate varia de la detectarea accidentală asimptomatică la imagistică până la comă sau deces. Poate fi observată o combinație tipică de simptome neuropsihiatrice, cum ar fi labilitatea emoțională, dezinhibarea și alte comportamente ciudate.

Simptomele neurologice ale CPM includ convulsii generalizate, confuzie, instabilitate a mersului și disartrie [10]. Cea mai frecventă cauză a CPM este corectarea rapidă a hiponatremiei la pacienții cu afecțiuni care provoacă stres electrolitic, cum ar fi alcoolismul, imunosupresia după transplant, malnutriția cu boli subiacente, tulburările gastrointestinale cu anomalii electrolitice acute, SIADH, boală renală și de mare intensitate. exercițiul [11,12].

Hiponatremia acută (dezvoltare în 48-oră) are ca rezultat de obicei o prezentare a pacientului mai severă decât hiponatremia cronică (dezvoltare mai mare de 48-oră). Totuși, hiponatremia cronică poate indica un risc mai mare pentru CPM din cauza mecanismelor compensatorii care implică pierderi de substanțe dizolvate, ceea ce pune pacienții la un risc mai mare pentru dezvoltarea CPM [13].

Apa se deplasează din circulație în creier în timpul fazei acute a hiponatremiei, determinând extinderea celulelor creierului [14]. Celulele creierului pierd rapid osmoliții anorganici pentru a restabili volumul celular normal ca răspuns la hiponatremie. Creierul poate stoca rapid electroliții pentru a reveni la echilibrul osmotic normal dacă starea hiponatremică este rectificată în timpul acestei faze acute. Doar cele mai vulnerabile paciente, cum ar fi femeile care au menstruație și pacienții cu hipoxemie, vor suferi probabil leziuni cerebrale din cauza pierderii de volum și a metaboliților tulburați.

Dacă starea hiponatremică persistă, celulele creierului trebuie să evacueze și osmoliții organici (cum ar fi taurina și glutamina) și electroliții pentru a reveni complet la volumul celular normal. În comparație cu electroliții, osmoliții organici se deplasează mult mai lent de la volumul intracelular la cel extracelular [5]. Pentru ca creierul să fie în echilibru osmotic cu sângele, osmolalitatea intracelulară a celulelor creierului trebuie să fie scăzută în condiția de hiponatremie cronică, în timp ce volumul celulelor creierului este normal [9].

Hiponatremia trebuie corectată lent pentru a oferi celulelor creierului suficient timp pentru a redobândi osmoliții anorganici și organici. Funcția barierei hemato-encefalice poate fi ocazional afectată de stresul osmotic cauzat de repararea rapidă a hiponatremiei cronice, care poate indica o slăbire a conexiunilor strânse ale celulelor endoteliale vasculare [6].

Această procedură poate oferi substanțelor chimice dăunătoare (sistemul de complement) acces la mielină. De asemenea, s-a sugerat că celulele endoteliale vasculare eliberează alte substanțe, cum ar fi activatorii plasminogenului și citokinele, sub stres osmotic care poate dăuna mielinei. O altă explicație este că degradarea mielinei rezultă din deficiența sifonării potasiului, care a fost recent propusă pentru alte boli demielinizante. Acest lucru este susținut de descoperirea unor structuri asemănătoare fibrelor Rosenthal din astrocite perivasculare [15].

Hiponatremia este un potențial efect secundar al numeroaselor medicamente neuropsihiatrice. Aproximativ 10-25 procente dintre cei cu boli mintale persistente pot avea polidipsie primară, ceea ce crește riscul de hiponatremie și deces precoce [16]. Carbamazepina, inhibitorii recaptării serotoninei (ISRS), antidepresivele triciclice, opioidele și polifarmacia cu mai multe medicamente antipsihotice sunt clasele principale de medicamente utilizate zilnic în neuropsihiatrie, unde hiponatremia este un efect secundar sau este raportat că apar după utilizare [17].

Alte medicamente prescrise frecvent care cresc riscul de hiponatremie includ diureticele care pierde sare, tutunul, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și acetaminofenul [16,17]. O evaluare clinică amănunțită și înțelegerea echilibrului de lichid și electroliți sunt necesare pentru a decide dacă se corectează inițial hiponatremia cu soluție salină normală sau mult mai lent cu soluție salină hipertonică 3% pentru perioade scurte. În hiponatremia severă (sodiu<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Dacă simptomele neurologice sunt absente, accentul principal ar trebui să fie pe o rată lentă de corecție a sodiului cu fluide intravenoase pentru a obține o rată care să nu depășească {{0}} mEq/L pe 24 de ore. În timpul perfuziei de lichide, este esențial să se monitorizeze nivelurile de sodiu seric la fiecare patru până la șase ore. Nivelurile de sodiu pot fi monitorizate din oră în oră dacă există dereglări severe ale sodiului. Obiectivul general este de a corecta sodiul seric într-un ritm care nu depășește 0,5 mEq/oră [9,12].

Nivelul de sodiu seric trebuie verificat pe tot parcursul fazei de stabilizare. Deoarece vasopresina este crucială pentru menținerea echilibrului adecvat de sare și apă, conivaptanul, un antagonist al receptorilor vasopresinei V1A/V2, poate ajuta la tratarea hiponatremiei euvolemice acute [3,15]. După CPM, ar putea apărea noi terapii pentru pacienți. S-a observat că plasmafereza și injecția intravenoasă cu imunoglobuline îmbunătățesc rezultatele. Steroizii, medicamentele simptomatice pentru anumite simptome neurologice sau neuropsihiatrice și psihoterapiile sau intervențiile comportamentale, dacă este prezentă polidipsia psihogenă, sunt tratamente potențiale suplimentare.

Concluzii

CPM cu SIADH indus de carbamazepină este extrem de neobișnuită, cu morbiditate și mortalitate ridicate. CPM rămâne o condiție de care trebuie să cunoască neuropsihiatrii, în special având în vedere utilizarea multiplă a medicamentelor neuropsihiatrice, în special carbamazepina, și bolile psihiatrice în care hiponatremia reprezintă un risc potențial și necesită o monitorizare atentă a electroliților serici. Prevenirea este cheia, deoarece tratamentul actual duce rareori la recuperarea completă.

Refrences

1 Lamotte G: Mielinoliza pontină centrală secundară corectării rapide a hiponatremiei perspective istorice cu doctorul Robert Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Mielinoliza centrală pontină și extrapontină: o revizuire sistematică. Eur J Neurol. 21 2014:1443-50. 10.1111/ene.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Melanoza pontină centrală și sindromul de demielinizare osmotică. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Sindrom de demielinizare osmotică. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Sindrom de demielinizare osmotică: mielinoliza pontină centrală și mielinoliza extrapontină. Semin Ecografie CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: corelații clinice și radiologice ale sindromului de mielinoliză pontină centrală. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Sindrom de demielinizare osmotică cu tulburări de mișcare în evoluție. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Mielinoliza pontină centrală și sindroamele de demielinizare osmotică: un caz deschis și închis? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Mielinoliza centrală și extrapontină: atunci...și acum. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Constatări neuropsihologice ale mielinolizei extrapontine fără mielinoliza pontină centrală. Behav Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Mielinoliza pontină centrală: considerații istorice și mecaniciste. Metab Brain Dis. 25 2010:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: Managementul hiponatremiei: cauze, aspecte clinice, diagnostic diferenţial şi tratament. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Mielinoliza centrală pontină și extrapontină: de la manifestări epileptice și alte manifestări la prognosticul cognitiv. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Reglarea volumului creierului: perspectivele osmoliților și acvaporinei. Neuroștiință. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J și colab.: Lipsa astrocitelor împiedică celulele precursoare ale oligodendrocitelor parenchimatoase să atingă o stare mielinizantă în demielinizarea indusă de osmoliți. Acta Neupathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepresive, diuretice tiazidice și alcoolism: mielinoliza pontină centrală așteaptă să se întâmple? Br J Hosp Med (Londra). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M și colab.: Tratamentul mielinolizei pontine centrale cu plasmafereză și imunoglobuline la pacientul cu transplant de ficat. Transpl Int. 21 2008:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x