Avem o limită pentru chirurgia intrarenală retrogradă pentru pietre la rinichi solitar?
Mar 31, 2022
A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, et al
rezumat
Obiectiv: Managementul urolitiazelor la pacienții cu rinichi solitar este o provocare pentru urologi. Acest studiu și-a propus să evalueze siguranța chirurgiei intrarenale retrograde (RIRS) în tratamentul calculilor la pacienții cu rinichi solitar și să răspundă la întrebarea dacă există vreo limită a acestei intervenții chirurgicale.
Metode: Între ianuarie 2016 și decembrie 2019, am înrolat 52 de pacienți care aveau un rinichi solitar și au suferit RIRS. Am colectat date despre caracteristicile pacientului preoperator, dimensiunile pietrei și rezultatele postoperatorii. Dimensiunea calculului, durata operației, durata fluoroscopiei, tipul de anestezie și gradul de complicație chirurgicală au fost evaluate retrospectiv. Au fost comparate intervențiile chirurgicale efectuate în mai puțin și mai mult de 60 de minute și cu și fără complicații.
Rezultate: Au fost evaluați un total de 52 de pacienți cu piatră renală și rinichi solitar. Dimensiunea medie a pietrei a fost de 14 ± 0,4 cm și rata de succes chirurgical a fost de 87,3%. În studiul nostru, 13 pacienți (24,5 la sută) au avut complicații minore de gradul 1 și niciunul nu a necesitat o transfuzie de sânge. Timpul mediu de operare a fost de 51,9 ± 17,3 minute. Valoarea creatininei postoperatorii a crescut la 6 pacienti. Durata operației în grupul cu complicații a fost semnificativ mai mare decât în grupul fără complicații. La pacienții care au fost supuși unei operații cu o durată mai mare sau egală cu 60 de minute, dimensiunea calculilor, timpul de fluoroscopie și rata complicațiilor au fost semnificativ mai mari decât la pacienții care au suferit o operație cu o durată mai mică sau egală cu 60 de minute. Concluzie: Opinia noastră este să fim atenți la pacienții cu rinichi solitar cu o piatră mare și vă recomandăm să atribuiți această procedură mâinilor experimentate pentru a nu depăși 60 de minute într-o ședință.
Cuvinte cheie:pietre la rinichi; ureteroscopie; Chirurgie intrarenală retrogradă; Complicaţie; Rinichi solitar.
INTRODUCERE
Datorită progreselor recente în endourologie, s-au înregistrat creșteri în succesul tratamentului chirurgical alrinichi pietreprecum şi varietatea de complicaţii care pot apărea. Chirurgie minim invaziva ptrinichipietreeste deosebit de important pentru pacientii cu insuficienta renala sau cu solitarrinichi. Tratamentul cu undă de șoc extracorporeală litotripsie (ESWL) este o opțiune minim invazivă care este frecvent aplicabilă datorită siguranței și ratei de succes (1). Cu toate acestea, deoarece complicațiile care se pot dezvolta după ESWL la pacienții cu rinichi solitar pot fi mai severe și necesită intervenție urgentă, ESWL este departe de a fi prima opțiune la astfel de pacienți fără pre-stentare (2). În ultimii ani, apariția ingineriei medicale a sporit caracterul adecvat al instrumentelor chirurgicale utilizate pentru sistemul urinar. În general, chirurgia intrarenală retrogradă (RIRS) a fost efectuată cu succes și în siguranță la pacienții cu calculi renali (3). La pacienții supuși RIRS, pot apărea complicații minore și majore din cauza experienței chirurgicale a operatorului, a situațiilor unice ale pacienților și a echipamentului tehnic. Complicațiile pot fi tratate paliativ, dar la pacienții cu rinichi solitar, acestea ar trebui considerate mai grave (4-5), deși multe studii au sugerat că această intervenție chirurgicală poate fi efectuată în siguranță în rinichi solitar (6-7).
Am colectat date pentru a evalua rezultatele chirurgicale și pentru a identifica limitele RIRS pentru tratamentul sigur al acestor pacienți.
cistanche tcm
MATERIALE ȘI METODE
Acest studiu a fost aprobat de comitetul local de etică din cadrul universității noastre. Am analizat retrospectiv 52 de pacienți cu rinichi solitar care au fost tratați cu RIRS pentru calculi renali între ianuarie 2016 și decembrie 2019, inclusiv pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani și fără alte boli cronice. Uroculturile preoperatorii ale tuturor pacienților au fost confirmate ca fiind negative. Sarcina de calcul a fost evaluată prin obținerea lungimii pietrei, care a fost calculată conform ghidurilor Asociației Europene de Urologie. Procedurile IRS au fost efectuate de aceeași echipă chirurgicală folosind o teacă de acces de 9,5 F și același ureteroscop flexibil (Karl Storz™ Germania). Un stent dublu J a fost utilizat la pacienții cărora nu li s-a putut introduce o teacă de acces, iar intervenția chirurgicală a fost amânată pentru 3-4 săptămâni mai târziu. Pietrele au fost sparte folosind un dispozitiv laser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Germania) cu o forță de 6-18 kW. Tipul de anestezie a fost evaluat împreună cu medicul anestezist care a efectuat anestezie spinală sau generală înaltă în funcție de starea pacientului. Nivelurile creatininei serice au fost evaluate preoperator, la o zi postoperator și la o săptămână de urmărire. Orice complicații chirurgicale la pacienți au fost evaluate folosind un sistem de clasificare Satava (SCS) modificat. Dimensiunile calculilor, durata operației, durata fluoroscopiei, tipul de anestezie și gradul complicațiilor chirurgicale au fost evaluate retrospectiv. Operațiile efectuate în mai puțin sau mai mult de 60 de minute au fost comparate pentru a stabili un timp limită pentru riscul de complicație.
analize statistice
Valorile medie, abaterea standard, mediana, intervalul, frecvența și raportul au fost utilizate în statisticile descriptive ale datelor. Distribuția variabilelor a fost măsurată cu testul Kolmogorov-Smirnov. Un test t-eșantion independent și testul U Mann-Whitney au fost utilizate pentru a analiza datele cantitative independente.
În analiza datelor cantitative dependente a fost utilizat testul Wilcoxon. Un test chi-pătrat a fost utilizat pentru a analiza datele calitative independente. Pentru analiza datelor, a fost utilizat pachetul statistic pentru științe sociale (SPSS), versiunea 22.0.
REZULTATE
Cincizeci și doi de pacienți cu pietre cu un rinichi solitar au fost evaluați înainte și după intervenție chirurgicală (Tabelul 1).
Rinichii solitar au fost congenitali în 15 cazuri (28,3 la sută), cauzați de o nefrectomie contralaterală anterioară în 21 de cazuri (39,6 la sută) și cauzați de o unitate contrilaterală nefuncțională în 16 cazuri (32,1 la sută). Perioada de urmărire postoperatorie a fost de aproximativ 3 luni.
Rata noastră de succes chirurgical a fost de 87,3 la sută. Pietrele reziduale mai mici de 4 mm au fost considerate clinic nesemnificative și au fost evaluate prin tomografie computerizată (CT) fără contrast după extracția postoperatorie a stentului dublu J. Stenturile duble J au fost îndepărtate după o medie de 25 ± 7,3 zile la pacienții fără intervenție suplimentară. Localizarea pietrei a fost polul inferior al rinichilor la 22 (42,3 la sută) pacienți, polul inferior și pelvisul sau polul mijlociu la 16 (30 la sută) pacienți, pelvisul renal la 10 pacienți și polul superior la 4 pacienți. Vârsta medie, sex, și rinichidistribuția laterală și dimensiunea medie a calculilor la pacienții cu și fără complicații nu au fost diferite în mod semnificativ (p > 0.05) (Tabelul 2).
Durata timpului chirurgical în grupul cu complicații a fost semnificativ mai mare decât în grupul fără complicații (p < 0.05).
Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durata timpului de fluoroscopie în grupul cu și fără complicații. Nu a existat nicio diferență semnificativă (p > 0.05) în tipul de anestezie în grupul cu și fără complicații (Tabelul 2).
Valoarea creatininei preoperatorie nu a fost semnificativ diferită (p > {{0}}.05) la pacienții cu sau fără complicații. În lotul cu complicații, creșterea postoperatorie a creatininei serice a fost mai mare decât valoarea înregistrată în lotul fără complicații (p < 0,05)="" (tabelul="" 2).="" vârsta="" medie="" și="" sexul,="" tipul="" de="" anestezie="" și="" distribuția="" la="" nivelul="" rinichilor="" a="" pacienților="" nu="" au="" fost="" semnificativ="" diferite="" între="" grupuri="" în="" ceea="" ce="" privește="" timpul="" de="" operație="" (p=""><>
În grupul cu timp de operație mai mare sau egal cu 60 min grupuri, dimensiunea calculului (Figura 1), durata timpului de fluoroscopie și orice rată a complicațiilor (Figura 2) au fost semnificativ mai mari decât în grupul cu timpul de operație a fost mai mică sau egală cu 60 min (p < 0,05) (Tabelul 3).
DISCUŢIE
Flexibilitatea și subțierea instrumentarului endoscopic au crescut zi de zi pentru a face diagnostice și tratament mai confortabile ale sistemului urinar.
Inovațiile în tehnologie au permis îmbunătățirea designului ureteroscopului, a tehnicii chirurgicale și a instrumentării accesorii (8).
Deși s-au dezvoltat proceduri mai puțin invazive pentru tratamentul pietrelor la rinichi, prima procedură care trebuie luată în considerare pentru anumite tipuri de calculi este litotripsia cu unde de șoc extracorporală (ESWL), a cărei utilizare este controversată la pacienții cu rinichi solitar. De fapt, chiar dacă nu este invaziv, ESWL se caracterizează prin riscul unor complicații care pot afecta funcția renală și pot fi riscante la pacienții cu rinichi solitar din cauza lipsei de compensare funcțională de către rinichiul controlateral. Obstrucția ureterală prin fragmente de calcul reziduale (steinstrasse), infecții ale tractului urinar și sepsis, hematom renal asimptomatic, pierderi de nefroni renali, pot varia între 6- 10 procente în total și pot reprezenta un risc mai important pentru pacienții cu rinichi solitar (9) .
În timp ce nefrolitotomia percutanată (PCNL) este prima opțiune chirurgicală care poate fi luată în considerare pentru pietrele la rinichi mai mari de 2 cm, RIRS este mai preferată la pacienții cu pietre la rinichi solitar pentru a preveni pierderea organelor și riscul mai mare de complicații. În studii recente, complicații precum cele ale RIRS sunt descrise pentru PCNL miniaturizat, care poate fi utilizat în locul PCNL standard (10).
RIRS este o procedură din ce în ce mai frecventă și preferată pe scară largă din cauza ratei sale ridicate de succes pentru pietrele la rinichi de 1-3 cm și a ratelor scăzute de complicații (11-12). Cu toate acestea, unele complicații minore, cum ar fi hematuria, hidronefroza, obstrucția ureterală de către fragmente de calcul și dislocarea stentului dublu J ureteral, ar putea să nu fie semnificative la un pacient cu doi rinichi funcționali, dar ar putea fi mai importante pentru pacienții cu rinichi solitar care necesită intervenție urgentă.
A fost ridicată îngrijorarea cu privire la riscul de disfuncție renală și hematom subcapsular asociat cu utilizarea irigației cu presiune înaltă în timpul RIRS (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) în timpul ureterorenoscopiei fără înveliș de acces renal poate duce la afectarea parenchimului și leziuni focale ale rinichiului (14). Prin urmare, acest risc trebuie luat în considerare, în special la pacienții cu rinichi solitar, și trebuie utilizat teaca de acces renal (15). Chiar dacă rata de succes în operații nu se modifică, se recomandă utilizarea unei teci uretrale, dacă este posibil, deoarece menține presiunea intrarenală scăzută în timpul procedurii și reduce riscul de infecție postoperatorie (16). Am folosit o teacă de acces renal de 9,5 F la toți pacienții fără pre-stentare. Sa demonstrat că introducerea unui stent DJ înainte de operație nu afectează complicațiile sau succesul (17, 18).
Efectuarea RIRS ar trebui să fie mai atentă la pacienții cu o piatră la rinichi solitar. Aplicarea tecilor de acces și utilizarea laserului nu ar trebui să dăuneze rinichilor sau ureterului și la sfârșitul procedurii, trebuie verificată amplasarea corectă a stentului DJ (3, 7).
În studiul nostru, intervenția chirurgicală pe rinichi solitar a fost efectuată de chirurgi cu experiență.
Dimensiunea medie a pietrei a fost de 14 ± 0,4 cm, succesul chirurgical a fost de 87,3 la sută și 4 pacienți (7,5 la sută) au avut pietre reziduale mai mari de 4 mm. După toate procedurile, au fost aplicate și verificate stenturile DJ și lăsate pentru a doua ședință.
Au fost propuse de-a lungul timpului sisteme de clasificare pentru gradarea complicațiilor care se pot dezvolta în timpul și după RIRS. Am evaluat complicațiile utilizând o modificare a sistemului de clasificare Satava (SCS) (19).
Ural şi colab. a raportat aproape 32 la suta de gradul 1 complicatii intraoperatorii dupa RIRS conform SCS modificat. Complicațiile de gradul 1 au inclus hematurie minimă, afectarea suprafeței mucoasei ureterale și dificultăți în atingerea pietrei (20). Kuroda și colab. a raportat o rată a complicațiilor minore de aproximativ 5 la sută într-un studiu care compară RIRS efectuat la rinichi solitar și la pacienți normali (14). Atis şi colab. a raportat o rată a complicațiilor minore de 16,6 la sută, fără complicații majore și fără nevoie de transfuzii de sânge (6).
În studiul nostru, 11 pacienți (20,5 la sută) au avut complicații minore de gradul 1 (majoritatea dintre ei hematurie ușoară care a fost observată la 8 pacienți) și nimeni nu a avut nevoie de o transfuzie de sânge. Migrarea stentului DJ este deosebit de supărătoare în urmărirea postoperatorie a pacienților cu rinichi solitar. Deși se știe că stenturile DJ provoacă simptome iritante postoperatorii, acestea trebuie aplicate după RIRS, în special la pacienții cu rinichi solitar (21). În consecință, am aplicat stenturi DJ tuturor pacienților la sfârșitul procedurii. Complicațiile de gradul 3-4 după RIRS pot amenința sănătatea pacienților. Deși sunt rare în literatură, un deficit de urmărire postoperatorie și inconștiența pacientului pot crește importanța acestor complicații (22, 23). Doi dintre pacienții noștri au dezvoltat postoperator creatinine serice ridicate și oligurie-anurie după externare. Primul pacient nu a primit suficientă hidratare postoperatorie, ceea ce a cauzat o reducere a debitului de urină până la dezvoltarea oliguriei. În ziua a 4-a postoperatorie, cantitatea de urină și nivelul creatininei serice au revenit la normal cu o hidratare adecvată.
Celălalt pacient a prezentat anurie în a 5-a zi postoperatorie. El a raportat că producția sa de urină a scăzut și a încetat în ultimele două zile. În ciuda hidratării adecvate, producția de urină nu a crescut, iar valorile creatininei serice au crescut la aproximativ 8,9 mg/dl.
Pacientul a fost operat de urgență: după îndepărtarea stentului DJ, ureteroscopia a demonstrat praf de fragmente aderente de-a lungul ureterului, ureterul a fost curățat și s-a plasat un nou stent 6 F DJ. Deși cantitatea de urină postoperatorie a crescut, valorile creatinei serice nu au scăzut sub 4,3 mg/dl.
După consultarea cu secția de nefrologie s-a decis intrarea într-un program de dializă cu diagnosticul de insuficiență renală cronică. Deși complicațiile majore după RIRS nu sunt frecvente în literatură, condițiile socioeconomice precare pot afecta recuperarea postoperatorie a pacienților (3-7).
S-a raportat că pacienții cu rinichi solitar au rate de complicații foarte scăzute în comparație cu nefrolitotomia percutanată (PCNL) (11, 22). RIRS a fost considerată o alternativă mai bună la chirurgia PCNL datorită succesului chirurgical similar, dar mai puține pierderi de sânge și spitalizare (24).
Când ne-am evaluat pacienții, am observat că complicațiile chirurgicale minore și majore au crescut semnificativ după intervenția chirurgicală a pietrelor mai mari de 20 mm și când timpul de intervenție chirurgicală a fost mai mare de 60 de minute. (Tabelul 3) Deși, atunci când ne-am evaluat pacienții, am observat că complicațiile chirurgicale minore și majore au crescut semnificativ după intervenția chirurgicală a pietrelor mai mari de 20 mm și când timpul de intervenție chirurgicală a fost mai mare de 60 de minute. (Tabelul 3) Deși
Pacienții cu rinichi solitar trebuie să fie bine informați și urmăriți înainte și după operație. Atunci când se evaluează un pacient, trebuie acordată atenție dimensiunii pietrei și, prin urmare, riscului de creștere a timpului chirurgical. Pentru cazurile despre care se crede că depășesc o oră, vă recomandăm să lăsați un stent DJ pentru a doua sesiune.
REFERINȚE
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Efectele pe termen lung ale litotripsiei cu unde de șoc extracorporale asupra funcției renale: experiența noastră cu 156 de pacienți cu rinichi solitar. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Tratamentul litiazelor la pacientul cu rinichi solitar Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Factori care afectează ratele de complicații ale ureterorenoscopiei flexibile retrograde: analiza a 1571 de proceduri - o experiență cu un singur centru. Lumea J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X și colab. Siguranța și eficacitatea chirurgiei intrarenale retrograde pentru pietrele renale la pacienții cu rinichi solitar: o experiență unică. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Ureteroscopie flexibilă și litotripsie cu laser pentru calculi intrarenali unilaterali multipli Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Chirurgie intrarenală retrogradă pentru tratamentul calculilor renali la pacienții cu rinichi solitar. Urologie. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Este chirurgia intrarenală retrogradă o opțiune de tratament viabilă pentru calculii renali la pacienții cu rinichi solitar? Lumea J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentare bazată pe dovezi pentru ureteroscopie flexibilă: o revizuire J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporeal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Rezultatele clinice și psihologice ale pacienților supuși intervenției chirurgicale intrarenale retrogradă și nefrolitotomiei percutanate miniaturizate pentru calculi renali. Un studiu preliminar. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J și colab. Comparație între nefrolitotomia percutanată și chirurgia intrarenală retrogradă pentru tratamentul calculilor caliceali inferiori de 2-3 cm la pacienții cu rinichi solitar. Urologie. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Ureteroscopie flexibilă și litotripsie cu laser pentru pietre > 2 cm: o revizuire sistematică și meta-analiză J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Complicațiile procedurilor endourologice și tratamentul acestora. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Modificări morfologice și fiziologice ale tractului urinar asociate cu dilatarea ureterală și ureterorenoscopie: un studiu experimental. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Beneficiile si riscurile tecilor de acces ureteral pentru acces renal retrograd Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Chirurgia intrarenală retrogradă pentru boala de calcul urinar la pacienții cu rinichi solitar: o analiză retrospectivă a eficacității și siguranței. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Este sigur să folosiți o teacă de acces ureterală într-un ureter nestentat? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Utilizarea tecii de acces ureteral în chirurgia intrarenală retrogradă. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Categorizarea complicațiilor ureteroscopiei intraoperatorii folosind sistemul de clasificare Satava modificat World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Categorizarea complicațiilor intraoperatorii ale chirurgiei intrarenale retrograde. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complicații asociate cu ureterorenoscopie (URS) legate de tratamentul urolitiazelor: Biroul de Cercetare Clinică al Societății Endourologice URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Complicații care pun viața în pericol după ureteroscopie pentru calculi urinari: studiu și revizuire sistematică a literaturii Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Chirurgia intrarenală retrogradă versus nefrolitotomie percutanată la pacienții cu comorbidități semnificative și urolitiază renală solitar. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Eficacitate comparativă asupra litotripsiei ureteroscopiei flexibile și nefrolitotomiei percutanate miniaturizate pentru tratamentul calculilor renali de dimensiuni medii la polul inferior J Endourol. 2019; 33:914-919.
