Scleroza mezangiala la un pacient cu diabet zaharat de tip 1 in urma unui transplant simultan de pancreas-rinichi

pentru mai multe informații: Ali.ma@wecistanche.com

Scleroza mezangială la un pacient cu diabet zaharat de tip 1 în urma unui transplant simultan de pancreas-rinichi în ciuda menținerii normoglicemiei: raport de caz

Boonphiphop Boonpheng și colab

Abstract

Fundal:Simultanpancreas-transplant de rinichieste considerat un tratament curativ pentru diabetul de tip 1 complicat de boală renală în stadiu terminal. Raportăm aici un caz de scleroză mezangială la un pacient care a suferit un transplant de rinichi-pancreas cu succes în ciuda glucozei bine controlate și a funcției excelente de alogrefă pancreatică.

Prezentarea cazului:Un bărbat de 76-ani cu diabet zaharat de tip 1 care a suferit o intervenție simultanăpancreas-transplant de rinichiCu 19 ani înainte a prezentat proteinurie persistentă în intervalul nefrotic, deși creatinina era la nivelul său inițial (normal). Hemoglobina A1c și glicemia a jeun au fost bine controlate fără utilizarea de insulină sau agenți antihiperglicemici orali. Lipaza și amilaza serice au fost în intervalul de referință și nu au existat dovezi de anticorpi specifici donatorului. A fost efectuată o biopsie de alogrefă renală pentru a evalua proteinuria și a evidențiat o îngroșare difuză a ansei capilare și o scleroză mezangială difuză moderată până la severă, asemănătoare nefropatiei diabetice.

Concluzii:Acest caz demonstrează un caz de scleroză mezangială asemănătoare nefropatiei diabetice la un pacient cu un control bun al glicemiei după administrare simultanătransplant de pancreas-rinichicu excelentă funcție de alogrefă pancreatică.

Cuvinte cheie:Transplant de rinichi-pancreas, nefropatie diabetică, scleroză mezangială, raport de caz

Click pentru pulbere de extract de cistanche pentru funcția rinichilor

fundal

Alotransplantul de pancreas este considerat o opțiune de tratament curativ pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și pancreasul concomitent.transplant de rinichi(SPK) este o opțiune pentru pacienții cu boli de rinichi și diabet de tip 1. Date limitate au sugerat că transplantul de pancreas cu succes ar putea preveni sau inversa nefropatia diabetică [1–3] prin restabilirea homeostaziei glucozei și menținerea normoglicemiei. În acest raport, prezentăm un caz al unui pacient care a avut scleroză mezangială asemănătoare nefropatiei diabetice, în ciuda menținerii pe termen lung a normoglicemiei după succes.transplant de pancreas-rinichi.

Prezentarea cazului

Pacientul este un bărbat cu diabet de tip 1 de {{0}}ani care a suferit un transplant de SPK cu 19 ani în urmă. Donatorul a fost o femeie de 48-ani fără antecedente de diabet și cauza morții a fost un traumatism cranian. Voi donatori. creatinina finală a fost de 44,2 micromol/l (0,5 mg/dl) iar analiza urinei nu a evidențiat proteinurie. Beneficiarul avea diabet de tip 1 de la vârsta de 7 ani, complicat de retinopatie ușoară. Boala renală a fost presupusă secundară nefropatiei diabetice (nu s-a efectuat o biopsie renală nativă) care a progresat lent până la boala renală în stadiu terminal (ESKD) necesitând dializă peritoneală cu un an înainte de transplant. El a primit inducție cu basiliximab și a fost menținut pe imunodepresie triplă standard cu tacrolimus, acid micofenolat și prednison. Cursul lui de transplant fusese excelent, fără episoade de respingere sau complicații majore.

La o vizită de rutină la clinică la 19 ani după transplant, analiza urinei a arătat 2 plus proteinurie fără celule sau gips. Raportul proteină-creatinină din urină a variat de la 3 la 4,3 g/zi la măsurători repetate multiple, în concordanță cu o colectare de urină de 24-h, care a arătat 3,5 g/zi de proteinurie. Regimul său antihipertensiv inițial a inclus amlodipină și metoprolol. Bronzul Losar a fost început după detectarea proteinuriei. Creatinina serică a rămas în limitele nivelului său de bază (88,4–106,1 micromol/l, 1–1,2 mg/dl, eGFR 58–68 ml/min/1,73 m2). Examenul fizic a fost notabil pentru urme de edem al pedalei, dar de altfel neremarcabil. O analiză a rezultatelor anterioare de laborator a arătat că proteinuria cu rijă pozitivă a fost observată pentru prima dată în urmă cu 2 ani (17 ani după transplant). Nivelul glucozei a jeun a fost de 5-5,2 mmol/L (90-94 mg/dL), iar hemoglobina A1c a fost bine controlată, variind de la 5,2-5,8% fără utilizarea insulinei sau a altor medicamente pentru scăderea glicemiei. Lipaza și amilaza au fost în intervalul de referință la două verificări de laborator (amilaza 88 și 91 U/L; Lipaza 35 și 18 U/L). Tensiunea lui de acasă era bine controlată. Indicele de masă corporală a fost de 20,5 kg/m2. Testul cu un singur antigen a demonstrat că nu există anticorpi specifici donatorului. Imunosupresia a fost tacrolimus cu niveluri de 6,5–10 ng/ml, acid micofenolic 360 mg de două ori pe zi și prednison 5 mg/zi.

Din cauza proteinuriei nefrotice cu debut nou, a fost efectuată o biopsie de alogrefă renală (Fig. 1). Biopsia conținea 30 de glomeruli dintre care 8 erau sclerotici la nivel global. La microscopie cu lumină, glomerulii au prezentat o îngroșare difuză a ansei capilare și o scleroză mezangială difuză moderată până la severă. Cel puțin 4 glomeruli au prezentat scleroză segmentară, mai ales în localizări perihilare. Nu a existat glomerulită, capilarită peritubulară, hipercelularitate mezangială sau depozite de tip amiloid. Nu au existat leziuni necrozante sau semilune. Nu existau contururi duble ale buclei capilare. Atrofia tubulară moderată și fibroza interstițială (30-40%) au fost prezente și au fost implicate focal de inflamația cronică. Nu a existat nicio tubulită sau inflamație semnificativă în cortexul fără cicatrici. A existat arterioscleroză severă și arterioloscleroză hialină intimală. A existat o colorare focală (~20%) prin imunofluorescență C4d a capilarelor peritubulare. Pereții capilarelor glomerulare și membranele bazale tubulare au prezentat o colorare pseudoliniară pentru IgG și albumină. Zonele de scleroză segmentară au prezentat colorații IgM, C1q și C3 murdare. Nu a existat nicio altă colorare glomerulară sau tubulointerstițială semnificativă prin imunofluorescență. Microscopia electronică a demonstrat scleroză mezangială moderată până la severă și procesele podocitelor, în general, intacte. Unele anse capilare glomerulare au prezentat un dublu conturare segmentar precoce al membranei bazale. Grosimea membranei bazale glomerulare nu a putut fi evaluată deoarece studiile de microscopie electronică au fost efectuate pe țesut de parafină reprocesat. Capilarele peritubulare prezentau membrane bazale normale. Nu au existat depozite de tip complex imun (inclusiv fibrile sau microtubuli) prezente în nicio locație. Impresia diagnostică generală a favorizat scleroza mezangială asemănătoare nefropatiei diabetice cu scleroza segmentară focală perihilară secundară. Având în vedere formarea foarte timpurie a conturului dublu în studiile microscopice electronice, o componentă a glomerulopatiei cronice de transplant nu a putut fi exclusă. Nu a fost efectuată o biopsie renală anterioară sau disponibilă pentru comparație.

După rezultatele biopsiei, am început pacientul cu losartan cu proteinurie în scădere în intervalul 2 până la 3 g/zi și creatinina la momentul inițial (1,2 mg/dl sau eGFR 68 ml/min/1,73 m2). De asemenea, am optimizat controlul tensiunii arteriale, precum și măsurile preventive, cum ar fi monitorizarea panoului lipidic și a glicemiei a jeun, care a rămas normală.

discutie si concluzie

Raportăm un caz de scleroză mezangială asemănătoare nefropatiei diabetice la un pacient cu diabet zaharat de tip 1 care a suferit o SPK de succes fără dovezi clinice sau biochimice de eșec a grefei, așa cum este demonstrat de excelenta hemoglobină A1c, amilază/lipază serice normală și fără nevoie de insulină sau medicamente hipoglicemiante orale. .

Nefropatia diabetică poate recidiva dupătransplant de rinichila pacienții diabetici, dar numai rareori duce la pierderea grefei [4]. Controlul intens al glicemiei poate preveni sau întârzia reapariția modificărilor patologice ale nefropatiei diabetice. Un studiu randomizat controlat [5] care compară controlul intensiv și standard al glicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 supușitransplant de rinichisingur a arătat o creștere a lățimii membranei bazale glomerulare, a volumului matricei mezangiale și a hialinozei arteriale în ambele grupuri la 5 ani, dar grupul standard a avut o creștere de două ori mai mare a fracției de volum a matricei mezangiale la biopsia renală, comparativ cu grupul de control intensiv al glucozei. În special, chiar și în grupul de control intensiv, hemoglobina A1c a rămas peste intervalul normal (5,1-7,3 la sută); prin urmare, rămâne fără răspuns dacă leziunile patologice ale nefropatiei diabetice s-ar dezvolta în continuare dacă s-ar obține o normoglicemie completă.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm prin microscopie electronică) și noduli Kimmelstiel-Wilson tipici nefropatiei diabetice; nu au existat dovezi ale toxicității inhibitorilor de calcineurină sau alte modificări.

Cistanche este bun pentrutransplant de pancreas-rinichi

Descoperirea, în acest caz, ridică întrebări cu privire la mecanismele de bază ale nefropatiei diabetice și dacă alți factori decât hiperglicemia pot juca un rol în patogeneza acesteia. Există raportări de cazuri de nefropatie diabetică confirmată prin biopsie și retinopatie diabetică la pacienți fără diabet, chiar și cu niveluri normale de glucoză [7, 8].

A fost descrisă glomeruloscleroza nodulară fără diabet (cunoscută și sub denumirea de glomeruloscleroză nodulară idiopatică), caracterizată prin extinderea matricei mezangiale și nodularitate similară cu cele observate în nefropatia diabetică clasică [9]. Aceste modificări patologice au fost asociate cu fumatul și hipertensiunea arterială de lungă durată [9]. S-a emis ipoteza că fumatul sau hipertensiunea arterială de lungă durată pot duce la formarea de produse de glicație avansate, stres oxidativ, hemodinamică renală anormală și angiogeneză, contribuind la modificări patologice ale rinichilor similare diabetului [10]. O revizuire a literaturii de specialitate a glomerulosclerozei nodulare idiopatice de către Lopez-Revuelta și colab. [11] au găsit, de asemenea, o asociere a acestei entități patologice cu obezitatea și sindromul metabolic. Împreună, acest lucru sugerează că rezistența la insulină chiar și fără diabet zaharat poate juca un rol central în patogeneza atât a nefropatiei diabetice, cât și a sclerozei nodulare idiopatice. Pacientul nostru nu a fumat tutun, iar tensiunea arterială la medicamente antihipertensive și IMC au fost normale; astfel, acești factori nu explică constatările patologice.

Interesant, biopsia a demonstrat pozitivitatea focală C4d și caracteristici suspecte pentru glomerulopatia cronică de transplant foarte precoce. În timp ce aceste constatări ridică posibilitatea unei anumite componente a respingerii cronice mediate de anticorpi activi, gradul de scleroză mezangială este semnificativ mai avansat decât s-ar observa în mod obișnuit cu aceste modificări relativ ușoare mediate de anticorpi. În plus, nu a fost prezentă o multistratificare a membranelor bazale capilare peritubulare și nu a existat nicio inflamație microvasculară. Cu toate acestea, nu putem exclude posibilitatea ca respingerea cronică mediată de anticorpi să fie responsabilă pentru aceste modificări ale biopsiei. În plus, a existat absența anticorpilor specifici donatorului sau a oricăror episoade anterioare de respingere care ar susține un proces imunitar în curs. În plus, disfuncția progresivă a alogrefei este adesea observată în glomerulopatia de transplant, care nu a fost observată la acest pacient.

Hialinoza arteriolară semnificativă a fost prezentă. Această constatare poate fi observată cu nefropatia diabetică, vârsta, hipertensiunea cronică, precum și cu terapia cu inhibitori cronici ai calcineurinei. Toxicitatea cronică a inhibitorului de calcineurină ar putea fi, de asemenea, un factor în modificările acestei biopsii, inclusiv glomeruloscleroza segmentară; deși, scleroza mezangială nu este în general considerată a fi o caracteristică tipică observată în această entitate.

Alte diagnostice diferențiale pentru scleroza mezangială includ boala de depunere a lanțului ușor, glomerulopatia fibrilară și o altă boală a depunerilor ezoterice (de exemplu, glomerulopatia fibronectină). Studiile de imunofluorescență au fost negative, ceea ce exclude boala de depunere a lanțului ușor, glomerulopatia fibrilară sau alte procese mediate de complexul imun. Studiile cu microscopul electronic nu au evidențiat alte depozite sau fibrile. Nu a fost efectuată o colorare roșie congo; cu toate acestea, nu au fost prezente alte caracteristici suspecte pentru amiloidoză. În plus, o electroforeză a proteinelor serice a fost negativă pentru o gamapatie monoclonală. De notat, studiile microscopice electronice au fost ușor limitate din cauza artefactelor de reprocesare a parafinei.

O limitare în diagnosticarea metabolismului anormal al glucozei în practica clinică de rutină este că variația zilnică a glucozei poate să nu fie detectată prin utilizarea hemoglobinei A1c. Prin urmare, este posibil ca hiperglicemia tranzitorie să fi apărut nedetectată la pacientul nostru, ceea ce a contribuit la modificările patologice la nivelul rinichilor. Un raport de caz a descris un pacient cu biopsie renală compatibilă cu nefropatie diabetică, cu toleranță la glucoză afectată, dar fără diabet zaharat, dar monitorizarea continuă a glicemiei a evidențiat ulterior hiperglicemia care îndeplinește criteriile pentru diabet [12].

Raportăm un caz neobișnuit de scleroză mezangială asemănătoare nefropatiei diabetice la un pacient cu diabet de tip 1 care a suferit succes.pancreas-transplant de rinichicu funcție excelentă de alogrefă pancreatică, menținerea pe termen lung a normoglicemiei, așa cum este demonstrat de hemoglobina A1c și independentă de insulină.

Cistanche este bun pentrutransplant de pancreas-rinichi

Abrevieri

SPK: pancreas simultantransplant de rinichi; PTA: Transplant de pancreas singur; ESKD: Boală renală în stadiu terminal; eGFR: rata de filtrare glomerulară estimată; GBM: Membrană bazală glomerulară; IMC: indicele de masă corporală

Mulțumiri

Nu se aplică.

Contribuții ale autorilor

BB a colectat informații clinice și a redactat manuscrisul. JZ a interpretat constatările patologice ale biopsiei de rinichi. GL, MP, JY s-au implicat activ în îngrijirea clinică a pacientului. BB, JZ, GL, GD, JY au revizuit proiectul și au făcut modificări critice pentru conținutul intelectual. AP a sprijinit colectarea de date clinice. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Finanțarea

Nici unul.

Disponibilitatea datelor și materialelor

Toate datele generate sau analizate în timpul acestui studiu sunt incluse în acest articol publicat.

Referințe
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Efectele transplantului de pancreas asupra structurii glomerulare la pacienții diabetici dependenți de insulină cu rinichi proprii. Lancet (Londra, Anglia). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. O prevenire pe termen lung a nefropatiei diabetice la un pacient cu diabet zaharat de tip 1 după simultanpancreasșitransplant de rinichi.Clin Transpl. 2009;23(Suppl 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H și colab. Diabetul zaharat de novo înrinichialogrefe: scleroza nodulară și glomeruloscleroza difuză ducând la insuficiența grefei. Transplant Nephrol Dial. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Efectul controlului glicemic asupra leziunilor renale diabetice precoce. Un studiu clinic controlat randomizat de 5-an de ani asupra beneficiarilor de transplant renal diabetic insulino-dependenți. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH și colab. Progresia nefropatiei diabetice numai după transplantul de pancreas cu succes: raport de caz. Transplant coreean J. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Nefropatie diabetică și retinopatie proliferativă cu toleranță normală la glucoză. Îngrijirea diabetului. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. Retinopatie proliferativă „diabetică” și glomeruloscleroza nodulară fără diabet zaharat. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. Glomeruloscleroza nodulară idiopatică este o entitate clinicopatologică distinctă legată de hipertensiune arterială și fumat. Hum Pathol. 2002;33(8):826–35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Glomeruloscleroza nodulară la fumătorul nediabetic. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Nefropatie diabetică fără diabet. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.

12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N și colab. Un caz de nefropatie diabetică „ascunsă” diagnosticat printr-o combinație de rezultate ale biopsiei renale și sistem de monitorizare continuă a glicemiei. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5