INGERAȚIA DE TESTOSTERON AFECTEAZĂ DIAGNOSTICUL INFECȚIEI PRIMARĂ cu HIV?

ABSTRACT

Diagnosticul infecției primare cu HIV poate fi perturbat de mulți factori, inclusiv medicamente precum steroizii exogeni. Raportăm un caz rar al unui pacient de sex masculin de 37-ani care urmează un tratament cu testosteron din cauza sindromului Klinefelter. El a prezentat simptome generale de febră, slăbiciune și diaree care a durat 2 săptămâni. De asemenea, fusese internat de două ori înainte de a fi diagnosticat cu HIV. Testul HIV ELISA de a patra generație a fost negativ. S-a efectuat testul de reacție în lanț a polimerazei HIV în timp real și a arătat o încărcătură virală plasmatică foarte mare, peste 107 copii/ml. Discutăm legătura dintre terapia de substituție cu androgeni utilizată în sindromul Klinefelter și diagnosticul de PHI. Acest raport de caz ilustrează importanța obținerii unui istoric medical detaliat, în special a bolilor cronice și a medicamentelor și a aplicării unor teste de diagnosticare adecvate.

Faceți clic pentru pulbere de cistanche tubulosa pentru boli de rinichi

1 Introdlicitație

Infecția primară cu HIV (PHI) este o afecțiune care se dezvoltă până la șase luni după infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Conform ghidurilor Societății Clinice Europene de SIDA (EACS), se pot distinge două tipuri: acute și recente. Infecția poate fi asimptomatică, complicând și mai mult diagnosticul HIV, sau simptomatică [1].

Cu toate acestea, chiar și evoluția simptomatică este nespecifică deoarece are o gamă largă de manifestări clinice (boală asemănătoare gripei), cum ar fi febră, limfadenopatie, faringită, erupții cutanate maculopapulare, cefalee, diaree cronică, dureri musculare sau oboseală generală [2]. Acest lucru duce de obicei la o suspiciune de infecție virală a tractului respirator superior, mai degrabă decât infecția cu HIV. În această perioadă de infecție, recunoașterea este complexă din cauza simptomelor clinice nespecifice și a problemelor de diagnostic.

În testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), pot apărea rezultate fals pozitive, de exemplu din cauza bolilor autoimune, a sarcinii sau a infecțiilor precum malaria acută [3-5]. În plus, au fost raportate rezultate fals negative în asociere cu agammaglobulinemia și testarea în perioada fereastră. Cu toate acestea, ele pot apărea și în stadiul incipient al infecției cu HIV, deoarece anticorpii pot fi încă absenți [6]. De aceea, rezultatele negative sau îndoielnice pentru anticorpii HIV nu pot constitui baza pentru excluderea infecției [2].

Pentru a facilita diagnosticul, a fost dezvoltată scala Fiebig. Conform lui Fiebig et al. care disting șase etape ale PHI, cantitatea de copii ale acidului ribonucleic HIV (ARN) crește în stadiile I până la III. În stadiul I cu antigen p24 nedetectabil și imunoglobulină M HIV (IgM), nivelul maxim de viremie este între 104 și 105 copii/ml [7]. În această etapă, determinarea ARN HIV poate fi crucială, deoarece apare ca primul marker de infecție în primele zece zile [7,8]. Viremia de vârf (peste 106 copii/ml) apare în stadiul III, când are loc seroconversia anticorpilor [9].

Acesta este și momentul în care simptomele pot începe [10]. Multe mecanisme par a fi importante în controlul răspunsului imun al unui individ infectat cu HIV. Acestea includ producția crescută de interleukină-2 (IL-2), interferon-1 (IFN{-1) și interferon- (IFN- ), cluster de diferențiere 4 plus (CD4). plus) răspunsuri proliferative ale celulelor T și un grup de diferențiere 8 plus (CD8 plus) activitate a celulelor T. De asemenea, cresc sinteza de factori supresori ai celulelor T CD8 plus și -chemokine, mecanisme mediate de anticorpi dependente de receptorii Fc (FcRs) (de exemplu, citotoxicitate mediată de celule dependentă de anticorpi), care necesită celule natural killer (celule NK), macrofage sau neutrofile, liză mediată de celule NK [10,11].

După cum sa menționat anterior, diagnosticul de infecție cu HIV poate fi perturbat de alte infecții, sarcină, boli autoimune, medicamente și steroizi exogeni luați de pacientă [3,12,13]. Testosteronul exogen este utilizat pe scară largă de persoanele cu niveluri hormonale scăzute, ca în Sindromul Klinefelter, și de cei care doresc să-și îmbunătățească masa musculară și imaginea corporală. Impactul său asupra sistemului imunologic nu poate fi neglijat. Se știe că androgenii, inclusiv testosteronul, au un rol imunosupresor [14].

Ele joacă un rol semnificativ în infecția cu HIV, deoarece afectează mecanismele cruciale desfășurate împotriva acesteia. Ele scad activarea celulelor dendrice și a macrofagelor, producția de citokine eliberate de macrofage, celulele T helper 1 (Th1), IFN-1, IFN- și interleukine-12 (IL{{6} }). De asemenea, împiedică dezvoltarea celulelor T și B și reglează numărul de neutrofile imunosupresoare.

Mai mult, s-a descoperit că, în comparație cu femeile, celulele dendrice plasmacitoide la bărbați produc mai puțin IFN-1 ca reacție la infecția cu HIV, ceea ce are ca rezultat o încărcătură virală mai mare și este probabil legată de steroizii anabolizanți [15]. 2. Prezentarea cazului Am dori să prezentăm cazul unui pacient, un bărbat de 37-ani care face sex cu bărbați (HSH) care ia testosteron exogen de paisprezece ani din cauza sindromului Klinefelter. A avut întâlniri sexuale neprotejate care au avut loc cu două săptămâni mai devreme. Deși pacientul a prezentat semne de boală retrovirală acută și a avut încărcătură virală plasmatică mare, nici testele HIV de generația a treia și a patra, nici Western blot nu au confirmat infecția.

Pacientul nostru a venit la Urgențe prezentând diaree, slăbiciune generală și febră (până la 38,5°C) cu durata de paisprezece zile. El a avut un istoric medical de sindrom Klinefelter tratat cu testosteron exogen (100 mg intramuscular/o dată pe săptămână), dar nu a fost disponibilă nicio documentare suplimentară a tratamentului endocrin. Testele de laborator au evidențiat trombocitopenie (71 000 G/l) și leucopenie (2,5x103 /mm3). Pacientul nu și-a dat acordul pentru spitalizare. După cinci zile, a fost internat într-un alt spital din cauza deteriorării stării sale generale. Au fost efectuate teste de laborator și au arătat încă o dată trombocitopenie (115 000 G/l) și leucopenie (3,3x103 /mm3).

Au fost efectuate două teste HIV consecutive de a treia generație, dar ambele au fost neconcludente și greu de interpretat. Cu toate acestea, nivelurile crescute ale anumitor transaminaze hepatice au fost îngrijorătoare, și anume alanin transaminaza (ALT): 181 U/l, aspartat transaminaza (AST): 316 U/l, precum și gama-glutamiltranspeptidază (GGTP): 233 U/l și creatin kinază (CK): 1449 U/l. Din cauza suspiciunii de hepatită cu etiologie neclară, pacientul a fost trimis la un spital de boli infecțioase pentru investigații suplimentare.

Acolo, rezultatele de laborator pentru virusul hepatitei A (HAV), virusul hepatitei B (HBV) (anticorpii anti-HBc-total au fost negativi, anticorpii anti-HBs: 48 mUI/ml), virusul hepatitei C (HCV) (anti-HCV). Infecțiile cu IgM negative), virusul Epstein-Barr (EBV) și citomegalovirusul (CMV) (anti-CMV IgM negative, anti-CMV IgG pozitive) au fost negative.

Pacienta fusese vaccinată împotriva hepatitei B cu câțiva ani în urmă. Primul test al testului VIDAS®HIV DUO Ultra de a patra generație a fost negativ. Datorită consumului de testosteron, simptomelor clinice și întâlnirilor sexuale neprotejate, s-a decis ca testul VIDAS®HIV DUO Ultra să fie repetat, în ciuda rezultatului negativ. Un al doilea test a fost efectuat două zile mai târziu și a fost foarte slab pozitiv pentru antigenul p24. Anticorpii erau încă neindicativi. Testul de confirmare Western blot HIV a fost negativ. Încărcătura virală HIV a fost evaluată și a evidențiat mai mult de 107 copii/ml, confirmată prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) în timp real.

Numărul de celule T CD4 a fost de 351 celule/ul, numărul de celule T CD8 a fost de 680 celule/ul, iar raportul CD4/CD8 a fost de 0,52. Nu au existat anomalii la examenele sale clinice sau la ecografia abdominală și pelviană, cu excepția unei spline ușor mărite. În timpul șederii în spital, pacientul a fost diagnosticat și cu herpes labial și a fost inițiat tratamentul (aciclovir). După ce a fost diagnosticată infecția cu HIV, a primit terapie antiretrovială (ART) (emtricitabină, tenofovir disoproxil, raltegravir).

Tratamentul a fost bine tolerat. În câteva zile, simptomele s-au diminuat, iar nivelurile transaminazelor au scăzut. Pacientul a fost externat din spital. După patru luni de terapie antiretrovială, încărcătura virală a scăzut la mai puțin de 20 de copii/ml (adică a fost nedetectabilă) și numărul de celule T CD4 a crescut la 580 de celule/ul. O ecografie abdominală de urmărire a arătat că splina a rămas mărită, în ciuda tratamentului antiretroviral.

3. Discuție

Raportul nostru de caz evidențiază importanța efectuării unui istoric medical complet pentru a preveni diagnosticarea greșită a PHI. Deși în cercetările lui Fiebig, la etapele II și III antigenul p24 a fost detectat în toate probele, pacientul nostru a avut rezultate negative ale testului VIDAS®HIV DUO Ultra pentru antigenul p24 și anticorpi HIV. Chiar dacă testul antigen p24 ar trebui să fie pozitiv după aproximativ șaptesprezece zile de la dobândirea HIV, a fost foarte slab detectabil după aproximativ trei săptămâni de când simptomele au început [7].

Acest lucru ridică suspiciunea că detectabilitatea infecției a fost într-un fel întârziată. Mai mult decât atât, conform Ananworanich și colab., numărul de CD4 plus înainte de ART este mai mare în stadiul I decât în ​​stadiile ulterioare (508 față de 340 celule/mm3), la fel și CD4. plus raportul /CD8 plus (1,1 vs. 0,7) [16]. În ciuda acestui fapt, pacientul nostru a avut un număr scăzut de celule CD4 plus (351 celule/mm3) și un raport scăzut CD4 plus/CD8 plus (0,52). Conform cercetărilor lui Koçar, deficitul de androgeni îmbunătățește răspunsul celulelor B, în timp ce tratamentul de înlocuire cu androgeni inhibă sinteza imunoglobulinei (IgG, IgM, IgA).

În plus, terapia de substituție cu testosteron la pacienții cu sindrom Klinefelter a condus la o scădere nu numai a anticorpilor seric, ci și a nivelurilor interleukinelor IL-2, IL{-4 și a celulelor T și B totale. În plus, a redus semnificativ numărul de rapoarte CD4 plus și CD4 plus /CD8 plus [17]. Având în vedere caracterul imunosupresor al testosteronului exogen utilizat de pacient ca persoană cu sindrom Klinefelter, presupunem că acest lucru ar fi putut provoca o reacție anormală a sistemului imunologic al pacientului la infecția primară cu HIV care a dus la o încărcătură virală mare și un număr scăzut de CD4. plus celule. Aceste constatări diagnostice pot fi asociate cu severitatea simptomelor pacientului [18].

Persoanele cu PHI au un nivel ridicat de viremie care crește riscul de răspândire a virusului [19]. Diagnosticul și tratamentul precoce al persoanelor nou infectate cu HIV ar oferi beneficiul unei mai mici însămânțari a rezervorului viral la pacient și ar reduce posibila transmitere ulterioară a virusului [20]. După cum a arătat cazul nostru, diagnosticul de infecție primară cu HIV poate fi greu de obținut, de exemplu din cauza utilizării steroizilor anabolizanți. Impactul testosteronului asupra sistemului imunologic care luptă împotriva infecției cu HIV nu poate fi neglijat.

4. Concluzie

Diagnosticul PHI al pacienților cu aport de testosteron necesită o atenție specială. Pentru a preveni diagnosticarea greșită, ar trebui luată în considerare efectuarea unui test PCR în timp real la începutul diagnosticului de infecție cu HIV, deoarece testul VIDAS®HIV DUO Ultra și Western blot ar putea fi negative. Clinicienii trebuie să țină cont de faptul că severitatea infecției primare cu HIV variază în funcție de celelalte boli și tratament ale pacientului.

Referințe

1 Ghidurile Societății Clinice Europene de SIDA, Versiunea 10.1, octombrie 2020. Disponibil online: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (Accesat la 3.01.2023)

2. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Infecția acută cu virusul imunodeficienței umane la pacienții care se prezintă la un centru de urgență urban. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.

3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Teste repetate false reactive ADVIA centaur® și bio-rad Geenius™ HIV la un pacient care se auto-administra steroizi anabolizanți. BMC Infect Dis. 6 ianuarie 2020;20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.

4. Lee K, Park HD, Kang ES. Reducerea perioadei ferestrei de seroconversie HIV și a ratei fals pozitive prin utilizarea testului combinat antigen/anticorp HIV ADVIA Centaur. Ann Lab Med. 2013 noiembrie;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.

5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Evaluarea testului Bio-Rad Geenius HIV 1/2 ca parte a unei strategii de testare HIV de confirmare pentru Quebec, Canada: Comparație cu Western Testele Blot și Inno-Lia. J Clin Microbiol. 24 mai 2019;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.

6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Common variable immunodeficiency and testing for HIV-1. N Engl J Med. 8 septembrie 2005;353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.

7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT și colab. Dinamica viremiei HIV și a seroconversiei anticorpilor la donatorii de plasmă: implicații pentru diagnosticul și stadializarea infecției primare cu HIV. SIDA. 2003 5 septembrie;17(13):1871-9.

8. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. Detectarea infecției acute cu HIV. J Infect Dis. 2010 Oct 15;202 Suppl 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.

9. Robb ML, Ananworanich J. Lecții de la infecția acută cu HIV. Curr Opin HIV SIDA. 2016 noiembrie;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.

10. McMichael AJ, Borrow P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. Răspunsul imun în timpul infecției acute cu HIV-1: indicii pentru dezvoltarea vaccinului. Nat Rev Immunol. 2010 ianuarie;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.

11. Chinen J, Shearer WT. Virologia moleculară și imunologia infecției cu HIV. J Allergy Clin Immunol. 2002 august;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.

12. Liu P, Jackson P, Shaw N, Heysell S. Spectrul de pozitivitate falsă pentru testele de diagnosticare a virusului imunodeficienței umane de a patra generație. SIDA Res Ther. 5 ianuarie 2016;13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.

13. Stekler JD, Violette LR, Niemann L, McMahan VM, Katz DA, Baeten JM, Grant RM, Delaney KP. Rezultate repetate ale testelor HIV fals pozitive la un pacient care ia profilaxie pre-expunere la HIV. Deschideți forumul Infect Dis. 26 sept 2018;5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.

14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Hormonii sexuali și răspunsul imun la om. Actualizare Hum Reprod. 2005 iulie-aug;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.

15. Trigunaite A, Dimo ​​J, Jørgensen TN. Efectele supresive ale androgenilor asupra sistemului imunitar. Imunol celular. 2015 Apr;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.

16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. Caracteristicile virusologice și imunologice ale persoanelor infectate cu HIV în stadiul incipient al infecției. J Virus Erad. 2016;2(1):43- 48.

17. Koçar IH, Yesilova Z, Ozata M, Turan M, Sengül A, Ozdemir I. Efectul tratamentului de substituție cu testosteron asupra caracteristicilor imunologice ale pacienților cu sindrom Klinefelter. Clin Exp Immunol. 2000 septembrie;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.

18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Relația dintre simptome, încărcătura virală și punctul de referință al încărcăturii virale în infecția primară cu HIV. J Dobândiți Sindr. 2007 august 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.

19. Sanders EJ, Wahome E, Powers KA, Werner L, Fegan G, Lavreys L, Mapanje C, McClelland RS, Garrett N, Miller WC, Graham SM. Screening-ul direcționat al adulților cu risc pentru infecția acută cu HIV-1 în Africa subsahariană. SIDA. 2015 Dec;29 Suppl 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.

20. Prins HAB, Verbon A., Boucher CAB, et al. Încheierea epidemiei: Rolul critic al infecției primare cu HIV. Neth J Med. 2017; 75(8):321-327.