Nefropatia ischemică cauzată de ateroscleroză, cum să alegi medicamentele și terapia intervențională?

Unchiul Wang, care împlinește 82 de ani anul acesta, are de mulți ani diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială. De obicei, are un control slab al zahărului din sânge și al tensiunii arteriale. În timpul examenului fizic din acest an, a constatat o funcție anormală a rinichilor, iar creatinina din sânge a fost de 172 μmol/L. Am auzit de la un vecin că creatinina crescută se datorează probabil uremiei și ar putea fi nevoit să se bazeze pe hemodializă pentru tot restul vieții, așa că a fost atât de speriat încât a fost dus de urgență la secția de nefrologie a spitalului.

Faceți clic pentru a cistanche herba pentru boli de rinichi

În timpul examinării complete, s-a constatat că partea stângă a rinichiului unchiului Wang era puțin mai mică decât partea dreaptă, iar sângele din artera renală stângă era, de asemenea, anormal. Vasele de sânge din alte părți, cum ar fi artera extremităților inferioare, artera carotidă și aorta abdominală, au avut grade diferite de ateroscleroză și formare de plăci. După obținerea consimțământului pacientului și familiei acestuia, s-a efectuat reconstrucția CT atât a rinichilor, cât și a arterelor renale. Rezultatele au indicat că artera renală stângă a unchiului Wang era sever stenotică. boală de rinichi.

Ce este boala ischemică de rinichi?

Nefropatia ischemică se referă în mod specific la modificările hemodinamice cauzate de stenoza arterei renale (RAS), care duce la scăderea ratei de filtrare glomerulară [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >În vârstă de 40 de ani, stenoza arterei renale aterosclerotice (ARAS) reprezintă până la 94,7%, ceea ce este strâns legat de schimbările în stilul de viață și alimentație ale oamenilor și de îmbătrânirea populației din ultimii ani, în special în strânsă legătură cu următorii factori: vârsta înaintată, antecedente de fumat, hiperlipidemie, diabet, scăderea funcției renale etc., în timp ce displazia fibrelor musculare, artere mari multiple Inflamația este cauza principală a bolii la persoanele sub 40 de ani [1, 2].

Manifestări clinice ale nefropatiei ischemice

Principala manifestare clinică a ARAS este hipertensiunea arterială, care se poate manifesta ca hipertensiune arterială nouă, exacerbare a hipertensiunii existente sau chiar hipertensiune malignă. Principala manifestare a rinichilor este insuficiența renală cronică. Unii pacienți pot avea proteinurie, dar în general, aceasta nu depășește 1g/zi. Dacă hipertensiunea arterială progresează rapid, cantitatea de proteinurie poate crește semnificativ și poate apărea chiar și proteinurie în intervalul nefropatiei. Odată cu controlul tensiunii arteriale, și cantitatea de proteinurie va scădea.

Cum se diagnostichează nefropatia ischemică

angiografie digitală cu scădere

În prezent, este standardul de aur pentru diagnosticul stenozei arterei renale. Poate afișa structura anatomică a arterei renale și poate reflecta locația, gradul și domeniul de aplicare a leziunii. Cu toate acestea, examenul este costisitor și traumatic, iar injectarea de substanță de contrast poate provoca nefropatie indusă de contrast și agrava ischemia renală.

ecografia arterei renale

Este un screening comun de primă linie care poate evalua gradul și localizarea stenozei. Are avantajele de a fi neinvaziv, sigur și convenabil, dar este ușor afectat de mulți factori, cum ar fi respirația, obezitatea, gazele intestinale, gradul de stenoză, calitatea echipamentului și experiența operatorului. Ecografia duplex nu poate doar să evalueze structura anatomică a arterei renale, ci și să arate modificări ale fluxului sanguin, iar sensibilitatea sa la detectarea RAS este semnificativ mai mare decât cea a ultrasunetelor arterei renale.

Tomografia arterei renale (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 la sută, iar artera renală și artera renală accesorie pot fi afișate, iar imaginea reconstruită poate fi afișată în trei dimensiuni, ceea ce a fost utilizat pe scară largă în clinică. Cu toate acestea, CTA necesită utilizarea agenților de contrast care conțin iod. Când rata clearance-ului creatininei (eGFR) este<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

În plus, există angiografia prin rezonanță magnetică (MRA), testul activității reninei din vena renală laterală (RVRR) și testul activității reninei din vena renală laterală (RVRR), fiecare dintre acestea având caracteristicile, avantajele și dezavantajele sale imagistice și pot fi utilizate. pentru a diagnostica RAS. [3].

Tratamentul bolii renale ischemice

Tratamentul ARAS este împărțit în terapie medicamentoasă și terapie de revascularizare renală, adică terapie intervențională (inclusiv angioplastie renală percutanată și stenting).

Dovezile clinice indică faptul că, pentru orice grad de ARAS, tratamentul trebuie să se bazeze pe terapie medicamentoasă, inclusiv antihipertensive, controlul dislipidemiei și inhibarea trombocitelor. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor angiotensinei II (ARA) sunt încă cele mai recomandate medicamente pentru ARAS.

Cu toate acestea, la pacienții cu ischemie renală bilaterală, IECA/ARA poate provoca insuficiență renală acută, dacă apare o disfuncție renală semnificativă după medicament, cum ar fi o creștere rapidă a creatininei serice care depășește 0,5 mg/dl sau o scădere a eGFR care depășește 30% din valoarea inițială, medicamentul trebuie suspendat.

În plus, blocanții receptorilor pot inhiba eliberarea de renină și pot fi utilizați; diureticele activează eliberarea de renină, care, în general, nu este recomandată pentru hipertensiunea renovasculară, dar dacă este combinată cu hipertensiune arterială esențială, edem pulmonar sau insuficiență cardiacă, este încă disponibilă.

Un număr mare de meta-analize au demonstrat că nu există o diferență semnificativă statistic între grupul de revascularizare a stentului arterei renale și tratamentul medicamentos în ceea ce privește îmbunătățirea tensiunii arteriale sau scăderea funcției renale.

Indicații pentru terapia intervențională

Ce fel de pacienți din clinică pot lua în considerare terapia intervențională?

În concluzie, înainte de a lua o decizie de tratament pentru revascularizarea stenozei arterei renale, comorbiditățile pacientului, starea de control al tensiunii arteriale și nivelul funcției renale trebuie clarificate pe deplin.

Pentru cei vârstnici, care suferă de boli medicale de bază precum diabetul, hipertensiunea arterială, bolile coronariene și au arterioscleroză vasculară sistemică severă, se recomandă tratamentul conservator cu medicamente, deoarece acești pacienți prezintă un risc mai mare de implantare a stentului, iar vasele de sânge la site-ul nestentat sunt vulnerabile. Stenoza apare din nou, iar efectul stentului este slab.

Având în vedere înțelegerea menționată mai sus a diferitelor aspecte ale ARAS, combinată cu situația unchiului Wang și fără antecedente de atacuri de insuficiență cardiacă repetate în trecut, se recomandă ca pacientul să fie tratat conservator cu medicamente. După ajustarea continuă a medicamentului, glicemia și tensiunea arterială ale pacientului au fost controlate aproape de nivelul țintă, iar creatinina serică a scăzut și a rămas stabil la 140-150 μmol/zi. Pacientul și familia sa au fost foarte mulțumiți de efectul tratamentului.

Referinte:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Progrese în terapia stenozei arterei renale aterosclerotice [J]. Fudan Journal (ediție medicală), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Noi progrese în diagnosticul și tratamentul nefropatiei ischemice senile [J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Nephrology, 2017,18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii renovasculare [J]. Chinese Journal of Molecular Cardiology, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.