Strategii de management al lipidelor la pacienții cu boală cronică de rinichi

Ghidurile de calitate pentru prognosticul bolilor renale ale Fundației Naționale de Rinichi indică faptul că mai mult de 90% dintre pacienții cu boală renală cronică (CKD) au colesterol total crescut, 85% colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL-C) și 50% lipoproteine ​​cu densitate mare. colesterolul (HDL-C) a scăzut. LDL-C este cel mai important factor de risc pentru boala cardiovasculară aterosclerotică, iar boala cardiovasculară aterosclerotică este o complicație frecventă a IRC. Doar 5% dintre pacienții cu BRC progresează la boală renală în stadiu terminal și în cele din urmă mor. Cu toate acestea, este de până la 30 la sută pentru bolile cardiovasculare. Prin urmare, LDL-C este foarte dăunător și trebuie luat în serios.

Faceți clic pentru a cistanche tubulosa efecte secundare pentru boli de rinichi

Tulburările metabolismului lipidic sunt frecvente la pacienții cu BRC, dar mecanismele metabolismului lipidic sunt diferite la pacienții cu etiologii diferite sau stadii diferite ale BRC (cum ar fi nefrita, insuficiența renală, dializă și nefropatia diabetică). Tulburările metabolismului lipidic la pacienții cu BRC, cum ar fi nefrita cronică și sindromul nefrotic, se datorează scurgerii unei cantități mari de proteine, care stimulează ficatul să sintetizeze lipoproteine, ducând la hiperlipidemie. Pacienții cu sindrom nefrotic vor scurge lipoproteine ​​care protejează corpul uman, cum ar fi lipoproteinele de înaltă densitate. Modificările receptorilor lipoproteinelor la astfel de pacienți vor provoca, de asemenea, tulburări ale metabolismului lipidic. Nefropatia diabetică este în esență leziuni vasculare, care este foarte sensibilă la metabolismul lipidic, iar tulburarea metabolismului lipidic poate apărea ea însăși, iar tulburarea metabolismului lipidic va agrava afectarea vasculară. Prin urmare, tulburarea metabolismului lipidic în nefropatia diabetică va forma un cerc vicios.

În prezent, domeniul nefrologiei separă complet nefropatia diabetică de nefropatia non-diabetică. Cu toate acestea, în stadiul insuficienței renale, acest metabolism anormal al lipidelor este un alt mecanism fiziopatologic. Pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal sunt de obicei asociați cu hiperinsulinemie, care poate stimula metabolismul anormal al lipidelor. Creșterea toxinelor la pacienții cu uremie poate inhiba, de asemenea, lipoproteinele și poate provoca tulburări ale metabolismului lipidic, iar modificările receptorilor de lipoproteine ​​vor avea, de asemenea, același efect. În timpul fazei de dializă, heparina utilizată în timpul dializei, în special dializatul ridicat de glucoză utilizat de pacienții cu dializă peritoneală, poate stimula tulburările metabolismului lipidic. Pentru a rezuma, etiologia și mecanismul patofiziologic al metabolismului anormal al lipidelor la diferite tipuri de pacienți cu BRC sunt destul de diferite, așa că ar trebui tratați diferit.

Metabolismul anormal al lipidelor cauzează leziuni vasculare, ceea ce a fost dovedit într-un număr mare de studii în domeniul cardiovascular, iar metabolismul anormal al lipidelor poate provoca, de asemenea, leziuni vasculare renale. După o cantitate mare de depozite de lipoproteine ​​în rinichi, va stimula hiperplazia locală a țesuturilor și va provoca o reacție inflamatorie. În plus, lipoproteinele, în special tulburările de oxidare a lipoproteinelor cu densitate joasă, vor stimula, de asemenea, celulele endoteliale, provocând inflamație în vasele de sânge renale, ducând la fibroză tisulară, arterioscleroză și, în cele din urmă, scleroza glomerulară. După ce hiperlipidemia lezează vasele de sânge și celulele endoteliale, reacțiile inflamatorii cronice apar în țesut și accelerează progresul bolii renale. Din punct de vedere clinic, hiperlipidemia trebuie controlată activ pentru a încetini dezvoltarea bolii renale.

În trecut, mulți nefrologi credeau că metabolismul anormal al lipidelor la pacienții cu BRC se poate datora leziunilor tranzitorii cauzate de proteinuria pe termen lung. După eliminarea proteinuriei, nivelurile de lipoproteine ​​ale pacientului vor reveni în mod natural la normal. Prin urmare, nu acordăm o prioritate foarte mare terapiei hipolipemiante la pacienții cu BRC. Din ce în ce mai multe studii au constatat că există o relație foarte strânsă între metabolismul anormal al lipidelor și leziunile bolii renale, în special glomeruloscleroza, și este necesară o reducere strictă a lipidelor la pacienții cu boli de rinichi, în special cei cu hiperlipidemie.

Prin urmare, din punct de vedere clinic, medicamentul hipolipemiant adecvat trebuie selectat pe cât posibil în funcție de metabolismul lipidic al pacientului. Pentru pacienții cu hiperlipidemie severă sau anomalii severe ale metabolismului lipidic, pot fi utilizate medicamente puternice hipolipemiante; pentru pacienții cu metabolism lipidic ușor, statinele de intensitate moderată sunt recomandate pacienților cu anomalii, în special celor care au nevoie de utilizare pe termen lung. Una peste alta, este necesar să se mențină nivelul lipidelor sanguine normal al pacientului pentru o lungă perioadă de timp.

În practica clinică, pacienții cu BRC folosesc adesea o varietate de medicamente, dar majoritatea medicamentelor sunt metabolizate de ficat și rinichi. Pentru pacienții cu BRC care au nevoie de tratament pe termen lung, pentru a reduce leziunile renale suplimentare cauzate de utilizarea medicamentelor, este necesar să se pună accent pe dozele mici, persistența pe termen lung și siguranța pe primul loc. Statinele sunt piatra de temelie a terapiei medicamentoase pentru dislipidemie.

Global Organization for Improvement Kidney Disease Prognosis a actualizat ghidurile de management al lipidelor pentru pacienții cu BRC (2016), făcând referire la actualele ghiduri de management al colesterolului pentru adulți ale Asociației Americane de Inimă/Colegiului American de Cardiologie (AHA/ACC), abandonând valoarea țintă a LDL-C și subliniind rolul statinelor în CKD. Poziție centrală în tratamentul dislipidemiei. Pe baza rezultatelor cercetărilor recent publicate în ultimii ani, Organizația Globală pentru Îmbunătățirea Prognosticului Bolilor de Rinichi a actualizat liniile directoare din 2013, iar punctele demne de atenție sunt următoarele:

1. Referindu-ne la ghidurile actuale de management al colesterolului pentru adulți AHA/ACC, valoarea țintă a LDL-C a fost abandonată și s-a subliniat poziția de bază a statinelor în tratamentul dislipidemiei CKD.

2. Cu excepția pacienților care fac dializă de lungă durată, se recomandă ca toți pacienții cu BRC cu vârsta mai mare sau egală cu 50 de ani să primească terapie cu statine; este recomandat pacienților cu boală severă [stadiul CKD 3-5, rata de filtrare glomerulară (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. Pentru pacienții cu BRC în vârstă de 18-49 care nu au primit tratament de dializă pe termen lung, terapia cu statine trebuie utilizată numai în următoarele patru situații: (1) Boală coronariană diagnosticată. (2) Combinat cu diabet. (3) Au antecedente de accident vascular cerebral ischemic. (4) Riscul de eveniment cardiovascular 10-an al Framingham Mai mare sau egal cu 10 la sută .

4. Din cauza scăderii funcției de excreție renală, a comorbidităților multiple sau a utilizării mai multor medicamente, pacienții cu BRC au un risc semnificativ crescut de reacții adverse atunci când folosesc medicamente hipolipemiante. Prin urmare, este recomandat pentru pacienții cu eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Pacienții cu BRC trebuie să evite combinarea fibraților și statine.

6. Ezetimiba în monoterapie nu este recomandată pentru terapia hipolipemiantă.

7. Pacienți cu stadiul CKD 1-2 și eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Înainte de a începe terapia cu statine, nivelurile transaminazelor trebuie testate pentru toți pacienții cu BRC. Dacă nu există dovezi clinice de afectare a ficatului și miopatie, nu este necesară testarea de rutină a nivelurilor de creatin kinazei.

9. Pacienții care urmează un tratament de dializă de lungă durată nu trebuie să înceapă tratamentul cu statine sau statine combinate cu ezetimib, dar cei care au primit tratamentul medicamentos menționat mai sus înainte de dializă pot continua să ia medicamentul după începerea dializei.

10. Toți pacienții adulți supuși unui transplant de rinichi trebuie să primească terapie cu statine.

Cel mai recent consens AHA/ACC: dieta cu conținut scăzut de carbohidrați, dieta bogată în grăsimi poate reduce triacilglicerolul.

Hipertrigliceridemia este asociată cu obezitatea abdominală, rezistența la insulină, lipoproteinele cu densitate mare scăzută, trigliceridele mari și hipertensiunea arterială. Viziunea tradițională este că hipertrigliceridemia este cauzată de o dietă bogată în grăsimi, consumul excesiv de alcool, anumite medicamente etc. Cel mai recent consens al AHA/ACC rupe ideea tradițională de reducere a triacilgliceridei cu o dietă săracă în grăsimi și îi face pe mai mulți oameni să realizeze că doar consumând mai puțini carbohidrați, cum ar fi alimentele de bază, se poate obține adevărata reducere a triacilglicerolului.