Provocări în tratamentul echinococozei renale cu hidatidurie grosieră și rinichi nesalvabile: un raport de caz

edmund.chen@wecistanche.com

Introducere

Echinococoza umană, cunoscută în mod obișnuit sub numele de boala hidatică, este subraportată, dar este o infecție zoonotică considerabil morbidă care a fost clasificată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) drept una dintre bolile tropicale majore neglijate, așa cum a fost publicat în primul lor raport asupra acestor entități [1]. ]. Deși poate fi asimptomatică de ani de zile, natura cronică a echinococozei și potențialul său de a se răspândi pe scară largă la multe organe pot duce la consecințe debilitante și regimuri de tratament supărătoare [1]. În timp ce echinococoza este endemică în anumite regiuni, cum ar fi Orientul Mijlociu, Africa sub-sahariană și America Centrală și de Sud, au fost raportate cazuri în întreaga lume [2], iar datele indică faptul că echinococoza reapare ca o problemă majoră de sănătate publică, impunând un nivel crescut de atenție [3]. Echinococoza are predilecția de a afecta cel mai frecvent ficatul urmat de plămâni, darrenalpoate apărea implicarea, deși foarte rar, provocând un spectru de simptomatologie [4, 5].Renal echinococoza este tratată în primul rând chirurgical [5], dar practicile actuale nu au un consens solid cu privire la alte modalități de tratament pentru pacienții care renunță la operație, iar datele despre eficacitatea lor sunt în mare măsură discutabile și limitate. În acest raport, prezentăm un caz deosebit derenalechinococoza prezentând hidatidurie grosolană și distrugere extinsă a parenchimului tratată cu terapie antiparazitară duală exclusivă după refuzul intervenției chirurgicale. Prezentăm acest caz pentru raritatea sa și provocările asociate cu abordarea sa atipică de tratament. Aspirăm prin acest raport să umplem lacune semnificative în managementul terapeutic alrenalechinococoza și ghidează stabilirea unor recomandări de încredere cu privire la tratamentul farmacologic al acesteia, mai ales atunci când opțiunile chirurgicale nu sunt fezabile.

Cuvinte cheie:Albendazol, Raport de caz, Chist hidatic, Hidatidurie, Echinococoză renală, Rinichi, Renală

CISTANCHE VA Ameliora DURILE DE RINCHI/RENALI

Prezentarea cazului

Un pacient de sex masculin sirian de 49-ani s-a prezentat la clinica ambulatorie de boli infecțioase de la spitalul nostru cu o plângere principală de durere acută în flancul drept asociată cu urină închisă la culoare, precum și trecerea mai multor pietre și piele de struguri de culoare crem -structuri asemănătoare în urină (Fig. 1). Nu au fost prezente hematurie sau alte simptome ale tractului urinar inferior. De importanță, pacientul a raportat un istoric îndepărtat de chist hidatic hepatic în urmă cu câțiva ani, care a fost gestionat cu drenaj aspirație-injecție-respirație percutanată (PAIR) și albendazol pe care a căutat să-l întrerupă după câteva luni de utilizare. El a recunoscut că nu a solicitat urmărire medicală din cauza constrângerilor financiare după rezolvarea simptomelor și nicio recidivă. Pacientul este de profesie păstor, petrecându-și cea mai mare parte a vieții adulte în Siria, înainte de a fugi de războiul civil în 2015 și de a emigra în Kuweit. Are o istorie îndelungată de dependență de tutun, dar restul istoriei este de altfel neremarcabil.

La momentul vizitei sale inițiale, pacientul nu părea să fie în suferință acută sau durere. Era febril și stabil hemodinamic, cu o tensiune arterială de 134/78 mmHg și o frecvență cardiacă de 76 de bătăi pe minut. Examenul abdominal a fost remarcabil pentru sensibilitatea flancului drept la percuție, fără semne de hepatosplenomegalie. Nu au fost observate mase abdominale sau semne de iritație peritoneală. Restul examenului a fost normal. Pacientul a fost internat pentru control și management ulterioar.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Pietrele excretate au fost colectate și trimise pentru analiză, care mai târziu au arătat o compoziție mixtă de oxalat de calciu și urat. Serologia hidatidică utilizând testul de hemaglutinare indirectă (IHA) Echinococcus (ELI.HA, kit numărul 66604) a fost efectuată o dată și a revenit pozitiv la un titru de 1:2048. Imagistica a fost obținută în continuare.Rinichi, radiografie ureterului și vezicii urinare (KUB) a fost normală în timp ce arenalecografia a evidenţiat multiplă chistică hipoecogenă uniloculară

structuri din dreaptarinichicu componente amestecate omogene şi eterogene. Tomografia computerizată cu contrast (CT) KUB a evidențiat trei leziuni chistice exofitice considerabile cu pereți groși, care ocupă zonele mijlocii și inferioare ale dreptului.rinichicu componente eterogene, neamplificate și hiperdense (bosniac categoria III), cea mai mare măsoară 9 × 8 × 7,5 cm și comprimă capul pancreatic, colonul drept și a doua parte a duodenului (Fig. 2). Au fost observate, de asemenea, ocazional calcificare la graniță și comunicare între chist și sistemul pelvicaliceal (săgeată galbenă). De îngrijorare, leziunile chistice invadau dreptulrenalhilum, rezultând înrenalcompresie pelviană și hidronefroză de gradul III. Calicele au fost umplute cu resturi și o piatră mică, neobstructivă, de 11 × 4 mm. În schimb, stângarinichia fost complet și patologic neimplicat. În concordanță cu implicarea sa hepatică anterioară, un segment defect al

s-a observat si lobul hepatic drept cu calcificare la margine si sugereaza o interventie prealabila pentru tratarea chistului hepatic. Având în vedere rezultatele scanării CT, a fost inițiată trimiterea către serviciul de urologie, iar pacientul a suferit ulterior o dinamicărenalscintigrafie pentru aprecierea funcției dreptuluirinichi. Scintigrafia a evidențiat o absorbție semnificativ scăzută a trasorului și o excreție slabă care indică o funcție neglijabilă (5 la sută) a dreptului.rinichidatorită distrugerii extinse a parenchimului și înlocuirii cu chisturi, spre deosebire de stânga care funcționează binerinichi.Constatările CT și scintigrafie sugerează cu tărie non-salvare a dreptuluirinichidar fără dovezi de evidentăinsuficiență renalăașa cum este susținut de creatinina serică normală și doar ușor scăzut RFG din cauza neimplicarii stângirinichi.

Pe baza istoricului profesional sugestiv al pacientului, antecedente de boală hidatică, serologie pozitivă, prezentarea patognomonică a hidatiduriei și constatările CT KUB, un diagnostic preliminar derenalechinococoză cu unilateral semnificativrenals-a făcut depreciere. Un diagnostic de necrozărenalcarcinomul celular a fost considerat pe scurt, având în vedere natura eterogenă a leziunii, prezența calcificării și istoricul de fumat al pacientului, dar constelația constatărilor menționate mai sus face un diagnostic de malignitate mai puțin probabil. De remarcat, calcificarea la frontieră poate fi detectată în chistul hidatic și, atunci când este completă, indică starea de liniște sau moartea parazitului [6]. Tulburări chistice moștenite alerinichi,precum polichisticboală de rinichi, scleroza tuberoasă și sindromul Von Hippel-Lindau, au fost puțin probabil din cauza implicării unilaterale, economisirii altor organe și lipsei unui istoric familial pozitiv. Posibilitatea de multiplurenalabcesele au fost crescute, dar simptomele nesugestive ale pacientului, analiza urinei marginală anormală și urocultura normală l-au mutat mai jos pe listă.

După colectarea datelor din istoricul și investigațiile pacientului și consultarea cu serviciul de urologie, pacientul a fost informat în detaliu cu privire la diagnosticul, prognosticul și opțiunile de tratament chirurgical disponibile. Din cauzarinichinerecuperabilitate, nefrectomia unilaterală a fost recomandată pentru a permite eradicarea completă a infecției și prevenirea recidivei; a fost informat în detaliu despre riscurile, beneficiile și alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv PAIR și terapia medicală exclusivă. Pacientul a ales să renunțe la operație și să se mulțumească cu farmacoterapie exclusivă. Motivele refuzului intervenției chirurgicale sunt raportate în secțiunea perspectiva pacientului de mai jos. Pacienta a fost începută cu dublă terapie antiparazitară cu albendazol (400 mg × 2 zi) și praziquantel (40 mg/kg o dată pe săptămână). El a fost, de asemenea, sfătuit să mărească aportul de lichide și să ia acetaminofen la nevoie pentru durere.

Pacientul a decis să continue să caute asistență medicală de urmărire în țara sa de origine și probabil să ia în considerare efectuarea PAIR în Siria. Din punctul nostru de vedere, planul este de a continua tratamentul cu albendazol și praziquantel timp de 3-6 luni deocamdată și de a repeta titrurile serologice și imagistica pentru a evalua progresia bolii și răspunsul la tratament. După inițierea terapiei, pacientul a continuat să urmărească la clinica noastră timp de 4 luni și a raportat rezolvarea completă a simptomelor, inclusiv hidatiduria. Investigațiile ulterioare, inclusiv creatinina serică, au rămas normale, în timp ce serologia repetată cu Echinococcus a arătat o scădere dramatică a titrurilor cu 50% până la 1:1024, ceea ce indică, în mod colectiv, o îmbunătățire clinică și serologică și un răspuns satisfăcător la terapie până în acest moment. Pacientul și-a confirmat aderarea la medicamente și nu a raportat efecte adverse și, prin urmare, i s-a cerut să-și continue farmacoterapia. Pacientul a refuzat să se supună imagistică suplimentară pentru a evalua îmbunătățirea radiologică între timp, dar și-a exprimat dorința de a ține echipa informată cu privire la actualizările sale de urmărire în țara sa de origine.

CISTANCHE VA AMUNĂȚI INSUFICIENȚA RENALĂ/RENALĂ

discutii si concluzii

Echinococoza umană este o infecție parazitară cauzată de larvele Echinococcus cestode. În timp ce acest gen conține diverse specii, principalele dintre ele sunt E. granulosus și E. multilocularis, care provoacă echinococoză chistică și, respectiv, alveolară. E. granulosus are un ciclu de viață destul de complex, care implică o gazdă definitivă, de obicei un câine, și o gazdă intermediară, care poate fi accidental un om. Indivizii din anumite regiuni endemice sunt expuși riscului, în special ciobanii care vin în contact strâns cu câinii ciobani. La transmiterea fecal-orală a ovulelor, larvele eclozate în intestinul subțire intră în circulație și migrează de obicei către ficat și plămâni, unde rămân latente în forme enchistate (echinococoză primară). Dacă un chist hidatic se rupe, protoscolicii eliberați se pot disemina în diferite organe unde stabilesc o boală secundară sau se manifestă acut cu simptome de ruptură care variază de la febră și urticarie până la un șoc anafilactic cu drepturi depline [4].

Renal iImplicarea infecției cu E. granulosus este destul de rară, cu o incidență de până la 2-3% dintre pacienții cu echinococoză chistică [5]. Dacă este documentată, apare adesea în cadrul bolii diseminate prin răspândire limfatică hematogenă sau retroperitoneală alături de organe mai frecvent implicate, dar izolat.renalechinococoza chistică, deși și mai rară (1,9 la sută), a fost raportată în literatură [7]. Un chist hidatic renal este de obicei solitar în polii superiori sau inferiori airinichiși cortical în locație. Desi adesea asimptomatici, pacientii cu deosebit de marirenalcysts (>10 cm) poate manifesta un spectru de semne și simptome care variază de la disconfort pe flanc, masă palpabilă și hematurie până la acutărenalcolici, hipertensiune arterială și chiarinsuficiență renală[8–10]. Hidatiduria, sau trecerea chisturilor fiice în urină, este o caracteristică neobișnuită (10-20% din cazuri), dar patognomonică, care urmează ruperea chistului în sistemul pelvicaliceal (Fig. 3) și a fost plângerea de prezentare a pacientului nostru [5] . Deși adesea microscopic, pacientul nostru a avut hidatidurie grosolană, crescând suspiciunea diagnostică derenalimplicarea și acordarea de sprijin constatărilor imagistice [9]. Chistul hidatic renal poate fi fie închis, fie expus pe baza structurii stratului și necomunicant sau deschis pe baza integrității stratului, așa cum se arată în Fig. 3 [11].

Testele de laborator care dezvăluie eozinofilie (în doar 50 la sută din cazuri) și o serologie pozitivă sunt utile în restrângerea listei diferenţialelor, în special cu un istoric de expunere relevant, dar imagistica este fundamentală pentru stabilirea unui diagnostic semi-definitiv deboala renala, mai ales când serologia este negativă [5]. Arenalultrasunetele poate dezvălui prezența chisturilor corticale, chisturi fiice, membrane plutitoare și nisip hidatic (clasificarea Gharbi), dar o scanare CT, cu o sensibilitate de până la 98%, este mult mai eficientă și ajută la evaluarea integrității anatomice și a bolii extrarenale. [12]. Interesant, pacientul nostru a avut o trecere urinară concomitentă a pietrelor, asemănătoare cu un raport de caz anterior cu constatări similare [9] și alte două rapoarte de un incident incidental.renalboala hidatică la pacienții tratați pentru nefrolitiază [13, 14]. Deși acest lucru se poate datora numai întâmplării, ar fi intrigant să aflăm dacărenalBoala hidatică favorizează formarea de calculi în tractul urinar și pentru a încerca să elucideze baza mecanică a acestei asocieri, dacă există, care poate sau nu să fie similară cu alte infecții care promovează calculul. O altă posibilitate este ca chisturile care invadează pot cauza uropatie obstructivă și stază urinară care favorizează formarea nidurilor și precipitarea pietrelor.

Deși operația este piatra de temelie arenalTratamentul echinococozei, mulți factori intră în joc atunci când alegeți dintre opțiunile chirurgicale sau, mai degrabă, sunt suficiente cu tratamentul medical, inclusiv localizarea și dimensiunea chistului, gradul de distrugere a parenchimului și, desigur, preferința pacientului [5]. Opțiunile chirurgicale includ nefrectomia simplă și nefrectomia parțială, care pot fi efectuate laparoscopic cu rezultate postoperatorii impresionante [15, 16]. Cu toate acestea,rinichi- intervenția chirurgicală de economisire, cum ar fi cistectomia sau pericistectomia, ar trebui căutată ori de câte ori este posibil, în detrimentul unei intervenții chirurgicale radicale pentru a păstrafunctie renala[17]. Dacă chistul se extinde în

sistemul pelvicaliceal, se poate efectua și endocistectomie cu închiderea defectului [5]. Albendazolul perioperator trebuie început și ca adjuvant terapeutic pentru a scădea recurența și a preveni anafilaxia, riscul căruia ar putea fi, de asemenea, redus la minimum prin administrarea intraoperatorie de agenți scolicizi [17]. O lună de albendazol preoperator diminuează activitatea larvară și este continuată încă trei luni postoperator pentru a reduce recurența [18]. Dacă intervenția chirurgicală se efectuează laparoscopic, un abord retroperitoneal ar putea scădea însămânțarea peritoneală dacă chistul se rupe accidental, dar deoarece malignitatea nu poate fi exclusă cu siguranță preoperator, abordul transperitoneal poate fi o opțiune preferată [17]. PERECHE de arenalChistul hidatic este o modalitate mai puțin utilizată, care a fost raportată în literatura de specialitate, cu o rată de succes discutabilă și un risc ridicat de însămânțare peritoneală și anafilaxie care poate limita utilizarea sa la pacienții inapți chirurgical [19].

Deși distrugerea extinsă a parenchimului și extinderea chistului, evidențiată de hidatidurie, necesită intervenție chirurgicală, pacientul nostru nu a optat pentru intervenție chirurgicală și a căutat să primească singur terapie antiparazitară. Terapie medicală exclusivă pentrurenalboala hidatică este considerată o practică destul de neobișnuită. De fapt, linii directoare solide care delimitează indicații precise și regimuri de farmacoterapie pentrurenalechinococoza nu există în prezent. Rapoarte de caz care descriu terapia medicală exclusivă pentrurenalbolile hidatice sunt de altfel rare în comparație cu omologii săi hepatici sau pulmonari, fără un consens actual asupra circumstanțelor în care utilizarea farmacoterapiei singură ar fi suficientă. În plus, dacă este utilizat exclusiv, doza și durata tratamentului cu albendazol trebuie adaptate la pacientul tratat medical curenalechinococoza pentru a asigura rate mai mari de eradicare care altfel ar fi atinse mai convenabil prin intervenție chirurgicală.

Într-un studiu retrospectiv anterior, efectuat pentru a investiga incidența localizărilor neobișnuite ale bolii hidatice, sa raportat că o pacientă cu un mic simptomaticrenalchistul hidatic a primit tratament farmacologic singur și s-a îmbunătățit [20]. Deși promițătoare, rațiunea clinică din spatele recurgerii la terapia medicală exclusivă nu a fost elucidată și nici parametrii pentru evaluarea îmbunătățirii acestui pacient. Un raport de caz a descris un pacient de 14-an curenalboala hidatică care a fost tratată exclusiv cu cicluri de patru 4-săptămâni de albendazol, care au dus la seronegativitate și o reducere marcată a dimensiunii chistului (de la 9 × 9 × 6,8 cm la 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. Pe de altă parte, un alt raport este despre un pacient de 79-ani cu arenalchist hidatic care a refuzat operația și a început să administreze zilnic praziquantel și albendazol timp de 26 de luni înainte de a deveni seronegativ și, prin urmare, a fost rugat să oprească medicamentele. În afară de o singură recidivă, pacientul a prezentat o îmbunătățire semnificativă a dimensiunii chistului și a simptomelor utilizând farmacoterapie duală exclusivă [12]. În timp ce albendazolul oprește creșterea chisturilor, praziquantelul ucide viermii gastrointestinali și protoscolicii larvare, prevenind formarea chisturilor secundare [22, 23]. O meta-analiză care evaluează diferite abordări de tratament ale echinococozei chistice a arătat într-adevăr o activitate scolicidă și antichistică mai mare și, prin urmare, rate de îmbunătățire și vindecare, atunci când ambele medicamente sunt utilizate în combinație, comparativ cu albendazolul singur. În plus, terapia duală poate reduce riscul de recidivă și de însămânțare intraperitoneală dacă are loc ruptura sau scurgerea [23]. Într-un alt studiu cvasi-experimental nerandomizat, pacienții cu multiple chisturi hidatice au fost tratați cu cicluri de trei 4-săptămâni de albendazol și praziquantel și au fost urmăriți în medie timp de 18 luni după tratament. Din punct de vedere clinic, simptomele s-au rezolvat la 77,8 la sută dintre pacienți și parțial la 22,2 la sută. Din punct de vedere radiologic, a fost observată o îmbunătățire semnificativă la 55,6 la sută, în timp ce o îmbunătățire parțială a fost observată la 44,4 la sută [24]. Cu toate acestea, eșantionul de studiu nu a fost suficient de reprezentativ pentru pacienții cuboala renala.

CISTANCHE VA AMUNĂȚI BOLILE RENALILOR/RENALILOR

În ciuda rezultatelor generale promițătoare, răspunsurile imprevizibile și efectele adverse ale terapiei medicale pot face utilizarea acesteia pentrurenalboala hidatică este mai puțin preferabilă decât intervenția chirurgicală, dar poate fi totuși luată în considerare la pacienții mai tineri pentru a economisirinichi, în boala diseminată și la cei care fie renunță la intervenție chirurgicală, fie nu sunt apți pentru intervenția chirurgicală [21]. Deoarece riscul de recidivă este mai mare cu farmacoterapia exclusivă în comparație cu intervenția chirurgicală, tratamentul poate continua pe durate extinse, care sunt adaptate în funcție de progresia bolii și răspunsul la tratament [25]. Prin urmare, studiile controlate randomizate suplimentare sunt puternic justificate pentru a examina eficacitatea și indicațiile terapiei combinate exclusive pentrurenalechinococoza, regimuri de dozare adecvate și durata suficientă a tratamentului (de exemplu, 3–6 luni față de 12–24 luni față de toată viața). Acest lucru nu numai că ar delimita regimuri eficiente din punct de vedere al costurilor și cel mai puțin dăunătoare, dar ar ajuta și la stabilirea unor ghiduri și recomandări de tratament fiabile care va fundamenta deciziile clinice viitoare pe care le putem găsi acum dilematice. Deși o limitare a acestui raport poate fi perioada relativ scurtă de urmărire, terapia medicală exclusivă s-a dovedit, totuși, eficientă atunci când pacientul nostru a fost evaluat clinic și serologic.

De asemenea, ar putea fi luate mai multe măsuri preventive pentru a preveni transmiterea și dobândirea infecției echinococice, în special în grupurile cu risc ridicat. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor au formulat câteva recomandări în acest sens, care includ prevenirea hrănirii câinilor cu carcasele oilor infectate, controlul populațiilor de câini fără stăpân și restricționarea sacrificării la domiciliu a oilor și a altor animale [26]. În plus, evitarea consumului de alimente sau apă care ar fi putut fi contaminate cu materiile fecale ale câinilor, spălarea mâinilor după manipularea câinilor și învățarea copiilor despre importanța igienei mâinilor pot avea beneficii substanțiale în prevenirea infecțiilor pe termen lung [26]. O abordare preventivă suplimentară este tratarea câinilor cu antihelmintice, și anume praziquantel, care ajută la întreruperea ciclului de viață al paraziților și la reducerea expunerii umane [27]. Deși vaccinarea câinilor, gazdele definitive, a fost evaluată ca măsură preventivă de mai multe studii, există puține dovezi privind eficacitatea acestei abordări, majoritatea rapoartelor dând rezultate inconsistente [27]. Cu toate acestea, se pare că vaccinarea gazdelor intermediare, cum ar fi oile, poate fi o strategie de încredere și eficientă. De fapt, se sugerează că o combinație de vaccinare cu EG95, un antigen al oncosferei, cu 6-tratamentul lunar al câinilor cu praziquantel poate realiza un control în timp util și robust al transmiterii echinococozei chistice [27].

Acest caz este un prim exemplu al provocărilor cu care se confruntă medicii în practică atunci când trebuie realizat un compromis între abordările standard de tratament și autonomia pacientului. În cazul nostru, pacientul a refuzat nefrectomia, pe care a perceput-o ca fiind mai împovărătoare decât benefică și, prin urmare, i s-a oferit tratament medical. Deși deciziile autonome ale pacienților pot să nu fie întotdeauna în interesul lor, aceștia ar trebui totuși să li se consilieze temeinic și să li se ofere alte opțiuni rezonabile după cântărirea dovezilor științifice. În timp ce datele privind terapia medicală exclusivă pentrurenalechinococoza lipsesc în mare măsură, raportul nostru indică rezultate timpurii promițătoare ale farmacoterapiei antiparazitare duale cu albendazol și praziquantel, care pot ghida studiile viitoare menite să contureze recomandări de încredere pentru pacienții tratați cu această abordare.

Perspectiva pacientului

„Nu sunt surprins să am acest diagnostic. Am trăit cu el de zeci de ani și am ajuns să accept să trăiesc cu aceste chisturi. Dumnezeu va avea grijă de mine; am încredere în Dumnezeu cu asta și depind de voi, doctorii mei. De fapt, eu simt ca ma amelioreaza.Chisturile pe care le-am trecut prin urina au scazut si nu mai fac pietre.Nici nu ma mai doare.Totul merge bine.Totusi nu accept sau cred rezultatele renogramei Nu există nici un fel ca dreptul meurinichifunctioneaza la 5 la suta. De îndată ce pot călători în siguranță, intenționez să mă întorc acasă, în Siria. Voi vizita vechiul meu urolog pentru a-l cere să-mi facă PERECHIrinichichist. Cred că PAIR mi-a vindecat chistul hepatic cu ani în urmă și mă va vindeca din nou. Intre timp intentionez sa continui cu albendazol si praziquantel pe care mi le-ati prescris. Cred că funcționează perfect pentru a-mi ameliora simptomele. Toată această experiență a fost stresantă, dar am credință în Dumnezeu și că totul a fost menit să se întâmple și cu un motiv. Dumnezeu mă va proteja.

Aspectele financiare au fost însă partea cea mai grea. Medicamentele sunt foarte scumpe și abia îmi permiteam. Vă mulțumesc că m-ați ajutat; Nu știu ce m-aș fi putut face fără tine. În ceea ce privește operația, nu am cum să fiu de acord să fac o nefrectomie. Cred că starea mea va fi tratată cu albendazol și praziquantel și, poate, PARE dacă o caut mai târziu. Nefrectomia va fi drastică pentru mine și nu o voi accepta niciodată. Vărul meu a suferit o nefrectomie și acum este dependent de dializă. În niciun caz voi ajunge ca el!” Când pacientului i s-a cerut să semneze formularul de consimțământ, el a adăugat: „Sunt atât de bucuros că alții vor învăța din starea mea. Acest lucru va crea speranță și va facilita tratamente mai ușoare pentru alți pacienți cu un diagnostic similar. Totuși, am o singură cerere; nu distribui imagini cu renograma mea în articolul tău, te rog. Nu vreau ca alții care suferă de aceeași boală să se sperie; Vreau ca starea mea să le dea speranță și nu vreau să creadă că nefrectomia este singura opțiune.” Respectând cererea pacientului, imaginile sale.renalscintigrafia nu au fost incluse în acest raport.