Pentru a evita inducerea unei leziuni renale acute: expunerea antigenului Thomsen-Friedenreich pe tubii renali ai unui pacient cu infecție cu Capnocytophaga

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa și Muneharu Yamada

Abstract:Infecții ale rinichilorcu bacterii producătoare de neuraminidază poate duce laleziuni renale acute(AKI). Raportăm aici o femeie de 74-ani care a dezvoltat AKI în cursulCapnocytophagainfecție, o bacterie producătoare de neuraminidază. O biopsie renală a arătat leziuni tubulointerstițiale însoțite de legarea specifică a lectinei de arahide conjugate cu fluorescență la celulele epiteliale tubulare, sugerând expunerea antigenului Thomsen-Friedenreich (antigen T) pe tubuli. Deși AKI este adesea observată la pacienții infectați cuCapnocytophaga, se cunosc puține lucruri despre etiologia sa și patologia asociată. Acest caz sugerează că leziunea tubulointerstițială cauzată de producția de neuraminidază și expunerea rezultată la antigenul T este un mecanism deCapnocytophagaAKI indusă de infecție.

Cuvinte cheie:Leziuni renale acute, Capnocytophaga, antigenul Thomsen-Friedenreich, microangiopatia trombotică,functia rinichilor

Pentru mai multe informații, vă rugăm contactați:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteoside tratează boala de rinichi Infecția cu Capnocytophaga, faceți clic aici pentru a obține proba

Introducere

Capnocytophagasp. este o bacterie Gram-negativă în formă de tijă care se găsește în flora orală normală a câinilor și pisicilor și este adesea izolată de la pacienții care dezvoltă infecții după ce au fost mușcați sau zgâriați de astfel de animale (1). Infecțiile cauzate de această bacterie se prezintă adesea ca sepsis care pune viața în pericol, cu hipotensiune arterială (șoc septic) și/sau coagulare intravasculară diseminată septic (CID), iar rata mortalității acestor pacienți este raportată ridicată (2).

Leziuni renale acute(AKI) este adesea observată în cursulCapnocytophagainfecție și uneori necesită terapie de substituție renală. Hipotensiunea arterială și DIC sunt considerate cauze proeminente aleCapnocytophagaAKI indusă de infecție (2), dar apariția microangiopatiei trombotice (TMA) sau a necrozei tubulare acute a fost descrisă în unele rapoarte (3, 4). Cu toate acestea, se știe puțin despre mecanismele sau patologia asociată cuCapnocytophagaAKI indusă de infecție.

Există diverse cauze ale TMA, inclusiv infecții bacteriene. Escherichia coli producătoare de toxină Shiga este cea mai cunoscută cauză a TMA cu diaree. Pacienții infectați dezvoltă adesea AKI, iar astfel de pacienți sunt diagnosticați cu sindrom hemolitic-uremic. În schimb, infecțiile cu bacterii producătoare de neuraminidază pot provoca, de asemenea, TMA (și alte forme de leziune renală) fără diaree, în care expunerea la antigenul Thomsen-Friedenreich (antigenul T) este considerată a juca un rol important (5).

Raportăm aici un pacient cu AKI cauzată de ainfectie la rinichicuCapnocytophaga, care este o bacterie producătoare de neuraminidază. Acest pacient a prezentat șoc septic și CID; totuși, o biopsie renală a arătat leziuni tubulointerstițiale cu legarea specifică a lectinei de arahide conjugate cu izotiocianat de fluoresceină (FITC) la epiteliul tubular, sugerând că expunerea la antigen T a fost implicată în cursul AKI.

Raport de caz

O femeie de {{0}}ani care era tratată pentru diabet zaharat a prezentat febră, greață și diaree și a fost transferată la spitalul nostru. Funcția ei renală inițială a fost normală, adică proteinuria nu a fost observată, iar nivelul creatininei ei serice a fost de 0,54 mg/dL. La internare, tensiunea arterială a fost de 76/40 mmHg, iar temperatura corpului a fost de 34,5 grade. Fusese muşcată de deget de câinele ei cu trei zile înainte de internare.

Rezultatele testelor ei de laborator sunt rezumate în tabel. O analiză de sânge a arătat o reacție hemolitică. A existat o trombocitopenie proeminentă (număr de trombocite: 1,3 × 104 /μL) însoțită de anomalii ale sistemului de coagulare a sângelui, sugerând DIC. Ea a avut, de asemenea, AKI severă (creatinină serică: 3,34 mg/dL; azot ureic din sânge: 45,5 mg/dL) și leziuni hepatice. S-a observat o creștere substanțială a proteinei C reactive și a procalcitoninei, în timp ce nivelurile de imunoglobuline (Ig) și complemente au fost normale. Titrul ei de anticorpi antinucleari a fost doar ușor crescut. Nu s-a putut face o analiză de urină pentru că era anurică. O cultură de scaun a detectat doar flora normală.

Evoluția clinică a pacientului este prezentată în Fig. 1. A fost diagnosticată cu șoc septic și CID și a început imediat terapia cu antibiotice cu meropenem și clindamicină, precum și administrarea de vasopresoare, trombomodulină alfa și transfuzie de trombocite. Cu toate acestea, ea a dezvoltat purpura fulminans pe față și pe degete și a prezentat o progresie suplimentară a AKI. Terapia de substituție renală (hemodiafiltrare inițial continuă urmată de hemodializă intermitentă) a fost astfel efectuată din ziua 2 de spitalizare. Câteva zile mai târziu,Capnocytophagasp. a fost izolată din hemocultură, iar antibioticele au fost schimbate în ampicilină/sulbactam.

Starea ei generală s-a ameliorat ulterior, iar terapia de substituție renală a fost încheiată la 12 zile după inițiere; cu toate acestea, disfuncția ei renală (creatinină serică, 1,1 mg/dL; rata de filtrare glomerulară estimată, 37,9 ml/min/1,73 m 2 ) și proteinuria masivă (2-3 grame pe zi) au continuat. Deși schistocitele nu au fost detectate într-un frotiu de sânge, reacțiile hemolitice au fost observate în mod repetat la un examen de sânge de rutină. O analiză de urină a arătat doar hematurie izomorfă minoră (1-4 globule roșii/câmp de mare putere), dar sângele ocult urinar a fost pozitiv, sugerând posibilitatea unui rezultat fals pozitiv.

Analiza microscopică luminoasă a secțiunilor dintr-o biopsie renală efectuată percutanat la aproximativ 2 luni de la debutul bolii a evidențiat 15 glomeruli fără semne de nefropatie diabetică. Patru glomeruli au fost sclerotici la nivel global, iar unul dintre glomerulii rămași a fost sclerotic segmentar. În plus, a fost observată leziunea tubulointerstițială substanțială (Fig. 2A), iar depunerea de hemosiderine a fost observată în unele celule epiteliale tubulare (Fig. 2B). Glomerulii nesclerotici nu au prezentat modificări proliferative sau îngroșări ale pereților capilarului glomerular (Fig. 2C). Nici capilarită, nici trombi nu au fost observate în capilarele peritubulare (Fig. 2D). Imunocolorarea nu a demonstrat nicio depunere de Ig sau complement în glomeruli, iar microscopia electronică nu a evidențiat niciun depozit dens la electroni sau semne de TMA, cum ar fi umflarea endoteliului glomerular, lărgirea spațiului subendotelial sau contururile duble ale membranei bazale glomerulare (Fig. 2E). În schimb, depunerea focală de IgM a fost observată pe celulele epiteliale tubulare (Fig. 3A). Mai mult, s-a descoperit că lectina de arahide conjugată cu FITC se leagă în mod specific de celulele epiteliale tubulare (Fig. 3B, C), în timp ce nu a existat o legare specifică a lectinei de arahide conjugată cu FITC pe celulele epiteliale tubulare ale țesutului renal normal de control (Fig. 3D).

Având în vedere constatările de mai sus, a fost pus un diagnostic patologic de leziune tubulară acută cu expunerea la antigen T. Pacientul a fost apoi tratat conservator cu un blocant al receptorilor de angiotensină II. La doi ani după biopsia renală, nivelul creatininei ei serice a fost de 1,32 mg/dL (rata de filtrare glomerulară estimată, 30,4 ml/min/1,73 m2), iar rata de excreție a proteinei a fost de 0,5 g/zi, cu fără anomalii de sedimente la un examen de urină.

Discuţie

Pacienții cu infecție cu Capnocytophaga dezvoltă adesea AKI, dar mecanismul și patologia asociate nu au fost bine investigate. A existat un caz anterior de AKI cauzat deCapnocytophagabacteriemie în care s-au observat me-anxioliză, precum și necroză tubulară (4). Cazul de față a fost complicat cu șoc septic și CID, ambele ar fi putut afecta patologia renală; cu toate acestea, din cunoștințele noastre, acesta este primul caz al unui pacient care prezintă leziuni tubulointerstițiale însoțite de expunerea antigenului T pe țesutul renal.

Pacienții infectați cu bacterii producătoare de neuraminidază pot dezvolta TMA. În acest context, se consideră că antigenul T, care este ascuns în condiții normale de acidul neuraminic, este expus prin activitatea neuraminidazei. Anticorpii IgM preformați ai gazdei infectate se leagă apoi de antigenul T expus de pe suprafața globulelor roșii, trombocitelor și celulelor endoteliale, inițiind astfel o cascadă de evenimente care duc la TMA (5). Infecția cu Streptococcus pneumoniae este o cauză binecunoscută a unei astfel de TMA, care este adesea asociată cu sepsis/bacteremia (6). Cu toate acestea, există mai mulți agenți patogeni care au activitate de neuraminidază și, în mod interesant,Capnocytophagasp. este un astfel de tip de bacterii (7, 8).

S. pyogenes este o altă bacterie producătoare de neuraminidază care poate provoca TMA prin mecanisme similare (9). Într-adevăr, am întâlnit recent un caz interesant al unui pacient cu infecție cu S. pyogenes, în care concurența TMA cu colorație tubulară pozitivă cu lectină de arahide conjugată cu FITC și glomerulonefrită acută post-streptococică cu colorare glomerulară pozitivă a receptorului plasmingenic nefrito-asociat de nefrită, a fost observată proteina streptococică și activitatea plasminei înrudite (10) (manuscris în pregătire). Astfel, TMA indusă de expunerea la antigen T poate apărea împreună cu alte forme de leziune renală.

S-a demonstrat că lectina de arahide are o afinitate mare pentru antigenul T, astfel încât expunerea la antigenele T poate fi evaluată folosind lectina de arahide marcată ca sondă. Folosind lectină de arahide marcată cu biotină și streptavidină conjugată cu FITC ca sonde, Shimizu și colab. a demonstrat expunerea antigenului T în glomeruli precum și în tubii unui pacient cu sindrom hemolitic uremic asociat cu S. pyogenes (9). În contrast, folosind lectina de arahide marcată cu FITC ca sondă, Alon și colab. a demonstrat prezența expunerii la antigen T numai în epiteliul tubular al unui pacient cu sindrom hemolitic uremic asociat cu S. pneumoniae, similar cu constatările la pacientul de față (11). Pacientul nostru nu a prezentat constatări patologice tipice ale TMA; cu toate acestea, s-a observat o creștere a nivelului de lactat dehidrogenazei, împreună cu reacții hemolitice repetate la un examen de sânge și un posibil rezultat fals pozitiv al sângelui ocult urinar, toate sugestive pentru TMA. În plus, a fost observată și depunerea hemosiderinei în celulele epiteliale tubulare, care este un posibil semn de hemoliză. Schistocitele nu au fost detectate în frotiul de sânge al pacientului, dar acest lucru se poate datora sensibilității scăzute a acestui test. Astfel, este posibil ca leziunile TMA să fi fost prezente de fapt, dar să nu fi fost detectate prin biopsia percutanată cu ac. De asemenea, este posibil ca momentul la care a fost efectuată biopsia renală să fi afectat histologia renală, deoarece biopsia pacientului prezent nu a fost efectuată în cursul clinic precoce.

O altă problemă importantă este cea a opțiunilor de tratament. Deși inițial am diagnosticat pacientul cu șoc septic și CID, nu a putut fi exclusă complet posibilitatea purpurei trombocitopenice trombotice. Cu toate acestea, deoarece TMA secundar indus de infecție a fost mai probabil, nu am efectuat plasmafereza. În schimb, am considerat că transfuzia de trombocite este necesară deoarece pacientul a prezentat trombocitopenie severă (1,3×104 /μL) la internare, în timp ce a trebuit să efectuăm proceduri invazive, cum ar fi inserarea cateterului venos central. La tratarea pacienţilor cuInfecția cu capnocianofag, poate fi mai favorabil alegerea produselor din sânge spălate pentru transfuzie, deoarece transfuzia de produse sanguine care conțin plasmă poate fi dăunătoare din cauza prezenței anticorpilor IgM donatori împotriva antigenului T. În viitor, vor fi necesare studii suplimentare asupra unor astfel de cazuri pentru a investiga tratamente mai sigure și mai eficiente.

Mai multe limitări asociate cu prezentul studiu merită menționate. Nu am obținut date cheie de laborator în faza acută a bolii, cum ar fi o dezintegrină și o metaloproteinază cu activitate de trombospondină tip 1 motiv 13 (ADAMTS13), nivelul IgG asociat trombocitelor, nivelul haptoglobinei și rezultatele testului Coombs. De asemenea, trebuie subliniat faptul că nu am putut stabili un diagnostic definitiv de TMA din cauza lipsei acestor date. Cu toate acestea, am măsurat acești factori la aproximativ trei ani de la debutul bolii și nu a existat nicio scădere a activității ADAMTS13, iar nivelul de IgG asociat trombocitelor a fost în intervalul de referință. Deși testul Coombs a fost pozitiv, pacientul nu era anemic la acel moment. Testul Coombs este adesea pozitiv la pacienții cu TMA indusă de infecția cu S. pneumoniae (9). Prin urmare, am considerat că testul Coombs ar fi putut deveni pozitiv în asociere cu infecția cu capnocitofagi, iar testul Coombs al pacientului a fost continuu pozitiv de atunci. Se știe că hemoliza apare în asociere cu DIC și există posibilitatea ca pacienta noastră să fi avut TMA cu DIC, iar afectarea ei renală ar fi putut fi pur și simplu cauzată de ATN indus de sepsis.

În concluzie, am întâlnit un pacient care a dezvoltat AKI în cursulCapnocytophagainfecție, în care o biopsie renală a arătat leziuni tubulointerstițiale însoțite de expunerea la antigen T. Acest caz sugerează că leziunea tubulointerstițială cauzată de producția de neuraminidază și expunerea rezultată la antigenul T este un mecanism deCapnocytophagaAKI indusă de infecție.

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese (COI).

Confirmare

Mulțumim doamnei Sachiko Iwama pentru asistența tehnică expertă cu analizele histologice.

Referințe

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. An Immunocompetent Case ofCapnocytophagacanimorsus Infecție complicată de microangiopatie trombotică secundară și coagulare intravasculară diseminată. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. sindromul hemolitic uremic dupăcapnocytophagacanimorsus (DF-2) septicemie. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Atenție la câine! Un sindrom asemănător cu purpura trombotică trombocitopenică asociată cu septicemia cu Capnocytophaga canimorsus. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840, 1996.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Un sindrom hemolitic-uremic datoratCapnocytophagabacteriemie canimorsus după o mușcătură de câine. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Test Coombs pozitiv în sindromul hemolitic uremic asociat pneumococului. O revizuire a literaturii. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Tendințele în spitalele din SUA pentru sindromul hemolitic uremic asociat pneumoniei cu Streptococcus. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Activitatea sialidazei (neuraminidazei) printre bacteriile anaerobe și capnofile gram-negative. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: un agent patogen uman care se hrănește la suprafața celulelor epiteliale și fagocitelor. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.

9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N, et al. Expunerea la antigenul Thomsen-Friedenreich ca cauză a sindromului hemolitic-uremic asociat Streptococcus pyogenes. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Oda T. Depunerea glomerulară a receptorului de plasmină asociată cu nefrită (NAPlr) și activitatea plasmină înrudită: biomarkeri cheie de diagnostic ai glomerunefritei asociate infecției bacteriene. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Sindrom hemolitic-uremic asociat cu pneumonie Streptococcus. Raportarea unui caz și trecerea în revistă a literaturii. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.