Managementul medicamentelor la pacienții cu funcție renală redusă

pentru mai multe informații:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Faceți clic pe Cistanche efecte pentru boli de rinichi

Insuficiență renalăpoate reduce excreția medicamentului și crește riscul de reacții adverse la medicamente. Acest articol discută factorii de luat în considerare atunci când prescrieți pentru pacienții cu reducerefunctia rinichilorsau leziune renală acută.
Rinichii joacă un rol fundamental în sănătatea unui individ, cu funcții variind de la reglarea tensiunii arteriale și echilibrarea electroliților până la activarea vitaminei D și producerea de urină.

Numeroși factori pot reduce nivelul pacientuluifunctia rinichilor, inclusiv afecțiuni medicale precum diabetul, hipertensiunea arterială și inflamația cronică a rinichilor, împreună cu vârsta înaintată. Medicamentele prescrise în mod obișnuit și eliberate fără prescripție medicală (OTC), cum ar fi AINS, inhibitorii ECA, inhibitorii pompei de protoni (IPP), diureticele și antibioticele pot, de asemenea, reducefunctia rinichilor.

Redusfunctia rinichilorduce la eliminarea mai lentă a medicamentelor excretate pe cale renală, determinând niveluri crescute în sânge și un risc crescut de reacții adverse la medicamente (care pot sau nu să fie observate), leziuni renale acute sau internări în spital.

Medicamente nefrotoxice

Medicamentele nefrotoxice sunt agenți care dăunează rinichilor și pot provoca leziuni pre-, intra- sau post-renale. limitată, afectarea intrarenală este definită ca afectarea cauzată de un proces în interiorul rinichilor, iar afectarea postrenală este vătămarea cauzată rinichiului cauzată de obstrucția tractului urinar.1,2 Câteva exemple de medicamente și agenți nefrotoxici sunt prezentate în tabel. 1.

Medicamentele precum AINS pot provoca leziuni prerenale și ar trebui evitate la pacienții cu insuficiență redusăfunctia rinichilordeoarece chiar și cursurile scurte ar putea cauza leziuni renale acute (AKI) din cauzarenalsub perfuzie.2 Efectele toxice asupra tubilor renali de la medicamente precum aminoglicozide sau ciclosporina sunt exemple de afectare intrarenală, la fel ca și reacțiile de hipersensibilitate.2 Medicamentele anticolinergice, de exemplu amitriptilina, pot provoca leziuni postrenale din cauza retenției de urină în vezică. .2 Este în general acceptat că medicamentele nefrotoxice trebuie evitate la pacienții cu insuficiențărenalfuncţieca urmare arenaltoxicitatea se poate dovedi fatală.3

Acumularea de droguri

Afectarearenalfuncția poate influența negativ excreția medicamentului împreună cu absorbția, distribuția și clearance-ul medicamentului.4 Când este redusfunctia rinichiloreste suspectată, funcția renală inițială trebuie evaluată înainte de a prescrie orice terapie care necesită modificarea dozei, deoarece erorile de dozare a medicamentului sunt frecvente la pacienții cu insuficiență.functia rinichilor.3,4 Provocările asociate cu pacienții care suferă de reducerefunctia rinichilorpoate fi evitat prin utilizarea medicinei alternative sau prin ajustarea dozei în funcție de nivelul defunctia rinichilor.3,4

Pot fi luate o serie de abordări pentru a modifica dozele de medicamente eliminate renal, inclusiv reducerea dozei sau prelungirea intervalelor de dozare a medicamentelor.3,4 De exemplu, în Rezumatul caracteristicilor produsului (RCP) pentru pregabalin, care poate fi găsit pe Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Marea Britanie), se afirmă că „deoarece clearance-ul pregabalinei este direct proporțional cu clearance-ul creatininei, reducerea dozei la pacienții cu funcție renală compromisă trebuie individualizată în funcție de clearance-ul creatininei”, iar un tabel este oferite prescriptorilor.

Alternativ, în loc să scădeți doza pentru pacienții cu redusfuncția rinichilor,ar putea fi prescrisă altă terapie. De exemplu, prescrierea de linagliptin, a cărei doză nu este afectată deinsuficiență renală, mai degrabă decât alte gliptine, care au recomandări de modificare a dozei pentru un nivel scăzutfunctia rinichilor.

Cistanche este bun pentrufunctia rinichilor

Medicamente care își pierd eficacitatea în funcția renală redusă

Unele medicamente au eficacitatea scăzută cândfunctia rinichiloreste redusă, inclusiv medicamentele prescrise frecvent, cum ar fi diureticele tiazidice. De exemplu, RCP-ul pentru indapamidă indică faptul că la pacienții care suferă de boli severeinsuficiență renală(clearance al creatininei [CrCl] sub 30ml/min), tratamentul este contraindicat. Tiazidele și diureticele asociate sunt pe deplin eficiente numai atunci cândrenalfuncția este relativ normală sau marginal afectată. Nitrofurantoina este ineficientă la CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Cum trebuie calculată funcția renală?

Estimările cele mai frecvent utilizate și calculate ale ratei de filtrare glomerulară (RFG) pentru dozarea medicamentelor provin din ecuația Cockcroft-Gault.5-6 Este de remarcat faptul că estimările RFG pot fi afectate semnificativ de greutatea corporală a pacientului. Există diverse alte ecuații precum Modificarea dietei înRenalBoală (MDRD) pentru a calcula RFG estimat (eGFR), care nu necesită măsurători de greutate. MDRD este utilă în estimarea RFG în boala renală cronică stabilă (IRC), dar nu este validată în leziunea renală acută (AKI), vârsta mai înaintată sau mai mică, extremele de greutate sau pentru dozarea medicamentelor. CKD este împărțită în cinci etape, cu o subdiviziune a etapei 3 și clasificată pe baza RFG și a raportului albumină: creatinina (ACR).7-8 Acest instrument poate fi utilizat pentru a ajuta la identificarea și gestionarea progresiei bolii.

Rezultatele mai multor studii retrospective sugerează că utilizarea ecuației MDRD (eGFR) în locul metodei Cockcroft Gault va duce adesea la prescrierea de doze mai mari.9-10Acest lucru este cel mai marcat la vârstnici și la cei cu extreme de masa corporala (culturisti, cei cu tulburari de pierdere musculara, varstnici fragili). Pentru medicamentele cu risc ridicat și cu o fereastră terapeutică îngustă sau pentru persoanele cu risc ridicat, ar trebui utilizată cifra cea mai conservatoare.11-12 Nu există o metodă universală de dozare a medicamentelor la toate populațiile de pacienți.

Citate BNFrenalrecomandări de funcționare ca eGFR și pentru majoritatea pacienților de vârstă mai tânără, constituție medie și înălțime, acest lucru este suficient. Cu toate acestea, un punct cheie de remarcat atunci când se prescrie pentru persoanele în vârstă, precum și cu medicamente de gamă scăzută/risc ridicat, BNF recomandă utilizarea CrCl, adică ecuația Cockcroft-Gault.3

Formula Cockcroft-Gault este prezentată în Figura 1; aceasta este metoda preferată de estimarerenalfuncţionează la calcularea dozelor de medicament la pacienţii cuinsuficiență renalăcare sunt în vârstă sau la extreme de masă musculară. Folosind dabigatran ca exemplu, Figura 2 arată modul în care recomandările de dozare a medicamentelor sunt diferite în funcție de utilizarea eGFR sau CrCl estimată. Este necesară prudență atunci când se prescrie la persoanele în vârstă sau cu greutate corporală extremă. Folosind exemplul din Figura 2, riscul de sângerare devine mai mare dacă se bazează pe doza corectărenalfuncția nu este utilizată.

Cât de mare este problema prescrierii recomandărilor externe în funcția renală redusă?

Nefrotoxicitatea indusă de medicamente este o problemă gravă și răspândită în practica clinică. Drogurile sunt potențial cauza a 60 la sută din cazurile de AKI.13 Indusă de medicamenterenaltulburările sunt mai frecvente la pacienții cu reducerefunctia rinichilorcum ar fi pacienții cu vârsta peste 65 de ani.13,14 Într-un studiu pe 594 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani cu eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">functia rinichilor.14 ​​În total, s-au găsit 70 de medicamente care trebuiau revizuite, dozele acestora modificându-se sau oprite. Clasele de medicamente care au reprezentat cele mai multe erori au fost agenții de scădere a lipidelor (30%) și inhibitorii ECA/blocantele receptorilor de angiotensină (26%), urmați de tiazide (17%) și medicamentele pentru osteoporoză (14%). Autorii au concluzionat că este posibil ca clinicienii să nu fie conștienți de importanța administrăriirenalse ține cont de funcția la prescrierea terapiei medicamentoase.

Un studiu transversal mai recent realizat de Wood et al. a avut ca scop explorarea gradului de prescriere a recomandărilor externe pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani cu reducerefunctia rinichilorîn asistența medicală primară.15 Datele pentru această cohortă de pacienți au fost înregistrate din 80 de cabinete generale și au fost identificate două tipuri de medicamente în fiecare categorie care trebuiau evitate (metformină, acid alendronic); a necesitat o reducere a dozei (gabapentin/pregabalin, simvastatin); ar fi ineficient dacă pacientul ar fi redusfunctia rinichilor(tiazide, nitrofurantoină); sau au fost asociate cu reacții adverse frecvente la medicamente în funcția renală redusă (AINS, inhibitori ECA/blocante ale receptorilor de angiotensină). Acest studiu a identificat faptul că funcția renală redusă nu a fost luată în considerare la prescrierea și recomandările de prescriere (de exemplu, BNF) nu au fost respectate la 4-40% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani și 24-80% dintre pacienții cu vârsta peste 85 de ani, chiar dacă majoritatea acestor pacienți au avut recent teste ale funcției renale. În cele din urmă, acest lucru ar fi putut avea un efect negativ asupra siguranței pacientului, ducând la o sensibilitate crescută la aceste medicamente, la creșterea nivelului de medicamente din sânge sau, alternativ, ar fi făcut tratamentul ineficient. În aceste cazuri, clinicienii ar fi putut fie să reducă doza de recomandări BNF sau SmPC care utilizează medicamente, fie să fi prescris terapii alternative pentru a reduce probabilitatea oricăror evenimente adverse care ar putea duce la vătămarea pacientului.15

Droguri și leziuni renale acute

AKI este definită ca o scădere bruscărenalfuncția care duce la o creștere a concentrației de creatinine serice și a altor produse reziduale.16 Cu un cost estimat pentru NHS de 620 de milioane de lire sterline, AKI este observată în 13-18% din toate internările în spital.17 Tabelul 2 enumeră factorii de risc care pot predispun o persoană să sufere de AKI.17 Unele medicamente, de exemplu, AINS și inhibitorii ECA, pot provoca AKI și au potențialul de a deveni dăunătoare dacărenalfuncția este afectată. Medicamentele care sunt eliminate prin rinichi se pot acumula la niveluri plasmatice ridicate, ducând potențial la toxicitate sau exacerbând în continuare efectele negative asupra rinichilor.18,19 Măsurile de prevenire a AKI pentru cei mai vulnerabili, în special vârstnicii fragili, sunt enumerate în tabel. 3; acestea pot fi utile pentru cei care locuiesc în casele rezidențiale și de bătrâni.

Ce medicamente necesită ajustare în funcția renală redusă?

O listă a medicamentelor prescrise în mod obișnuit și a managementului lor recomandat în bolile de rinichi este prezentată în Tabelul 4.18,20,21 Aceasta nu este o listă exhaustivă, dar oferă o idee despre tipul de decizii care ar trebui luate și despre aspectele de luat în considerare în legătură cu terapia medicamentoasă. Trebuie luate măsuri de precauție suplimentare dacă sunt necesare substanțe de contrast pentru imagistică. Societatea Europeană de Radiologie Urogenitală a emis îndrumări în acest sens, afirmând că, pentru anumiți pacienți, metforminul trebuie reținut cu 48 de ore înainte de utilizarea substanțelor de contrast și reluat la 48 de ore după.22

Cum pot fi reamintiți prescriptorilor despre ajustarea dozei de medicamente și evitarea bolilor de rinichi?

Medicii care prescriu ar trebui să se obișnuiască să se gândeascăfuncția rinichilor,în special pentru fiecare pacient cu vârsta de 65 de ani sau peste atunci când inițiază noi tratamente sau revizuiește medicația. Este vital ca un CrCl actualizat să fie înregistrat. Există mai multe instrumente care pot fi utilizate în sistemul de informare clinică de practică generală (CIS), care pot ajuta clinicienii să ia decizii adecvate de prescriere cu privire la reducereafunctia rinichilor.Cel încorporatrenalcalculatoarele din EMIS și TPP SystmOne populează și utilizează greutatea corporală ideală. Există, de asemenea, un calculator bazat pe web/aplicație care poate fi folosit numit MDCalc.23

Pacienților care suferă de boală renală cronică ar trebui să li se adauge un cod clinic în dosarul lor, ceea ce facilitează identificarea lor printr-un raport simplu și asigurându-se că au o monitorizare regulată ca parte a Cadrului de calitate și rezultate (QOF). Rechemarile pot fi adăugate la înregistrările pacienților în cazul în care este necesară monitorizarea continuă. Un membru al echipei își poate asuma responsabilitatea de a se asigura că acești pacienți sunt contactați și au loc analize de sânge pentru a menține furnizarea de prescrieri sigure și eficiente.

Un memento poate fi setat pe fișa pacientului. Acesta va fi afișat pe ecranul de start atunci când este accesată fișa pacientului. Transformarea acestuia într-un memento cu prioritate înaltă va permite să fie vizibil pentru serviciile din afara cabinetului de medicină generală, de exemplu, o clinică în afara orelor de program. Un dezavantaj al folosirii mementourilor ar putea fi acumularea de date pe ecranul de start, ceea ce poate duce la ignorarea informațiilor vitale. Se recomandă ca pe ecranul de pornire să fie adăugate numai date relevante și aplicabile și să fie eliminat orice nu mai este necesar. O opțiune similară este utilizarea planurilor de pacienți în SystmOne. Acestea sunt casete pop-up galbene care apar în colțul din dreapta jos al ecranului; cu toate acestea, acestea apar numai dacă utilizatorul individual le are activate în setările lor.

Utilizarea instrumentelor de sprijinire a deciziei își are locul în practica generală. Exemple de astfel de software disponibile în prezent includ ScriptSwitch și OptimiseRx. Acestea sunt integrate în CIS și sunt utile pentru informarea medicilor cu privire la numeroase alerte preprogramabile, inclusiv prescrierea din formular și alertele atunci când prescriu medicamente pacienților cu disfuncție.renalfuncțiiacolo unde este necesară ajustarea dozei sau când medicamentele sunt contraindicate și trebuie întrerupte. Cu toate acestea, aceste instrumente se bazează pe o codificare precisă și actualizată. Un alt program software este STOPP/START, care poate fi integrat în SystmOne și poate ajuta la revizuirea medicamentelor. Un exemplu de alertă ar fi un pacient cu digoxină pe termen lung la o doză mai mare de 125 µg pe zi, cu un eGFR mai mic de 30 ml/min/1,73 m2. Acest protocol poate fi accesat prin aderarea la Frailty Organisation Group.24

Produse Cistanche ptfunctia rinichilor

rezumat

Este nevoie de grijă și prudență atunci când se prescrie pacienților cu reducerefunctia rinichilorprecum şi pentru vârstnici/cei cu greutate corporală extremă. Pentru a reduce riscul de toxicitate, CrCl estimat trebuie utilizat pentru a evalua nivelul derenalfuncţie. Acest lucru ar trebui să ajute deciziile de prescriere/dozare și să ajute acolo unde sunt necesare ajustări ale medicamentelor în cazuri temporare (de exemplu, AKI) sau permanent reduse.functia rinichilor.

Din: „Managementul medicamentelor la pacienții cu reducerefunctia rinichilor' deADEEM AZHAR, et al

---Prescriber februarie 2019, prescriber.co.uk

Referințe

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Efecte potențiale renoprotective ale silimarinei împotriva medicamentelor nefrotoxice: o revizuire a literaturii. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Prescrierea medicamentelor îninsuficiență renalăinformație. Rabdator. info. Septembrie 2016. Disponibil la: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Prescriere îninsuficiență renală. BNF 76. Septembrie 2018–martie 2019, paginile 19–21.
4. Munar M, Singh H. Ajustări de dozare a medicamentelor la pacienții cu boală cronică de rinichi. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Estimarearenalfuncţiepentru decizii de dozare a medicamentelor. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predicția clearance-ului creatininei din creatinina serică. Nephron 1976;16:31–41.

7. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire. Boala renală cronică la adulți: evaluare și management. CG182. iulie 2014 (actualizat ianuarie 2015). Disponibil de la: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) CKD Work Group. Ghidul de practică clinică KDIGO 2012 pentru evaluarea și managementul bolii cronice de rinichi. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Renalfuncţieestimări și recomandări de doză pentru dabigatran, gabapentin și valaciclovir: un studiu de simulare a datelor axat pe vârstnici. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Disponibil de la: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet‐Farnier E, et al. Implicații ale utilizării ecuației MDRD sau CKD-EPI în locul ecuației Cockcroft-Gault pentru estimarerenalfuncţieși ajustarea dozei de medicamente la pacienții vârstnici. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, şi colab. Evaluarea comparativă a ecuației Cockcroft-Gault și modificarea dietei înRenalEcuația de studiu a bolii (MDRD) pentru dozarea medicamentelor: o opinie a Rețelei de practică și cercetare de nefrologie a Colegiului American de Farmacie Clinică. Farmacoterapia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. Compararea ratei de filtrare glomerulară estimată cu clearance-ul estimat al creatininei în dozarea medicamentelor care necesită ajustări la pacienții vârstnici cu scădere.renalfuncţie. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. induse de drogurirenaltulburări. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Supradozăm pacienții noștri vârstnici cu medicamente cu adevărat excretate în asistența medicală primară? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Disponibil de la: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Aplicarea recomandărilor de prescriere la persoanele vârstnice cu reducerefunctia rinichilor: un studiu transversal în practica generală. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Leziune renală acută. Cele mai bune practici BMJ. Iunie 2018. Disponibil la: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire. Leziuni renale acute: prevenire, detectare și management. CG169. August 2013. Disponibil la: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Gândiți-vă la Rinichi. Linii directoare pentru optimizarea medicamentelor la pacienții cu insuficiență renală acută. Martie 2016. Disponibil la: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Opțiuni NHS. Leziuni renale acute. Aprilie 2016. Disponibil la: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Compendiul de medicamente electronice (eMC). Disponibil la: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Baza de date a medicamentelor renale. Disponibil de la: https://renaldrugdatabase.com/
22. Ghidurile Societății Europene de Radiologie Urogenitală (ESUR). Disponibil de la: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Clearance-ul creatininei (ecuația Cockcroft-Gault). Disponibil de la: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Academia de perfecționare. Alăturarea grupului de organizare SystmOne Frailty și descărcarea protocolului STOPP. August 2015. Disponibil la: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ healthy_ageing/STOPP percent 20SystmOne percent 20How percent 20to percent 20Guide.pdf