Grefă de bypass coronarian și transplant hepatic/renal la un pacient cu insuficiență hepatică cu insuficiență renală acută cronică și sindrom antifosfolipidic

Boala coronariană (CAD), boala hepatică în stadiu terminal (ESLD), insuficiența renală și starea de hipercoagulare reprezintă o provocare clinică formidabilă. Aici, discutăm primul caz cunoscut al unui pacient cu sindrom antifosfolipidic (APLS), ESLD complicat cu sindrom hepatorenal (HRS) și CAD severă, care a suferit cu succes grefa de bypass coronarian (CABG) și transplant simultan de ficat/rinichi (SLK). .

CLICK AICI PENTRU CISTANCHE PENTRU SĂNĂTATEA RINICHILOR

1|RAPORT DE CAZ

O femeie de 63-ani cu hepatită autoimună (AIH) dovedită histologic, sindrom antifosfolipidic (APLS), tromboză venoasă profundă femurală (TVP) și boală cronică de rinichi în stadiul III, s-a prezentat la un spital extern cu AIH decompensată. S-a constatat că ea are ascită de volum mare care necesită paracenteză, supraîncărcare lichidă care necesită sprijin binivel pozitiv al presiunii respiratorii și acută la insuficiență renală cronică secundară HRS care necesită terapie de substituție renală. Imagistica a evidențiat, de asemenea, tromboză venoasă porto-splenică parțial ocluzivă, care a fost tratată cu picurare cu heparină. Pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă (UTI) a centrului nostru pentru evaluarea urgentă a transplantului hepatic/renal. Modelul ei pentru scorul bolii hepatice în stadiu terminal (MELD-Na) a fost 41 (bilirubină totală 24,8 mg/dl, INR 2,4, creatinina 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/l) și scorul Karnofsky a fost 10.

Evaluarea riscului cardiac pretransplant a evidențiat o fracție de ejecție de 75–80% la ecocardiogramă, dar boala cvadrupla severă a vaselor (stenoze: 60% descendent anterior stâng [LAD], 70% circumflex, 70% obtuz marginal [OM], 100% coronarian drept) a fost găsit pe cateterismul inimii stângi. Discuția multidisciplinară care implică cardiologie, chirurgie cardiotoracică (CT), hematologie, hepatologie de transplant, nefrologie de transplant și chirurgie de transplant a considerat pacientul un candidat slab pentru intervenția coronariană percutanată (ICP) din cauza riscului de tromboză în stent în cadrul APLS- stare de hipercoagulare mediată. Pacienta a fost, de asemenea, considerată a avea un risc ridicat de sângerare dacă a urmat terapie antiplachetă dublă (DAPT) post-stenting, având în vedere boala hepatică decompensată. S-a luat decizia de a plasa pacientul pe lista de așteptare și de a continua cu grefa de bypass coronarian secvenţial (CABG) și transplant simultan de ficat/rinichi (SLK). Chirurgia CT a determinat că pacientul ar putea fi supus în siguranță CABG și să fie înțărcat de bypass cardiopulmonar (CPB) înainte de transplant. Pacientul a fost conștient de faptul că o complicație semnificativă post-CABG ar împiedica echipa noastră să avanseze cu transplantul de ficat și rinichi.

O ofertă de ficat/rinichi compatibilă ABO de la un donator decedat de 18-ani a devenit disponibilă. MELD-Na la momentul intervenției chirurgicale era de 46. Odată ce donatorul a fost clampat încrucișat și ficatul a fost considerat satisfăcător, pacientul a fost adus în sala de operație. Pacienta a fost supusă CABG × 3 (grefă de arteră mamară internă stângă la artera LAD, grefă de venă safenă la artera OM 2, grefă de venă safenă la artera descendentă posterioară) sub CPB cu dozare standard de heparină. A fost înțărcată de CPB la sfârșitul cazului și o ecocardiogramă intraoperatorie a demonstrat o bună funcție biventriculară. Un transplant hepatic ortotopic (OLT) a fost apoi efectuat utilizând o tehnică piggyback cu 9.2-h timp ischemic la rece (CIT). Pacientul a fost transferat la UTI după închiderea toracelui și abdomenului pentru optimizare hemodinamică. Ecografia Doppler hepatică postoperatorie a evidențiat vascularizație hepatică patentă. Ulterior, ea a suferit un transplant de rinichi mai târziu în aceeași zi, cu 24.4-h CIT.

Pacientul a fost extubat în ziua postoperatorie (POD). Imunosupresia cu basilixumab a fost urmată de micofenolat de mofetil, tacrolimus și steroizi. Rivaroxabanul la domiciliu a fost reluat la POD 7. Cursul postoperator a fost complicat de aportul oral slab care a necesitat plasarea sondei de alimentare pentru gastrostomie și strictura anastomotică biliară și colangită de grad scăzut care necesită plasarea stentului biliar și antibiotice. Ea a fost externată pe POD 56 cu laboratoare care au demonstrat Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, bilirubină totală 0,5 mg/dl și INR 1,2.

La un an postoperator, pacientul revine la starea funcțională inițială. Ea este complet independentă cu ECOG {{0}} și rămâne clinic bine. Stenturile endobiliare au fost îndepărtate la 1 an după transplant, iar pacientul continuă să demonstreze funcția cardiacă și alogrefă normală (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, creatinina 0,97 mg/dl, bilirubină totală 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|DISCUŢIE

Cazul nostru evidențiază două zone unice de incertitudine cu transplantul SLK—1. prezența CAD semnificativă și 2. stare de hipercoagulare mediată de APLS la momentul transplantului. Efectuarea unei intervenții chirurgicale cardiace la pacienții cu CAD și ESLD coexistente este un efort cu risc ridicat, cu rate de mortalitate de până la 68% în rândul pacienților cu ciroză Child C.1 Pacienții cu ESLD prezintă adesea coagulopatie, trombocitopenie și insuficiență renală care contribuie la rezultate chirurgicale slabe. . Pacienții cu ESLD au, de asemenea, rezistență vasculară sistemică scăzută, care poate compromite reperfuzia miocardică la cei supuși unei intervenții chirurgicale cardiace.2 Dimpotrivă, CAD necorectată poate periclita rezultatele la pacienții supuși transplanturilor de organe din cauza riscului de infarct miocardic perioperator și a fluxului înainte inadecvat către organele nou grefate.3 În ciuda acestor riscuri, transplantul combinat și chirurgia cardiacă pot fi justificate în anumite cazuri, mai ales dacă optimizarea funcției cardiace cu intervenție medicală sau pe bază de cateter nu este fezabilă. O serie de cazuri a demonstrat că pacienții supuși CABG-OLT combinat au avut o rată medie de supraviețuire a grefei și a pacientului de 80% la 2-an de urmărire, deși pacienții incluși în acel studiu au avut scoruri MELD-Na mai mici decât pacienții noștri (interval 9–31).4 Studiile au arătat, de asemenea, că pacienții supuși simultan unei intervenții chirurgicale pe cord deschis și transplant de rinichi au rate similare de morbiditate și mortalitate în comparație cu cei care amână transplantul până după operația cardiacă.5 În mod remarcabil, au fost raportate două cazuri de succes combinate. chirurgie cardiacă cu transplant SLK, deși ambele au implicat înlocuirea valvei aortice, spre deosebire de CABG.3

Un alt aspect demn de remarcat al cazului nostru se referă la starea de hipercoagulare mediată de APLS a pacientului. Într-o meta-analiză, cercetătorii au evidențiat o prevalență mai mare a complicațiilor trombotice la pacienții cu AIH atunci când anticorpul antifosfolipidic era prezent, deși aceste rezultate s-au bazat în mare parte pe rapoarte de caz.6 Cea mai frecventă manifestare hepatică la pacienții cu APLS este tromboza venoasă porto-splenica, care a fost documentat în studii de caz limitate.7,8 Dintre aceste cazuri, cele mai multe sunt tratate adecvat cu anticoagulare sau șunt portosistemic intrahepatic transjugular.9 Numai cei cu manifestări clinice de ciroză sunt listați în cele din urmă pentru transplant, ceea ce a fost cazul pacientului nostru.

În timp ce PCI este adesea folosită pentru CAD în contextul pre-transplant, pacienta noastră prezenta un risc ridicat de restenoză în stent, având în vedere starea ei de hipercoagulare mediată de APLS. În același timp, coagulopatia ei de bază a expus-o riscului de resângerare pre și perioperatorie cu DAPT. În plus, având în vedere scorul MELD-Na ridicat și necesitatea unui transplant urgent, s-a luat decizia că amânarea intervenției chirurgicale până după cele 6 luni complete de terapie DAPT recomandată pentru cazurile elective noncardiace nu era o opțiune. În timp ce intervenția chirurgicală pe cord deschis conferă într-adevăr un grad mai mare de risc în comparație cu PCI,10,11 CABG-SLK urgent a fost considerată cea mai bună opțiune în cazul pacientului nostru și a suferit toate cele trei operații cu succes.

Logistica organizării unei proceduri cu inima deschisă urmată de un transplant SLK a fost o provocare, așa că coordonarea între echipe a fost crucială. Odată ce pacientul a fost listat, chirurgii au discutat despre logistica cazului și s-au angajat să programeze flexibilitatea pentru a acorda prioritate cazului atunci când organele donatoare au devenit disponibile. Echipele de anestezie și personalul de la sala de operații au fost, de asemenea, anunțați cu privire la logistica cazului - CABG urma să fie imediat urmată de un transplant de ficat, apoi de un transplant de rinichi. Planificarea a luat în considerare și detaliile donatorului și logistica. Din fericire, pacientului nostru i-au fost alocate organe de la un donator de 18-ani cu un indice de profil de donator de rinichi de 8, asigurându-se că CIT va fi tolerată puțin mai lungă. Un pacient hepatic de rezervă a fost, de asemenea, la domiciliu în cazul în care complicațiile de la CABG au împiedicat transplantul SLK

În general, pacienții care prezintă CAD semnificativ și insuficiență hepatică/renală necesită o evaluare preoperatorie multidisciplinară. Cazul nostru evidențiază faptul că, în ciuda riscului perioperator ridicat, transplantul combinat CABG și SLK poate fi efectuat cu succes la un pacient dependent de dializă cu MELD > 40 și o stare de hipercoagulare subiacentă.

REFERINȚE

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS și colab. Chirurgie cardiacă lamomentul transplantului simultan de ficat-rinichi.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Chirurgie cardiacă combinată și transplant hepatic.Transpl. hepatică. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Influența cirozei în rezultatele chirurgiei cardiace. Lumea J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Siguranța și eficacitatea combinatelortransplantul hepatic ortotopic și bypass-ul coronarianaltoire.Transpl. hepatică. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Chirurgie cardiacă simultană șitransplantul renal comparativ cu transplantul renal dupăChirurgie cardiacă.Transplant Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Boli hepatice autoimuneși pozitivitatea anticorpilor antifosfolipidici: o meta-analizăa studiilor de literatură.J Ficat gastrointestinal Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Transplan hepaticla un pacient cu sindrom antifosfolipidic.Rep. de caz AA. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Transplant hepatic la un pacient cu primarsindromul antifosfolipidic și sindromul Budd-Chiari.Lumea JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Managementul sindromului Budd-Chiari: lumini și umbre. Lumea J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Operații cardiacepentru pacienții cu boală hepatică cronică.Forumul pentru chirurgia cardiacă. 2002;5(1):60-65.

Serviciu de sprijin:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop