Diagnosticul și managementul complicațiilor la pacienții dializați de întreținere
Jun 13, 2023
Un număr mare de rapoarte au arătat că pacienții cu insuficiență renală care primesc dializă de întreținere au o povară grea de complicații, care afectează foarte mult calitatea vieții și siguranța vieții pacienților. Echipele medicale tradiționale de nefrologie s-au concentrat pe complicațiile bolilor cardiovasculare, care reprezintă riscul major de deces la pacienții cu boală renală cronică (IRC) și dializă; evaluarea altor complicații nu este obișnuită sau standardizată. Și mai regretabil, atunci când se găsesc dovezi ale altor complicații, opțiunile de tratament sunt limitate. O parte din motiv este legată de interacțiunea complexă a medicamentelor pentru insuficiență renală și de condițiile fiziologice și patologice speciale ale populației de dializă.
Faceți clic pentru a cistanche herba pentru boli de rinichi
Pe baza acestui fapt, în mai 2022, KDIGO a convocat întâlnirea „Gestionarea pe bază de simptome a complicațiilor de dializă de întreținere”, care a avut ca scop determinarea celui mai bun mod de a diagnostica și gestiona complicațiile la pacienții dializați de întreținere. După 1 an de discuții, pe 7 iunie 2023, KDIGO a lansat un consens privind diagnosticul și managementul complicațiilor la pacienții dializați de întreținere. Consensul include nu numai opiniile medicilor, ci și sugestii de la asistente, farmaciști, cercetători clinici și chiar pacienți. Acest articol include un rezumat al opiniilor consensuale, simptomele complicațiilor comune și punctele cheie pentru diagnostic și management.
Rezumatul opiniilor consensuale
01 Opinie de bază
Echipa clinică ar trebui să evalueze și să se concentreze asupra simptomelor pacientului. Ordinea în care sunt gestionate simptomele trebuie să se bazeze pe percepția subiectivă a pacientului. După o comunicare adecvată, managementul trebuie să se concentreze asupra simptomelor care au cel mai mare impact asupra vieții pacientului. Echipa de management al simptomelor ar trebui să fie o echipă multidisciplinară condusă de nefrologie.
În plus, medicul nefrolog ar trebui să preia conducerea și să inițieze screeningul simptomelor. Pacienții ar trebui să participe activ la screeningul simptomelor și să comunice pe deplin cu medicii. Managementul unor simptome necesită asistență din partea profesioniștilor din alte discipline.
02 Program de screening pentru simptome
Indiferent de tipul de dializă utilizat, protocolul de screening al simptomelor trebuie să fie consecvent. În același timp, programele de screening a simptomelor ar trebui să fie încorporate în practica clinică de rutină.
Un program ideal de screening a simptomelor ar trebui să includă următoarele 2 părți:
① Întrebări deschise, care pot explora ordinea și diferențele individuale ale managementului simptomelor pacientului;
②Scală standardizată pentru raportul pacientului (PROM). PROM joacă un rol important în identificarea pacienților cu cele mai severe simptome, dar nu trebuie utilizat singur.
PROM are 3 limitări:
① Incapacitatea de a reflecta pe deplin impactul simptomelor asupra vieții pacientului;
②Este posibil să nu fie potrivit pentru pacienții cu deficiențe cognitive, iar funcția sexuală a pacienților este adesea ignorată;
③Prom este posibil să nu fie disponibil pentru unele instituții medicale.
În plus, programele de screening a simptomelor trebuie să ia în considerare și disponibilitatea resurselor și costul poverii umane.
03 Cel mai bun PROM în nefrologie
Un raport PROM utilizat pentru a ghida îngrijirea clinică a pacienților cu boală renală ar trebui să includă:
① Dovezi eficiente, în special conceptul ar trebui să fie introduse pacienților;
②PROM ar trebui să fie scurt și simplu;
③ Pentru pacienții cu deficiențe cognitive, fragilitate și/sau sănătate precară, PROM ar trebui să adopte o versiune mai simplă.
Frecvența screening-ului de rutină ar trebui să fie individualizată. Deși frecvența exactă este neclară, este rezonabil să se evalueze o dată pe an până la o dată la 1-3 luni. În plus, rezultatele evaluării simptomelor trebuie evaluate împreună cu alte rezultate ale testelor, cum ar fi testele de sânge.
04 Gestionarea dosarelor medicale
Evaluările simptomelor ar trebui să fie integrate în dosarul medical al pacientului, astfel încât să poată fi încorporate în evaluarea clinică generală, iar raportarea evaluărilor simptomelor ar trebui să fie disponibilă întregii echipe de asistență medicală și pacientului.
05 Analiza cost-beneficiu
Evaluarea și gestionarea simptomelor ar trebui să fie supuse unei analize cost-beneficiu pentru a optimiza screening-ul și gestionarea simptomelor.
Simptomele complicațiilor comune
Pentru pacienții care fac dializă peritoneală sau hemodializă, simptomele complicațiilor sunt diverse, cum ar fi oboseală, durere, modificări ale dispoziției, piele uscată și mâncărime, tulburări de somn, căderea părului etc. (Tabelul 1). În același timp, 40 la sută dintre pacienți au anxietate, iar povara depresiei este, de asemenea, relativ gravă. Dieta, medicamentele, aderarea la dializă și ratele de spitalizare s-au dovedit a fi factori majori care afectează sănătatea mintală a pacienților, arată studiul. În plus, pacienții dializați pot avea alte boli cronice, iar simptomele acestora pot fi legate de alte comorbidități.
Pe baza complexității simptomelor, consensul este că nefrologii ar trebui să lucreze cu echipa de dializă și alte echipe de asistență primară pentru a identifica simptomele complicațiilor comune și rare. În același timp, ar trebui să se acorde atenție plângerilor principale ale pacienților și ale tutorilor acestora.
Puncte de diagnostic
În primul rând, screening-ul simptomelor ar trebui să fie încorporat în practica clinică și efectuat în mod regulat. În al doilea rând, comunicați pe deplin cu pacienții și acordați atenție locului și timpului interacțiunii. Comunicarea frecvent întreruptă medic-pacient nu este propice pentru diagnosticarea și gestionarea simptomelor. Prin urmare, experții recomandă ca screeningul simptomelor să fie efectuat mai degrabă în cabinetul medicului decât în secția de dializă. Dacă este posibil, se pot face vizite la familie pentru a înțelege rezultatele observației/opiniile membrilor familiei pacientului/personalului de asistență medicală și ale altor terți asupra simptomelor pacientului. În cele din urmă, medicii ar trebui să acorde atenție aplicării PROM la pacienți.
PROM a fost utilizat pe scară largă în cercetarea eficacității clinice și inclus în activitățile de rutină de diagnostic și tratament clinic în unele zone. PROM-urile pot consolida relațiile pacient-profesional, pot îmbunătăți comunicarea, pot facilita luarea deciziilor în comun și pot impune ordinele medicului. S-a demonstrat că PROM-urile contribuie la bunăstarea pacienților cu cancer, deși dacă PROM-urile pot ajuta la screening-ul simptomelor și, în cele din urmă, pot îmbunătăți rezultatele la pacienții cu nefrologie rămâne controversat. Pe baza instrumentelor actuale de evaluare PROM, KDIGO a selectat 9 instrumente de evaluare PROM potrivite pentru pacienții cu insuficiență renală și CKD.
Puncte de management
Există două opțiuni de management pentru gestionarea simptomelor la pacienții dializați și chiar a BRC, și anume managementul non-medicament și managementul medicamentelor.
01 Management non-drog
Managementul nonfarmacologic include terapia cognitiv-comportamentală sau alte forme de psihoterapie; sprijin social sau de la egal la egal; exercițiu; abordarea factorilor socioeconomici etc. Aceste scheme de management nu au aproape niciun eveniment advers, sunt foarte accesibile și pot reduce povara de medicamente pentru pacienți. Dovezile actuale arată că exercițiile fizice sunt benefice pentru ameliorarea diferitelor simptome ale pacienților dializați; intervenția psihologică, meditația, muzica și alte terapii pot reduce riscul de depresie; există mai puține dovezi că masajul poate fi eficient pentru oboseală și depresie. Cu toate acestea, nivelul și calitatea dovezilor nu sunt ridicate, iar diferențele individuale pot fi evidente.
Meta-analiză de calitate moderată a arătat că la pacienții cu BRC, exercițiile aerobe ar putea îmbunătăți capacitatea pacientului de efort și ar putea reduce riscul de depresie. În plus, studiile au arătat că exercițiile aerobe pot reduce simptomele de anxietate la pacienții cu BRC și dializă. În cele din urmă, există dovezi că muzica poate reduce durerea pe care o simt pacienții atunci când primesc injecții.
02 Managementul medicamentelor
În prezent, multe medicamente noi pot fi benefice pentru ameliorarea simptomelor pacienților dializați. De exemplu, un agonist periferic selectiv al receptorului opioid kappa (KOR), difelikefalina, este eficient în atenuarea pruritului la pacienții cu dializă moderată până la severă și este, de asemenea, eficient la pacienții cu CKD.
Cu toate acestea, nu toate medicamentele sunt potrivite pentru pacienții dializați. Luând ca exemplu medicamentele psihotrope, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt eficienți în tratamentul depresiei în populația generală; totuși, la pacienții cu hemodializă, ISRS nu par să difere semnificativ de placebo.
În general, deoarece pacienții dializați diferă semnificativ de populația generală, medicamentele trebuie utilizate cu prudență atunci când se tratează simptomele la pacienții dializați, în special cele legate de simptome mentale/neurologice. Medicii trebuie să ia în considerare farmacocinetica alterată și riscul cardiovascular asociat cu insuficiența renală.
Referinte:
1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Gestionarea sarcinii simptomelor asociate cu dializa de întreținere: concluziile unei boli de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Controversies Conference. Rinichi Int. 7 iunie 2023: S0085-253 8(23 )00399-X.
