Boala de rinichi în transplantul de organe solide non-renale

Abstract

Boala de rinichi după transplantul de organe solide non-renale(NKSOT) este o complicație frecventă post-transplant asociată cu rezultate dăunătoare. Boala renală, atât leziunea renală acută, cât și boala renală cronică (IRC) deopotrivă, emană din evenimente multifactoriale, sumative pre-, peri- și post-transplant. Mai mulți factori care duc la boala de rinichi sunt împărtășiți între transplantul de organe solide, în plus față de mecanisme distincte unice pentru tipurile individuale de transplant. Scopul acestei revizuiri este de a rezuma literatura actuală care descrie boala renală în NKSOT. Am efectuat o revizuire narativă a studiilor pertinente pe acest subiect, limitându-ne căutarea la studii full-text în limba engleză. Boala de rinichi după NKSOT este răspândită, în special în transplantul intestinal și pulmonar. Strategiile de management în perioadele perioperatorii și post-transplant, inclusiv managementul proteinuriei, abordările de minimizare/economizare a inhibitorilor de calcineurină și trimiterea la nefrologie pot contracara progresia BRC și/sau ajuta rinichii ulterioare după transplantul de organe solide. Boala de rinichi după NKSOT este un aspect important în practicile de alocare a organelor și etica transplantului. Boala de rinichi după SOT este o afecțiune incipientă care necesită investigații suplimentare. În timp ce unele adevăruri au fost dezvăluite despre această boală cronică, așa cum ne-am propus să descriem în această revizuire, eforturile multidisciplinare continue sunt necesare mai mult ca niciodată pentru a combate această amenințare la adresa supraviețuirii pacientului și alogrefei.

Cuvinte cheie:Leziuni renale acute; Boală cronică de rinichi; Transplant de organe solide; Rinichi nativi; Toxicitatea inhibitorului calcineurinei; Terapie de substituție renală; Rinichi după transplantul de organe solide

CLICK AICI PENTRU A OBȚI CISTANCHE PENTRU LEZIUNI RENALE ACUTE

Sfat principal: Boala de rinichi la populația cu transplant de organe solide fără rinichi apare într-o rată semnificativ mai mare decât populația generală. Morbiditatea pre-transplant, precum și evenimentele peri-/post-transplant contribuie la această prevalență. Sunt studiate strategii de management de-a lungul călătoriei transplantului de organe solide non-renale, inclusiv transplantul după insuficiența renală nativă pentru a ajuta la compensarea morbidității/mortalității bolii cronice de rinichi și a maximiza beneficiile transplantului de organe solide non-renale.

INTRODUCERE

Boala cronică de rinichi (CKD), definită cel mai frecvent ca scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG) mai mică de 60 ml/min/1,73 m2 sau markeri ai leziunii renale persistente cel puțin 90 de zile pe criteriul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) este o complicație post-transplant observată frecvent pentru primitorii de transplant de organe solide (NKSOT) fără rinichi și este asociată cu rezultate adverse[1- 3]. Deși cuantificarea prevalenței CKD în orice populație este descurajantă, mai multe studii au observat o incidență a CKD în NKSOT variind între 6%-21%[2,3]. În special, aceasta este derivată prin definiția CKD ca GFR < 30 ml/min/1,73 m2. Într-un studiu al primitorilor de transplant hepatic, aproximativ 57% au avut o RFG între 30-59 mL/min/1,73 m2 [2,3]. Aceasta este comparată cu rata estimată a CKD de 15% în populația generală[1].

Intuitiv, transplantul care impune boala de organ terminal duce adesea la afectarea funcției renale, care rezultă din leziuni renale acute recurente (AKI) și CKD ulterioare. În plus, mediul post-transplant prevestește CKD prin insulte tranzitorii și persistente dăunătoare, ceea ce duce la povara disproporționat de mare a bolii renale la primitorii SOT[2-4]. Scopul acestei revizuiri este de a condensa literatura curentă în acest domeniu pentru a: (1) ilustrarea sferei problemei; (2) Examinați mecanismele care conduc la CKD la această populație; și (3) să identifice factorii de risc potențial modificabili și să discute despre managementul/tratamentul CKD după NKSOT. În secțiunile următoare, vom discuta factorii comuni care conduc AKI și CKD și apoi vom descrie boala renală după NKSOT în următoarele contexte distincte: pancreas, ficat, inimă, plămâni și transplant intestinal.

CISTANCĂ DE CALITATE SUPERIORĂ CU 25% 50% Echinacozid PENTRU BOLI DE RINCHI

DEFINIȚII CHEIE AKI

Deși există mai multe definiții, le vom folosi pe cele aprobate de grupul de lucru KDIGO, în care AKI este definită ca o creștere de cel puțin {{0}},3 mg/dL a creatininei în 48 de ore sau cel puțin 1.{{4 }}.9 ori creșterea valorii inițiale a creatininei în decurs de 1 săptămână sau scăderea debitului de urină de cel puțin 0,5 ml/kg/h timp de cel puțin 6 ore[1].

CKD Ca și în AKI, KDIGO a definit CKD, care este identificată prin markeri ai afectarii rinichilor, RFG estimat (eGFR) < 60 mL/min/1,73 m2 și gradul de albuminurie, având în vedere relația bine descrisă dintre boala proteinurică a rinichilor și progresia BRC. [1]. Dacă nu se specifică altfel, vom folosi aceste criterii pentru a defini CKD

DOMENIUL CKD DUPĂ NKSOT

Cât de frecventă este CKD după NKSOT? Aceasta este o întrebare importantă la care mulți au încercat să răspundă, având în vedere impactul nociv bine documentat pe care îl are CKD asupra rezultatelor cardiovasculare și de supraviețuire[2]. După cum este descris de Bloom și colab.[3] în revizuirea lor de referință, definițiile CKD variate din punct de vedere istoric, precum și încrederea în ecuațiile de estimare bazate pe creatinina serică (SCr), ale căror puncte forte/slăbiciuni/limitări distincte au făcut evaluarea prevalenței CKD. enigmatic în cel mai bun caz. Un studiu cheie des citat de Ojo et al[2] remarcă următoarele rate de 5-an post-transplant CKD: 21,3% în rândul primitorilor de transplant intestinal (IT), 18,1% în rândul primitorilor de transplant hepatic, 15,8% în rândul plămânilor primitorii de transplant, 10,9% dintre primitorii de transplant de inimă și 6,9% dintre beneficiarii de transplant inimă-plămân. În timp ce acest studiu oferă un punct de referință, au folosit o definiție strictă a CKD [GFR < 30 mL/min per 1,73 m2, prin modificarea cu patru variabile a dietei în studiul bolilor renale (MDRD).

ecuaţie]. În timp ce astfel de criterii conservatoare duc la subestimarea prevalenței CKD (deoarece majoritatea pacienților cu CKD se încadrează în intervalul eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2), caracteristicile comune ale pacienților de masă musculară scăzută/malnutriție accentuează estimarea deja defectuoasă a creatininei- ecuații bazate. Mai mult, deficitul de măsurători ale proteinuriei efectuate clinic și/sau analizate în studii este un contributor major la subestimarea CKD la beneficiarii NKSOT.

CISTANCĂ DE CALITATE SUPERIORĂ CU 25% 50% Echinacozid PENTRU BOLI DE RINCHI

Mai multe studii au ajutat la îmbunătățirea înțelegerii noastre a prevalenței CKD la beneficiarii NKSOT, care vor fi evidențiate mai jos. În studiul lor recent, Shaffi și colab.[5] au comparat 26 de ecuații eGFR la beneficiarii NKSOT [n=3622, incluzând receptorii de rinichi (53%), ficat (35%) și alte sau mai multe organe (12%) ] la măsurat GFR (mGFR) fie prin clearance-ul urinar al iotalamatului, fie prin clearance-ul plasmatic al iohexolului. Ei au descoperit că proporția de eroare procentuală absolută < 30% (P30) și eroarea medie absolută pentru ecuația CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) și ecuațiile studiului MDRD au fost de 78,9% [99,6 %, interval de încredere (IC) 95%: 76,9%-80,8%] pentru ambele și 10,6 (99,6%, IC 95%: 1{{90} }.1-11.1) față de 11.0 (99,6%, 95% CI: 10,5-11,5) mL/min/1,73 m2. În comparație cu celelalte 24 de ecuații de estimare a eGFR examinate de autori, ecuațiile CKD-EPI și MDRD au fost semnificativ mai precise (P < 0,001). În studiul lor, care a examinat 1135 de primitori numai de transplant de pancreas (PTA) în Registrul Științific al Recipienților de Transplant (SRTR), Kim și colab. [6] au observat că aproximativ 25% din cohortă a avut un eGFR sub 61,3 ml/min/1,73 m2. Gonwa et al[7] printr-un studiu prospectiv care măsoară în serie clearance-ul iotalamatului la 1447 de primitori de transplant hepatic au observat următoarele: la 3 luni, 1 an și 5 ani după transplant, media mGFR a fost de 59,5 ± 27,1 mL/min, 62,7 ± 62,7 ± 27,8 ml/min și 55,3 ± 26,1 ml/min. Interesant este că media mGFR la momentul evaluării inițiale a fost de 90,7 ± 40,5 ml/min. În analiza lor a factorilor de risc pentru CKD după transplantul de inimă, Hamour et al[8] au observat că CKD post-transplantul de inimă este frecventă, observând că probabilitățile de eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 au fost următoarele: 45% în anul 1, 71% în anul 5 și 83% în anul 10. În revizuirea lor, care a inclus 186 de primitori de transplant pulmonar, Ishani și colab.[9] au arătat că CKD a fost observată în mod obișnuit la 1 an după transplant și a progresat de acum înainte: de la o medie pre-transplant. SCr de 0,88 ± 0,19 mg/dL la 1,22 ± 0,82 mg/dL la o lună 1,67 ± 0,88 mg/dL la 12 luni și la 1,98 ± 1,1 mg/dL la trei ani după transplant. Boala de rinichi după NSKOT pare a fi comună și progresivă și este probabil subestimată substanțial din cauza factorilor pacienți, precum și a albuminuriei subestimate.

MECANISME CARE CONDUC LA BRC ÎN SOT

În NSKOT, atât factorii comuni, cât și factorii specifici de organ dau naștere apariției și progresiei CKD. Comorbidități legate direct de insuficiența primară a organelor terminale, de exemplu, diabet zaharat, insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă, insuficiență pulmonară, în plus față de caracteristicile demografice inițiale comune (înainte de vârstă, sex feminin, diabet zaharat, hipertensiune arterială, infecție cu virusul hepatitei C, nefrotoxicitate indusă de medicamente). ), precum și factorii specifici transplantului, și anume AKI perioperatorie, precum și utilizarea inhibitorilor de calcineurină (CNI), toate contribuie la dezvoltarea CKD[2-4].

Cadrul perioperator este un factor de risc comun crucial care afectează funcția renală atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Hipotensiunea arterială, hipoperfuzia, deplasările fluidelor, agenții nefrotoxici, sepsisul în perioada perioperatorie, toate stimulează AKI[3,10]. Într-un mod similar cu disfuncția de organ pre-transplant care duce la insuficiență renală, funcția de alogrefă marginală generează decompensarea renală și invers[3,10]. Utilizarea CNI și impactul său asupra funcției renale după NKSOT este un subiect controversat. În timp ce utilizarea CNI este un motiv deseori implicat pentru boala renală post-SOT, nu spune întreaga poveste[10]. Într-un studiu recent, Ojo și colab.[10] au remarcat că utilizarea CNI reprezintă majoritatea leziunilor histologice observate la biopsia renală, variind între 46%-60% din cazuri. Patologia care nu este legată de CNI, așa cum este ilustrată în descrierea lor a primitorilor de transplant ortotop de inimă și ficat în cifrele menționate, este, de asemenea, un jucător important și a fost observată în 27%-40% dintre biopsiile de rinichi. Este important că constatările histologice trebuie interpretate cu prudență, deoarece aceste biopsii au fost supuse unor modele histologice concomitente multiple.

Kubal et al[11] au explicat acest lucru, efectuând propriul studiu histologic pe 62 de primitori SOT nonrenali cu biopsii renale, unde au arătat că doar 35,5% (n=22) dintre cei biopsiați aveau caracteristici predominante în concordanță cu toxicitatea cronică a CNI. . Nefropatia hipertensivă [43,5% (n=27)], nu fără dispute proprii, a fost cel mai frecvent diagnostic. Aproape 20% (n=12) din cohortă au avut biopsii care arată o patologie alternativă, inclusiv necroză tubulară acută (n=5), glomerulonefrită mesangioproliferativă (n=2), nefropatie diabetică (n {{12} }}), glomerulonefrita postinfecțioasă (n=1) și nefropatia membranoasă (n=1)[11].

Într-o revizuire recentă, Wiseman[12], după cum a fost adaptat de la Schwarz et al[13], descrie caracteristicile clinice și histologia bolii de rinichi dovedite prin biopsie după transplantul de ficat, plămâni și inimă. De notat, glomerulonefrita primară a fost de 26% la primitorii de transplant hepatic și leziunea tubulară acută a fost modelul histologic cel mai frecvent observat la primitorii plămâni și cardiaci. Pe lângă mecanismele comune care duc la CKD, există factori distincți inerenți diferitelor subtipuri de transplant de organe. Acestea au fost definite adecvat în literatură și vor fi discutate în secțiunile următoare[10]. Deși primitorii SOT se pot recupera de la aceste perturbări renale post-transplant precoce, adesea AKI, indiferent de necesitatea terapiei de substituție renală (RRT), în plus față de un mediu „pro-nefrotoxic” cu insulte în curs (diabet post-transplant, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, Utilizare CNI, organ transplant

BOALA DE RINCHI DUPĂ TRANSPLANT DE PANCREAS

PTA este o nouă opțiune de transplant pentru pacienții diabetici non-uremici. Interesant, există dovezi că PTA poate fi renoprotector prin reducerea proteinuriei și inversarea leziunilor renale diabetice[16,17]. În ciuda acestui fapt, boala renală progresează adesea pentru beneficiarii de PTA. Următoarele studii detaliază unii dintre factorii care contribuie la apariția bolii renale.

Kim et al[6], in their study examining 1135 adult PTA recipients, showed that kidney function prior to transplantation is a strong predictor of end-stage kidney disease (ESKD): PTA recipients with pre-transplant eGFR < 60 and 60-89.9 mL/min/1.73 m2 were 7.74 (95%CI: 4.37-13.74) and 3.25 (95%CI: 1.77- 5.97) times more likely to develop ESKD than patients with eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2 . Smail et al[18] also found that a pre-transplant eGFR < 60mL/min/1.73 m2 was associated with an end-stage renal disease (ESRD) incidence at 1, 3, 5 years of 0%, 28.6% and 61.9% compared to those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2 (P = 0.006). Younger age, female sex, and duration of diabetes predicted the development of ESRD (all P < 0.05). However, there was no difference in patient survival based on pre-transplant eGFR (P = 0.73). Gruessner et al[19] examined 513 PTAs transplanted from 1966 to 2006. They observed a 5 year post-transplant ESKD rate of 13% and found that SCr > 1.5 mg/dL at time of transplant and age < 30 predicted kidney failure. Odorico et al[20] performed a retrospective analysis comparing PTA recipients (n = 27) and pancreas after kidney transplant (PSK) recipients (n = 61) to assess changes in kidney function. They observed that pre-transplant eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 was associated with CKD progression. Fascinatingly, 67% PTA patients showed an increase (>10%) în SCr lor de la valoarea inițială față de 34% pacienți cu PAK (P=0.035). Transplantul de PTA a fost considerat ușor protector în ceea ce privește progresia CKD, deși această constatare nu a fost semnificativă [raportul de risc (HR)=0.29, 95%CI: 0.04-2.37 , P {{10}}.182). Chatzizacharias et al[21], în analiza lor de risc de progresie la insuficiență renală după transplantul de pancreas, au descoperit că nivelurile de tacrolimus > 12 mg/dL la 6 luni după transplant au fost asociate cu scăderea funcției renale (HR=14.3, 95). %CI: 1.{{2{{40}}}}, P=0.{03). În mod surprinzător, proteinuria pre-transplant (raportul creatininei proteinelor din urină > 100 mg/mmol) și eGFR scăzut, pe care au definit-o ca mai mică sau egală cu 45 și mai mică sau egală cu 4{{ 60}} mL/min/1,73 m2, nu au fost asociate semnificativ cu agravarea CKD. Marchetti și colab. [22] în ancheta lor asupra a 28 de primitori de PTA au observat o funcție renală nativă stabilă comparând pre-transplant cu post-transplant (0.95 ± 0,2 vs 0,96 ± 0,22, P > 0,05). Cu toate acestea, această urmărire a fost doar la 3 luni după transplant. Cappelli et al[17] au arătat că la un an de urmărire, 32 de primitori de PTA nu au avut creatinine semnificativ diferite înainte și post-transplant (0,95 ± 0,25 mg/dL vs 1.00 ± 0,19 mg/dL , P > 0,05). Ei au observat o îmbunătățire a nivelului de lipide, a tensiunii arteriale, precum și a albuminuriei. Genzini și colab. [23], în revizuirea lor retrospectivă cu un singur centru, au urmărit 45 de beneficiari ai PTA. După stratificarea cu clearance-ul creatininei (CrCl) după 24 de ore post-PTA [grup 1=CrCl Mai mic sau egal cu 70 ml/min; (n=20); grupa 2=CrCl > 70; (n=25)], ei au observat scăderi semnificative ale funcției renale native la 1 an în ambele grupuri (grupul 1 CrCl pre- vs post-transplant=57.3 ± 9 vs 34,8 ± 32 mL/min , P=0.003); (grupul 2 CrCl pre- vs post-transplant=107.1 ± 25 vs 81.0 ± 23 mL/min, P=0.008). În grupul 1, 10/20 de pacienți (50%) au ajuns cu un CrCl < 30 ml/min, 5/20 (25%) au fost inițiați la hemodializă și 3/20 (15%) au suferit rinichi după transplant de pancreas. Niciun pacient din grupul 2 nu a avut o scădere semnificativă a funcției renale. Scalea și colab. [24] au analizat retrospectiv beneficiarii de PTA de peste 14 ani și au văzut că 88% dintre pacienți au avut o scădere a eGFR cu o scădere medie de 32,1 mg/min/1,73 m2. Media eGFR pre-transplant a fost de 88,9 față de 55,6 post-transplant (P <0,0001) cu o urmărire medie de 3,68 ani. Datele demografice ale donatorului, imunosupresia, nepotrivirea antigenului leucocitar uman nu au fost asociate semnificativ cu CKD progresivă în analiza lor.

Studiile asupra funcției renale după PTA sunt limitate în ceea ce privește dimensiunea eșantionului și durata urmăririi. Cu toate acestea, s-ar părea că prezența CKD pre-transplant cu eGFR < 60 mL/min/1,73 m2 tinde să fie asociată cu CKD cumulată. Deși sunt necesare studii mai solide pentru a caracteriza mai bine funcția renală în această populație, se pare că funcția renală nativă pre-transplant este un predictor important al IRC progresivă pentru primitorii de transplant de pancreas și ar trebui să informeze practicile de alocare a organelor, precum și evaluarea pentru rinichi după transplant de pancreas. Aceste rezultate sunt rezumate în Tabelul 1.