Infecția cu COVID-19 și rinichii: învățarea lecției
Mar 10, 2022
ABSTRACT
Noul coronavirus din 2019 a devenit o criză globală de sănătate. În încercarea de a descifra cumrinichisunt afectate de infecția cu COVID-19, această revizuire se concentrează pe legăturile patogene și clinice dintre infecția cu COVID-19 șirinichi. Pacienții infectați cu SARS-CoV-2 sunt vizațiafectiune renala, tropism renal, printre alte complicații multiorganice. legate de COVID-19rinichiafecţiunea este raportată nu numai la bolnavii croniciboală de rinichi pacienţii dar şi la cei fără antecedente deboală de rinichi.Pe măsură ce nefrologii încearcă să țină pasul cu rapoartele care evoluează rapid, uneori grăbite, despre afecțiunea renală în COVID{0}},rinichicontinuă să fie afectat dăunător, în special în mediile de îngrijire critică. Această recenzie își propune să prezinte pe scurt implicarea renală în COVID-19 în mijlocul acestui potop fără precedent de date științifice. Pe baza cunoștințelor și experienței acumulate, este prudent să se dezvolte și să actualizeze în mod regulat strategii preventive, diagnostice și terapeutice pentru a îmbunătăți rezultatele clinice și a reduce mortalitatea.
Introducere
COVID-19 este o nouă boală infecțioasă umană care a marcat începutul celui de-al treilea deceniu al secolului XXI. Noul coronavirus care cauzează COVID-19 este denumit sindromul respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2). A fost raportat pentru prima dată în orașul Wuhan, China și s-a răspândit rapid în toată țara, provocând o epidemie. . COVID-19 a afectat majoritatea țărilor de pe glob și a fost raportat la toate vârstele, inclusiv la copii [1]. Pe 11 martie 2020, OMS a declarat COVID-19 o pandemie care a fost descrisă ulterior de OMS pe 23 martie drept „pandemie în accelerare”, când numărul cazurilor a eclipsat 350,000. Până în prezent, cazurile la nivel mondial urcă peste 116 milioane și decesele peste 2,5 milioane [2]. Coronavirusurile (CoV) sunt agenți patogeni animale și umani care pot provoca infecții zoonotice letale. CoV posedă o morfologie distinctivă cu vârfuri asemănătoare coroanei pe suprafața lor, de unde și numele „corona”. În 2003, CoV a câștigat o atenție considerabilă ca o cauză semnificativă a bolilor respiratorii inferioare severe. Din 2003, SARS-CoV-2 este a treia apariție a infecției cu CoV cu boală severă a tractului respirator inferior după coronavirusul sindromului respirator acut sever (SARS-CoV) în 2003 și coronavirusul sindromului respirator din Orientul Mijlociu (MERS-CoV) în 2012 [3–5]. Pandemia COVID-19 a afectat profund pe toată lumea, dar impactul ei asupra pacienților continuă să se dezvolte. Până în prezent, înțelegerea epidemiologiei, patogenezei și manifestărilor clinice ale acesteia este încă în evoluție. Oamenii de știință și cercetătorii de pe tot globul studiază pe larg boala pentru a extinde cunoștințele științifice limitate în prezent despre acest nou virus. Deși COVID-19 implică în principal plămânii care se manifestă ca boală respiratorie acută, au fost raportate alte implicari de organe, inclusivrinichi,tractul gastrointestinal, ficat, inimă și sistemul nervos central. Prin urmare, noua pandemie de coronavirus din 2019 a condus la o alertă ridicată fără precedent în aproape toate disciplinele de îngrijire a sănătății, inclusiv nefrologie [6-8].
Cuvinte cheie:SARS-CoV-2, patogeneză; Leziuni renale acute; Dializă; Transplant; Diagnostic
CISTANCHE VA AMUNĂȚI BOLILE RENALILOR/RENALILOR
Patogeneza
SARS-CoV-2 are o structură de limitare identică cu cea a SARS-CoV-1, prin urmare patogeneza COVID-19 seamănă în mare măsură cu cea a SARS-CoV-1. Glicoproteina cu vârf SARS-CoV-2 exprimată pe învelișul viral se leagă la enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) cu o afinitate de aproximativ 10 ori mai mare decât SARS-CoV1. Se știe că ACE2 este exprimat din abundență pe celulele multiciliate ale epiteliului căilor respiratorii pe care SARS-CoV-2 le infectează de preferință. După legare, SARS-CoV-2 intră în celulele gazdă unde întâlnește răspunsul imun înnăscut. Infectează noua gazdă prin inhibarea sau eludarea semnalizării sale imune înnăscute. Cu toate acestea, modul în care SARS-CoV-2 reușește să evite răspunsul imun și să conducă patogeneza este încă în mare parte neclar [9]. SARS-CoV-2 deteriorează celulele epiteliale de căptușeală ale căilor respiratorii, provocând efecte citopatice și disfuncție ciliară [10]. O furtună de citokine are ca rezultat hiperinflamație cu o cascadă inflamatorie severă care vizează inițial macrofagele, limfocitele și pneumocitele. Pe măsură ce SARS-CoV-2 intră în celulă, acesta preia controlul asupra mecanismului transcripțional endogen al celulelor alveolare pentru a se replica și răspândi prin întreg țesutul pulmonar [8,11]. Când majoritatea celulelor ciliate din alveole sunt infectate, acestea încetează să-și îndeplinească funcția normală de curățare a căilor respiratorii, cu acumulare progresivă de resturi și fluide în plămâni și sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) [12]. Eliberarea excesivă de activatori ai plasminogenului din cauza leziunii celulelor endoteliale induse de inflamație ar putea explica concentrațiile mari de d-dimer și produși de degradare a fibrinei la pacienții cu COVID sever-19 [13]. Rapoartele de examinare post-mortem confirmă creșterea coagulării și coagularea intravasculară diseminată cu tromboză microvasculară și infarct pulmonar [14]. S-a sugerat că afectarea locală a echilibrului fin dintre coagularea gazdei și calea fibrinolitică în spațiile alveolare este probabil cauza care este semnificativ îmbunătățită de vasoconstricția și reducerea semenilor de sânge induse de hipoxemia profundă în capilarele pulmonare [13] În unii pacienți cu COVID-19, microangiopatia a fost confirmată în alte organe ducând la infarct splenic, infarct renal și leziuni miocardice, posibil din cauza miocarditei și microangiopatiei [15].
Patogenia leziunii renaleDeși a fost raportată implicarea rinichilor în infecția cu COVID-19, spectrul deleziuni renalecontinuă să se desfășoare și să se extindă. Cumrinichisunt implicați în COVID-19 este încă neclar, cu toate acestea, interacțiunea dintre mecanismele de mai jos a fost postulată:
1) Leziuni celulare directe cu alterare metabolică devastatoare și activare a căilor catabolice care conduc la tulburări electrolitice severe și incontrolabile [16]. ACE2 exprimat pe celulele tubulare renale și pe podocite a fost identificat ca un partener de legare pentru infecția cu SARS-CoV-2. Astfel, acumularea de angiotensină II mediată de COVID-19 poate promova o activare dezechilibrată a RAAS, ducând la inflamație, fibroză și vasoconstricție [17]. ARN-ul viral a fost identificat anterior înrinichițesut și urină în infecția cu SARS-CoV [18]. Mai mult, rapoarte recente de izolare SARS-CoV-2 din proba de urină a unui pacient infectat; și identificarea imunohistochimică a antigenului nucleocapside SARS-CoV-2 acumulat înrinichicelule tubulare, redarinichica o posibilă țintă a acestui nou coronavirus [19,20]. Datele recente de secvențiere a ARN-ului țesuturilor umane au fost demonstraterinichiîmbogățirea cu gene ACE2, serin proteaza 2 transmembranară (TMPRSS2) și catepsină L (CTSL) care facilitează infecția cu SARSCoV-2, făcând astfelrinichio țintă specială pentru SARS-CoV-2-asociatleziuni renale [21,22].
CISTANCHE VA AMUNĂȚI INFECȚIA RENICALE/RENALE
2) Excesul de reacție inflamatorie și imună este caracterizată printr-o eliberare sporită a mediatorilor circulanți. Pacienții în stare critică au niveluri plasmatice semnificativ mai mari de TNF; proteina 10 indusă de IFN- -(IP10); proteinele inflamatorii macrofage 1A (MIP1A); factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF) și proteina chemoatractantă a monocitelor-1 (MCP1) sugerând rolul probabil al stării puternic proinflamatorii și al furtunii de citokine în progresia și severitatea bolii [8]. Nivelurile ridicate de mediatori dăunători circulanți par să interacționeze curinichi-celule rezidente care duc la disfuncție endotelială, tulburări microcirculatorii și leziuni tubulare [23].
3) Infecția severă cu COVID-19 are ca rezultat starea procoagulantă cu consecințe vasculare evidente ale coagulopatiei induse de SARS-CoV-2 ca tromboză microvasculară, necroză acută tubulară și corticală cu necroză fibrinoidă ulterioară și ischemie glomerulară și ireversibilărinichiafectarea [24] Infecția cu SARS-CoV-2 facilitează inducerea endotelinelor în mai multe organe, ca o consecință directă a implicării virale și a răspunsului inflamator al gazdei [25]. Acest lucru oferă o rațiune pentru terapiile de stabilizare a endoteliului în timp ce abordează replicarea virală, în special la pacienții cu disfuncție endotelială preexistentă, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și obezitatea [26].
4) La pacienții în stare critică cu ședere prelungită la UTI, alți factori contribuie laleziuni renaleinclusiv instabilitate hemodinamică, medicamente nefrotoxice, ventilație mecanică și sepsis. AKI septic la astfel de pacienți acționează sinergic cu alte mecanisme deafectarea rinichilor[27].
Diafonie renală pulmonarăsuprareacția inflamatorie și imună cu supraproducția de citokine este implicată în plămâni –rinichileziuni bidirecționale și joacă un rol critic în progresia bolii Fig. 1. În timpul infecției cu COVID- 19, leziunea epiteliului tubular renal promovează reglarea în sus a IL-6, ducând ulterior la o permeabilitate alveolo-capilară mai mare și la hemoragie pulmonară . Cu toate acestea, mecanismul leziunii IL-6 a celulelor epiteliale și endoteliale pulmonare rămâne de elucidat. De asemenea, SDRA poate duce la hipoxie medulară renală care induce și mai multă insultă celulelor tubulare [27]. Interacțiunea acestor mecanisme are implicații terapeutice considerabile, inclusiv îndepărtarea extracorporală a citokinelor inflamatorii.
Consecințele clinice ale COVID-19 asupra rinichilor
Rinichiimplicarea este o complicație majoră a infecției cu COVID-19 și un factor de risc semnificativ de deces. Impactul COVID-19 asupra celor sănătoși și bolnavirinichicontinuă să se desfășoare.
Leziune renală acută (AKI)Datele despre AKI în COVID-19 cresc odată cu incidența variabilă a acestei complicații severe. Acest lucru pare de înțeles având în vedere ritmul accelerat al pandemiei, în special cu impactul copleșitor al implicării căilor respiratorii inferioare și al insuficienței respiratorii. AKI este o complicație frecvent raportată a COVID-19 care a fost legată de creșterea morbidității și mortalității. Recent, SARS-CoV-2 ARN a fost detectat înrinichidin 23 (72 la sută ) din 32 de pacienți cu AKI, în comparație cu o frecvență mai mică a tropismului renal SARS-CoV-2 la pacienții fără AKI cu ARN viral, găsită doar la trei (43 la sută) din șapte pacienți [28]. Într-o cohortă mare de 1099 de pacienți cu COVID{-19, 93,6% au fost internați în spital, 91,1% au avut pneumonie, 5,3% au fost internați la UTI, 3,4% au avut încă sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) doar 0,5 la sută au avut AKI [29]. Într-o altă serie de cazuri cu un singur centru de 138 de pacienți spitalizați cu pneumonie COVID-19 confirmată în Wuhan, China, AKI a fost raportată la 3,6% dintre toți pacienții. În mod deloc surprinzător, atunci când este calculat în rândul subgrupului de pacienți internați în UTI, AKI a crescut la 8,3 la sută [7]. Mai mult, cercetătorii au raportat o asociere întreboală de rinichiși mortalitatea la pacienții internați. Mai mult de 40% aveau dovezi de anormalitatefunctia rinichilorși 5,1 la sută au avut AKI în timpul șederii lor la spital. Incidența AKI a fost semnificativ mai mare la pacienții cu valori inițiale crescute ale creatininei serice (11,9 la sută) comparativ cu pacienții cu valori inițiale normale (4,0 la sută). De asemenea, proteinuria, hematuria și AKI în stadiul 2 au fost asociate cu creșterea risc de mortalitate. Riscul excesiv de mortalitate de cel puțin 4 ori a fost raportat în rândul celor cu AKI în stadiul 3, cu rolul aparent critic al diafoniei plămân-rinichi [30].
O analiză grupată, care include cinci studii cu o dimensiune totală a eșantionului de 1415 pacienți cu COVID-19, pentru a analiza electroliții la pacienții cu COVID-19 cu și fără formă severă, a confirmat că severitatea COVID-19 este asociată cu ser mai scăzut concentrații de sodiu, potasiu și calciu [31]. Recent, un studiu caz-control în trei spitale din Franța a inclus 594 de pacienți cu COVID-19 din departamentul de urgență (ED) adulți care au fost comparați cu 594 de pacienți cu ED non-COVID-19 (martori de vârstă și sex) de la aceeași perioadă a demonstrat că hiponatremia și hipokaliemia au fost asociate în mod independent cu infecția cu COVID-19 la adulții care vizitează ED [32]. Tulburările electrolitice nu au doar implicații clinice asupra gestionării pacienților, ci ajută și la explorarea mecanismelor patogenetice de bază în COVID-19. Eliberarea crescută de hormon antidiuretic ca răspuns la o depleție de volum contribuie probabil la hiponatremie la pacienții cu COVID-19. Pe măsură ce SARS-CoV-2 se leagă de receptorul gazdă ACE2, acesta reduce expresia ACE2, ducând la creșterea potasiului urinar ca răspuns la angiotensină II ridicată. Hipokaliemia exacerba și mai mult SDRA și leziunea cardiacă acută, în special la pacienții cu comorbidități pulmonare sau cardiace [31,32]. În acest context, monitorizarea atentă afunctia rinichilorși electroliți la pacienții spitalizați cu COVID-19, în special cei aflați într-un cadru critic, și utilizarea biomarkerilor sensibili AKI, cum ar fi lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilă (NGAL) și/sauleziuni renalemolecula 1 (KIM-1) sunt garantate pentru a stratifica riscul pacienților și a direcționa resursele către prevenirea sau detectarea precoce a AKI și intervenția în timp util pentru a reduce progresia AKI și riscul de mortalitate.
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI FUNCȚIA RINICHII/RENALE
Dializa și transplantul în vremurile COVID-19Îngrijirea medicală a pacienților dializați în timpul pandemiei de COVID{0}} este destul de dificilă, deoarece pacienții au un sistem imunitar deprimat, cu atât mai puțin comorbidități asociate, cum ar fi diabetul și bolile cardiovasculare. Au fost dezvoltate multe strategii pentru gestionarea dializei și furnizarea de asistență pentru dializă pacienților în timpul acestui focar de COVID-19. Într-un raport recent, autorii au împărtășit considerentele cheie în planificarea serviciilor de dializă pentru a asigura resurse adecvate pentru furnizarea de dializă neîntreruptă până la stadiul final.boală de rinichipacienți, reducând în același timp riscul de transmitere a COVID-19 între pacienți individuali, comunitate și lucrătorii din domeniul sănătății [33]. Au fost publicate recomandări pentru prevenirea și gestionarea pacienților cu COVID-19 în hemodializă, dializă peritoneală și terapie de substituție renală continuă (CRRT) în UTI. Este imperativ să faceți acest lucru într-o abordare multidisciplinară pentru a asigura o dializă sigură, eficientă și neîntreruptă, minimizând în același timp riscul de infecție [33,34].
Într-un raport timpuriu din Wuhan, China; Infecția cu COVID-19 a fost confirmată la 37 din 230 de pacienți hemodializați (16,1 la sută) și 4 din 33 de membri ai personalului (12,1 la sută) au fost diagnosticați cu COVID-19. De notat, pacienții cu hemodializă cu COVID-19 au avut mai puțină limfopenie, niveluri serice mai scăzute de citokine inflamatorii și boală clinică mai ușoară decât alți pacienți cu infecție cu COVID-19 [35].Transplant de rinichiprimitorii necesită un regim de imunosupresie de întreținere pe tot parcursul vieții, conceput pentru a echilibra eficacitatea (prevenirea respingerii) și siguranța (minimizarea riscului de infecție) în diferite momente după transplant. Din 1073 de pacienți cu COVID-19 șiinsuficiență renalădin 26 de țări care au fost introduse în ERACODA, baza de date ERA–EDTA COVID-19, 21% dinrinichipacienții cu transplant și 25% dintre pacienții dializați au murit la 28-zi de urmărire [36].
În timpul acestei pandemii, principala preocupare este, prin urmare, suprimarea imunitățiirinichiprimitorii de alogrefă sunt mai predispuși la infecții, inclusiv COVID-19. Această pandemie nu a afectat doar felul în care ne îngrijimrinichi transplantatpacienţii dar şi-a avut impactul asupra limităriirinichitransplantul în condiții de salvare a vieții și punerea în viațătransplant de rinichiîn aşteptare unde un decedattransplant de rinichieste fezabil. Mai mult, servește ca un memento pentru a recunoaște în mod constant echilibrarea riscului de infecții față de controlul bolii nu numai la pacienții cu transplant renal, ci și la alți pacienți cu sindrom nefrotic imunodeprimat și vasculită renală. În absența unei terapii specifice pentru infecțiile cu SARS-CoV-2, majoritatea societăților de nefrologie au emis recomandări pentru a reduce imunosupresia la niveluri care sunt considerate sigure, recunoscând în același timp că echilibrarea riscurilor lor versus beneficii poate fi destul de complexă [37]. Tensiunile semnificative și constrângerile de resurse din mijlocul acestui focar necesită modelare de predicție, planificare de urgență și gestionarea resurselor pentru a face față pandemiei COVID-19 în evoluție [38].
Concluzie
Noua pandemie de coronavirus din 2019 a devenit cea mai gravă criză de sănătate publică dintr-un secol, prezentând numeroase provocări fără egal pentru sistemele globale de sănătate. Pe măsură ce COVID-19 are impact asuprarinichicontinuă să evolueze, nefrologii au devenit din ce în ce mai în alertă, cu rapoarte de montarerinichiimplicare. Mai mult decât atât, pandemia își face rău în cronicizareboală de rinichipacienții perturbând managementul lor conservator de urmărire, totuși trebuie să se bazeze tot mai mult pe soluțiile medicale inteligente. Recomandările emise recent sunt utile pentru a ameliora efectul nefavorabil al infecției cu COVID-19 asupra pacienților care fac dializă și transplant. Acestea fiind spuse, impactul total al infecției cu COVID-19 asupra croniciiboală de rinichipacientii ramane de elucidat. Strategiile cuprinzătoare, inclusiv planuri de urgență, managementul resurselor și măsurile de control al infecțiilor ar trebui dezvoltate și actualizate în mod regulat în unitățile de dializă și transplant. În plus, monitorizarea atentă afunctia rinichilorși testarea urinară precoce pentru sedimentul urinar, precum și biomarkerii urinari la pacienții cu COVID-19 sunt foarte recomandate pentru a optimiza diagnosticul precoce și intervenția terapeutică în timp util. Actualizarea regulată a strategiilor preventive, diagnostice și terapeutice este crucială pentru a îmbunătăți rezultatele clinice și pentru a reduce mai multe riscuri de morbiditate/mortalitate.
