Managementul leziunilor renale acute

Contact: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstract

În 2012,Boală de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) a publicat un ghid privind clasificarea și gestionarealeziuni renale acute.Ghidul a fost derivat din dovezile disponibile până în februarie 2011. De atunci, au apărut noi dovezi care au implicații importante pentru practica clinică în diagnosticarea și gestionarea acută.boli de rinichi. În aprilie 2019, KDIGO a organizat o conferință de controverse intitulatăLeziuni renale acutecu următoarele scopuri: determinarea celor mai bune practici și a zonelor de incertitudine în tratareLeziune renală acutăy; revizuiți literatura relevantă cheie publicată de la ghidul KDIGO din 2012 pentru boli renale acute; să abordeze problemele controversate în curs; identificați noi subiecte sau probleme care să fie revizuite pentru următoarea iterație a KDIGOboli renale acuteghid și schiță cercetările necesare pentru îmbunătățirea acutăboli de rinichimanagement. Aici, prezentăm concluziile acestei conferințe și descriem domeniile cheie pe care orientările viitoare le pot aborda.

Cuvinte cheie: boală acută de rinichi; leziuni renale acute; managementul fluidelor; nefrotoxicitate; terapie de substituție renală; stratificarea riscului

NOMENCLATURĂ ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC

Acute Kidney Injury (leziune renală acută) -definiții legate

Leziuni renale acuteși bolile cronice de rinichi sunt din ce în ce mai recunoscute ca entități înrudite reprezentând un continuum de boală. Ghidul National Kidney Foundation Kidney Disease Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 și ghidul KDIGO 2012 privind bolile acute de rinichi au definit boala cronică de rinichi ca rata de filtrare glomerulară (RFG) măsurată sau estimată.<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 de zile.1 Ghidul KDIGO din 2012 a definit Acute Kidney Injury ca o scădere bruscă a funcției renale care apare în decurs de 7 zile sau mai puțin (Tabelul 1).1 Pentru a completa continuumul, ghidul din 2012 a propus termenul de boli și tulburări renale acute (renichi acute). boala) pentru a defini condițiile de afectare a funcției renale care nu îndeplinesc criteriile pentru nici unulLeziuni renale acutesau boală renală cronică, dar care are rezultate adverse și necesită îngrijire clinică. Cu toate acestea, este nevoie urgent de un consens asupra criteriilor și indicatorilor exacti de severitate.

Deoarece diagnosticul deLeziuni renale acutear trebui să fie legată de deciziile de management și, deoarece modificarea definițiilor bolii poate avea implicații majore pentru epidemiologia bolii, este cazul revizuirii definiției KDIGO din 2012 aleziuni renale acutear trebui să fie puternică înainte de a se propune modificări. Mai mult, în contextul unuileziuni renale acuterevizuirea ghidului, mai multe sisteme de clasificare pe lângă etapele bolilor renale acute ar trebui definite riguros. Acestea se referă la diferențele dintre leziunea renală acută persistentă, tranzitorie, recidivă și recuperată; diverse etiologii ale leziunii renale acute; și cu debut în comunitate versus cu debut în spitalleziuni renale acute.În plus, există leziuni renale acute în curs de dezvoltare sau ar trebui incluse în definiția leziunii renale acute. În cele din urmă, ghidul viitor ar trebui să utilizeze o nomenclatură care este precisă și centrată pe pacient.

Importanța clinică a bolii acute de rinichi trebuie evaluată în continuare. Datele retrospective ale cohortei bazate numai pe modificări ale valorilor creatininei serice și cu un context clinic limitat sugerează o relevanță pentru boala renală acută: populația de pacienți care îndeplinesc criteriile de laborator pentru boala renală acută, dar nu boala renală cronică sauleziuni renale acuteeste relativ mare, iar acești indivizi au riscuri crescute de apariție a bolii renale cronice incidente și progresive, insuficiență renală (denumită oficial „boală renală în stadiu terminal”) și deces,28 confirmând necesitatea de a defini și clasifica mai bine bolile cronice de rinichi. . În plus, o definiție și o clasificare revizuită a bolii renale acute ar putea fi armonizate mai bine atât cu definițiile și clasificările injuriei renale acute și ale bolii renale cronice și pot fi legate de managementul clinic. Ca și la adulți, spectrul de leziune renală acută/boală renală acută/boală cronică de rinichi ar trebui să fie unificat la copii, iar definițiile ar trebui să fie aceleași pentru copii și adulți. O atenție specială la copii, precum și la adulții cu masă musculară scăzută este o concentrație redusă a creatininei serice, care poate afectaLeziuni renale acutediagnostic.

Evaluarea recuperării renale este încă controversată, iar definirea acesteia este esențială având în vedere implicațiile pentru pacienți și clinicieni. Problemele legate de evaluarea recuperării includ modificări ale generării de creatinine datorită reducerii masei musculare, printre altele.

Progrese în diagnosticul leziunii renale acute

Creatinina serică și cantitatea de urină continuă să fie măsurile fundamentale pentruLeziuni renale acutediagnostic chiar dacă limitele lor sunt bine cunoscute. În viitor, biomarkerii leziunii renale, biopsia și imagistica pot fi utili pentru stadializarea leziunii renale acute, clasificarea cauzei, prognosticul și tratamentul. Cu toate acestea, în prezent, nu există suficiente informații despre oricare dintre aceste măsuri pentru a justifica adăugarea laleziuni renale acutedefiniție. Având în vedere că disponibilitatea globală a biomarkerilor noi este limitată, încorporarea acestora în definiții va fi o provocare.

Măsurătorile RFG în timp real sau cinetice sunt instrumente de cercetare în prezent și sunt necesare mai multe dovezi cu privire la aplicabilitatea lor clinică. Atât cantitatea de urină, cât și nivelul creatininei serice ar trebui să fie utilizate în continuare29; ideal, noulLeziuni renale acuteghidul ar oferi clarificări suplimentare cu privire la rolul acestor măsurători. Dacă este posibil, ambele ar trebui să fie verificate. Cu toate acestea, dacă măsurătorile creatininei serice nu sunt disponibile imediat, trebuie utilizate criteriile de urină. Rămâne neclar cum să se determine cel mai bine funcția de bază a rinichilor. Ceea ce constituie un nivel inițial al creatininei serice este controversat și definit inconsecvent. Ideal ar fi să existe măsurători anterioare ale creatininei serice sau GFR disponibile pe scară largă prin fișele medicale electronice, dar aceasta nu este o practică curentă în multe părți ale lumii. Măsurile anterioare ale creatininei serice sau GFR pot, de asemenea, elucida în continuare riscul deleziuni renale acutela pacienții considerați cu risc crescut pe baza fie a comorbidității, fie a unei intervenții. Există controverse cu privire la faptul dacă o scădere acută a nivelului creatininei serice indicăLeziune renală acutăy care sa întâmplat deja și sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu. De exemplu, scăderile mici ale nivelului creatininei serice trebuie interpretate cu prudență, deoarece acestea pot fi rezultatul unor modificări acute nivelurile de creatinine trebuie măsurate în timpul urmăririi, după cum este necesar pentru managementul clinic și tranzițiile de îngrijire (de exemplu, transferul la și de la terapie intensivă). ) și pentru determinarea modificărilor înleziuni renale acutestadializare și clasificare (leziune renală acută vs. acutăboală de rinichi), inclusiv debutulboală cronică de rinichi(boală cronică de rinichi) la 90 de zile.

Modul în care ar trebui să fie evaluată producția de urină este, de asemenea, un domeniu care necesită investigații suplimentare pentru a evita variabilitatea raportăriileziuni renale acuteincidența (adică utilizarea greutății corporale reale sau ideale, perioada strictă de timp față de valorile medii în timp).30 Orientările viitoare ar trebui să abordeze modul în care diferențele de compoziție corporală (supraponderalitate, supraîncărcare cu lichide) afectează interpretarea producției de urină și dacă aceste diferențe trebuie luate în considerare în ceea ce privește pragurile pentruleziuni renale acute. În mod similar, starea lichidului trebuie luată în considerare atunci când se evalueazăleziuni renale acute. Supraîncărcarea cu lichide este asociată cu o mortalitate crescută și leziuni renale acute și poate afecta diagnosticul deleziuni renale acuteprin impactul său asupra volumului de distribuţie al creatininei serice. Deși există metode de cercetare pentru a defini supraîncărcarea cu fluide, acestea nu sunt utilizate în mod obișnuit în practica clinică și nu este clar dacă există suficiente dovezi pentru a defini un prag clinic pentru supraîncărcarea cu fluide. În urmatoareleleziuni renale acuteghid, supraîncărcarea cu fluide ar trebui definită operațional printr-o revizuire riguroasă a literaturii.

STRATIFICAREA ȘI EVALUAREA RISCULUI DE LEZIUNI RENALE ACUTE

Stratificarea riscului

În mediul comunitar și spitalicesc, stratificarea riscului pacienților utilizând o combinație de riscuri inițiale și expuneri acute este importantă.31 În viitor, stratificarea riscului ar putea include diverse contexte clinice: regiune geografică, debut în comunitate sau în mediul spitalicesc și locația în spitale. . Deși ghidul din 2012 a discutat despre modele de risc și scoruri clinice, acestea s-au limitat la modele pentru chirurgia cardiotoracică, expunerea la contrast și administrarea de aminoglicozide. Multe alte scenarii și contexte clinice, cum ar fi sepsisul și insuficiența cardiacă, necesită îndrumări pentru evaluarea riscului. În practica clinică, modelele de risc pot fi adaptate pentru locație și context. Sunt necesare studii multicentre pentru validarea externă a modelelor, precum și pentru standardizarea și corelarea cu rezultatele.

În plus, din 2012, biomarkeri pentruLeziuni renale acutestratificarea riscului a fost aprobată de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) și integrată în recomandările recente ale ghidurilor pentru chirurgia cardiacă.32

Determinarea cauzei și a prognosticului

Determinarea etiologieiLeziuni renale acuteeste esențială pentru management; totuși, acest lucru poate fi dificil, mai ales în prezența mecanismelor multifactoriale. Noile dezvoltări legate de monitorizarea și evaluarea progresiei riscului includ sisteme de alertă electronică, algoritmi de învățare automată și inteligență artificială pentru recunoașterea și monitorizarea leziunilor renale acute20,33–36, precum și modele bazate pe indicele anginei renale37,38. testul de stres cu furosemid (FST)39 sau biomarkeri.40–43 În revizuirea ghidului pentru leziunea renală acută, severitatealeziuni renale acute should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 de ore)leziuni renale acutear trebui luate în considerare şi.44

Ghidul KDIGO din 2012 sugerează efectuarea unei biopsii de rinichi atunci când cauzaleziuni renale acuteeste neclar. Beneficiile potențiale ale biopsiei în leziunea renală acută sunt controversate și sunt necesare cercetări suplimentare.45 Începând cu ghidul din 2012, care recomanda ultrasunetele pentru evaluarea mărimii rinichilor și a prezenței unei obstrucții, au devenit disponibile noi tehnici imagistice, cum ar fi ultrasunetele cu contrast, ecografie Doppler și imagistica prin rezonanță magnetică funcțională dependentă de nivelul de oxigenare din sânge.46–48 Rolul acestor tehnici în schimbarea rezultatelorLeziuni renale acuteeste încă de stabilit.

Analiza sedimentelor urinare recomandată de ghidul KDIGO din 2012 pentru diagnosticul diferențial la pacienții culeziuni renale acute, mai ales când este de așteptat boala glomerulară. Participanții la întâlnire au remarcat că analiza sedimentelor urinare nu este efectuată în mod obișnuit în multe centre, în ciuda rolului său potențial în analiza leziunilor renale acute.49,50 În plus, valoarea analizei biochimiei urinei a fost contestată, în special în sepsis.51 FST poate fi utilă pentru identificarea pacienţilor culeziuni renale acutecare sunt susceptibile de a avea o boală progresivă și de a necesita dializă.52 Există, de asemenea, dovezi că FST este utilă în prezicerea funcției întârziate a grefei în urma transplantului de rinichi de la donator decedat.53 Acest test nu a fost inclus în ghidul din 2012, dar acum ar trebui luat în considerare. Este important că testele de diagnosticare nereglementate, cum ar fi FST sau analiza sedimentelor urinare, necesită o standardizare atentă și un control al calității. Introducerea lor în practica clinică ar trebui să includă evaluarea locală pentru performanța și interpretarea corectă.

Abordarea tradițională a clasificăriileziuni renale acuteca pre-renal, renal și post-renal se găsește încă în multe manuale medicale. Este necesar un cadru diferit, deoarece acești termeni sunt considerați inutili, în special termenul pre-renal, care este adesea interpretat greșit ca „hipovolemic” și poate încuraja administrarea nediscriminată de lichid. Pentru clasificareleziuni renale acute, poate fi mai benefic să se facă distincția între afecțiunile care reduc funcția glomerulară, afecțiunile care duc la leziuni ale tubilor și/sau glomerulilor și afecțiunile care le fac pe ambele. Obiectivele pentru studiile clinice și inițiativele de îmbunătățire a calității pentru leziunea renală acută includ mortalitatea, nou-apariția sau progresia bolii cronice.boală de rinichiși dependența de dializă. Sunt necesare obiective suplimentare atât pentru managementul clinic, cât și pentru cercetare, iar acestea ar putea include recuperarea funcției, modificări maxime ale concentrației de creatinine, stadiul deleziuni renale acute/ acutboală de rinichi, impactul asupra rezervei renale și experiența pacientului. În plus, este necesar să se definească mai bine recuperarea renală și dimensiunile sale funcționale (filtrare, tubulară, endocrină) și anatomice/structurale.

Urmare

Riscuri crescute de mortalitate, evenimente cardiovasculare și progresiaboală de rinichisunt rezultate bine documentate aleleziuni renale acute.28,54–56 Cu toate acestea, nu toți cei cu leziuni renale acute au un rezultat slab și au fost identificați predictori ai rezultatelor slabe.57 Au fost propuse recomandări de urmărire (Figura 1)31 care ar putea fi integrate într-o revizuire a ghidului KDIGO. . Deși s-a sugerat ca pacienții să fie examinați la externarea din spital sau consultați în decurs de 1 lunăleziuni renale acutediagnostic,58 nu există un consens cu privire la strategia optimă și durata urmăririi pentru îmbunătățirea rezultatelor pe termen scurt și lung.

MANAGEMENTUL LICHIDULUI ȘI SUPORT HEMODINAMIC

Momentul de administrare a lichidului

Asigurarea hidratării adecvate și a stării de volum este esențială în prevenire și tratareleziuni renale acute. Lichidul oral sau iv poate fi administrat în funcție de mediul local și contextul clinic. Administrarea de lichide iv trebuie ghidată de evaluarea hemodinamică pentru indicații și contraindicații specifice. Atunci când decideți asupra terapiei cu fluide, luarea în considerare a contextului clinic și a istoricului, inclusiv momentul insultării, este critică. Tabelul 3 enumeră contextele clinice în care indicațiile pentru administrarea de lichide trebuie echilibrate cu potențialele stări coexistente care necesită o abordare mai precaută. Deoarece atât răspunsul fiziologic la fluide, cât și starea de bază legate deleziuni renale acutesunt dinamice în timp, administrarea lichidelor trebuie să se bazeze pe evaluarea repetată a stării globale a fluidelor și hemodinamice și pe teste dinamice de răspuns la lichid.59,60. Continuă să existe îngrijorări cu privire la administrarea excesivă de lichide pentru hipotensiune arterială, iar utilizarea mai devreme a medicamentelor vasoactive poate fi adecvată pentru unii pacienți.61,62 Efectul acestor strategii asupra funcției renale nu este clar definit și este probabil să fie specific contextului.63 Evaluările clinice randomizate multicentre majore în curs care examinează obiectivele renale evaluează administrarea de lichide și medicamentele vasoactive, iar rezultatele acestora pot avea un impactLeziuni renale acuterecomandari de tratament.

Metode de administrare a lichidelor

Dovezi noi semnificative din mai multe RCT mari multicentre cu privire la utilizarea terapiei cu fluide protocolizate orientate spre obiectiv în șoc septic precoce au sugerat o lipsă de beneficii pentru supraviețuire și rezultatul rinichilor.64–66 Cu toate acestea, există unele dovezi care sugerează că protocoalele direcționate către obiectiv au beneficii la pacienții perioperatori.67,68 Prin urmare, recomandări cu privire la terapia cu fluide orientată către obiectiv pentru prevenirea sau tratarealeziuni renale acutepoate apărea pentru a deveni mai specific contextului. În plus, țintele terapiei cu fluide clinice au evoluat pentru a include indici mai dinamici, inclusiv testul de ridicare pasivă a picioarelor, variația pulsului/volumului vascular cerebral și parametri derivați din ultrasunete. Cu toate acestea, există dovezi limitate că obiectivele fiziologice specifice pentru terapia cu fluide îmbunătățesc rezultatele la rinichi.

Compoziția preparatelor fluide iv

Cristaloizi.—Dovezile anomaliilor biochimice și a rezultatelor clinice adverse asociate cu soluția salină de {{0}},9% comparativ cu mai mulți cristaloizi fiziologici (de exemplu, Ringer lactat) au continuat să se acumuleze din 2012.11,12 Rezultate de la două mari în curs de desfășurare. Se așteaptă studii clinice randomizate multicentrice (NCT02875873, NCT02721654). Aceste dovezi vor necesita o evaluare atentă pentru a oferi comunității un nou consens cu privire la amploarea riscurilor asociate cu soluția salină de 0,9 la sută în bolile acute și intervenții chirurgicale, inclusiv considerații pentru setările cu resurse limitate în care alternativele pot fi limitate. pacienții perioperatori rămân controversați, iar această întrebare este examinată în studiile în curs. lipsesc, de asemenea, dovezi clare de beneficiu și orice beneficii pot fi limitate la anumite populații de pacienți.73–75.

Îndepărtarea lichidului

Dovezile fiziologice și epidemiologice indică faptul că supraîncărcarea de volum și congestia venoasă au efecte adverse asuprafunctia rinichilor and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10% -15% supraîncărcare cu lichide în funcție de greutatea corporală este asociată cu rezultate adverse.79,80 Cu toate acestea, metoda de determinare a supraîncărcării cu lichide și pragul pentru supraîncărcarea cu lichide semnificativă clinic la adulți nu sunt bine definite și nici rolul precis al momentului eliminarea lichidului asupra funcției renale și a altor rezultate. Prin urmare, este necesar să se dezvolte un consens în jurul metodelor și pragurilor de evaluare a supraîncărcării cu lichide la adulți și să se stabilească recomandări pentru gestionarea acesteia (Tabelul 2).

AGENȚI NEFROTOXICI ȘI MEDICAMENTE CARE AFECTEAZĂ FUNCȚIA RINCHII

Utilizarea medicamentelor asociate culeziuni renalesau disfuncția este frecventă atât în ​​mediul spitalicesc, cât și în comunitate pentru pacienții cu boli cronice precum hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, diabet zaharat, cancer șiboală cronică de rinichi. Aceste medicamente sunt adesea numite „nefrotoxice”, deși multe dintre ele duc la disfuncție renală fără afectare directă a celulelor glomerulare sau tubulare. În plus, unele medicamente care pot determina o creștere a creatininei serice sunt de fapt reno-protectoare și asociate cu rezultate îmbunătățite (de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau inhibitori ai co-transportatorului sodiu-glucoză-281 în nefropatia diabetică). Deși ar fi ideal să se propună un termen simplu, dar cuprinzător, care să cuprindă diferitele mecanisme prin care medicamentele interacționează cu rinichiul, participanții la întâlnire nu au putut identifica unul. Astfel, aici termenul de „medicamente nefrotoxice” este reținut pentru coerență cu literatura de specialitate. O nouă clasificare ar trebui să cuprindă, de asemenea, medicamentele care nu sunt dăunătoare în mod direct pentru funcția rinichilor, dar sunt eliminate pe cale renală și în cazul în care există îngrijorări cu privire la prejudiciul cauzat de acumularea medicamentului sau metaboliților părinte în contextulleziuni renale acuteșiboală cronică de rinichi. În mod similar, eșecul de a crește dozele și intervalele de medicamente în recuperarea renală sau cu eliminarea îmbunătățită prin clearance-ul extracorporeal poate duce la eșec terapeutic.82

În ultimii 10 ani, s-au înregistrat progrese semnificative în ceea ce privește susceptibilitatea, managementul și strategiile preventive pentru a evita sau a ameliora leziunile și disfuncțiile renale asociate cu medicamente și combinații de medicamente în mod mai larg. Considerațiile generale de gestionare a medicamentelor nefrotoxice sunt următoarele:

• Pacienții trebuie să primească medicamente potențial nefrotoxice numai dacă este necesar și numai atât timp cât este necesar.

• Agenții potențial nefrotoxici nu trebuie reținuți în condiții care pun viața în pericol, din cauza îngrijorării pentruboală de rinichi, inclusiv contrastul iv.

• Funcția rinichilor trebuie monitorizată la pacienții care sunt expuși la agenți care sunt asociați cu leziuni sau disfuncții renale, pentru a limita riscul și progresiaboală cronică de rinichi.

• Pacienții și medicii au nevoie de educație adecvată și eficientă cu privire la potențialul de leziuni și disfuncții renale cauzate de agenții nefrotoxici.

Clasificarea medicamentelor care afectează funcția rinichilor și/sau sunt nefrotoxice

Există multiple mecanisme prin care medicamentele afectează rinichii. Acestea sunt rezumate în 2 mari categorii: efecte hemodinamice sistemice sau renale/glomerulare (adică disfuncție renală); și leziuni tubulare sau structurale (adică, leziuni renale). Disfuncția rinichilor poate rezulta din medicamente care duc la hipotensiune arterială sistemică (de exemplu, vasodilatație arterială sistemică) și/sau alterarea hemodinamicii intraglomerulare (de exemplu, constricție a arteriolei aferente, dilatarea arteriolei eferente). Ca urmare, presiunea de perfuzie renală este scăzută, iar dacă scăderea este susținută sau severă, poate duce la leziuni ischemice. În comparație, leziunea renală asociată medicamentelor este caracterizată de leziuni glomerulare sau celulelor tubulare declanșate de toxine filtrate, obstrucție tubulară, disfuncție endotelială sau o reacție alergică.83–85 Important de reținut este că un anumit medicament poate duce atât la disfuncție, cât și la leziune .

Un cadru util pentru clasificarea mecanismelor de leziune sau disfuncție renală indusă de medicamente este descris într-un tabel 2x2 pentru a clasifica cronice funcționale, structurale și combinate funcționale/structurale.boală de rinichi86 (Figura 2). Medicamentele pot afecta rinichiul prin fiecare dintre aceste mecanisme, iar figura ilustrează susceptibilitatea la cronicizare.boală de rinichi, precum și acceleranți pentru a dezvolta disfuncție sau răni și tranziție la disfuncție și vătămare. Un aspect important al cadrului este luarea în considerare a strategiilor de diminuare a riscurilor. În prezent, există suficiente dovezi pentru a clasifica medicamentele care afectează funcția rinichilor sau sunt nefrotoxice, într-un mod util din punct de vedere clinic87,88.

Prevenirea și atenuarea bolii renale cronice asociate medicamentelor

Au apărut o serie de strategii pentru prevenirea sau atenuarea leziunilor sau disfuncțiilor renale asociate medicamentelor. Cele mai importante dintre acestea sunt administrarea medicamentelor,21,89,90, cu scopul principal de a echilibra riscurile și beneficiile în schimbare ale utilizării și dozării medicamentelor în boala renală cronică/boala acută de rinichi (Tabelul 4).82 În mod specific, este esențial să echilibrează riscul de toxicitate cauzat de doze excesive sau de acumulare de medicamente/metaboliți înleziuni renale acute/boală acută de rinichifață de riscul de eșec terapeutic cauzat fie de evitarea excesiv de conservatoare a medicamentelor, fie de subdozarea medicamentului, fie de riscul de a nu se adapta la recuperarea renală sau de utilizarea terapiei de substituție renală (RRT).

Literatura recentă a demonstrat că anumite combinații de medicamente și povara generală a medicamentelor sunt asociate cu boala cronică de rinichi 91. Acestea includ „triplu zgomot” al inhibitorilor sistemului renină-angiotensină, diuretice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și o creștereleziuni renale acuterisc atunci când pacienții primesc 3 sau mai multe medicamente nefrotoxice zilnic.92 Un singur centru a utilizat fișele medicale electronice pentru a identifica copiii expuși la 3 sau mai multe medicamente nefrotoxice, iar abordarea a condus la o scădere susținută a incidențeileziuni renale acute.

Prevenirea și gestionarea bolii renale cronice asociate substanțelor de contrast

Singurul agent nefrotoxic abordat în detaliu de ghidul KDIGO din 2012 pentru boala cronică de rinichi a fost mediul de radiocontrast iodat. -acetilcisteina. Rezultatele Prevenirii evenimentelor adverse grave după angiografie (PRESERVE) și studiile POSEIDON au demonstrat lipsa de eficacitate a acestor intervenții (și, în schimb, au găsit îmbunătățiri folosind o abordare personalizată care vizează presiunile de umplere cardiacă în POSEIDON).93,94 În plus, dovezile recente sugerează că riscurile asociate cu contrastul intravenos sunt mult mai mici cu agenții și modelele de practică moderne, iar leziunile renale semnificative sunt neobișnuite la pacienții cu funcție renală inițială normală sau ușor redusă95.leziuni renale acuteîn condiții care pun viața în pericol în care informațiile obținute din studiul de contrast ar putea avea implicații terapeutice importante.

TERAPIA DE ÎNLOCUIRE RENALĂ

Terminologia și inițierea RRT

În ultimii ani, s-a sugerat ca termenul englezesc „renal” să fie înlocuit cu „kidney”, deoarece acesta din urmă este mai familiar pentru majoritatea vorbitorilor de engleză. În plus, termenul „înlocuire” poate să nu fie suficient, iar termeni precum „suport” sau „înlocuire parțială” pot fi mai exacti. Implicațiile schimbărilor în nomenclatură nu sunt nesemnificative. În plus, distincția dintre rinichi și rinichi nu se aplică în toate limbile. În consecință, KDIGO a convocat o conferință separată de consens asupra nomenclaturii în scopul de a recomanda nomenclatura în conformitate cu liniile directoare pentruboală renală acută și cronică.96 Mai presus de toate, pacienții ar trebui să fie centrul tuturor comunicării și îngrijirii. Ori de câte ori este posibil, toate deciziile cu privire la tratament ar trebui să fie împărtășite pacienților, familiilor acestora și/sau rudelor apropiate și, dacă este necesar, tuturor membrilor echipei multidisciplinare de îngrijire la sfârșitul vieții. Toată comunicarea cu pacienții și cu familiile/prietenii acestora ar trebui să fie asigurată într-un limbaj simplu laic, la intervale regulate, cu conștientizarea faptului că pacienții pot fi traumatizați. „Suport de viață”, „mașină de rinichi” sau cuvinte similare sunt preferate termenului RRT. Dacă RRT devine permanentă, iar pacientul intră pe calea de dializă cronică, tot personalul medical sau de asistență medicală relevant ar trebui să-și schimbe limba pentru a specifica tipul de RRT (transplant, hemodializă sau dializă peritoneală). planificarea și decizia de inițiere a RRT.39,52,109,110 Pentru a determina dacă se începe sau nu RRT, trebuie luate în considerare riscul de complicații, prognosticul global, potențialul de recuperare și preferințele pacientului (Figura 3). Deși unele regiuni ale globului au provocări și constrângeri în asigurarea accesului universal la RRT,111 recomandăm să se adopte o abordare similară pentru a lua în considerare cine și când să înceapă RRT în toate regiunile112–114. În plus, o abordare similară ar trebui întreprinsă atât în ​​unitățile de terapie intensivă, cât și în unitățile non-intensive.

Furnizarea RRT

Deși momentul inițierii RRT este controversat, furnizarea RRT în sine a devenit destul de bine stabilită. Pacienții cu croniciboală de rinichicare necesită RRT au un statut clinic în evoluție și ar trebui să fie susținute de modalitatea adecvată și disponibilă. Alegerea modalității ar trebui, de asemenea, adaptată la starea clinică a pacientului. După cum se sugerează în ghidul KDIGO din 2012, la pacienții instabili hemodinamic, RRT continuă, mai degrabă decât hemodializa intermitentă, este mai adecvată din punct de vedere fiziologic, dar RCT nu au demonstrat rezultate mai bune cu RRT continuă.1 Atât RRT continuă, cât și intermitentă pot duce la modificări ale presiunii intracraniene. , dar riscul este mai mare cu RRT intermitent. Selecția modalităților ar trebui luată în considerare în contextul resurselor disponibile și al expertizei personalului.

Pentru a iniția RRT înboală cronică de rinichi ppacienti. La pacienţii cu indicaţii prelungite aşteptate pentru RRT, poate fi luat în considerare un cateter cu manşetă.115 Prima alegere pentru situs este vena jugulară dreaptă sau vena femurală, deşi locul femural este inferior la pacienţii cu masă corporală crescută. Următoarea alegere ar fi vena jugulară stângă urmată de vena subclavie. Tipul de anticoagulare trebuie selectat pe baza resurselor locale și a experienței personalului. Recomandarea de la 2012 de a utiliza anticoagularea regională cu citrat pentru RRT continuă la pacienții care nu au o contraindicație rămâne susținută de datele existente.116–118 Eliberarea RRT trebuie să atingă obiectivele de electrolit, acido-bază, soluție. , și echilibrul de lichide pentru fiecare pacient specific.119 Când se utilizează RRT intermitentă sau prelungită, ar trebui să se administreze un Kt/V de cel puțin 1,2 per tratament de 3 ori pe săptămână.120 Pentru dializa peritoneală, studiile viitoare ar trebui să se concentreze pe dozarea în boala renală cronică , deși în prezent, sugerăm o doză de 0,3 Kt/V pe sesiune. Un volum de efluent de 20–25 ml/kg pe oră trebuie furnizat atunci când se utilizează RRT continuă. Acest lucru va necesita uneori o prescripție mai mare a volumului efluentului.121,122 Rata de eliminare a lichidului pentru un anumit pacient cu supraîncărcare cu lichid este controversată123,124 și sunt necesare mai multe cercetări. Metodele pentru a evalua mai bine obiectivele de management al fluidelor în timpul RRT ar fi, de asemenea, valoroase. În cele din urmă, RRT trebuie întreruptă atunci când funcția renală s-a restabilit sau când RRT devine inconsecventă cu obiectivele de îngrijire comună. Tranziția modalității de la RRT continuă la hemodializă intermitentă la pacienții unității de terapie intensivă trebuie luată în considerare atunci când suportul vasopresor a fost oprit, hipertensiunea intracraniană s-a rezolvat și echilibrul lichidian pozitiv poate fi controlat prin hemodializă intermitentă.

RRT în contextul suportului cu mai multe organe

nerezolvată: abordarea optimă a selecției pacientului, tehnici și calendar/indicații; integrarea circuitelor; și monitorizarea ECLS și a tehnicilor concomitente de purificare a sângelui. Mai multe studii observaționale pe această temă justifică analiza și interpretarea.125–131. Deciziile privind modul de combinare a RRT cu dispozitivele ECLS vor depinde de expertiza locală, tehnologie și resurse umane. Un astfel de tratament combinat ar trebui să se bazeze pe o abordare multidisciplinară a îngrijirii pacientului și pe o decizie comunăleziuni renale acute. Sunt necesare mai multe studii pentru a defini cea mai bună strategie de antrenament și practică.

Deși diferite modalități RRT pot fi utilizate pentru a sprijini pacienții în timpul ECLS, iar studiile comparative nu sunt disponibile, din cauza stării hemodinamice, RRT continuă este mai adecvată în acest context. Ar fi util să se dezvolte un registru axat pe

pacienții care primesc ECLS-RRT, pentru a înțelege epidemiologia, tehnologia, indicațiile și complicațiile asociate cu practica curentă. Nu există dovezi clare că indicațiile obișnuite RRT ar trebui să varieze în funcție de prezența sau absența unui circuit ECMO/ECCO2R. Cu toate acestea, pacienții pentru care este necesară ECMO sau ECCO2R sunt foarte sensibili la supraîncărcare cu lichide. Prin urmare, la pacienții cu versus fără ECMO/ECCO2R, poate fi necesară RRT mai devreme pentru prevenirea și gestionarea supraîncărcării cu lichide. Un registru de pacienți care combină ECMO/ECCO2R și RRT ar putea îmbunătăți înțelegerea practicii curente pentru inițierea RRT la pacienții (adulți și copii) cu ECMO/ECCO2R și gestionarea fluidelor. Dializa respiratorie (ECCO2R și ECMO) cu soluții de dializă modificate sunt în prezent limitate la studii in vitro și experimentale,132–134 și sunt necesare cercetări axate pe acest aspect tehnic.

Anticoagularea circuitelor RRT atunci când ECMO/ECCO2R funcționează deja nu este standardizată. Administrarea heparinei poate depinde de factorii pacientului (de exemplu, riscul de sângerare), configurarea circuitului (de exemplu, conexiunea la pacient sau la ECMO) și de protocoale instituționale.128,130,135–141 Este posibil să existe circuite RRT fără heparină dedicată. în acest cadru, cu excepția cazului în care se observă coagulare excesiv de frecventă. Sunt necesare studii pentru a compara diferite strategii de anticoagulare în acest context. Anticoagularea cu citrat în timpul RRT adăugată la ECMO/ECCO2R este posibilă.139,140 Fezabilitatea și performanța sa în comparație cu alte forme de anticoagulare rămân netestate și, prin urmare, sunt recomandate studii comparative ale anticoagulării cu citrat.

Rezultate RRT pe termen lung și urmărire

Alegerea modalității RRT și impactul asupra recuperării. — Selectarea modalității RRT nu pare să aibă un impact major asupra recuperării funcției renale.141–143 Prin urmare, selecția modalității RRT ar trebui să se bazeze pe o decizie comună.leziuni renale acute, expertiza locala, factorii logistici si caracteristicile pacientului. GFR estimat împreună cu evenimentele adverse majore la rinichi a fost utilizat pentru evaluarea pe termen mediu și lung, dar are câteva limitări. Există incertitudine cu privire la cea mai bună modalitate de a măsura recuperarea renală după RRT atât pe termen scurt, cât și pe termen mediu. Cu toate acestea, proteinuria este asociată cu rezultate mai proaste pe termen lung și este ușor de măsurat.

Evaluarea funcției renale pentru recuperarea renală

Evaluarea funcţiei renale pentru recuperarea renală.—Pe lângă dezvoltarea deboală cronică de rinichi, rezultatele centrate pe pacient (calitatea vieții, recuperarea funcțională), împreună cu experiența pacientului după boala cronică de rinichi, ar trebui să fie o prioritate și trebuie evaluate. Proteinuria post-boală renală cronică este asociată cu pierderea viitoare a funcției renale și este considerată un instrument valoros de stratificare a riscului înleziuni renale acuteperioada.144–14

Urmărire optimă pentru pacienții cu boală renală cronică care urmează RRT

Decizia comună aleziuni renale acuteși comunicarea între îngrijitorii, pacientul și membrii familiei sunt cruciale pentru recuperarea pacientului. Pacienți care se recuperează după boli critice și croniceboală de rinichisunt adesea externați în instituții de reabilitare/asistență medicală calificată și au nevoie de o monitorizare atentă pentru a asigura o recuperare generală adecvată la o stare de bază de sănătate și bunăstare. Astfel de pacienți ar trebui să primească îngrijire multidisciplinară, axată pe recuperare. Pacienții cu insuficiență renală acută care continuă să necesite RRT la externarea din spital primesc adesea hemodializă în unități de dializă ambulatoriu. Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă sunt mai puțin probabil să se recuperezefunctia rinichilor.147 Vite mai mari de ultrafiltrare și mai multe episoade hipotensive intradialitice sunt asociate cu un risc mai mare de nerecuperare a funcției renale.148,149 Pentru a evalua recuperarea renală, starea hemodinamică, volumul intravascular și debitul de urină în timpul dializei trebuie monitorizate cu atenție.

Indicatori de calitate pentru RRT acută

Importanța măsurării și monitorizării calității RRT acute oferite pacienților în stare critică cu boli croniceboală de rinichi, inclusiv „evaluarea comparativă” optimă pentru programele RRT acută, primește o mare atenție.119,150 Calitatea RRT acută ar trebui monitorizată pentru a asigura furnizarea eficientă și sigură a îngrijirii.151 Cel puțin, instituțiile și programele care furnizează RRT ar trebui să integreze, să monitorizeze și raportați indicatori de calitate și rezultat pentru toate formele de terapii acute RRT.31 Aceste măsuri de rezultat ar trebui să cuprindă o varietate de metrici care să includă supraviețuirea pacientului, rezultatele RRT acute centrate pe pacient, siguranța,boală cronică de rinichirezultatele legate de supraviețuitor și experiența pacientului. Indicatorii de calitate ar trebui să includă obiective comune care sunt centrate pe pacient și clinic.

CONCLUZII

Deși o mare parte din KDIGO 2012boală cronică de rinichighidul rămâne de ultimă generație, progresele din ultimul deceniu ne-au îmbunătățit înțelegerea celor mai bune practici. Multe dintre aceste progrese sunt acceptate pe scară largă (de exemplu, administrarea medicamentelor nefrotoxice, decizia comunăleziuni renale acutepentru RRT, dar altele sunt mai controversate (Tabelul 5). Deși unele centre și programe specifice au îmbrățișat noi tehnologii și moduri de gândire, altele au adoptat o abordare mai conservatoare, sau „așteptați și vedeți”. Chiar și în rândul participanților la conferință, a existat o lipsă de unanimitate pentru diverse perspective și variații evidente de practică continuă să existe, chiar și în rândul experților. Poate mai mult decât orice nouă încercare sau descoperire, acest fapt oferă o rațiune amplă pentru revizuirealeziuni renale acuteghid în viitorul apropiat.

MULȚUMIRI

Această conferință a fost sponsorizată de KDIGO și a fost susținută parțial de granturi educaționale nerestricționate de la Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset și Potrero.

REFERINȚE

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiologia și caracteristicileleziuni renale acuteîn unitatea de terapie intensivă din Asia de Sud-Est: un studiu prospectiv multicentric. Transplant Nephrol Dial. 2019. pii: gfz087. Accesat 14 iunie 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Epidemiologia leziunii renale acutela copiii și adulții tineri în stare critică. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al.Incidența și rezultatele leziunii renale acute neonatale (AWAKEN): un studiu de cohortă de observație multicentric, multinațional. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevention of cardiac surgery-associatedboală cronică de rinichiprin punerea în aplicare a ghidurilor KDIGO la pacienții cu risc ridicat identificați prin biomarkeri: studiul controlat randomizat pre boală renală cronică. Terapie Intensivă Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarker-guided intervention toprevenirea leziunilor renale acutedupă o intervenție chirurgicală majoră: studiul prospectiv randomizat BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Efectele strategiilor alternative de resuscitare asupraleziuni renale acutela pacientii cu soc septic. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Hidratarea profilactică pentru a proteja funcția renală de substanțele de contrast iodate intravasculare la pacienții cu risc crescut de nefropatie indusă de substanță de contrast (UMITOR): un prospect, randomizat, de fază 3, controlat, deschis -etichetă, proces de non-inferioritate. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, și colab. Cristaloizi echilibrați versus soluție salină la adulții noncritic bolnavi. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, și colab. Cristaloizi echilibrați versus soluție salină la adulții critici. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, și colab. Efectul inițierii timpurii vs întârziate a terapiei de substituție renală asupra mortalității la pacienții în stare critică cu leziune renală acută: studiul clinic randomizat ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Boală de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.Ghidul de practică clinică KDIGO pentru leziunea renală acută.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemiology ofleziuni renale acutela bolnavii critici: cronicul multinaţionalboală de rinichi-studiu EPI. Terapie Intensivă Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. Inițiativa 0-prin-25 a Societății Internaționale de Nefrologie pentruleziuni renale acute(zero decese prevenibile până în 2025): un caz pentru drepturile omului pentru nefrologie. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]