„Pot să te asigur că nu este nimic în neregulă cu rinichiul tău”

ali.ma@wecistanche.com

Abstract

Investigația inițială normală are ca rezultat ca un pacient cu simptome comune să fie adesea etichetat ca fiind datorat unei tulburări funcționale, cu toate conotațiile peiorative care merg împreună cu termenul respectiv. Când i se oferă posibilitatea de a vedea un pacient pentru oa doua opinie, este important să păstrați o minte deschisă, mai degrabă decât să presupunem că evaluările anterioare sunt corecte. O astfel de atitudine ajută atât la obținerea diagnosticului definitiv și este, de asemenea, crucială pentru a oferi speranță pacientului. Înțelegerea preocupărilor pacientului cu privire la semnificația simptomelor lor este esențială în găsirea echilibrului între investigația avansată pentru a identifica o cauză presupusă și decizia de a continua cu controlul simptomatic.

CUVINTE CHEIE: pacient, medic de familie,rinichi, istorie

Faceți clic pentru a cistanche efecte secundare pentru boli de rinichi

Prezentarea cazului

O studentă la medicină de 21-ani a prezentat durere acută la nivelul lombului stâng, poliurie și o temperatură de 37,8 grade . Analiza urinei a evidențiat hematurie microscopică, proteinurie și piurie. Antibioticele intravenoase au fost administrate pentru presupusa pielonefrită, cu toate acestea, uroculturile ulterioare au fost negative. Simptomele s-au calmat după 5 zile. Analiza anterioară a urinei din ultimii 2 ani a detectat în mod intermitent hematurie microscopică, proteinurie și piurie, care au fost tratate ca infecții ale tractului urinar.

În următorii 6 ani, au existat peste 30 de internări în spital cu o durere acută pulsantă a lombului stâng, deshidratare, poliurie, vărsături și febră scăzută. S-au administrat analgezie, fluide intravenoase și antibiotice până când uroculturile au revenit negative. În timpul acestor episoade acute, simptomele s-au instalat în 72 de ore. Analiza urinei a arătat de obicei hematurie microscopică, dar niciodată nitriți. Urocultură a crescut Enterococcus faecalis o dată, dar toate celelalte uroculturi au fost negative. Proteina C reactivă și numărul de celule albe au rămas normale. Antibioticele profilactice pe termen lung au fost prescrise din cauza îngrijorării că simptomele se datorau pielonefritei recurente, dar nu au avut nicio diferență. Între episoadele acute, pacientul a suferit de o durere constantă la lombul stâng, oboseală și poliurie, trecând până la cinci litri de urină în 24 de ore, inclusiv nicturie.

Ea a fost investigată amănunțit cu imagini extinse și revizuită de boli infecțioase, imunologie și a doua opinierenalmedicii. Tuberculoză pozitivă (TB) ELISpot a fost identificată Autor: Un medic generalist, Cambridgeshire, Marea Britanie, și a fost tratată pentru TB latentă. Nicio dovadă derenalS-a găsit TBC.

Nu a putut fi găsită nicio cauză pentru episoadele recurente și i s-a spus în mod repetat: „Pot să vă asigur, nu este nimic în neregulă cu dvs.rinichi.'

În timp ce se afla în atașamentul clinic în calitate de studentă la medicină, ea a prezentat din nou un episod acut de durere în zona stângă.Renalecografia a scos la iveală o stângă „umflată”.rinichi. A urmat angiografia prin rezonanță magnetică (MRA). Studiile arteriale au fost normale, cu toate acestea, imaginile venoase au arătat compresia stângărenalvena dintre aortă și artera mezenterică superioară (SMA) în concordanță cu diagnosticul de sindrom de spargerea nucilor (Fig 1).

Aspirina a fost începută din cauza raportărilor de beneficii simptomatice, dar nu a avut nicio diferență semnificativă.1 Având în vedere că creșterea în greutate a fost raportată a aduce beneficii, pacientul, care avea un indice de masă corporală de 19 kg/m2, a câștigat 5 kg în greutate, ceea ce a oferit doar un beneficiu pe termen scurt înainte de revenirea simptomelor. În acest timp s-a identificat proteinurie ortostatică severă.2

Cistanche poate trata bolile de rinichi

Un diagnostic cert de sindrom de spargător de nuci a fost confirmat la 6 ani de la prezentare, cu stânga selectivărenalvenografie venoasă care măsoară un gradient de retragere de îndepărtare de 7 mmHg (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">renalhipertensiune arterială).3 Imaginile realizate în timpul venografiei au demonstrat stenoza stângărenalvenă cauzată de compresia dintre SMA și aortă cu staza de contrast observată indicând afectarea fluxului venos însoțit de distensia porțiunii distale a stângirenalvenă. S-a remarcat că atunci când contrastul a fost injectat în vena renală stângă, acesta a provocat o durere bruscă în lombul stâng, la fel ca și cea experimentată în timpul unei exacerbări a sindromului de spargător de nuci.

Au fost luate în considerare opțiunile de tratament și, datorită naturii debilitante și recurente a simptomelor ei, intervenția chirurgicală a fost întreprinsă sub formă de stânga.renalautotransplant.Renalautotransplantul a implicat o nefrectomie a donatorului stâng urmată de reimplantarearinichipe drumul cel bun. După operație, toate simptomele au fost complet rezolvate.

La trei luni postoperator, pacienta a avut dureri de cap severe cu simptome vizuale, asociate cu o tensiune arterială de 220/118 mmHg. Transplantrenals-a constatat stenoza arterei (Fig 2). Acesta a fost stentat și normotensiunea a revenit pentru scurt timp. Acest lucru, din păcate, nu a avut succes în cele din urmă cu două episoade de restenoză asociate cu hipertensiune arterială severă, în ciuda intervențiilor ulterioare. În cele din urmă, a fost efectuată o nefrectomie a autotransplantului. Ea și-a revenit bine postoperator și nu a fost readmisă la spital.

Au trecut șapte ani de la nefrectomie, nu a mai avut probleme medicale și acum este partener și formator de medicină generală. Ea este și autoarea acestui articol.

Reflecții din partea greșită a stetoscopului Toți cei 20 de ani am fost un pacient în timp ce încercam să mă calific ca medic. Deși acum se simte ca o viață diferită, a modelat medicul generalist (GP) care sunt astăzi. În mod frecvent, văd pacienți etichetați drept „făcători de probleme” sau simptomele lor respinse ca „funcționale”. Din păcate, atât de des aceste etichete sunt aplicate rapid în căutarea unui pacient pentru diagnostic și au ca rezultat presupuneri de judecată, uneori împiedicând diagnosticul.

Dacă nu poate fi găsită nicio cauză, asta nu înseamnă că nu există nicio cauză de identificat și „dar asta este incredibil de rar” nu înseamnă că este imposibil. Aceste expresii au fost atât de des folosite în timpul îngrijirii mele. Când aveți un pacient în fața dumneavoastră, luați în considerare motivul pentru care se consultă și impactul simptomelor asupra vieții sale, ascultând cu atenție pacientul. Nu prejudeci înainte de a fi făcut un istoric, evită să sari la aceeași concluzie pe care o poate avea echipa ta, nu eticheta pe cineva fără un diagnostic ca fiind funcțional doar pentru că diagnosticul corect nu a fost încă găsit. Au trecut șase ani de la prima prezentare în care a fost clar că durerea își are originea în lombul stâng în poziția anatomică arinichila realizarea unui diagnostic.

La constatarea primei anomalii radiologice („umflarea”rinichila ecografie) calea corectă de diagnostic deschisă. Acest radiolog a fost umil și sincer, o schimbare înviorătoare, spunând pur și simplu „Nu știu ce este în neregulă, dar stânga tarinichinu este normal.' Nimeni nu vrea să i se spună că arerenalboală, dar când ai dureri de 6 ani fără niciun diagnostic și ai avut multiple internari care acum îți amenință întregul viitor, nu ai nicio speranță. Un diagnostic este cheia pentru vindecare, recuperare și speranță. Acesta a fost momentul transformator în călătoria diagnosticului.

Prin propriile mele eforturi, am ajuns la diagnosticul meu,renalsindromul de compresie venoasă (altfel cunoscut sub numele de sindromul spargător de nuci); Atunci a trebuit să dovedesc asta.

Timp de 6 ani durerea mea fusese discreditată, agenda mea pusă la îndoială, onestitatea mea nu avea încredere de mulți dinrenalechipa, dar au continuat să mă trateze ca suferind de pielonefrită recurentă. Din fericire, am avut orenalmedic și radiolog care credeau că simptomele mele sunt reale și erau dornici să găsească cauza. Cu toate acestea, a existat un dezacord în cadrul echipei care a împiedicat progresul. am fost etichetat; Eram „funcțională”, medicul care caută atenție, „pacientul expert” enervant. Aceasta a fost o problemă reală și reală. Am ajuns la concluzia că diagnosticul era sindromul spărgător de nuci cu mult înainte ca mulți dintre ei să fi auzit de el, știam mai multe despre această afecțiune decât oricare dintre ei. Consultanții nu sunt amabili să fie predați de studenți la medicină.

În timp ce un MRA a identificatrenalcompresie venoasă, venografia nu a fost disponibilă. Acest lucru a fost dezamăgitor; în timp ce nu fără riscuri, și gradient de presiune crescut între stângarenalvena și vena cavă inferioară este considerat testul de diagnostic standard de aur care trebuie efectuat înainte de orice intervenție chirurgicală.4,5

Cistanche trateaza bolile de rinichi

Acesta a fost unul dintre momentele mele cele mai de jos, fiindu-mi refuzat o procedură de diagnostic definitiv care să deschidă ușa unui tratament curativ.Renalcompresia venelor este observată la unii indivizi asimptomatici și acest lucru a condus pe mulți în mai largrenalechipa să discrediteze diagnosticul de spărgător de nuci. Totuși, ceea ce era notabil, deoarece cei care mă etichetau știau foarte puține despre mine, în mare parte nu mă întâlniseră și nici nu mă examinaseră. Erau consultanți, îndepărtați de pacient, pur și simplu tratau numere. O lecție critică din acest caz este să întâlnești pacientul și să asculți istoria, nu doar să auzi povestea; asculta.

Un moment de cotitură a fost când a fost găsită proteinuria ortostatică, numerele anormale susțineau acum simptomele și radiologia. În cele din urmă, venografia a continuat și a confirmat diagnosticul, dar din nou a apărut o barieră: „Operația va deschide o cutie de viermi”. Într-adevăr, s-ar fi putut întâmpla, dar nu este alegerea pacientului să ia o decizie în cunoștință de cauză sau am fost destinat unei vieți de durere? Ale melerenalmedicul s-a temut de încălcarea regulii de aur „nu face rău”, temându-se de complicații chirurgicale. În schimb, am susținut că a nu face nimic a fost mult mai dăunător decât a proceda; a urmat trimiterea chirurgicală.

Am căutat personal păreri de tratament atât în ​​Franța, cât și în SUA, ambele susținându-mi dorința de operație. Când a devenit clar, mă gândeamrenaltranspunere venoasă în Franța, am fost referit la arenalchirurg transplant în cadrulrenalCentrul la care am fost, precum și o a doua opinie de la o altă unitate renală din Londra. Acest lucru a fost acum 8 ani de la prezentarea inițială.

Opinia celui de-al doilearenalmedicul a propus donarea altruistă, deoarece nefrectomia ar vindeca boala. Echipa mea de tratare a considerat această soluție atât „dramatică”, cât și riscantă, în timp ce eu nu am simțit că există ceva altruist în a dona o persoană neînțeleasă.rinichi. De asemenea, eram îngrijorat că dacă proteinuria a apărut din normalul meurinichi, poate risca nefrectomiarenaleșec în anii următori.

Chirurgul transplant a ascultat, a înțeles problema și s-a oferit să continue cu operația. Propunerea lui a fostrenalautotransplantul, o viziune controversată în cadrulrenalcentru

Autotransplantul nu a fost făcut pentru această afecțiune în Marea Britanie înainte și a fost o intervenție chirurgicală majoră. O afecțiune sau un tratament pot fi rare, dar acest lucru nu înseamnă că este imposibil sau nu poate sau nu ar trebui făcut.

Din momentul în care m-am trezit după operație, simptomele spărgătoarei de nuci s-au rezolvat complet. Sentimentul meu de ușurare era palpabil; viitorul meu era din nou pe drumul cel bun după un deceniu de incertitudine.

Această călătorie mă schimbase ca medic și ca ființă umană. Cântăresc toate deciziile majore cu aceeași metodă pe care am folosit-o atunci când mă gândesc la o intervenție chirurgicală. Care a fost cel mai rău rezultat posibil? Pierzându-mirinichidacă am continuat sau rămân într-un ciclu nesfârșit de durere dacă nu am făcut-o. Am ales cea mai bună dintre aceste două opțiuni; Nu regret decizia de autotransplant. Perspectiva este utilă, aș fi în aceeași poziție acum dacă aș fi optat pentru nefrectomie de la început, dar povestea ar fi putut avea numeroase rezultate mai rele.

Provocarea în cazuri precum al meu este echilibrul între investigarea continuă pentru a găsi o cauză și decizia de a continua cu controlul simptomatic. Una dintre frustrările mele imense a fost că simptomele mele nu erau controlate. Diclofenac zilnic la un pacient cu posibilrenalboala părea absurdă, acoperirea durerii pentru a-l face pe clinician să se simtă mai bine nu este în beneficiul pacientului.

Când vă consultați cu pacienții cu simptome inexplicabile, fie că este vorba de palpitații, dureri abdominale sau dureri de cap, desigur, excludeți inițial orice caracteristică de tip steag roșu. Apoi excludeți orice cauză gravă subiacentă a patologiei înainte de a vă concentra asupra impactului simptomelor. Mulți pacienți doresc doar să se asigure că simptomele lor nu sunt grave atunci când simptomul în sine nu este atât de deranjant, în timp ce pentru alții simptomul în sine limitează activitatea, distruge toată energia, distruge relațiile și le distruge viața - adesea cu durere cronică. Ca clinician, cea mai importantă parte a istoriei, pentru mine, este impactul pe care simptomul îl are asupra vieții pacientului; odată ce semnalele roșii sunt excluse, acest impact ar trebui să ghideze decizia de investigare versus controlul simptomatic. Dacă un pacient rămâne blocat într-un ciclu de investigație fără progres, o a doua opinie, cu un nou ochi asupra pacientului, se poate dovedi fructuoasă și, uneori, o pauză în investigație poate permite să se stabilească alte simptome și semne sau semne noi pentru pacient. suprafață, folosind timpul ca instrument de diagnosticare.

Nu dau „vinovăție” niciunui individ și nici nu văd cazul meu ca pe un eșec. Au fost ratate oportunități semnificative de a accelera diagnosticul și tratamentul nu pentru că au fost ignorate, ci părea o teamă de a provoca prejudicii în urma investigațiilor ulterioare și a tratamentului chirurgical. În cele din urmă, echipa a presupus că aceste simptome erau funcționale și nu a apreciat sau a simțit empatie pentru impactul semnificativ pe care l-au avut asupra mea. Acest lucru poate fi depășit dacărenalEchipa a cercetat sindromul spargător de nuci mai devreme, deoarece, cu cunoștințe, au fost identificate oportunități ratate și tratamentul a putut continua. Mai mult decât atât, părea o lipsă de empatie cu privire la cât de perturbatoare și distructivă a devenit această boală. Fiecare admitere a fost sub o echipă diferită, lipsa de continuitate a însemnat că nimeni nu a pus povestea laolaltă și pentru că internările erau atât de dese, s-au normalizat. Noua mea normalitate nu a fost în regulă!

În retrospectivă, o a doua opinie mult mai devreme de la un alt spital ar fi fost utilă și ar fi putut accelera diagnosticul. Niciodată să nu vă fie teamă ca medic să spuneți că nu știți ce este în neregulă și să cereți ajutor altora; smerenia și onestitatea sunt uneori mai importante decât cunoașterea. Cel mai de ajutor doctor din această poveste a fost cel care a spus că nu știe ce este în neregulă, dar că a plecatrinichinu avea dreptate. Reflectând asupra cazului, diagnosticul de pielonefrită recurentă ar fi trebuit pus la îndoială devreme, când toate uroculturile, cu excepția uneia, erau clare. Acest lucru evidențiază riscul atunci când un diagnostic inițial este incorect, dar urmărește pacientul și este greu de șters.

Produse Cistanche pentru rinichi

Am avut trei pacienți memorați cu care am asistat la lupte similare cu ale mele. Nu a fost găsit niciun diagnostic și au fost etichetați ca funcționali, enervanti sau bolnavi mintal. Erau disperați și își pierduseră orice speranță. Două dintre ele erau femei tinere pline de lacrimi, care sunt atât de des etichetate drept funcționale. Ambii prezentau dureri pelvine și făcuseră investigații normale. Unul a fost diagnosticat cu endometrioză, iar celălalt cu cancer ovarian. Un bărbat în vârstă care a prezentat sughiț recurent a fost diagnosticat cu metastaticrenalcancer. Cu fiecare dintre ei, pasul critic a fost reluarea istoriei de la început, repetarea examinării și finalizarea investigațiilor relevante. Uneori, problema durează atât de mult încât pacientul nu știe de unde să înceapă. Întrebarea pe care o pun mereu este: „Când te-ai simțit ultima oară complet bine?”

Acum sunt într-o poziție în care predau studenților la medicină și medicilor de familie, îi încurajez să reia un istoric, să pună la îndoială diagnosticul și orice presupuneri anterioare făcute. Începeți de la început și, mai ales, ascultați pacientul. Acest lucru va dura timp; timp pe care îl avem rar, dar, atât de des, dacă o facem, economisește mult mai mult timp în schimb și poate salva vieți.

În calitate de medic generalist, am privilegiul de a avea grijă de întregul individ, urmând o călătorie cu răbdare. Uneori, medicii de îngrijire secundară pot rămâne blocați în cutia lor de diagnostic, răspunzând cu: „Nu este departamentul meu”. Pacientul este apoi transmis prin diferite departamente sau înapoi la medicul de familie și etichetat ca funcțional. Acest lucru poate fi rezumat prin atitudinea: „Nu pot găsi ce este în neregulă, așa că nu trebuie să fie nimic în neregulă”.

În asistența medicală primară, deși putem trimite un pacient, în cele din urmă, ei vor reveni la noi dacă nu se găsește o cauză pentru simptomele lor. Fiecare pacient care intră pe ușă are simptome inexplicabile până la anamneza noastră, în timp ce în îngrijirea secundară, de multe ori a fost pus diagnosticul diferențial inițial. Mă îngrijorează uneori când un pacient se prezintă cu o „etichetă” deja în loc, care poate fi greu de șters; în cazul meu, fiecare internare a fost etichetată drept pielonefrită după prima prezentare.

Concluzie

Sindromul spargător de nuci continuă să fie controversat; este rar și există cercetări și experiență limitate cu privire la această afecțiune. Nu există un acord privind cea mai bună abordare de tratament sau chiar cel mai bun mijloc de diagnostic. Atunci când managementul conservator eșuează și simptomele debilitante rămân, opțiunile chirurgicale includ intervenția chirurgicală deschisă sau laparoscopică sau stentarea endovasculară pentru a ameliorarenalcompresie venoasă. Nu există un criteriu de diagnostic unic, deși este nevoie de imagistică fie cu ultrasunete, fie cu imagistica în secțiune transversală pentru a măsura unghiul arterei mezenterice superioare și a căuta diagnosticul stâng asociat.renalcompresie venoasă. Venografia formală rămâne standardul de aur pentru diagnostic.6,7

De-a lungul călătoriei mele, anumiți doctori au fost judecători și necugetate. Un diagnostic de sindrom de spărgător de nuci a fost respins din cauza rarității sale și din lipsă de cunoștințe. Am fost etichetat ca funcțional, probabil în parte pentru că eu însumi eram medic. Medicii au urmat turma neîncrederii, discreditând pacientul și tratând numai numerele. Eșecul de a auzi și neascultarea.

Deschideți urechile, deschideți-vă mințile, începeți de la început, răspunsul va fi în fața voastră. „Pot să te asigur că nu este nimic în neregulă cu tinerinichi.' Da, erau corecte – dar problema era la un centimetru spre dreapta.

Puncte cheie

>— Când te-ai simțit ultima oară bine? Luați istoria de la început, fără prejudecăți sau prejudecăți.

>Lucrați pentru a înțelege pacientul ca o persoană întreagă – care este impactul simptomelor asupra vieții pacientului. Acest lucru este esențial atunci când se evaluează opțiunea de investigare ulterioară versus sprijinirea pacientului pentru a trăi cu simptomele lor.

>Rar nu înseamnă imposibil.

>Nu faceți rău, ci lucrați cu pacientul pentru a evalua care este răul mai mare – fără a face nimic sau procedați cu o procedură riscantă. Amintiți-vă, cu consimțământul informat, procedurile cu risc ridicat sunt pe deplin justificate.

>Niciodată să nu vă fie teamă ca medic să spuneți că nu știți ce este în neregulă; smerenia și onestitatea sunt, uneori, mai importante decât cunoașterea.

Referințe
1 Shin JI, Lee JS. Simptomele de oboseală cronică asociate cu fenomenul de spărgător de nuci pot fi tratate cu aspirină? Med Hypottheses 2007;69:704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. Fenomenul „spărgătorul de nuci”: o cauză neobișnuită pentrurenalvarice cu hematurie. J Urol 1980;123:761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr ED, Sos TA. Stângarenalrelația dintre presiunea venă și vena cavă inferioară la om. J Urol 1982;127:1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT et al. Compresie mezoaortică a stângirenalvena (sindromul spărgător de nuci): rapoarte de caz și revizuire a literaturii. Ann Vasc Surg 2006;20:120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L și colab. Diagnosticul și tratamentul chirurgical al sindromului de spărgător de nuci: o experiență cu un singur centru. Urologie 2009;73:871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Sindromul de spargător de nuci: o actualizare privind criteriile de diagnostic actuale și ghidurile de management. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Diagnosticul și tratamentul sindromului Spărgătorul de nuci: o trecere în revistă a ultimilor 10 ani. J Vasc Bras 2018;17:220–8.