Managementul diabetului zaharat cu CKD

La cel de-al 60-lea Congres european al bolilor renale (ERA 2023) organizat de Asociația Europeană a Renalei (ERA), profesorul Peter Rossing de la Centrul de Diabet din Copenhaga de la Universitatea din Copenhaga, Danemarca, a ținut un discurs intitulat „ADA/KIDGO și ADA/EASD Raport de consens" Discurs, împărtășiți și interpretați recomandările relevante și progresul cercetării ghidurilor internaționale autorizate privind managementul nefropatiei diabetice. Tratamentul non-medicament și tratamentul medicamentos sunt dublu și chiar și tratamentul non-medicament este mai important pentru pacienții diabetici cu BRC. Profesorul Rossing a oferit, de asemenea, o introducere detaliată despre cum să îmbunătățească prognosticul pe termen lung al diabetului zaharat complicat cu boală renală cronică (IRC), subliniind managementul cuprinzător al diabetului complicat cu IRC.

Click pentru cistanche herba pentru rinichi

Recomandări ale ghidurilor internaționale pentru managementul IRC la pacienții diabetici

1. Screening-ul și diagnosticul IRC la pacienții diabetici

În 24 de instituții medicale din SUA, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2DM) au fost testați pentru boala cronică de rinichi, iar nefropatia diabetică a fost monitorizată folosind eGFR și UACR (albumină urinară/creatinină). Studiul a constatat albuminurie la toți pacienții din instituție. Prevalența crescută (mediană) a fost de 15%, în timp ce prevalența (mediană) albuminuriei crescute a fost detectată și la 16% dintre toți pacienții la locul de practică clinică [1].

După cum a spus Petru: „Veți găsi doar ceea ce căutați și nu veți trata ceea ce nu ați găsit”. Screening-ul și diagnosticul CKD la pacienții diabetici este premisa tuturor tratamentelor.

Atât ADA cât și KDIGO recomandă screening-ul anual al CKD pentru pacienții diabetici. Cu toate acestea, fiecare tip are unele nuanțe. Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DT1), screening-ul CKD trebuie efectuat anual începând cu cinci ani de la diagnostic; pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2DM), screening-ul CKD ar trebui să înceapă după diagnostic. Ghidurile recomandă ca ACR și eGFR ale urinei să fie utilizate pentru screening-ul CKD. Când rezultatele screening-ului sunt pozitive, rezultatele trebuie repetate și confirmate și trebuie inițiat un tratament bazat pe dovezi.

Care sunt criteriile de diagnosticare a BRC?

① UACR susținut Mai mare sau egal cu 30 mg/g;

② eGFR susținut<60 ml/(min·1.73m2);

③ Există și alte leziuni renale, cum ar fi hematuria; CKD poate fi diagnosticată dacă unul dintre ei este satisfăcut. Trebuie remarcat faptul că rezultatul pozitiv poate fi fals pozitiv sau temporar și nu poate diagnostica CKD.

2. Tratament cuprinzător pentru pacienții cu diabet zaharat și CKD

Toți pacienții cu diabet zaharat și CKD diagnosticați ar trebui să primească un tratament cuprinzător. Strategia tratamentului cuprinzător este de a trata pacientul ca un „întreg” în loc să se concentreze doar asupra anumitor indicatori/anormali. Abordarea generală pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților diabetici cu CKD include cultivarea unui stil de viață bun, utilizarea terapiei medicamentoase de primă linie care protejează țesuturile și tratamentul simptomatic cu alte riscuri. Indicatori ai factorilor de risc, cum ar fi tensiunea arterială, lipidele din sânge și bolile cardiovasculare. Metoda de tratament nu numai că oferă măsurile generale de management pentru pacienții diabetici, dar indică și măsurile specifice de management pentru pacienții cu DZ2.

Consensul pune mai mult accent pe a fi centrat pe pacient și pe consolidarea dezvoltării unor bune obiceiuri de viață. Dacă ne gândim la gestionarea nefropatiei diabetice ca la construirea unui castel, atunci un stil de viață sănătos stă la baza castelului, indiferent dacă este vorba de gestionarea nivelului de zahăr din sânge, a tensiunii arteriale, a greutății sau a folosirii diferitelor medicamente terapeutice. Trebuie acordată atenție intervenției stilului de viață la pacienții cu diabet zaharat complicat de CKD și trebuie recomandate dieta individualizată, exercițiile fizice intense, renunțarea la fumat și controlul greutății. (cum ar fi inhibitorii RAS, inhibitorii SGLT2, antagoniştii nesteroidieni ai receptorilor mineralocorticoizi (nsMRA), GLP1-RA etc.) pentru a preveni sau a întârzia complicaţiile şi pentru a menţine calitatea vieţii.

Controlul zahărului din sânge și evitarea apariției hiperglicemiei simptomatice pot reduce în mod eficient complicațiile microvasculare și pot reduce nivelurile ridicate de hemoglobină glicozilată. Orientările ADA și KIDGO subliniază rolul important al tehnologiei de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) în îmbunătățirea managementului diabetului și în evaluarea controlului glicemic. În plus, ghidurile recomandă, de asemenea, ca pacienții cu diabet zaharat și CKD non-dializă să aibă un interval țintă individualizat de HbA1c de<6.5% to <8.0%.

Progrese în cercetarea medicamentelor terapeutice înrudite

1. Inhibitori SGLT2

Studiul CREDENCE a confirmat că inhibitorii SGLT2 oferă pacienților o protecție cardio-renală semnificativă și întârzie efectiv progresia BRC. Inhibitorii SGLT2 au o protecție cardiorenală evidentă pentru pacienții cu T2DM, CKD și eGFR Mai mare sau egală cu 20 ml/(min·1,73m2); pentru progresia tardivă a bolii, inhibitorii SGLT2 pot fi utilizați și la niveluri scăzute de eGFR. Studiul a constatat că, pentru rezultatul compozit primar al progresiei bolii renale sau al decesului cardiovascular (CV), empagliflozin a avut o reducere a riscului relativ (RRR) de 28% (HR{{10}},72, 95% CI 0,64, 0,82, P<0.001) [2].

2. Agonist al receptorului peptidei-1 asemănătoare glucagonului (GLP1-RA)

GLP1-RA este un fel de incretină, care poate inhiba secreția de glucagon, poate întârzia golirea gastrică și poate reduce consumul de alimente prin suprimarea centrală a apetitului, reducând astfel glicemia și controlând greutatea corporală. Pentru pacienții cu T2DM și CKD care nu pot atinge obiective glicemice individualizate cu metformină și/sau inhibitori de SGLT2 sau nu pot utiliza aceste medicamente, se recomandă GLP1-RA, care a demonstrat beneficii cardiovasculare. Studiile au descoperit că GLP1-RA reduce semnificativ riscul evenimentelor cardiovasculare adverse majore (cum ar fi ateroscleroza și moartea cardiacă) și poate, de asemenea, să reducă microalbuminuria, să reducă scăderea eGFR și să întârzie progresia CKD [3]. Peter ne-a prezentat, de asemenea, studiul său actual FLOW, care va evalua efectul semaglutidei asupra rezultatelor renale ale pacienților cu CKD și T2D. Este de așteptat să fie finalizat până la sfârșitul anului 2024. Să așteptăm cu nerăbdare noul progres GLP1-RA.

3. Antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi nesteroidieni (nsMRA)

Sunt date recomandări speciale pentru nsMRA reprezentată de finerenonă: Pentru eGFR Mai mare sau egal cu 25 ml/(min·1,73m2), potasiu normal și albuminurie după utilizarea dozei maxime tolerabile de inhibitor RAS (ACR Mai mare sau egal cu 3{{ 8}} mg/g) la pacienții cu DZ2, se recomandă utilizarea nsMRA cu efect protector cardiorenal clar. Analiza preliminară a studiului FIDELITY (n=13 026) a arătat că finerenona a avut efecte protectoare cardiorenale semnificative clinic, reducând riscul de complicații cardiovasculare cu 14% (HR 0.86, IC 95% : 0.78~0.95), și complicații renale. Riscul rezultatului a fost redus cu 23% (HR 0.77, 95% CI: 0.67-0.88) [4], reducând semnificativ riscul de evenimente CV și prognosticul renal.

4. Inhibitori RAS

Pentru pacienții hipertensivi, inhibitorii RAS sunt prima alegere, iar IECA și ARB sunt frecvent utilizate clinic. Cercetările clinice actuale arată că IECA/ARA poate reduce semnificativ incidența decesului prin boli cardiovasculare. Blocantele dihidropiridinei ale canalelor de calciu (CCB) și/sau diureticele pot fi utilizate dacă sunt necesare obiective individualizate ale tensiunii arteriale. Pentru pacienții cu hipertensiune arterială refractară care au utilizat doza maximă tolerată de inhibitori ai RAS și pentru eGFR mai mare sau egală cu 45 ml/(min·1,73m2), se poate utiliza steroid ARM.

5. Statine

Pentru pacienții cu hiperlipidemie, statinele pot fi utilizate pentru scăderea lipidelor din sânge și prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice.

În general, liniile directoare recomandă implementarea unui program structurat de educație pentru autogestionare pentru pacienții cu diabet zaharat și CKD.

concluzie

Profesorul Rossing a rezumat în cele din urmă punctele cheie ale raportului:

Se recomandă utilizarea UACR și eGFR pentru depistarea BRC;

Educație pentru sănătate, pentru ca mai multe persoane să aibă un stil de viață sănătos;

Medicamentele de primă linie de tratament pentru pacienții diabetici cu CDK includ inhibitori SGLT2, inhibitori RAS, metformin și statine;

GLP1-RA are un efect de protecție cardiovasculară, inhibitorul SGLT2i și nsMRA au un efect de protecție dublu asupra inimii și rinichilor;

Conservarea țesuturilor este cheia pentru depășirea barierelor din calea implementării și a inerției terapeutice.