Schimbare la nivel de grup și individual asupra calității vieții legate de sănătate la pacienții chiropractici cu dureri cronice de spate sau de gât

Design de studiu.

Un studiu observațional prospectiv.

Obiectiv.

Acest studiu și-a propus să evalueze schimbările la nivel de grup și la nivel individual în calitatea vieții legate de sănătate în rândul persoanelor cu dureri de spate cronice sau dureri de gât care primesc îngrijire chiropractică în Statele Unite.

Relația dintre coloana vertebrală și imunitate se realizează în principal prin interacțiunea dintre sistemul nervos și sistemul endocrin. Coloana vertebrală este conectată la organele și țesuturile întregului corp prin măduva spinării și rădăcinile nervoase. Sistemul nervos poate controla funcția sistemului imunitar și poate promova activitatea celulelor imunitare. În plus, coloana vertebrală poate regla și sistemul endocrin și poate afecta sistemul imunitar prin controlul secreției de hormoni. În același timp, imunitatea este, de asemenea, foarte importantă. Cistanche ne poate spori imunitatea zilnică. Cenușa de carne conține diverse ingrediente biologic active, cum ar fi polizaharide, două ciuperci și Huangli, care pot stimula diferite sisteme imunitare. celule asemănătoare celulelor, crescându-le activitatea imunitară.

Faceți clic pentru a afla ce este cistanche

Rezumatul datelor de fundal.

Chiropracticienii tratează durerile cronice de spate și gât, dar există dovezi limitate ale eficacității tratamentului lor

Metode.

A fost efectuat un studiu longitudinal de {{{0}}luni pe 2024 de pacienți cu dureri lombare cronice sau dureri de gât care au primit îngrijiri de la 125 de clinici chiropractice din șase locații din Statele Unite. Nouăzeci și unu la sută din eșantion au completat sondajul de referință și 3-lună de urmărire (n=1835). Vârsta medie era de 49 de ani, 74 la sută erau femei, iar cea mai mare parte a eșantionului avea o diplomă de facultate, erau albi non-hispanici, lucrau cu normă întreagă și aveau un venit anual de 60 USD000 sau mai mult. S-au evaluat modificări la nivel de grup (testele t în cadrul grupului) și la nivel individual (coeficientul de repetabilitate) ale sistemului de informații de măsurare a rezultatelor raportate de pacient (PROMIS-29) v2.0: au fost evaluate șase articole multiple scale (funcționare fizică, durere, oboseală, tulburări de somn, sănătate socială, suferință emoțională) și scoruri rezumative ale sănătății fizice și mintale.

Rezultate.

Testele t în cadrul grupului au indicat o schimbare semnificativă la nivel de grup (P < 0.05) pentru toate scorurile, cu excepția suferinței emoționale, iar aceste modificări au reprezentat mici îmbunătățiri ale sănătății (valoarea absolută a mărimii efectului). a variat de la 0.08 pentru funcționarea fizică până la 0,20 pentru durere). De la 13% (funcționare fizică) la 30% (Scorul rezumat al sănătății mintale PROMIS-29 v2.0) s-a îmbunătățit de la momentul inițial până la 3 luni mai târziu, conform coeficientului de repetabilitate.

Concluzie.

Îngrijirea chiropractică a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă la nivel de grup a calității vieții legate de sănătate în timp, în special în durere. Dar doar o minoritate dintre indivizii din eșantion s-au îmbunătățit semnificativ („răspunzători”). Acest studiu sugerează câteva beneficii ale chiropracticii asupra funcționării și bunăstării pacienților cu dureri de spate sau dureri de gât.

Cuvinte cheie:

chiropractic, calitatea vieții legate de sănătate, dureri de spate, dureri de gât, observaționale, PROMIS, respondenți, în cadrul schimbării grupului.

Tulburările musculo-scheletice sunt printre cele mai răspândite probleme de sănătate și a doua cauză principală de dizabilitate la nivel mondial.1 Prevalența durerilor de spate la adulți în Statele Unite (SUA) este de aproximativ 20% și se estimează că va costa 34 de miliarde de dolari în 2010.2 Autorii unui studiu încrucișat. Studiul secțional a concluzionat că durerea predominantă a gâtului a fost slab asociată cu scorul rezumat al sănătății fizice SF-36 și nu este semnificativ legată de scorul rezumat al sănătății mintale SF{-36 după controlul comorbidităților.3 În mod similar, un alt studiu a raportat că nu asociere semnificativă între durerea de gât și scorul rezumat al sănătății mintale SF-36, dar a găsit o asociere doză-răspuns cu scorul rezumat al sănătății fizice SF-36, chiar și după ajustarea pentru vârstă, educație, artrită, spate lombară durere și simptome depresive.4 Acești autori au raportat asocieri similare într-un studiu diferit pentru cei cu dureri de spate.5

Mai mult de 50% dintre adulții din SUA au solicitat îngrijiri de la un chiropractician și aproximativ 30% dintre cei cu dureri de coloană vertebrală din SUA au folosit îngrijiri chiropractice.6 Chiropracticii tratează durerile cronice de spate și gât, dar există dovezi limitate ale eficacității lor. tratament.7 Studiul privind durerile de spate, exercițiile și manipularea din Marea Britanie a documentat îmbunătățiri semnificative pe parcursul a 3 luni, atribuibile manipulării de 2,5 și, respectiv, 2,9 puncte la scorurile rezumate ale sănătății fizice și mintale SF-36.8

Am efectuat un studiu observațional longitudinal al unui eșantion de pacienți cu dureri cronice de spate (CLBP) și dureri cronice de gât (CNP) care primesc îngrijiri chiropractice pentru a evalua schimbarea calității vieții legate de sănătate (HRQOL) utilizând Sistemul de informații de măsurare a rezultatelor raportate de pacient. (PROMIS) măsura recomandată de National Institutes of Health Task Force on Research Standards for Chronic Low Back Pain9 și administrată împreună cu Neck Disability Index într-un studiu recent.10 Acest studiu este unic deoarece oferă informații despre un eșantion reprezentativ de pacienți chiropractici. în îngrijirea durerii cronice. Oferă informații importante despre efectul îngrijirii chiropractice asupra celor cu dureri de lungă durată.

MATERIALE ȘI METODE

Am folosit eșantionare stratificată sistematică în mai multe etape cu patru niveluri: regiuni/state, locații (adică, zone metropolitane), furnizori/clinici și pacienți.11 Am recrutat cabinete chiropractice în șase state din regiunile geografice majore ale SUA: San Diego, CA; Tampa, FL; Minneapolis, MN; Seneca Falls/Upstate, NY; Portland, OR; și Dallas, TX.

Am căutat să recrutăm 20 sau mai mulți furnizori/clinici de chiropractică per site și să reflectăm proporțiile naționale ale sexului furnizorului, anii de experiență și numărul de pacienți, așa cum se arată în Raportul de analiză a practicii din 2015 de la Consiliul Național al Examinatorilor Chiropractici. Ne-am propus să recrutăm 30 la sută de femei practicanți; 30 la sută cu 5 până la 15 ani de experiență și restul cu mai mult de 15 ani de experiență; și proporții egale dintre cei care tratează 25 până la 74 de pacienți pe săptămână față de 75 sau mai mulți pacienți pe săptămână. Am exclus furnizorii care au avut mai mult de jumătate din pacienți cu litigii deschise pentru vătămare corporală/compensare a lucrătorilor și furnizorii care nu folosesc manipularea manuală sau mobilizarea (adică, practica doar asistată de instrument).

În plus față de afișe și pliante care anunță pacienții despre studiu, personalul de la recepție din fiecare clinică a fost rugat să ofere un chestionar de prescreening disponibil fiecărui pacient care a vizitat clinica timp de 4 săptămâni și să țină un număr zilnic al tuturor pacienților consultați de chiropracticienii participanți. . Acest chestionar de prescreening a fost auto-administrat pe un iPad și utilizat pentru a determina dacă pacienții au îndeplinit criteriile de includere/excludere din studiu: cel puțin 21 de ani; putea vorbi engleza suficient de bine pentru a completa chestionarele rămase; nu este implicat în prezent în litigii în curs de vătămare corporală/compensare a lucrătorilor; și au avut acum sau vreodată dureri cronice de spate sau gât. Pacienții care au îndeplinit aceste criterii au fost invitați să participe la studiu și, dacă au fost de acord, li s-a cerut să-și furnizeze adresele de e-mail și numerele de telefon. Toți pacienții care au furnizat adrese de e-mail au primit un card cadou de 5 USD livrat electronic.

Pacienților invitați la studiu li s-a trimis prin e-mail un chestionar de screening mai lung pentru a determina dacă au îndeplinit criteriile de studiu pentru CLBP și CNP (adică au raportat durere timp de cel puțin 3 luni înainte de a vedea chiropracticianul și/sau au declarat că durerea lor era cronică). Dacă erau eligibili pentru studiu, pacienții și-au dat acordul și au pus întrebări suplimentare. Cei neeligibili și cei care au fost eligibili și au început acest chestionar de screening, dar nu l-au terminat, au primit un card cadou de 5 USD. Cei eligibili care și-au dat acordul și au continuat să completeze întrebările rămase din acest sondaj au primit un card cadou de 20 USD și apoi au fost invitați să completeze sondajele ulterioare, inclusiv un chestionar de referință și de 3-lună. Participanții au primit un card cadou de 25 USD pentru completarea chestionarului de bază și 25 USD pentru completarea chestionarului de urmărire pe 3-lună.

Studiul a fost aprobat de Comitetul pentru Protecția Subiecților Umani RAND Corporation. Acest studiu a fost înregistrat ca studiu observațional pe ClinicalTrials.gov (ID: NCT03162952).

În această lucrare, examinăm {{0}}schimbarea lunii în măsura profilului PROMIS{-29 v2.0.12,13 PROMIS-29 v2.{{ 10}} măsura 14 evaluează intensitatea durerii folosind un singur element de evaluare numerică de la 0 la 10 și șapte domenii de sănătate (funcționare fizică, oboseală, interferență cu durerea, simptome depresive, anxietate, capacitatea de a participa la roluri și activități sociale și tulburări de somn) folosind patru itemi. pentru fiecare domeniu.

Am analizat șase scale cu mai mulți itemi (funcționare fizică, durere, oboseală, tulburări de somn, sănătate socială, suferință emoțională) și scoruri rezumative ale sănătății fizice și mintale. Fiecare dintre acestea este punctat pe o măsurătoare a scorului T cu o medie de 50 și o abatere standard de 10 în populația generală din SUA.15 Scorurile mai mari reprezintă mai mult conceptul evaluat: funcționare fizică mai bună, mai multă durere, mai multă oboseală, mai multe probleme de somn. , o sănătate socială mai bună, mai multă suferință emoțională și, respectiv, o sănătate fizică și psihică mai bună. Coeficienții de fiabilitate a consistenței interne16 au fost estimați pentru patru, iar formula lui Mosier17 pentru fiabilitatea unui compus a fost estimată pentru durere (intensitate și interferență), suferință emoțională (simptome depresive și anxietate) și scorurile rezumate pentru sănătatea fizică și sănătatea mintală.

Testele t în cadrul grupului au fost calculate pentru a evalua schimbarea de la momentul inițial până la sfârșitul studiului 3 luni mai târziu. Diferența minim importantă (MID) este „modificarea medie a domeniului de interes pentru măsura țintă în rândul subgrupului de persoane despre care se consideră că modifică o sumă minimă (dar importantă) conform unei „ancori””.18 MID este folosit pentru a determina dacă schimbarea semnificativă statistic a grupului este, de asemenea, suficient de mare pentru a fi semnificativă din punct de vedere clinic. Este o considerație suplimentară atunci când se interpretează diferențele de grup, deoarece diferențele foarte triviale pot fi semnificative statistic atunci când dimensiunea eșantionului este mare. Pe baza estimărilor anterioare ale MID pentru măsurile PROMIS,19,20 folosim o dimensiune a efectului de aproximativ 0,20 SD ca prag MID.

S-a sugerat ca MID să fie utilizat pentru a identifica „răspuns” la tratament.21 De exemplu, documentul de orientare al Administrației pentru Alimente și Medicamente din SUA a recomandat identificarea respondenților utilizând dovezi empirice din metode bazate pe ancora și a sugerat că „diferența în scorul PRO pentru persoanele care își evaluează starea la fel și mai bine sau mai rău poate fi folosit pentru a defini respondenții la tratament.’’22 Dar utilizarea modificării la nivel de grup pentru a identifica respondenții ar duce la clasificarea greșită a pacienților ca respondenți atunci când aceștia nu s-au schimbat. . În comparație cu schimbarea grupului, este necesară o schimbare mult mai mare pentru modificarea semnificativă statistic a scorului unui individ din cauza erorilor standard mult mai mari pentru estimările schimbării individuale.23

Astfel, respondenții trebuie să fie identificați pe baza semnificației schimbării individuale folosind indici precum indicele de schimbare de încredere.24 Am folosit coeficientul de repetabilitate25 pentru a clasifica persoanele ca s-au înrăutățit, au rămas la fel sau s-au îmbunătățit de la momentul inițial la punctul final 3 luni. mai târziu: ¼ 1,96SQR(2)SEM ¼ 2,77SEM, unde SEM ¼ eroare standard de măsurare ¼ SD [SQR (1 – fiabilitate)]. Coeficientul de repetabilitate este echivalent cu indicele de schimbare de încredere.

REZULTATE

Tabelul 1 rezumă caracteristicile eșantionului de referință (n ¼ 2024) și subsetul de 1835 (91 la sută ) care au completat sondajul final de 3-lună. Caracteristicile celor care au completat sondajul final sunt foarte asemănătoare cu cele ale eșantionului general. Vârsta medie a eșantionului final a fost de 49 de ani, 74 la sută erau femei, iar majoritatea aveau o diplomă universitară, erau albi non-hispanici, lucrau cu normă întreagă și aveau un venit anual de 60 USD000 sau mai mult.

După cum este rezumat în Tabelul 2, fiabilitatea măsurilor a variat de la 0,85 (tulburări de somn) la 0,97 (scor rezumat al sănătății mintale). Mijloacele de referință indică faptul că eșantionul a raportat mai multă durere (6 puncte) și o funcționare fizică mai proastă (4 puncte) și un scor rezumat al sănătății fizice (4 puncte) decât populația generală din SUA. În plus, eșantionul a raportat mai multă oboseală (3 puncte), tulburări de somn (2 puncte) și sănătate mintală mai proastă (2 puncte) decât populația generală din SUA. Suferința emoțională a fost aceeași cu cea a populației generale și sănătatea socială a fost mai bună (2 puncte).

Testele t în cadrul grupului au indicat o îmbunătățire semnificativă la nivel de grup (P < 0.05) pentru toate scorurile de la momentul inițial până la punctul final 3 luni mai târziu, cu excepția suferinței emoționale, care nu s-a modificat semnificativ (tabelul) 2). După cum este rezumat în Tabelul 3, intervalul mărimii efectului (valoarea absolută) pentru scorurile care s-au modificat semnificativ a fost de 0,08 (funcționare fizică) la 0,20 (durere). Proporția persoanelor care s-au îmbunătățit semnificativ („răspunzători”) a variat de la 13 la sută (funcționare fizică) la 30 la sută (Scorul rezumat al sănătății mintale PROMIS-29).

DISCUŢIE

Îngrijirea chiropractică a fost asociată cu îmbunătățiri semnificative ale tuturor măsurilor PROMIS{{0}} v2.0, cu excepția suferinței emoționale, la acest eșantion de pacienți cu CLBP sau CNP. Absența asocierii durerilor de spate și gât cu suferința emoțională este în concordanță cu cercetările anterioare.3–5 Cele mai mari îmbunătățiri medii au fost observate pentru durere, tulburări de somn, rezumatul PROMIS-29 v2.0 privind sănătatea mintală. scor, sănătate socială și oboseală. Aceste îmbunătățiri pe parcursul a 3 luni sunt în concordanță cu estimările anterioare ale diferențelor minime importante la nivel de grup de aproximativ 2 până la 3 puncte pentru măsurile PROMIS.19,20 În plus, amploarea schimbării este similară cu cea raportată pentru Rezumatul scorurilor SF-36 privind sănătatea fizică și mintală în studiul privind durerile de spate, exercițiile și manipularea din Regatul Unit utilizând sondajul de sănătate SF{-36.8 Rețineți că PROMIS-29 v2.0 și SF corespunzătoare -36 scorurile rezumate au corelat 0,82 între ele.13

Deși unii au sugerat că MID-urile la nivel de grup pot fi utilizate pentru a identifica „răspuns” la tratament (de exemplu, Coons și Cook21), utilizarea acestor praguri pentru a identifica respondenții este inadecvată din cauza erorilor standard mai mari asociate cu estimările modificărilor individuale.23 Răspunsurile trebuie identificate pe baza semnificației schimbării individuale. Am folosit coeficientul de repetabilitate în acest studiu pentru a arăta că scalele care au arătat o îmbunătățire medie semnificativă statistic, de la 13 la sută (funcționare fizică) la 30 la sută (Scorul rezumat al sănătății mintale PROMIS-29) ar putea fi clasificate ca respondenți. Aceste estimări sunt în baza a ceea ce a fost observat în urmă cu peste un deceniu într-un studiu observațional al pacienților care primesc îngrijiri la Centrul UCLA pentru Medicină Est-Vest23 și, mai recent, într-un eșantion de pacienți tratați pentru durere miofascială cronică.26

Acest studiu ilustrează importanța raportării proporției de respondenți în plus față de semnificația schimbării la nivel de grup. Studiile observaționale și studiile clinice ar trebui să raporteze în mod obișnuit respondenții pe baza semnificației schimbării individuale. Trebuie evitată utilizarea estimărilor la nivel de grup pentru a identifica persoanele care s-au schimbat. „Un criteriu minim pentru un respondent este acela că individul s-a îmbunătățit semnificativ (adică, modificarea individuală este mai mare decât eroarea de măsurare asociată cu măsura PRO). Există o varietate de moduri legate de a estima semnificația schimbării individuale și una sau mai multe dintre acestea ar trebui utilizate pentru a determina dacă schimbarea individuală este semnificativă sau nu” (McLeod et al, p. 518).

Rezultatele acestui studiu contribuie la literatura de specialitate, oferind dovezi că îngrijirea chiropractică este asociată cu îmbunătățirea funcționării și a bunăstării în rândul persoanelor cu CLBP sau CNP. Rezultatele studiului oferă o verificare empirică a motivului pentru care unii pacienți cu durere cronică utilizează în mod regulat îngrijirea chiropractică. Sprijină utilizarea îngrijirii chiropractice ca o opțiune pentru îmbunătățirea funcționării și bunăstării pacienților cu CLBP sau CNP. Deși nu putem deduce mecanismul de bază pentru îmbunătățirile observate la pacienți, manipularea coloanei vertebrale este concepută pentru a calma durerea și pentru a îmbunătăți funcționarea fizică. Studiile de biomecanică indică faptul că manipularea coloanei vertebrale produce răspunsuri reflexe și mișcări ale corpurilor vertebrale în zona parafiziologică.27

Referințe

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Anii trăiți cu dizabilități (YLD) pentru 1160 de sechele a 289 de boli și leziuni 1990-2010: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2010. Lancet 2012;380:2163–96.

2. Gaskin DJ, Richard P. Anexa C: Costurile economice ale durerii în Statele Unite. Alinarea durerii în America: un plan pentru transformarea prevenției, îngrijirii, educației și cercetării. Washington, DC: National Academies Press (SUA); 2011.

3. Reza M, Coˆte´ P, Cassidy JD, et al. Asocierea dintre durerile de gât predominante și calitatea vieții legate de sănătate: o analiză transversală. Eur Spine J 2009;18:371–81.

4. Nolet PS, Coˆte´ P, Kristman VL, et al. Durerea de gât este asociată cu o calitate mai proastă a vieții legată de sănătate 6 luni mai târziu? Un studiu de cohortă bazat pe populație. Spine (Phila Pa 1976) 2015;15:675–84.

5. Nolet PS, Kristman VL, Coˆte´ P, et al. Este durerea de spate asociată cu o calitate mai proastă a vieții legată de sănătate 6 luni mai târziu? Eur Spine J 2015;24:458–66.

6. Weeks WB, Goertz CM, Meeker WC, et al. Percepțiile publice ale medicilor de chiropractice: rezultatele unui sondaj național și examinarea variației în funcție de probabilitatea respondenților de a utiliza chiropractica, experiența cu chiropractica și furnizarea de chiropractice pe piețele locale de îngrijire a sănătății. J Manipulative Physiol Ther 2015;38:533–44. 7. Blanchette M, Stochkendahl M, Da Silva RB, et al. Eficacitatea și evaluarea economică a îngrijirii chiropractice pentru tratamentul durerii lombare: o revizuire sistematică a studiilor pragmatice. PLoS One 2016;11:e0160037.

8. Echipa de trial UK BEAM. Studiu randomizat pentru exerciții și manipulare a durerilor de spate din Regatul Unit (UK BEAM): eficacitatea tratamentelor fizice pentru durerile de spate în asistența medicală primară. BMJ 2004;329:1377.

9. Deyo RA, Dworkin SF, Amtmann D, et al. Raport al grupului de lucru NIH privind standardele de cercetare pentru durerile cronice de spate. J Pain 2014;15:569–85.

10. Owen RJ, Zebala LP, Peters C, et al. Corelația funcției fizice PROMIS cu NDI și mJOA în populația de pacienți cu mielopatie cervicală chirurgicală. Spine (Phila Pa 1976) 2018;43:550–5.

11. Herman P, Hilton L, Sorbero ME, et al. Caracteristicile pacienților chiropractici tratați pentru dureri cronice de spate și dureri cronice de gât. J Manipulative Physiol Ther 2018; 41:445–455.

12. Alcantara J, Ohm J, Alcantara J. Utilizarea PROMIS și a RAND VSQ9 la pacienții chiropractici care primesc îngrijiri cu tehnica Webster. Complement Ther Clin Pract 2016;23:110–6.

13. Hays RD, Spritzer KL, Schalet B, et al. PROMIS1-29 v2.0 scoruri rezumate pentru sănătatea fizică și mintală. Qual Life Res 2018;27:1885–91.

14. Cella D, Condon DM, Choi SW, et al. (Trimis). Profiluri de sănătate PROMIS: măsuri eficiente de formă scurtă din șapte domenii de sănătate.

15. Liu HH, Cella D, Gershon R, et al. Reprezentativitatea panoului de internet PROMIS. J Clin Epidemiol 2010;63:1169–78.

16. Cronbach LJ. Coeficientul alfa și structura internă a testelor. Psychometrika 1951;16:297–334.

17. Mosier CI. Despre fiabilitatea unui compozit ponderat. Psychometrika 1943;8:161–8.

18. McLeod LD, Coon CD, Martin SA, et al. Interpretarea rezultatelor raportate de pacient în ghidurile FDA din SUA și metodele emergente. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2011;11:163–9.

19. Hays RD, Spritzer KL, Fries JF, et al. Reactivitate și diferență minim importantă pentru Sistemul de măsurare și informare a rezultatelor raportate de pacienți (PROMIS) 20-articolul funcționare fizică sub formă scurtă într-un studiu observațional prospectiv al artritei reumatoide. Ann Rheum Dis 2013;74:104–7.

20. Thissen D, Liu Y, Magnus B, et al. Estimarea diferenței minime importante (MID) în măsurile pediatrice PROMIS utilizând metoda judecății la scară. Qual Life Res 2016;25:13–23.

21. Coons CD, Cook KF. Trecerea de la semnificațiile semnificative la cele reale: metode de interpretare a schimbării scorurilor de evaluare a rezultatelor clinice. Qual Life Res 2018;27:33–40.

22. Food and Drug Administration. Ghid pentru industrie: Măsuri de rezultat raportate de pacient: Utilizare în dezvoltarea produselor medicale pentru a susține afirmațiile de etichetare. 2009. Disponibil la: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM193282.pdf. Accesat 27 aprilie 2018.

23. Hays RD, Brodsky M, Johnston MF, et al. Evaluarea semnificației statistice a schimbării calității vieții legate de sănătate la pacienții individuali. Eval Health Prof 2005;28:160–71.

24. Jacobson NS, Truax P. Semnificația clinică: o abordare statistică pentru definirea schimbării semnificative în cercetarea psihoterapiei. J Consult Clin Psychol 1991;59:12–9.

25. Bland JM, Altman DG. Metode statistice pentru evaluarea acordului între două metode de măsurare clinică. Lancet 1986;1:307–10.

26. Brodsky M, Spritzer K, Hays RD, et al. Schimbarea calității vieții legate de sănătate la nivel de grup și individual de-a lungul timpului la pacienții tratați pentru dureri miofasciale cronice de gât. J Evid Based Complementary Altern Med 2016;22:365–8.

27. Herzog W. Biomecanica manipulării coloanei vertebrale. J Bodyw Mov Ther 2010;14:280–6.

For more information:1950477648nn@gmail.com