Cum Pentru a Revovery ocluzia arterei renale acute?

Ocluzia arterială renală acută într-un rinichi solitar: O recuperare neașteptată după revascularizarea târzie

pentru mai multă information:ali.ma@wecistanche.com

Cuvinte cheie:ocluzia acută a arterei renale,revascularizare, leziuni renale acute, rinichi

Rezumat

AcutRenalăarterăOcluzieeste o cauza rara aacutrinichiPrejudiciu. În acest raport de caz, vă prezentăm un pacient cu unacutRenalăarterăOcluziecare a avut o recuperare neașteptată după revascularizarea târzie a arterei renale. Pacientul, care a avut o boală arterială periferică și un solitarrinichi, prezentat cu insuficiență renală acută la scurt timp după spitalizare pentru insuficiență cardiacă acută.

Cauza a fost inițial presupusă a fi necroza tubulară acută, dar persistența hipertensiunii arteriale și absența recuperării funcției renale au sugerat prezența stenozei arterei renale ca o posibilă cauză.

Pe angiograma CT, artera renală dreaptă a fost ocluzată, cu revascularizare distală datorată vaselor colaterale. Procedura de revascularizare, efectuată la 16 zile după admitere, a dus la recuperarea completă a liniei de bazărinichifuncționa.

Fond

AcutRenalăarterăOcluzieeste o boală neobișnuită, cu o varietate de prezentări clinice, de la durerea clasică a flancului acut cu hematurie și lactat dehidrogenază (LDH) până la multe alte caracteristici nespecifice, cum ar fi febra, leucocitoza, greața, durerea abdominală, hipertensiunea arterială, insuficiența renală acută.1, 2 Aceste prezentări atipice, uneori asociate cu simptome legate de alte organe, pot întârzia diagnosticul. În plus, prezentarea tipică a unui infarct renal are aceleași semne clinice de colică renală, o boală mult mai frecventă. În plus, prezentarea poate fi diferită în funcție de faptul dacă ocluzia afectează trunchiul principal sau o ramură a arterei renale și dacă afectează un solitarrinichisau orinichicu una funcțională contralaterală. Cauzele cunoscute sunt diferite și includ tromboembolism larinichi(fibrilația atrială fiind cea mai frecventă cauză), tromboza arterei renale, disecția arterei renale, cauzele traumatice și iatrogene. 3

Există dovezi foarte mici pentru a sprijini gestionarea specifică aacutRenalăarterăOcluzie, bazată în principal pe rapoarte de caz individuale sau pe serii de cazuri individuale. În plus, se dezbate calendarul procedurii de revascularizare: deși există un acord general că tratamentul anterior duce la leziuni ischemice mai mici, există date limitate pe fereastra intervențională. Multe studii au raportat rezultate bune cu recuperarea funcției renale chiar și după un timp ischemic prelungit (cu cazuri descrise de recuperare completă după 31 de zile de anurie).

Click pentru a cistanche tubulosa doza și Cistanche pentru probleme renale

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 87 de ani s-a prezentat la departamentul nostru de primiri urgențe cu edem pulmonar acut șiacutrinichiPrejudiciu. Pacientul se afla în condiții fizice și cognitive foarte bune, dar avea multiple comorbidități. Istoricul său medical a constat în hipertensiune arterială, o boală vasculară periferică cu angioplastie anterioară și stentarea vaselor membrelor inferioare, diabet zaharat controlat numai cu dietă și nefroangioscleroză cronicărinichiboală. El a avut, de asemenea, un solitarrinichidupă nefrectomia stângă pentru carcinomul renal tratat cu 20 de ani înainte, cu o valoare a creatininei de bază de 135 μmol/l, cu o rată de filtrare glomerulară estimată (eGFR) de 40 ml/min/1,73 m2 conform CronicRinichiBoala Epidemiologie Colaborare (CKD EPI) formula.

El a fost internat recent în secția de medicină generală pentru insuficiență cardiacă decompensată din cauza unei fibrilații atriale tahiacardice cu debut nou. El a fost tratat cu diuretice intravenoase, beta-blocante, și un anticoagulant oral direct. Creatinina sa plasmatică cu trei zile înainte de externare era de 153 μmol/l (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

La o zi după externare, pacientul a revenit cu debut acut de dispnee. Saturația oxigenului a fost de 90% cu 2 L/min de oxigen. Tensiunea arterială (BP) și frecvența cardiacă (HR) au fost ambele normale (BP 135/85 mmHg și HR 75 bpm).

Radiografia toracică a arătat semne de edem pulmonar, cu efuziuni pleurale bilaterale. Creatinina serică a fost ridicată la 470 μmol/l (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), fără anomalii electrolitice sau acidoză metabolică. Nu a existat nici hematurie, nici micro, nici macroscopice. O examinare cu ultrasunete a drepteirinichiși vezica urinară a exclus o cauză obstructivă și a descris orinichicu o morfologie și o dimensiune corespunzătoare vârstei (100 × 51 mm).

Pacientul a fost internat în secția medicală generală cu tratament diuretic intravenos, dar în ciuda acestui tratament, a rămas anuric. Anticoagularea orală directă a fost înlocuită cu anticoagularea terapeutică intravenoasă cu heparină nefractionată.

Prin urmare, pacientul a fost transferat la secția de Terapie Intensivă (ATI), pentru a începe hemofiltrarea continuă. După 5 zile de terapie continuă de substituție renală, a fost trecut la hemodializă intermitentă, cu persistența anuriei. În timpul șederii sale la ATI, evaluarea repetată cu ultrasunete a exclus anomaliile structurale alerinichiși a descris prezența perfuziei de sânge la hilumul renal, în timp ce vascularizația periferică a fost dificil de probat.

Diagnosticul suspectat a fost necroza tubulară acută datorată hipoperfuziei renale prelungite secundare debitului cardiac scăzut. Pacientul a fost apoi transferat în secția de nefrologie și a continuat hemodializa intermitentă de trei ori pe săptămână, fără nici o îmbunătățire a funcției renale sau recuperarea diurezei.

După câteva zile, pacientul s-a prezentat cu hipertensiune arterială necontrolată (cu valori ale tensiunii arteriale sistolice de până la 190 mmHg), în ciuda reintroducerii regimului său antihipertensiv acasă, constând dintr-un antagonist de calciu și un alfa-blocant.

Hipertensiune refractară, asociată cuacutrinichiPrejudiciuși edem pulmonar flash, a sugerat prezența stenozei arterei renale. O ecografie duplex a arătat suspiciunea de stenoză severă a arterei renale drepte, cu o accelerație ostiale și un flux post stenotic distal, sugerând o obstrucție semnificativă a fluxului. Angiograma CT, dobândită numai în timpul fazei arteriale, a demonstrat ocluzia arterei renale drepte la originea acesteia din aortă ( Fig. 1 ) și a arătat o dimensiune normalărinichifără semne de edem, absența infiltrării grăsimii perirnale, cu o sosire distală a radiocontrastului la ramurile arterei hilare din cauza vascularizării colaterale.

Decizia de a efectua angioplastia a fost o provocare. Elementele care au stat la baza procedurii au fost dovada circulației colaterale pe angiograma CT și absența dovezilor radiologice clinice sau indirecte ale infarctului renal. Scanarea CT a fost considerată obligatorie pentru confirmarea diagnosticului și studierea anatomiei vasculare pentru planificarea exactă a angioplastiei. Pacientul nu a avut niciodată nici o durere de flanc înainte sau în timpul spitalizării și LDH ser a fost întotdeauna în raza de acțiune. Mai mult decât atât, datorită ocluziei reale a arterei, riscurile unei înrăutățiri suplimentare a funcției renale au fost scăzute, în timp ce beneficiile unei recuperări chiar și parțiale a funcției renale l-ar fi determinat să oprească hemodializa și i-ar fi schimbat drastic calitatea vieții. Pe de altă parte, ocluzia trunchiului principal al arterei renale drepte timp de mai mult de 2 săptămâni a lăsat o foarte mică speranță de succes tehnic al intervenției și de îmbunătățire a funcției renale; de asemenea, a existat un risc procedural de evenimente embolice.

După discuții interdisciplinare între radiologii intervenționiști, nefrolog, angiolog, pacient și familia sa, în ziua a 16-a de anurie, am decis să efectuăm angioplastia renală.

Tratament

Arteriografia aortică preliminară a confirmat ocluzia arterei renale drepte, cu revascularizare distală datorată circulației colaterale, cu o îmbunătățire întârziată și slabă a contrastului în parenchimul renal ( Fig. 2 ).

După cateterizarea selectivă a arterei renale drepte, injectarea contrastului a arătat un flux subtil de contrast în artera. Prezența fluxului subtil în stenoză ne-a descurajat să efectuăm o tromboaspirație, deoarece ar fi putut destabiliza placa aterosclerotică. Cu toate acestea, chiar dacă ar fi fost prezentă o cantitate de tromb proaspăt, aceasta ar fi fost neglijabilă și nu ar fi justificat o încercare de tromboaspirație. Având în vedere întreaga imagine clinică, opinia noastră a fost că stenoza aterosclerotică a fost principalul aspect în patogenezaacutRenalăarterăOcluzieși că încercarea noastră de revascularizare a trebuit să se concentreze asupra acestui lucru.

Stenoza severă a fost tratată cu stenting direct cu un stent extensibil cu balon de 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, SUA).

Am plasat un introducer 6F 45 cm (CORDIS, teaca introducer Brite-Tip), cu un cateter de ghidare 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite cateter de ghidare). Am folosit un Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard tip 0035 " pentru a livra cateterul de ghidare și un fir de ghidare 0014 " workhorse (Abbot, Hi-Torque Command ES) pentru a depăși stenoza și a livra stentul. Hemostaza la locul puncției arteriale femurale a fost obținută cu ajutorul unui dispozitiv de închidere (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiograma efectuată după procedură a arătat o poziționare corectă a stentului cu un flux normal de medii de contrast prin artera renală și unele mici defecte de umplere într-una dintre ramurile intraparenchimatoase, probabil din cauza unui embol distal ( Fig. 3 ). Terapia antiagregantă cu Clopidogrel a fost, prin urmare, adăugată la anticoagularea orală.

Rezultate și acțiuni subsecvente

În prima zi după procedură, pacientul a recuperat o producție adecvată de urină, creatinina serică a început să scadă și dializa intermitentă a putut fi suspendată.

În următoarele zile, tensiunea arterială s-a normalizat, permițându-ne să oprim terapia antihipertensivă. Pacientul a fost apoi externat din spital la 10 zile după procedură, cu o creatinină de 194 μmol/l(eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

O vizită de monitorizare în ambulatoriu a fost planificată la o lună după externare. La controlul clinic, el a fost asimptomatic, cu o tensiune arterială normală, fără nici un tratament antihipertensiv, și creatinină serică de 170 μmol / L (eGFR 30 ml / min / 1,73 m2).

O urmărire ulterioară la aproape șase luni după procedură a arătat creatinină de 149 μmol/l (eGFR 36 ml/min/1,73 m2), iar pacientul încă nu a avut nevoie de tratament anti-hipertensiv.

Discuție

Deși rolul stentingului arterei renale în boala renovasculară aterosclerotică a fost reevaluat în timp, 9-11 rezervând procedura pacienților aleși cu atenție,revascularizareprocedurile în cadrul acut încă mai trebuie să fie luate în considerare atunci când scopulrinichisalvarea este luată în considerare.

În setările acute, calendarul de succesrevascularizareeste neclar, dar există mai multe cazuri în care o intervenție târzie a dus la o recuperare completă. 4 -8 Se poate presupune că, înrinichi, ca și în creier sau inimă, există o zonă de "penumbră ischemică", a cărei prelungire și durată de timp depind de diferiți factori.

În acest caz, credem că boala aterosclerotică cronică preexistentă, cu o probabilă stenoză de arteră renală severă, a condus la o circulație colaterală care a reușit să mențină viabilitatea organului până la tratament.

Unele studii au demonstrat că la pacienții cu ischemie bruscă a unui sănătosrinichi(de exemplu, ocluzia embolică sau traumatică) pierderea funcției renale este ireversibilă, cu progresie rapidă a ischemiei înainte de orice tratament care poate fi efectuat. Pe de altă parte, la pacienții cu ocluzie trombotică a unui vas sternosed (în stabilirea unei boli renovasculare aterosclerotice), funcția renală are o probabilitate mai mare de a fi restabilită, indiferent de întârzierea diagnosticului și a tratamentului.13

Ocluzia trombotică apare cel mai frecvent în setările stenozei arterei renale preexistente, așa cum sa întâmplat probabil la pacientul nostru. Acești pacienți au o circulație colaterală prin vase peripelvice, periureterice și capsulare, care se dezvoltă în timpul progresiei stenozei.14 Prin urmare, atunci când apare ocluzia, acești colaterali mențin un flux sanguin renal care poate îmbunătăți toleranța la leziuni ischemice, menținând viabilitatea renală. O altă observație interesantă este faptul cărevascularizaredupăacutRenalăarteră Ocluzieînrinichipacienții cu transplant au o rată mai mică de succes, în ciuda timpului ischemic relativ scurt, întărind importanța vascularizării colaterale sau capsulare.5

Concluzie

În concluzie, radiologia intervențională înacutRenalăarterăOcluziear trebui să fie discutate în scopul de arinichisalvare, chiar și în stabilirea ischemiei prelungite. În circumstanțe selectate, cum ar fi prezența stenozei preexistente,rinichipoate tolera un timp prelungit de ischemie șirevascularizarepoate restabili funcția renală. Vă sugerăm să discutați fiecare caz într-o întâlnire multidisciplinară, echilibrând riscurile și beneficiile uneirevascularizareîncercare, știind că există rapoarte de succes după până la 31 de zile de anurie.

Referinţe

Sursa este realizată de Ilaria Giordani et al on Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021