Impactul clinic și financiar al bolii cronice de rinichi în operațiile de chirurgie generală de urgență

Abstract

1. Introducere

Boala cronică de rinichi este frecvent întâlnită în practica clinică și necesită adesea strategii de management mai complicate. Cu toate acestea, impactul său asupra rezultatelor pacienților care justifică o intervenție chirurgicală generală de urgență nu a fost bine caracterizat. Prezentul studiu a examinat asocierea stadiului bolii renale cronice cu rezultatele în spital și readmisia după o intervenție chirurgicală generală de urgență, folosind o cohortă reprezentativă la nivel național.

2. Metode

Baza de date Nationwide Readmissions 2016–2018 a fost interogată pentru a identifica toate spitalizările adulților pentru 1 din 6 operații comune de chirurgie generală de urgență. Pacienții au fost stratificați în funcție de severitatea bolii renale cronice în stadiile 1-3, stadiile 4-5, boală renală în stadiu terminal și altele (boală renală non-cronica). Modelele de regresie au fost utilizate pentru a examina factorii asociați cu mortalitatea, readmisările și costurile.

3. Rezultate

Dintre aproximativ 985,101 pacienți supuși unei intervenții chirurgicale generale de urgență, 60.949 (6,2 la sută) au avut un diagnostic de boală renală cronică (1–3: 67,1 la sută, 4–5: 11,5 la sută, boală renală în stadiu terminal). : 23,4 la sută). Ratele neajustate ale mortalității au crescut treptat cu boala renală cronică (2,1 la sută în boala renală necronică la 16,9 la boala renală în stadiu terminal, P < 0,001), la fel ca 90-reinternările de zi (9,2 la sută la 29,7 la sută). , respectiv, P < .001). După ajustare, toate etapele bolii cronice de rinichi au prezentat creșteri ale ratelor de mortalitate ajustate în funcție de risc (interval: 0,2 la sută în boala renală cronică 1-3 până la 12,2 la sută în stadiul terminal al bolii renale, P < 0,001). În comparație cu boala renală non-cronica, boala renală în stadiu terminal a avut cea mai mare sarcină de cost pentru cei supuși rezecției intestinului subțire (plus 83.600 USD) și cea mai puțin în colecistectomie (plus 30.400 USD).

4. Concluzie

Severitatea bolii renale cronice este asociată cu o creștere treptată a mortalității, a costurilor de spitalizare și a reinternărilor de 90-zile. Descoperirile noastre pot informa mai bine luarea deciziilor în comun și pot avea implicații în evaluarea comparativă. Sunt necesare studii suplimentare pentru strategii optime de management în acest grup cu risc ridicat.

Click aici pentru a obțineefectele Cistanche

Introducere

În ciuda eforturilor de a reduce efectele hipertensiunii arteriale și ale diabetului, principalele cauze ale disfuncției renale în Statele Unite, boala renală cronică (CKD) continuă să crească în prevalență. CKD este asociată cu cheltuieli semnificative pentru asistența medicală și cu o calitate redusă a vieții, boala renală în stadiu terminal costă doar peste 30 de miliarde de dolari în costuri suplimentare pentru beneficiarii Medicare [1]. În plus, CKD este puternic asociată cu rate ridicate de mortalitate și morbiditate în urma unei game largi de intervenții operatorii [2–6].

Disfuncția renală acută perioperatorie a fost asociată cu evenimente adverse și recuperare prelungită în urma operațiilor abdominale majore. În plus, operațiile de chirurgie generală de urgență (EGS) prezintă un risc mai mare de deteriorare a funcției renale din cauza hipoperfuziei, pierderii de volum și inflamației [7,8]. Mai mult, optimizarea clinică și implementarea măsurilor de protecție pentru a reduce leziunea renală acută (AKI) nu sunt adesea fezabile în situațiile de urgență. Cu toate acestea, acum este larg acceptat că disfuncția renală preexistentă este asociată cu un risc mai mare de AKI postoperatorie [9,10].

Deși studii limitate au examinat impactul BRC asupra rezultatelor apendicectomiei și operațiilor pentru ulcerul perforat, lipsește o caracterizare sistematică a acestei asocieri pentru toate EGS la nivel național. Prin urmare, studiul de față a folosit un național contemporan

cohorta pentru a caracteriza asocierea diferitelor stadii ale CKD cu privire la rezultatele clinice și utilizarea resurselor în urma EGS.

Metode

1. Proiectarea studiului.

Baza de date națională de readmisii (NRD) 2016–2018 a fost interogată pentru a identifica toate spitalizările adulților (mai mari sau egale cu 18 ani) pentru oricare dintre următoarele 6 operații comune EGS: rezecția intestinului gros, rezecția intestinului subțire, colecistectomia, repararea unei perforații. ulcer, liza aderențelor și apendicectomie. NRD este cea mai mare bază de date, pentru toți plătitorii, pentru readmisiile naționale și este întreținută de Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății, ca parte a Proiectului privind costurile și utilizarea asistenței medicale. Folosind metodologia ponderată în sondaj, NRD oferă estimări precise pentru aproximativ 60 la sută din toate spitalizările din SUA [11]. Pacienții sunt urmăriți pe parcursul spitalizărilor în fiecare an calendaristic, facilitând studiul reinternărilor.

Pacienții supuși EGS în decurs de 2 zile de la internarea neelectivă au fost identificați folosind codurile de procedură relevante ale Clasificării Internaționale a Bolilor, Ediția a 10-a (ICD-10), așa cum a fost descris anterior [12]. Pacienții cu o indicație pentru o traumă (4,4 la sută), precum și cei cu intrări lipsă pentru datele cheie (2,5 la sută), inclusiv vârsta, sexul, mortalitatea și costurile au fost excluși. Pacienții au fost ulterior stratificați în funcție de stadiul CKD utilizând coduri de diagnostic ICD validate anterior: non-CKD, CKD 1-3, CKD 4-5 și boala renală în stadiu terminal (IRST) [2].

Supliment Cistanche si pastile Cistanche

2. Variabile și rezultate ale studiului.

Caracteristicile pacientului și spitalului au fost raportate așa cum sunt definite de Dicționarul de date NRD și au inclus următoarele variabile; vârsta, sexul, statutul de asigurare, quartila de venit anual al gospodăriei, dimensiunea patului de spital și statutul de predare în spital. Modificarea van Walraven a indicelui de comorbiditate Elixhauser a fost utilizată pentru a cuantifica povara generală a comorbidităților [13]. Comorbiditățile specifice ale pacienților au fost definite în continuare utilizând codurile de diagnostic ICD-10. Costurile generale pentru spitalizările EGS au fost calculate prin aplicarea ratelor cost-încărcare specifice spitalului și ajustate pentru inflație folosind Indicele de îngrijire personală a sănătății 2018 [14].

Rezultatele primare de interes au fost mortalitatea în spital și evenimentele adverse perioperatorii (AE). Am definit AE ca un compus al oricăreia dintre următoarele complicații: cardiace (stop și aritmii ventriculare), respiratorii (pneumonie, pneumotorax, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficiență respiratorie, ventilație mecanică prelungită), infecțioase (infecție postoperatorie și infecție a locului chirurgical) , cerebrovascular (accident vascular cerebral) și tromboembolism venos. Rezultatele secundare au inclus caracterizarea complicațiilor specifice, inclusiv AKI; costuri de spitalizare; evacuare non-home; și readmisiuni neelective, de 90-zi.

3. Analiza Statistică.

Variabilele categoriale au fost raportate ca procente (procente) și comparate folosind testul χ2. Factorii continui sunt raportați ca medie cu abatere standard (SD) sau median cu intervale interquartile (IQR) dacă nu sunt distribuite în mod normal. Variabilele continue au fost comparate utilizând testele U Wald și Mann-Whitney ajustate, după caz. Au fost dezvoltate modele de regresie multivariabilă pentru a identifica asocierea independentă a covariatelor cu rezultatele de interes. Selectarea variabilelor a fost efectuată utilizând operatorul de contracție și selecție minimă absolută. Pe scurt, cel mai mic operator de contracție și selecție absolută este o tehnică de învățare automată care reduce supraadaptarea modelului și îmbunătățește validitatea în afara eșantionului pentru selecția covariatelor [15]. În cele din urmă, modelele au fost evaluate utilizând curba caracteristică a operatorului receptor (ROC) sau Akaike și criteriile de informare bayesiene, după caz. Un termen de interacțiune între categoria CKD și categoria operativă EGS a fost inclus pentru a delimita impactul CKD între subtipurile operatorii asupra rezultatelor studiului. În urma regresiei, probabilitățile absolute ajustate la risc au fost calculate utilizând comanda STATA margins [16]. Rezultatele regresiei sunt raportate ca cote ajustate (AOR) sau coeficienți beta (coeficienți) cu intervale de încredere de 95% (IC de 95%) pentru regresiile logistice și, respectiv, liniare. Metoda Kaplan–Meier a fost folosită pentru a studia readmisia neelectivă timp de până la 90 zile pe grupuri. Analiza datelor a fost efectuată utilizând Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Consiliul de revizuire instituțional de la Universitatea din California, Los Angeles, a considerat acest studiu scutit de o revizuire completă.

Extract de Cistanche și pulbere de Cistanche

Discuţie

Deși CKD a fost asociată cu rezultate adverse după o gamă largă de operații și intervenții chirurgicale abdominale elective, există date limitate cu privire la impactul acesteia asupra rezultatelor după EGS. În primul rând, am constatat că CKD este asociată cu rate crescute de mortalitate ajustată la risc și AE într-un mod treptat după EGS. În al doilea rând, studiul nostru a arătat că CKD este asociată cu șanse crescute de apariție a mai multor complicații, inclusiv cerebrovasculare, infecțioase și AKI. În al treilea rând, toate gradele de CKD au fost asociate cu costuri crescute de spitalizare. ESRD a fost, de asemenea, asociată cu o probabilitate crescută de externare din afara domiciliului și cu șansele de readmisie de 90-zi. Câteva dintre aceste constatări merită discuții suplimentare.

În studiul de față, am constatat că ratele neajustate ale mortalității cresc semnificativ pe măsură ce severitatea CKD crește. După stratificarea prin operarea EGS, ratele ajustate ale mortalității au continuat să rămână ridicate în rândul grupurilor CKD. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu lucrările anterioare care asociază IRST cu o mortalitate mai mare după apendicectomie și repararea ulcerelor gastroduodenale perforate [3,4], extinzând în același timp această asociere la 4 operații EGS comune suplimentare. Tendința observată a mortalității ajustate la risc cu creșterea severității CKD poate fi legată de mecanismele de control homeostatic afectate, disfuncția trombocitară, dezechilibre electrolitice și stresul oxidativ secundar funcției renale diminuate. Similar cu lucrările anterioare, am constatat că CKD este asociată cu EA și cu complicații specifice [5,8,17,18], inclusiv o creștere de 1,2-ori a accidentului vascular cerebral și o creștere de 3-ori a AKI. . Astfel, îmbunătățirea managementului perioperator al acestor pacienți și conștientizarea deteriorării în continuare a funcției renale pot îmbunătăți recuperarea postoperatorie.

De asemenea, am observat că toate gradele de CKD sunt asociate cu costuri de spitalizare semnificativ mai mari în comparație cu altele. Aceste constatări pot reflecta o intensitate mai mare a îngrijirii necesare pentru gestionarea acestor pacienți, cum ar fi internarea la terapie intensivă sau dializa în spital. Alte studii au descoperit că CKD este atribuită la 1,000-65 USD,000 în creșterea costurilor medii în rândul internărilor pacienților [2,19]. În studiul nostru, pacienții cu CKD au avut rate mai mari de externare non-acasă, contribuind în continuare la utilizarea resurselor după spitalizare. ESRD a fost asociată cu șanse crescute de readmitere de 90-zi, similare altor studii [2,20,21]. Aceste constatări sugerează că o planificare îmbunătățită a externarii și o urmărire mai atentă în ambulatoriu pot minimiza costurile în exces și pot reduce ratele de readmisie.

Lucrarea de față are mai multe limitări din cauza designului său retrospectiv. Deoarece ratele specifice ale creatininei sau filtrarii glomerulare nu erau disponibile în baza noastră de date, am folosit coduri validate pentru stadiul CKD pentru a clasifica grupurile noastre în cohorta de studiu. În mod similar, nu am putut determina durata bolii renale, care poate afecta rezultatele clinice. Identificatorii pacienților nu sunt urmăriți de-a lungul anilor calendaristici sau în ambulatoriu, ceea ce poate contribui la subestimarea ratelor de mortalitate și readmisie. Comparațiile ratelor de readmisie între subgrupurile EGS se bazează pe eșantionare și este posibil să nu surprindă pe deplin adevărata povară a CKD pentru operațiunile cu risc mai mare. Cu toate acestea, am folosit un set de date naționale contemporane pentru a studia impactul CKD asupra mortalității, complicațiilor perioperatorii și costurilor de spitalizare și reinterne după 6 operații comune de EGS.

Cistanche standardizate

În concluzie, am constatat că CKD este asociată cu șanse crescute de mortalitate a complicațiilor perioperatorii și costuri mai mari de spitalizare. Mai mult decât atât, IRST a fost asociată cu șanse crescute de externare în afara domiciliului și de readmisie de 90-zi. Acest studiu reprezentativ la nivel național se bazează pe literatura existentă și oferă o perspectivă asupra riscului mai mare de rezultate slabe după EGS în rândul celor cu CKD. Aceste constatări justifică cercetări suplimentare asupra intervențiilor pentru a îmbunătăți rezultatele chirurgicale și pentru a reduce reinternările la pacienții cu BRC care necesită EGS.

Referințe

[1] Bazele bolii renale cronice|Inițiativa privind boala renală cronică. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Accesat 15 octombrie 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. Un studiu național al indicelui și al mortalității de readmisie și al costurilor pentru repararea aortei endovasculare toracice la pacienții cu boală renală. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF și colab. Boala renală în stadiu terminal crește riscul de mortalitate după apendicectomie. Interventie chirurgicala. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC și colab. Boala renală în stadiu terminal este asociată cu o mortalitate crescută în ulcerele gastroduodenale perforate. Am Surg. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL și colab. Sângerare gastrointestinală superioară la pacienții cu BRC. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Mortalitatea la pacienții cu boală renală în stadiu terminal și riscul revenirii în sala de operație după proceduri de chirurgie generală obișnuită. Am J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, și colab. Disfuncție renală preoperatorie și mortalitate după o intervenție chirurgicală non-cardiacă. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D și colab. Predicția complicațiilor postoperatorii la pacienții cu boală renală în stadiu terminal. Senzori. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Boala renală acută și cronică și mortalitatea cardiovasculară după intervenții chirurgicale majore. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Leziunea renală acută perioperatorie: factori de risc și strategii predictive. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] Prezentare generală a BNR. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Accesat 14 iunie 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Impactul fragilității asupra rezultatelor clinice și a utilizării resurselor după intervenția chirurgicală generală de urgență în Statele Unite. PLUS UNU. 2021;16(7):e0255122.

[13] Software de comorbiditate Elixhauser. Versiunea 3.7. Publicat 9 octombrie 2019. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Accesat 9 octombrie 2019].

[14] Utilizarea indicilor de preț corespunzători pentru compararea cheltuielilor. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Accesat 15 octombrie 2021].

[15] Tibshirani R. Regression shrinkage and selection via Lasso. JR Stat. 1996;58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Modul Stata pentru a rula marjele după estimarea Mi. https:// econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Accesat 30 septembrie 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS și colab. Excesul de morbiditate și mortalitate din chirurgia generală de urgență. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. Boala cronică de rinichi afectează rezultatele după o intervenție chirurgicală abdominală majoră? Rezultatele Programului Național de Îmbunătățire a Calității Chirurgicale. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. Povara economică a bolii renale cronice și a bolii renale în stadiu terminal. Semin Nefrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. Un index compus pentru prezicerea readmisiei după o intervenție chirurgicală generală de urgență. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD și colab. Reintervenție după o intervenție chirurgicală generală de urgență. Am J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD