Supraviețuirea COVID-19 și impactul acesteia asupra bolilor cronice de rinichi

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA și MEGHAN E. SISE

Până la 87% dintre pacienții spitalizați cu boala coronavirus 2019 (COVID-19) se confruntă cu sechele cronice în urma infecției. Impactul pe termen lung alCOVID-19infecția asupra funcției renale este în mare parte necunoscută în acest moment al pandemiei de COVID-19. În această revizuire, evidențiem înțelegerea actuală a fiziopatologiei leziunilor renale asociate COVID-19-și impactulCOVID-19poate avea pefuncția renală pe termen lung. COVID-19-leziunea renală acută indusă poate duce la leziuni tubulare, leziuni endoteliale și leziuni glomerulare. Evidențiem corelațiile histopatologice din serii mari de biopsie renală și autopsie. Efectuând o analiză cuprinzătoare a literaturii publicate până în prezent, rezumăm ratele de recuperare de la AKI asociată cu COVID-19-. În cele din urmă, discutăm despre modul în care anumite diferențe genetice, inclusiv alelele de risc APOL1 (un factor de risc pentru colapsul glomerulopatiei), cuplate cu disparități sistemice de asistență medicală, pot duce la o povară disproporționată a declinului funcției renale post-COVID-19-în rândul minorităților rasiale și etnice. Subliniem necesitatea unor studii prospective pentru a determina incidența reală a bolii renale cronice după COVID-19. (Cercetare translațională 2022;241:70 82)

Abrevieri: AKI=boală acută de rinichi; aOR=cote ajustate; ATN=necroză tubulară acută; COVAN=COVID-19-nefropatie asociată; boala coronavirus COVID-19 =2019; CKD=boală cronică de rinichi; eGFR=rata de filtrare glomerulară estimată; ESKD=boală renală în stadiu terminal; Raportul HR =; microangiopatie trombotică TMA =

Faceți clic pentru rădăcină de maca ginseng cistanche cal de mare pentru boala cronică de rinichi.

INTRODUCERE

Până la 30 septembrie 2021, peste 233 de milioane de pacienți din întreaga lume au fost infectați cuSARS-CoV-2virus și peste 4,7 milioane de oameni au murit.1 Boala coronavirus 2019 (COVID-19) este o boală respiratorie care variază în severitate de la simptome asimptomatice sau ușoare ale căilor respiratorii superioare până la insuficiență respiratorie și deces. Manifestările acute ale COVID-19 au fost bine descrise și COVID-ul sever-19 poate provoca răniri și eșecuri multi-organice.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 de pacienți spitalizați cu COVID-19 care au supraviețuit și au fost externați acasă cu servicii medicale la domiciliu, doar 40% dintre pacienți au fost independenți în toate activitățile vieții zilnice până la 30 de zile.8 Oboseala cronică este cel mai frecvent raportat simptom pe termen lung, afectând până la 69% dintre supraviețuitori.9 Simptomele pe termen lung pot afecta, de asemenea, plămânii, ducând la intoleranță la efort și tuse cronică. Efecte neuropsihiatrice pe termen lung au fost raportate la 33% până la 61% dintre pacienți și includ dureri de cap cronice, depresie, insomnie și tulburări de memorie și concentrare. Complicațiile cardiometabolice persistente includ durerea toracică sau senzația de apăsare în piept.5 Persoanele vaccinate sunt susceptibile la infecție epidemiologică și la efectele COVID prelungit; până la 19 la sută dintre persoanele cu cazuri revoluționare au raportat că au cel puțin un simptom de COVID prelungit (pierderea mirosului, tuse, oboseală, slăbiciune, dificultăți de respirație sau mialgie care persistă peste 6 săptămâni).10

În această revizuire, examinăm înțelegerea actuală a patofiziologiei leziunilor renale la pacienții infectați cu COVID-19 și efectele sale potențiale pe termen lung asupra rinichilor, care pot promova incidența și progresia bolii renale cronice (IRC) după COVID{{2} }}. Explorăm modul în care leziunile renale acute (AKI), precum și boala renală cronică și în stadiu terminal (ESKD) sunt factori de risc semnificativi pentru mortalitatea cauzată de COVID-19. În cele din urmă, explorăm modul în care disparitățile rasiale și etnice pot contribui la riscul de IRC la supraviețuitorii COVID-19.

extract de cistanche

EPIDEMIOLOGIA PACIENȚILOR INSPITALIZAȚI CU LEZIUNI RENALE ACUTE CU COVID-19

AKI este frecventă la pacienții spitalizați pentru COVID-19. O revizuire sistematică recentă și o meta-analiză a 54 de publicații care au inclus 30.639 de pacienți a constatat că prevalența comună a AKI a fost de 28% (95% CI22% 34%) în rândul pacienților spitalizați și 9% (95% CI 7% 11%) au necesitat dializă pentru AKI. (Etapa 3D).11 Etapa 3D AKI este și mai frecventă în rândul pacienților cu COVID-19 care necesită terapie intensivă; într-un studiu multicentric din Statele Unite, Gupta et al. a constatat că 637 din 3.099 de pacienți (21 la sută) internați la terapie intensivă au necesitat terapie de substituție renală pentru AKI.12 Studii bine concepute înainte de COVID-19 au estimat că doar 5% dintre pacienții aflați în terapie intensivă necesită de obicei RRT.13 Mai multe studii au comparat riscul de AKI și nevoia de dializă la pacienții spitalizați cu COVID-19 la pacienții spitalizați cu alte infecții respiratorii (de exemplu, gripă) și au constatat un risc substanțial mai mare în COVID-19.14-16 Cu toate acestea, de-a lungul timpului, rata AKI la pacienții spitalizați cu COVID-19 pare să fie în scădere; Charytan și colab. au determinat că a existat o incidență de 32,5% a pacienților AKI internați în orașul New York în martie 2020, care a scăzut la 17,2% dintre pacienții spitalizați cu COVID-19 în august 2020.17 Dellepiane și colegii săi au arătat că ratele AKI într-un sistem de sănătate din NYC a continuat să scadă deși toamna și iarna anului 2020.18

Ca și pentru alte afecțiuni, CKD preexistentă este un factor de risc important pentru AKI. Un studiu de cohortă prospectiv pe 701 pacienți cu COVID{-19 a constatat că incidența AKI a fost semnificativ mai mare la pacienții internați cu creatinină inițială crescută decât la pacienții internați cu creatinină inițială normală (11,9 la sută față de 4,0 la sută).19 Un studiu din 3.993 de pacienți spitalizați în New York City, au descoperit că CKD a fost un predictor independent al AKI severă (raportul de șanse ajustat [aOR] 2,8, IC 95 la sută 2,1 la 3,7).20,21

Chiar dacă AKI este o consecință adversă frecventă a COVID-19, este subrecunoscută de public. În timp ce majoritatea americanilor sunt conștienți de efectele COVID-19 raportate frecvent în mass-media, cum ar fi insuficiența respiratorie acută, pneumonia și sindromul de detresă respiratorie acută (58 la sută, 54 la sută, respectiv 52 la sută), a National Kidney Foundation-Harris Sondajul efectuat în mai 2020 a constatat că doar 17% dintre americani știu că COVID- 19 poate duce la AKI. Acest lucru nu este exclusiv pentru AKI asociată cu COVID-19, deoarece gradul de conștientizare a bolii renale este scăzut în alte situații, inclusiv în rândul publicului neprofesionist, lucrătorilor din domeniul sănătății și chiar în rândul pacienților care dezvoltă AKI și CKD.22-25 Lipsa de conștientizare a bolii renale. riscurile bolii renale asociate cu COVID{11}poate împiedica eforturile de a asigura o urmărire adecvată post-AKI pentru a diminua efectele bolii de rinichi asupra individului și societății.

FACTORI DE RISC PENTRU MORTALITATEA DIN COVID-19 ACUȚĂ, CRONICĂ ȘI TERMINALĂ A BOLILOR DE RINCHI.-19

IRC și ESKD preexistente au fost printre cei mai reproductibili și robusti predictori ai bolilor severe și critice la pacienții cu COVID-19. Un studiu de cohortă prospectiv pe 701 de pacienți spitalizați cu COVID-19 a arătat că pacienții cu boală de rinichi prezentau un risc de 2 până la 4-ori mai mare de deces în spital, în funcție de modul în care este definită boala de rinichi. Proteinuria și hematuria de orice grad, valorile inițiale crescute ale azotului ureic din sânge, valorile crescute ale creatininei serice și AKI mai mari decât stadiul 2 (creștere de 2-de ori față de valoarea inițială) au fost toate asociate cu decesul în spital după ajustarea în funcție de vârstă, sex, severitatea bolii la internare, comorbidități și număr de limfocite.19 Chan și colab. au găsit o rată a mortalității de 50 la sută în rândul pacienților cu AKI, comparativ cu 8 la sută la pacienții fără AKI.26 Gupta și colab. au descoperit că pacienții grav bolnavi care necesită terapie de substituție renală pentru AKI a avut o rată a mortalității de 55 la sută.27 Printre pacienții grav bolnavi care necesită atât ventilație mecanică, cât și dializă, ratele mortalității depășesc 70 la sută .28

O meta-analiză efectuată în 2020 din patru studii, inclusiv 1.389 de pacienți unici, a găsit o asociere semnificativă între CKD și COVID sever-19[OR 3,03 (95% CI 1,09 8,47), I2=0. 0 la sută, Cochran Q, P=0.84], în ciuda faptului că niciunul dintre studii nu a găsit această asociere individual.29 O meta-analiză separată cu date din 9 studii a constatat că CKD a fost asociată cu un risc mai mare de mortalitate ( RR neajustat 3,25 [1,13 până la 9,28]).30 Studiul OPEN-SAFELY a analizat aproximativ 17 milioane de adulți în Anglia între 1 februarie 2020 și 6 mai 2020 și a constatat că eGFR 30-60 și eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Factorii logistici implicați în modul în care pacienții cu IRC și ESKD au acces la îngrijire ar putea fi plasat, în plus, acești pacienți la un risc mai mare de a dobândi COVID-19 în timpul primului val al pandemiei. Pacienții cu ESKD nu au putut intra în carantină din cauza nevoii lor de dializă și de sănătate frecventă. interacțiuni de îngrijire. Potrivit unui furnizor național de dializă de dimensiuni medii, în clinicile cu cel puțin 1 caz de COVID-19în timpul primelor 3 luni ale pandemiei din Statele Unite, 5,5% dintre toți pacienții din acele clinici au fost infectați.32 Severitatea a fost foarte mare în De asemenea, populația dializată: un studiu de cohortă retrospectiv pe 7.533 de pacienți cu ESKD care primesc dializă în California a descoperit că dintre cei 133 de pacienți infectați cu COVID-19 aflați pe dializă, 57% din spitalizarea necesară.33Conform literaturii existente, ratele mortalității la pacienții cu ESKD care au fost spitalizați pentru COVID-19 au variat de la 21 la sută la 32 la sută .33-37 Riscul de mortalitate printre pacienții dializați care au fost internați la unitatea de terapie intensivă din cauza COVID-19 depășește 50 la sută .38

În cele din urmă, este mai puțin probabil ca pacienții cu CKD și ESKD să fie eligibili pentru tratamente sau studii COVID-19. Remdesivir, singurul tratament antiviral aprobat în prezent pentru pacienții spitalizați în Statele Unite, nu a fost studiat inițial la pacienții cu eGFR < 30="" ml/="" min/1,73m2="" din="" cauza="" preocupărilor="" cu="" privire="" la="" acumularea="" medicamentului,="" metabolitul="" său="" activ="" și="" purtătorul="" său="" de="" ciclodextrină.39="" cu="" toate="" acestea,="" mai="" multe="" serii="" mici="" de="" cazuri="" au="" sugerat="" că="" remdesivirul="" poate="" fi="" sigur="" la="" pacienții="" cu="" rfge="">< 30="" ml/min/1,73="" m2="" sau="" aflați="" în="" dializă="" .40-42="" o="" analiză="" post-hoc="" a="" datelor="" din="" studiile="" clinice="" a="" arătat="" că="" pacienții="" tratați="" cu="" remdesivir="" au="" avut="" un="" declin="" mai="" mic="" al="" funcției="" renale;="" 30%="" dintre="" pacienții="" cărora="" li="" sa="" administrat="" placebo="" au="" înregistrat="" o="" scădere="" a="" clearance-ului="" creatininei,="" în="" timp="" ce="" doar="" 15%="" dintre="" pacienții="" care="" au="" urmat="" un="" curs="" de="" 5-zi="" cu="" remdesivir="" au="" prezentat="" o="" scădere="" a="" clearance-ului="" creatininei.43="" studii="" care="" sintetizează="" criteriile="" de="" includere="" și="" excludere="" ale="" studiilor="" clinice="" cu="" medicamente="" pentru="" covid{15}="" }="" au="" observat="" că="" boala="" renală="" este="" un="" criteriu="" de="" excludere="" în="" aproximativ="" jumătate="" din="" studii.44,45="" astfel,="" pe="" lângă="" faptul="" că="" sunt="" expuși="" unui="" risc="" ridicat="" pentru="" rezultate="" slabe,="" există="" o="" lipsă="" de="" dovezi="" adecvate="" pentru="" a="" informa="" deciziile="" de="" tratament="" în="" acest="" grup="" de="" pacienți="" cu="" risc="">

Există probabil o relație bidirecțională între COVID-19 și CKD: CKD crește riscul de COVID-19 sever și severitatea crescută a COVID-19 duce la un risc crescut de disfuncție renală acută și cronică. Pacienții cu comorbidități cronice și fragilitate cu o sarcină mare și pacienții care sunt imunosuprimați prezintă un risc crescut atât de IRC progresivă, cât și de COVID severă-19.

INCIDENT ȘI BRC PROGRESIVĂ CA O COMPLICAȚIE PE TERMEN LUNG A COVID-19-19

Deși riscul de AKI a fost bine caracterizat; sechela pe termen mai lung a COVID{0}} asupra funcției renale este necunoscută.46 Un studiu care a folosit dosarele electronice de sănătate de la Veterans HealthAdministration pentru a efectua o evaluare dimensională a COVID-ului lung a raportat un risc crescut de manifestări adverse ale rinichilor, inclusiv AKI, CKD și infecții ale sistemului urinar care au apărut chiar și după primele 30 de zile după diagnosticul de COVID-19.47 Mecanismele potențiale care conduc la progresia IRC după COVID-19 pot fi grupate în mare parte în trei categorii: leziuni tubulare nerezolvate, leziuni micro sau macrovasculare sau podocitopatie/ glomerulopatia în colaps (Fig 1).

Leziunea tubulară nerezolvată contribuind la riscul de IRC.

Posibilele efecte virale directe asupra rinichilor de la SARS-CoV-2 includ afectarea endotelială de la intrarea virală și activarea complementului, inflamația locală/eliberarea de citokine și glomerulopatia în colaps. Efectele indirecte ale COVID-19 care pot duce la AKI includ scăderea volumului, hipotensiune/șoc, rabdomioliză, precum și cauzele comune ale AKI în spital, cum ar fi expunerea la nefrotoxină și sepsisul.46 O autopsie timpurie a pacienților care au murit. din cauza COVID-19 în China, s-a găsit o leziune tubulară acută variind de la ușoară la severă la toți cei 26 de pacienți studiați.48 ​​Prima serie de autopsii din Statele Unite a constatat, de asemenea, că leziunea tubulară acută a fost cea mai proeminentă descoperire la microscopia cu lumină.49 Având în vedere potențialul pentru AKI severă, riscul de CKD din necroza tubulară acută (ATN) nerezolvată poate afecta un număr semnificativ de pacienți cu COVID-19 sever, care supraviețuiesc până la externarea din spital.

Leziunea tubulară acută este cel mai probabil cauzată de răspunsul local și sistemic la COVID-19 care poate duce la hipotensiune arterială, activarea sistemului renină angiotensină, leziuni endoteliale, activarea căilor de coagulare și leziuni mitocondriale.49-51 Eliberarea locală de citokine. ca răspuns la modelele moleculare asociate leziunilor și modelelor asociate conduce la recrutarea celulelor inflamatorii și leziuni tisulare. Capcanele neutrofilextracelulare eliberate de neutrofilele activate au un rol important în clearance-ul viral, dar contribuie, de asemenea, la inflamația locală, imunotromboză și deteriorarea țesuturilor.52 În plus, există modificări hemodinamice nespecifice care duc la AKI în COVID-19. Deshidratarea din cauza aportului oral slab și a manifestărilor gastrointestinale poate activa sistemul reniangiotensină și poate afecta perfuzia renală. Există, de asemenea, o povară substanțială a AKI dobândită în spital; pacienții cu COVID sever-19 sunt expuși în mod obișnuit la medicamente nefrotoxice, iar cei care se îmbolnăvesc critic pot dezvolta șoc, debit cardiac scăzut, hipoxie și hipotensiune arterială.

Rabdomioliza este o consecință rară, dar raportată a COVID{{0}}, care poate duce, de asemenea, la leziuni tubulare acute prin precipitarea mioglobinei și eliberarea de radicali liberi.53May și colab. a constatat că 8 din 240 (3,3 la sută) dintre biopsiile renale native efectuate la pacienții cu COVID-19 au avut nefropatie cu mioglobină, care a fost semnificativ crescută în comparație cu incidența de 0,1 la sută a nefropatiei mioglobină din baza lor de date de biopsie constând din 63.575 de controale.54 probabilitatea de recuperare a AKI la pacienții internați cu nefropatie cu mioglobină este necunoscută.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50% dintre supraviețuitori se confruntă cu „recuperare renală” prin externarea din spital.16,20,56 Printre cei cu AKI suficient de severă pentru a necesita RRT, majoritatea supraviețuitorilor pot întrerupe RRT înainte de externare, cu dependența continuă de RRT la externare variind de la 8% la 34%. procentul pacienților care au supraviețuit (Tabelul I).12,20,55,58,59 Deși doar un număr mic de publicații oferă urmărire a funcției renale după externare, literatura disponibilă sugerează că printre cei care supraviețuiesc 30-90 zile, ratele de recuperare a rinichilor sunt foarte mare, variind de la 75 la sută până la 91 la sută .14,56,57 Un studiu de cohortă prospectiv, necontrolat a urmărit 95 de pacienți cu AKI care au supraviețuit 4 luni și a constatat că IRC de nou-apariție s-a dezvoltat la doar 2 pacienți (2,1 la sută);69 acest lucru sugerează că vastul majoritatea pacienților cu AKI indusă de COVID-19 care supraviețuiesc își vor recupera funcția renală.

Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că nivelul creatininei serice este un marker insensibil al afectarii rinichilor; iar estimările de recuperare trebuie să țină cont de faptul că pacienții pierd adesea masa musculară în cursul bolii critice, ceea ce poate face estimările RFG bazate pe creatinine mai puțin fiabile.69 Deși la mulți pacienți, creatinina seric revine la niveluri aproape normale după AKI, rinichii s-ar putea să nu se recupereze complet și sunt necesare studii cu urmărire mai lungă.

Găsirea populațiilor adecvate pentru a compara ratele de recuperare a AKI și scăderea eGFR după spitalizare este o provocare. Un studiu de cohortă pe 182 de pacienți spitalizați cu AKI asociată cu COVID-19 a constatat o rată mai mare de scădere a RFGe după spitalizare, comparativ cu 1.430 de pacienți spitalizați cu AKI neasociată cu COVID-19, chiar și după ajustarea pentru comorbidități și severitatea AKI.74 dimpotrivă, două studii care au comparat rezultatele AKI la pacienții cu COVID-19 cu pacienții spitalizați cu gripă au găsit rate foarte similare de recuperare pe termen mediu și lung și de scădere a eGFR. pierdere de urmărire; astfel, pentru a înțelege povara CKD și declinul eGFR, sunt necesare studii prospective care includ evaluarea biomarkerilor din sânge și urină.

Leziuni micro sau macrovasculare/activare endotelială care contribuie la riscul de IRC.

Rapoartele timpurii de autopsie au sugerat că leziunile microvasculare pot apărea în mai multe organe, cu leziuni pulmonare endoteliale proeminente demonstrate la autopsii.75 Microtrombi de fibrină segmentară au fost observați, de asemenea, în glomerulii primelor date de autopsie renală din China.48 De atunci au existat mai multe rapoarte de cazuri de microangiopatie trombotică (TM). ) identificate prin biopsie renală și pacienți internați cu autopsie cu COVID-19.76-81 Cu toate acestea, May și colab. au analizat 240 de biopsii de rinichi nativi și au descoperit că doar 3,3% aveau dovezi de TMA, care nu a fost semnificativ crescută în comparație cu cohorta de control al biopsiei renale non-COVID-19infectate.54

Trombocitopenia, LDH crescută și D-dimerul sunt frecvente în COVID-19 și pot fi o caracteristică a coagulării intravasculare diseminate. La nivel celular, s-a postulat că activarea trombocitelor poate face parte din etiologia stării protrombotice observată în COVID-19, deoarece SARS-CoV-2 se poate lega de plăci prin intermediul enzimei de conversie a angiotensinei 2. , activarea trombocitelor.82 COVID sever-19 poate duce la sindromul de eliberare a citokinerelor, activarea macrofagelor și eliberarea de molecule de model molecular asociate patogenului și leziunii care duc la eliberarea factorului de țesut și la activarea factorilor de coagulare.83 Activarea complementului poate, de asemenea, supraregla. factorul de țesut și duce la pierderea trombomodulinei care promovează hipercoagulabilitatea.53,84 Dovezile emergente sugerează că formarea excesivă de capcane extracelulare de neutrofile joacă un rol important în patofiziologia leziunilor endoteliale și a imunotrombozei care caracterizează cazurile severe de COVID-19.52,{{18} } Disfuncția endotelială declanșată de COVID-19poate exacerba bolile cronice subiacente care sunt asociate cu disfuncția endotelială cronică și sunt majore cauzele CKD, cum ar fi hipertensiunea, diabetul și ateroscleroza.

Tromboza macrovasculară poate apărea și în COVID-19. Emboliile pulmonare, accidentele vasculare cerebrale, trombozele ventriculare drepte, trombozele aortice și evenimentele macrovasculare legate de rinichi au fost toate documentate la pacienții cu COVID-19.88 Arteritromboza renală și tromboza venoasă renală au fost ambele documentate, inclusiv cazurile cu infarct renal asociat; cu toate acestea, acestea sunt probabil evenimente rare.88-92

Glomerulopatia în colaps și podocitopatia care contribuie la riscul de CKD.

Glomerulopatia în colaps este o complicație bine documentată a infecțiilor virale, cel mai frecvent infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV), virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul și parvovirusul B19.93 Recent, s-a raportat că infecția cu SARS-CoV-2 poate fi o „viralhit” suplimentar care poate provoca glomerulopatii colapsante.94

Glomerulopatia în colaps este caracterizată prin colaps segmentar sau global al smocului glomerular cu hipertrofie și hiperplazie a podocitelor supraiacente.95-98Glomerulopatia în colaps este asociată cu variante genetice APOL1 cu risc ridicat (G1/G1, G2/G2 sau G1/G2). ). Marea majoritate a cazurilor documentate de glomerulopatie în colaps asociată COVID{10} au fost raportate la pacienți de origine africană de vest sau afro-americană. Se estimează că 10% până la 15% dintre indivizii afro-americani au două alele APOL1 cu risc ridicat, ceea ce sugerează că o proporție mare din populația neagră din SUA poate fi expusă riscului de colaps al glomer-ulopatiei.99 May și colab. au raportat că din 44 din 48 (92%) dintre pacienții cu glomerulopatie în colaps asociată COVID{21}au avut genotipuri APOL1 cu risc ridicat.54

Cazurile de glomerulopatie în colaps asociată cu COVID-19 sunt de obicei prezente cu AKI, proteinurie grea și hipoalbuminemie.95,100-105 Leziunea tubulară acută se găsește, de asemenea, în marea majoritate a cazurilor de glomerulopatie în colaps asociată COVID-19. .54 Glomerulopatia de colaps asociată COVID-19poate să apară la pacienții internați cu simptome respiratorii ușoare, ceea ce sugerează că, spre deosebire de ATN sau rabdomioliză asociată cu COVID, riscul de glomerulopatie de colaps asociată COVID-19 nu este direct corelat cu severitatea simptomelor respiratorii legate la COVID-19.95

Unii pacienți au prezentat o boală cu modificări minime sau glomeruloscleroză segmentară focală fără caracteristici de colaps la biopsie, ceea ce sugerează că poate exista un spectru de podocitopatie care afectează pacienții cu COVID-19. May și colab. a efectuat genotiparea APOL1 pe pacienți de culoare sau hispanici care au dezvoltat alte forme de glomeruloscleroză segmentară focală sau boală cu modificări minime și au descoperit că 8 din 11 (72,7 la sută) au avut genotipuri APOL1 cu risc ridicat, sugerând că poate exista un spectru de boli renale legate de APOL1 declanșate de COVID{ {9}}.54 Este probabil ca cazurile de glomerulopatie și podocitopatie în colaps asociate COVID-19 raportate în literatura de specialitate să reprezinte un fenotip sever al acestei boli. Sunt necesare studii prospective pentru a determina incidența proteinuriei după COVID-19. În plus, deoarece glomerulopatia în colaps poate apărea la pacienții cu COVID-19 ușor, chiar și pacienții care nu necesită asistență medicală pot fi în continuare expuși riscului de a dezvolta glomerulopatie colapsabilă evidentă sau subclinică, care poate fi detectată numai prin teste de laborator incidente la luni sau ani după infecție. Aceasta este o considerație deosebit de importantă, având în vedere prevalența ridicată a genotipurilor APOL1 cu risc ridicat în rândul afro-americanilor.99

Mecanismul exact prin care infecția cu SARS-CoV-2 duce la colapsul glomerulopatiei nu a fost elucidat. Căile antivirale, în special reglarea pozitivă a interferongamma, pot fi inductori importanți ai bolii renale la persoanele cu genotipul APOL1 cu risc ridicat.53,94,106 Au existat dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă particulele virale și ARN-ul din SARS-CoV-2 sunt depuse direct în Dovezile pentru și împotriva infecției virale directe au fost bine rezumate recent de Hassler și colegii săi.108 În revizuirea studiilor efectuate până în prezent, prezența SARS-CoV-2 a fost sugerată de cel puțin una dintre metodele utilizate (imunohistochimie, RT). -PCR, sau hibridizare in situ) în rinichi de la 102 din 235 de pacienți cărora li s-a efectuat biopsie (43 la sută).108 Cea mai mare serie de biopsii de rinichi de May și colab. nu a reușit să confirme ARN-ul SARS-CoV{-2 prin hibridizare in situ.54 Există încă incertitudine, cu nevoia de mai multe date de biopsie renală, în special mai devreme în cursul bolii. Cu toate acestea, chiar și fără invazie directă, schimbările induse de virusuri în micromediu tepodocitele înconjurătoare (producția crescută de citokine) pot declanșa glomerulopatia de colaps.98 Alelele de risc APOL1 pot juca, de asemenea, un rol mecanic – infecțiile virale stimulează producția de interferon gazdă care stimulează expresia genei APOL1, exacerbând potențial efectele dăunătoare ale polimorfismului APOL1 asupra funcției renale și conducând la colapsul renal109.

May și colab. a încercat să determine dacă glomerulopatia colapsabilă asociată cu COVID-19 a fost îmbogățită la pacienții internați cu COVID-19 prin efectuarea unui studiu multicentric care a comparat 240 de biopsii de rinichi nativi obținute la pacienți infectați cu COVID-19 cu un {{5} }baza de date a patologiei renale din SUA ca martor.54 Ei au descoperit că glomerulopatia în colaps a avut loc în 25,8% dintre cazurile de COVID-19, comparativ cu 1,8% din baza de date generală 5-anului și 28% dintre pacienții cu HIV. Acest studiu subliniază importanța benchmarking-ului față de pacienții de control. Este, de asemenea, posibil ca unele patologii renale să se dezvolte aleatoriu și concomitent cu COVID-19, ceea ce este o provocare de știut atunci când te bazezi pe rapoartele de caz și pe serii de cazuri care pot suferi distorsiuni de publicare. Vor fi necesare studii prospective, cu controale adaptate cu atenție, pentru a estima riscul de proteinurie nou-apariție și a bolii glomerulare după COVID-19.

Figura 4.Factori care contribuie la creșterea riscului de rezultate adverse la rinichi în rândul minorităților rasiale și etnice.

DISPARITĂȚI RASIALE ȘI ETNICE ȘI RISCUL DE FOCKD DUPĂ COVID-19

COVID-19 a afectat în mod disproporționat populațiile rasiale și minoritare etnice, atât în ​​ceea ce privește ratele generale de infecție, cât și mortalitatea prin boli. Pacienții negri și latini au mai multe șanse decât pacienții albi să fie pozitivi pentru COVID-19.110 În iunie 2021, CDC a raportat că 28,8% din cazurile de COVID-19 din SUA au avut loc la indivizi hispanici sau latini, deși reprezentau doar 18,5% din populație. Figura 3 arată defalcarea cazurilor de COVID-19 în SUA, precum și defalcarea populației generale din SUA.111 Dintre pacienții spitalizați, pacienții negri au fost mai puțin probabil ca pacienții albi să se îmbolnăvească grav sau să moară; totuși, pacienții negri au avut o rată de mortalitate mai mare în afara spitalului COVID-19, iar rata generală a mortalității la negri-americanii este de peste două ori mai mare decât rata mortalității COVID-19 la americanii albi.110,112Drepanocitul afectează în primul rând persoanele de origine africană, poate fi, de asemenea, un factor de risc pentru spitalizare și deces din cauza COVID-19.112,113 Boala renală asociată COVID-19pare deja să îi afecteze pe negrii în mod disproporționat; în studiul lui Mayet al. pacienții de culoare au fost afectați în mod disproporționat, reprezentând 44,6% din cele 240 de biopsii renale native COVID-19, comparativ cu 15,4% dintre pacienții din baza de date USbiopsie care a servit drept control.

Disparitățile în îngrijirea post-spital pot afecta, de asemenea, riscul de CKD. Se recomandă ca pacienții cu AKI (inclusiv AKI asociată cu COVID-19-) să primească îngrijiri post-spital cu un nefrolog pentru a asigura rezoluția AKI, pentru a optimiza tensiunea arterială și pentru a minimiza expunerea la potențiale nefrotoxine. Există diferențe bine documentate în rândul populațiilor minoritare de îngrijire post-spitalizare, astfel încât disparitățile în accesul la îngrijiri de sub-specialitate și la urmărirea post-spitalizare pot contribui la povara CKD cu care se confruntă membrii grupurilor de minorități etnice și rasiale afectate de COVID-19 .114Majoritatea beneficiarilor Medicaid sunt negri sau latini; Beneficiarii de Medicaid sunt, în general, mai puțin probabil să fie transferați într-o instituție de îngrijire pe termen lung sau de îngrijire medicală calificată după ce se află în unitatea de terapie intensivă. viața de zi cu zi după o boală gravă.115-117 Pacienții de culoare și latină care sunt externați într-o unitate de îngrijire medicală calificată merg adesea în unități cu rate mai mari de readmisie și rate mai scăzute de externare cu succes în comunitate.118 Pentru a minimiza riscul de BRC. după AKI asociată cu COVID-19-, este esențial să ne asigurăm că pacienții au acces la îngrijiri post-acute și nefrologie atunci când este indicat clinic.

Disparitățile se manifestă și în ratele diferențiate de vaccinare COVID-19. Începând cu 20 iunie 2021, CDC a raportat că din 92 de milioane de oameni vaccinați în Statele Unite, 8,7 la sută erau negri și 14,1 la sută erau latini, în ciuda faptului că aceste grupuri reprezintă 12,5 la sută și, respectiv, 18,5 la sută din populația SUA (figura 3B).111

Clinicienii și publicul ar trebui să fie conștienți de faptul că confluența factorilor biologici, sociali și economici, precum și rasismul sistemic și instituțional, poate duce la o povară crescută a CKD la pacienții din populațiile rasiale și minoritare etnice care dezvoltă COVID-19 (Fig. 4).

Cistanche tratează bolile de rinichi.

Pentru mai multe informații, dați clic pe imagine.

CONCLUZIE ȘI DIRECȚII VITORIALE

Leziunea renală este un rezultat advers important și comun al COVID-19. Atât AKI, cât și CKD sunt asociate cu COVID-19 sever și risc de deces. COVID-19 poate duce la BRC la supraviețuitori prin leziuni tubulare acute nerezolvate care apar la pacienții cu boală severă; ca urmare a podocitopatiei, care a fost strâns legată de genotipurile APOL1 cu risc ridicat; sau prin cauzarea unei leziuni endoteliale sau vasculare, care favorizează progresia CKD. Deși mai multe studii sugerează că ratele AKI în COVID-19 pot fi mai mari decât controalele echivalente și recuperarea prin externarea din spital poate fi mai mică decât controalele egale, recuperarea pe termen mediu și lung a AKI pare să fie ridicată în rândul pacienților care sunt urmăriți după externarea din spital. Povara reală a CKD după COVID-19 nu a fost încă stabilită cu exactitate și suntem limitati în estimarea riscului de CKD din seturile de date observaționale din cauza ratelor ridicate de pierdere la urmărire. Sunt necesare studii prospective care măsoară longitudinal funcția renală și proteinuria. Sperăm că acest lucru va fi abordat prin studiile de cohortă Researching COVID to Enhance Recovery (RECOVER) și alte studii prospective planificate.119