Anticorpii monoclonali ca terapie neurologică Partea 2

4.2. Acțiuni indirecte sau mediate imun

Diferențele conservate în regiunile constante (Fc) ale anticorpilor IgG îi disting în patru subclase: IgG1, IgG2, IgG3 și IgG4 [158,159].

Diferențele conservatoare se referă la diferențele de performanță individuală în memorie, gândire, emoție etc. Această diferență poate fi legată de o varietate de factori, cum ar fi vârsta, sexul, cultura și mediul educațional. Printre acestea, diferențele conservatoare sunt deosebit de semnificative în memorie.

Relația dintre diferențele conservatoare și memorie se influențează reciproc. Oamenii cu conservatorism puternic acordă, în general, mai multă atenție istoriei, tradițiilor, regulilor etc., ceea ce îi poate ajuta să-și amintească mai bine, deoarece memoria necesită atenție la detalii și context. În același timp, conservatorismul este legat și de menținerea obiceiurilor și stabilizarea emoțiilor, ceea ce ajută și la îmbunătățirea memoriei.

Pe de altă parte, conservatorismul nu duce neapărat la o performanță excelentă a memoriei. Unii oameni foarte deschiși sunt rapid de gândire și curioși și pot înțelege și reține informații mai profund prin gândire diversificată și analiză în mai multe unghiuri. Sunt mai dispuși să încerce, să eșueze și să accepte provocările. Această „deschidere” poate aduce mai multe oportunități de învățare și experiență de memorie, îmbunătățind astfel capacitatea de memorie.

În general, indiferent de puterea conservatorismului, este important să-și dezvolte punctele forte și să folosești pe deplin avantajele pentru a îmbunătăți memoria. În viața de zi cu zi, puteți stimula creierul și puteți îmbunătăți memoria și capacitatea de învățare printr-o varietate de moduri, cum ar fi cititul mult, ascultarea muzicii și învățarea de noi abilități. În același timp, menținerea unei atitudini optimiste este și un factor cheie în îmbunătățirea memoriei, deoarece emoțiile sunt strâns legate de memorie. Doar fiind mereu optimiști putem obține performanțe mai bune în toate aspectele. Se poate observa că trebuie să îmbunătățim memoria, iar Cistanche poate îmbunătăți semnificativ memoria, deoarece Cistanche are efecte antioxidante, antiinflamatorii și anti-îmbătrânire, care pot ajuta la reducerea oxidarii și a reacțiilor inflamatorii din creier, protejând astfel sănătatea sistemul nervos. În plus, Cistanche poate promova, de asemenea, creșterea și repararea celulelor nervoase, sporind astfel conectivitatea și funcția rețelelor neuronale. Aceste efecte pot ajuta la îmbunătățirea memoriei, a capacității de învățare și a vitezei de gândire și pot preveni, de asemenea, apariția disfuncțiilor cognitive și a bolilor neurodegenerative.

Faceți clic pe Know pentru a crește puterea memoriei

Aceste regiuni Fc sunt implicate în legarea la receptorii Fe (FcyR), componenta factorului complement 1g (C1q) și receptorul neonatal (FcRn) și, ca urmare, determină capacitatea diferitelor subclase IgG de a media funcții efectoare, cum ar fi fagocitoza, citotoxicitatea mediată celular dependentă de anticorpi, activarea complementului și determină timpul de înjumătățire și capacitatea lor de transport transplacentar și transport prin suprafețele mucoasei [159] Majoritatea anticorpilor neconjugați poartă un IgG1 Fc uman, un izotip care activează eficient sistemul imunitar cu scopul de a valorificarea diferitelor celule și molecule imunitare pentru uciderea celulelor țintă.

Astfel, mAb-urile IgGl pot activa celulele natural killer (NK) prin CD16A, pot induce citotoxicitate dependentă de anticorpi (ADCC), se pot lega de macrofagele CD16A, CD32A și CD64 pentru a promova fagocitoza dependentă de anticorpi (ADPH) și pot activa complementul care duce la complement- citotoxicitate dependentă (CDC) [158]. Mai precis, pentru a declanșa ADCC, domeniul de legare Fc al unui anticorp se leagă la un antigen specific exprimat pe suprafața unei celule țintă.

Anticorpul este apoi capabil să recruteze celule NK pentru a liza celula țintă [150]. CDC este declanșat atunci când factorul complement C1 leagă un complex anticorp-antigen IgG1 sau IgG3, ducând la activarea cascadei complementului culminând cu formarea complexului de atac membranar C5b-9 (MAC) formând un por de apă în țintă. celula care duce la liza acesteia [160].

Majoritatea mAb-urilor comercializate, cum ar fi alemtuzumab și rituximab, aparțin subclasei IgG1 și s-a dovedit că declanșează ADCC și CDC [73,161]. Modul de acțiune mediat imun al mAbs este prezentat schematic în Figura 2.

Pe de altă parte, subclasele IgG2 și IgG4 prezintă o afinitate mai mică pentru receptorul Fc și sunt preferate în mod obișnuit pentru blocarea funcției antigenului. Mai precis, subclasa IgG2 este selectată în mod obișnuit pentru a neutraliza antigenele solubile fără a induce mecanisme efectoare ale gazdei, ca în cazul erenumab și fremanezumab [154,155].

În mod similar, IgG4, cum ar fi natalizumaband galcanezumab, reprezintă o subclasă importantă de mAb selectate în mod obișnuit atunci când nu este de dorit recrutarea mecanismelor efectoare ale gazdei [55,155,159,162].

Figura 2. Mecanisme de acțiune ale anticorpilor monoclonali. MAbs pot acționa prin mecanisme directe (a, b) sau indirecte (c).

Mecanismele directe includ: (a) blocarea interacțiunilor ligand-receptor prin legarea la (i) un ligand sau receptor solubil sau (ii) la un ligand sau receptor legat de celulă care duce la inhibarea evenimentelor de semnalizare din aval, (b) agonism prin legarea la un receptor prin imitarea ligandului său natural care duce la activarea căilor de semnalizare.

Mecanismele indirecte sunt mediate imun deoarece implică activarea anumitor tipuri de celule și molecule imune pentru a ucide celulele țintă (c).

Majoritatea mAb-urilor poartă o regiune Fc IgG1 umană care poate activa celulele efectoare, cum ar fi celulele natural killer (NK) pentru a induce citotoxicitatea celulelor imune dependente de anticorpi (ADCC) sau fagocitoza dependentă de anticorpi care induce macrofage (ADPH), prin interacțiunea cu acestea. receptorii FC. Mai mult, regiunea Fc a mAb-urilor poate activa complementul conducând la citotoxicitate dependentă de complement (CDC).

4.3. mAb conjugați

AcM conjugați sunt combinați cu un medicament sau o substanță radioactivă. Acești mAbs sunt utilizați în prezent în oncologie pentru a livra aceste substanțe direct celulelor canceroase [163].

Ele sunt special concepute pentru a induce fie un bloc în proliferare, fie moartea directă a celulelor (de obicei apoptoză) și pot furniza concentrații mai mari de agenți citotoxici direct celulelor țintă, fără a afecta celulele normale, reducând astfel potențialul de reacții adverse [158].

Ibritumomab tiuxetan este un exemplu de mAb radiomarcat împotriva CD20, (o proteină de suprafață a celulelor B), care este conjugat cu ytriu radioactiv-90 și utilizat în radioimunoterapie și ado-trastuzumab emtansină (numit și TDM-1), este un anticorp care vizează proteina HER2 conjugată cu un medicament chimioterapeutic numit DM1 [164,165].

Deși mAbs conjugați nu au nici aplicație clinică, nici experimentală în neurologie, ele ar putea fi utilizate în viitor pentru a distruge ținte sau a transporta medicamente către anumite tipuri de celule.

4.4. Anticorpi monoclonali bispecifici

mAb-urile bispecifice sunt special concepute pentru a recunoaște și a se lega de doi epitopi simultan. Structura lor unică conferă un potențial nelimitat pentru funcții noi.

Combinarea celor două situsuri de legare distincte într-o singură moleculă produce o funcție compusă care este limitată atât în ​​spațiu, cât și în timp, care nu poate fi realizată prin administrarea unui amestec de doi mAb separati cu aceeași specificitate.

Abs bispecific poate direcționa celulele către celulele țintă, promovează internalizarea receptorului, eliberează liganzi către populații celulare specifice, blochează simultan două căi sau promovează transferul peste barierele biologice [166]. Acesta din urmă este deosebit de relevant pentru neurologie, unde bariera de sânge (BBB) ​​este un obstacol în calea accesului mAb la SNC. O specificitate a unui Abs bispecific poate fi utilizată pentru a-l transfera prin BBB (de exemplu, legarea la receptorul transferinei), iar a doua specificitate se poate lega de ținte proteice pentru a bloca sau promova un proces sau pentru a distruge celulele tumorale cerebrale [167].

Două Abs bispecifice sunt comercializate în prezent și multe altele sunt în dezvoltare. Ca un exemplu de blinatumomab, care este indicat pentru leucemia limfoblastică acută refractară sau refractara cromozomului Philadelphia se leagă simultan la proteina CD3 a celulelor T și la proteina CD19 a celulelor B neoplazice țintă.

Prin legarea de ambele proteine, aduce celulele efectoare T aproape de celulele neoplazice țintă, promovând liza lor mediată imun [168]. Emicizumab este un alt Ab bispecific aprobat în UE și SUA pentru hemofilia A, deoarece se leagă simultan cu factorii de coagulare IXa și X [169].

Multe alte Abs bispecifice sunt în dezvoltare clinică pentru mai multe utilizări [168]. Abs nobispecifice sunt utilizate în prezent în terapie neurologică. Cu toate acestea, dovezile preclinice sunt promițătoare pentru utilizarea lor în neurologie în viitor.

Livrarea construcției unui Ab bispecific cu un domeniu de legare a LDLR al apoB pentru a facilita transferul acestuia prin BBB și pentru a promova activitatea alfa-secretazei față de activitatea beta-secretazei, favorizând astfel scindarea neuroprotectoare a APP de către alfa-secretază folosind un vector adenoviral a demonstrat efecte benefice într-un model de șoarece al AD [170].

În plus, țintirea simultană a factorului angiogenic angiopoietină-2 (Ang-2) și a proteinei translocatoare (TSPO), ambele supraexprimate în glioblastoamele tratate cu bevacizumab, cu un Ab bispecific la șobolani tratați cu inbevacizumab a dus la supraviețuire prelungită [171].

În plus, s-a descoperit că un alt Ab bispecific care vizează Ang-2 și factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) prelungește supraviețuirea într-un model de șoarece cu xenogrefe de glioblastom, sugerând că Abs bispecific care vizează epitopi adecvați pot fi benefice în neurooncologie [172].

5. Doze, căi de administrare și farmacocinetică

În ceea ce privește dozarea, unele mAb sunt administrate într-o doză fixă, în timp ce altele sunt administrate în funcție de greutatea corporală a pacientului. MAb necesită administrare parenterală pentru o biodisponibilitate adecvată.

În majoritatea cazurilor, mAb-urile sunt administrate fie intravenos (de exemplu, natalizumab), fie subcutanat (de exemplu, eremumab). Unele pot fi administrate pe orice cale (de exemplu, rituximab), în timp ce administrarea intramusculară a fost, de asemenea, raportată (de exemplu, palivizumab).

Administrarea intravenoasă este aleasă pentru o biodisponibilitate mai mare și mai rapidă și un risc mai mic de imunogenitate, în timp ce utilizarea subcutanată este aleasă pentru a evita accesul intravenos și pentru a facilita autoadministrarea [147,173].

Anticorpii administrați subcutanat sunt absorbiți de limfatici, iar concentrația lor plasmatică crește lent în câteva zile. CirculatingmAbs părăsesc sistemul vascular prin gradienți de presiune hidrostatică și osmotică. Afinitatea lor pentru epitopul specificității lor determină reținerea lor în țesuturile țintă [173]. Timpul de înjumătățire al mAbs variază de la ore la câteva săptămâni [174].

Timpul de înjumătățire al MAb este determinat în mare măsură de legarea fragmentului constant (Fc) al anticorpilor umanizați și umani din clasa imunoglobulinei G (IgG) la receptorul neonatal FcRn, exprimat pe multe tipuri de celule adulte [147].

Mai precis, se crede că anticorpii IgG sunt absorbiți de celulele catabolice prin endocitoză în fază fluidă. Deși, la pH neutru, FcRn are o afinitate scăzută pentru IgG, conținutul de endozom este apoi acidulat, crescând astfel afinitatea FcRn pentru IgG. Complexul FcRn-IgG este apoi retransportat la suprafața celulei unde IgG este eliberată la pH neutru [175].

Proteinele și anticorpii din endozom care nu sunt legați de FcRn sunt supuși proteolizei. Aceasta este o cale de salvare care reciclează și protejează IgG-urile de degradare, crescându-le, prin urmare, timpul de înjumătățire fără a le afecta funcționarea.

Timpul de înjumătățire al IgG1, IgG2 și IgG4 este cuprins între 18 și 21 de zile, în timp ce timpul de înjumătățire al altor proteine ​​cu greutate moleculară comparabilă este semnificativ mai scurt. Timpul de înjumătățire al anticorpilor monoclonali IgG3, care au o afinitate mai mică pentru FcRn este de aproximativ 7 zile.

Mab-urile care au deficit de Fc au, de obicei, un timp de înjumătățire plasmatică și mai scurt (de exemplu, 1,25 ± 0,63 h pentru blinatumomab in vivo), deoarece nu sunt protejați de degradarea de către receptorul Fc neonatal (FcRn) și în unele cazuri. cazurile au, de asemenea, o greutate moleculară mai mică decât IgG, crescând și mai mult eliminarea prin rinichi [147,174].

Este de imaginat că internalizarea mAb și eliberarea reglată de FcRn pot afecta eficacitatea unui mAb dacă doza de administrare nu asigură că fracțiunea sa în circulație liberă este suficientă pentru a exercita acțiune. În consecință, blocarea FcRn este exploatată terapeutic pentru a reduce activitatea auto-anticorpilor patogeni (vezi rozanolixizumab, nipocalimab, batoclimab și efgartigimod în secțiunea 6.5).

O metodă de creștere a timpului de înjumătățire al mAb este atașarea covalentă a lanțului de polietilen glicol (PEG) la molecula mAb (pegilare), ca în cazul certolizumab pegol utilizat pentru artrita reumatoidă și boala Crohn [176].

Durata activității biologice poate diferi substanțial de timpul lor de înjumătățire deoarece primul este determinat în primul rând de durata efectelor biologice (de exemplu, timpul necesar pentru recuperarea unei populații de celule epuizate).

În consecință, frecvența administrării depinde de mAb, proprietățile sale individuale și strategia terapeutică. În general, mAb-urile sunt administrate la intervale fixe, deși în unele cazuri frecvența de dozare poate fi determinată de durata efectului, ca în cazul celulelor B. depleția cu tratamentul cu rituximab în tulburările spectrului de scleroză multiplă (SM) și neuromielita optică (NMOSD), unde populația CD19+ din sângele periferic poate fi utilizată ca un marker surogat al repopulării celulelor B [177].

Un dezavantaj notabil al utilizării mAb-urilor pentru boli neurologice este accesibilitatea lor scăzută la compartimentul SNC. Raportul normal de concentrație IgG creier-sânge al mAbs infuzați IV este de aproximativ 0,1%.

Trecerea prin BBB ar putea fi facilitată de utilizarea Abs bispecifici, unde o specificitate recunoaște un receptor la BBB, care promovează transcitoza, iar cealaltă specificitate recunoaște o potențială țintă terapeutică, cum ar fi A, tau sau ținte specifice tumorii (Figura 3) .

Cei mai bine studiați receptori pentru țintirea țesutului cerebral și promovarea trecerii prin BBB sunt receptorul de insulină (InsR), proteina de tip 1 legată de LDL (LRP1) și receptorul de transferină (TfR) [178,179].

S-a demonstrat că utilizarea funcției de navetă Abswith BBB bispecifică crește raportul de concentrație IgG creier-sânge a mAbs perfuzați IV la 2-3% [180]. Alte metode pentru a îmbunătăți livrarea mAb în compartimentul SNC sunt, de asemenea, explorate [181].

Interesant este că un studiu recent dublu-orb a investigat efectele administrării intratecale și intravenoase de rituximab față de placebo asupra mai multor biomarkeri ai epuizării celulelor B, inflamației și neurodegenerării în SM progresivă (trial RIVITALISE; NCT01212094).

Studiul a fost întrerupt devreme, deoarece la analiza intermediară, celulele B de lichid cefalorahidian (CSF) au fost doar parțial și tranzitoriu epuizate, iar nivelurile lanțului ușor al neurofilamentului utilizate ca marker al leziunii axonale au fost neschimbate.

Studiul a identificat niveluri scăzute de CSF ale factorilor complementului litic și deficitul de celule NK CD56dim citotoxice ca factori cheie la scăderea eficacității rituximabului administrat intratecal [74].

6. Indicatii in Neurologie

6.1. Scleroza Multiplă

MAbs au revoluționat tratamentul atât al formelor recidivante, cât și al formelor progresive de scleroză multiplă (SM).

MAb-urile aprobate în prezent și-au demonstrat eficacitatea prin faza tuturor studiilor randomizate controlate (RCT) și sunt utilizate în principal în formele foarte active ale bolii, unde beneficiile lor depășesc riscurile asociate. Infliximab, un mAb himeric IgG1 împotriva factorului de necroză tumorală alfa (TNF-a) a fost testat într-un studiu de fază, dar studiul a trebuit să fie încheiat prematur din cauza activității crescute de recădere sub tratamentul cu infliximab 182.

Primul mAb aprobat de FDA este natalizumab, un anticorp umanizat îndreptat împotriva x4 1 integrinei (CD49d), o moleculă exprimată pe suprafața limfocitelor și monocitelor și care interacționează cu VLA endotelial cerebral-4 pentru a media intrarea acestora în parenchimul SNC.

Natalizumab a fost un mare succes al cercetărilor translaționale, deoarece s-a dovedit că reduce semnificativ rata de recădere, progresia dizabilității și dovezile imagistice prin rezonanță magnetică a activității bolii [57,178].

Natalizumab este utilizat în prezent ca agent de linie a doua în tratamentul sever-recidiv-remisiv (RRlS) foarte activ sau cu evoluție rapidă, cu un echilibru general excelent risc-beneficiu pe termen lung [58 .

Despre țintele de citokine, canakinumab, un mAb uman IgG1 care vizează Il-12și 23 a fost examinat într-un studiu de fază II în RRMS. Deși canakinumab a redus semnificativ rata anuală de recădere și un număr de leziuni care intensifică gadoliniu la RMN-ul creierului, eficacitatea sa nu a fost considerată satisfăcătoare pentru dezvoltarea ulterioară, în comparație cu alți agenți [183].

Ustekinumab este un alt mAb IgG1 uman care vizează Il-12 și 23 testat în studiile de fază II la pacienții cu RR-MS. Injecțiile subcutanate cu ustekinumab nu au arătat niciun efect asupra numărului cumulat de leziuni care intensifică gadoliniu și studiul a fost încheiat prematur.

Concentrațiile scăzute de ustekinimab care traversează bariera hemato-encefalică și administrarea acestuia într-un stadiu care poate fi considerat trecut de pasul decisiv de mobilizare a unei reacții autoimune Th17 au fost considerate cauze posibile ale eșecului acesteia [184].

Alemtuzumab este un anticorp monoclonal umanizat care vizează selectiv CD52. La câteva minute de la perfuzie, epuizează celulele T și B prin citoliză mediată celular dependentă de anticorpi (ADCC) și citotoxicitate dependentă de complement (CDC), care este urmată de repopularea lentă din celulele precursoare hematopoietice pe parcursul mai multor luni cu un model temporal distinct [161].

Alemtuzumab a fost primul anticorp monoclonal care și-a dovedit eficacitatea împotriva unui comparator activ (interferon{0}}a) într-un studiu de fază II [10] și două studii de fază III [11,12] privind rezultatele clinice și RMN.

Este indicat pentru formele recidivante de SM la pacienții care au avut un răspuns inadecvat la două sau mai multe tratamente modificatoare ale bolii (DMT) conform FDA [13] sau pentru SM recidivante-remisiva foarte activă, în ciuda tratamentului cu cel puțin un DMT sau dacă boala se agravează rapid (EMA) [185]. Rituximab este un mAb antigen himeric anti-CD 20 autorizat inițial pentru limfoamele non Hodgkin cu celule B rezistente la alte regimuri de chimioterapie [4].

CD20 este o fosfoproteină asociată cu 297 aamembrane prezentă pe toate celulele B, care includ celule pre-B, celule B imature, celule B mature, celule B de memorie și o mică parte de celule T, dar nu celule stem, celule pro-B și celule plasmatice [4].

Rituximab epuizează celulele B circulante, dar nu și celulele B din măduva osoasă sau ganglionii limfatici [4], promovând liza celulelor B prin citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (ADCC), citotoxicitate dependentă de complement (CDD) și fagocitoză de către macrofage și neutrofile [73].

Un studiu de fază II, dublu-orb, care a implicat 104 pacienți cu RR-MS alocați fie la rituximab, fie la placebo, a arătat că pacienții cărora li s-a administrat rituximab au avut semnificativ mai puține leziuni totale și noi care amplifica gadoliniul la RMN și proporția de pacienți în grupul cu rituximab care a prezentat cel puțin o recidivă a fost redus semnificativ în săptămâna 24 (14,5% față de 34,3% în grupul placebo, p=0,02) și săptămâna 48 (20,3% față de 40,0%, p {{16). }}.04) [75].

Cu toate acestea, până în prezent, nu a fost efectuat un studiu randomizat controlat de fază III cu rituximab la pacienții cu SM. Mai mult, rituximab a fost prima terapie de depleție CD20-care a fost examinată și la pacienții cu SM primar progresiv progresiv (PPMS) de fază II/III [76].

Rituximab nu a îndeplinit obiectivele primare definite, dar acest studiu a deschis calea pentru explorarea ocrelizumabului în această etapă a bolii, deoarece a oferit indicii valoroase cu privire la eficacitatea sa în boala progresivă [186].

Cu toate acestea, rituximab este prescris pe scară largă în afara etichetei, în special în Suedia, unde până la 53% dintre pacienții cu SM pot fi sub rituximab [77]. Ocrelizumab este un mAb umanizat aprobat de FDA în 2017 pentru tratamentul pacienților cu forme recidivante sau progresive primare. scleroza multiplă.

Acesta vizează antigenul CD20 de pe celulele B și este singurul anticorp anti-CD20 intravenos care s-a dovedit sigur și eficient în două studii randomizate controlate de fază III, în care a fost comparat cu interferonul beta-1a subcutanat la o doză de 44 µg de trei ori pe săptămână timp de 96 de săptămâni.

O scădere semnificativă din punct de vedere statistic a ratei anualizate de recădere cu 46% intrial 1 și 47% în studiul 2 a fost observată în grupul tratat cu ocrelizumab, comparativ cu grupul cu interferon beta-1a.

Procentul de pacienți cu progresia confirmată a dizabilității la 12 și 24 de săptămâni a fost semnificativ mai mic cu ocrelizumab, iar numărul mediu de leziuni care intensifică gadoliniu în scanările prin rezonanță magnetică ponderată T1-a fost cu 94% mai mic cu ocrelizumab în studiul 1 și cu 95% mai mic în studiu. 2, comparativ cu tratamentul cu interferonbeta-1a [68].

Ocrelizumab este primul tratament aprobat pentru SM progresivă primară, deoarece a demonstrat beneficii în mai multe măsuri de eficacitate, inclusiv un procent semnificativ mai mic de pacienți cu progresie confirmată a dizabilității la 12 și 24 de săptămâni și un procent semnificativ mai scăzut de pierdere a volumului creierului într-o fază III dublu-orb, placebo. -trial controlat [69].Ofatumumab a fost aprobat de FDA pentru SM în 2020.

Este un alt mAb anti-CD20, DMT care epuizează celulele B pentru SM. Și-a dovedit eficacitatea și siguranța prin două studii de fază 3 dublu-orb (ASCLEPIOS I și II) în care a fost comparat cu teriflunomida [72].

Pacienții tratați cu ofatumumab au prezentat o rată anualizată semnificativ mai mică de recădere în ambele studii, iar procentul de pacienți cu agravare a dizabilității confirmată la 3 și 6 luni a fost, de asemenea, semnificativ mai scăzut cu ofatumumab comparativ cu teriflunomidă [72].

Ofatumumab are avantajul important de a fi primul DMT autoadministrat, țintit pe celule B în SM, administrat printr-un stilou injector cu autoinjector, permițând pacienților să-și administreze singur tratamentul la domiciliu, evitând vizitele la centrul de perfuzie, un avantaj deosebit de relevant în timpul actualului COVID{ {2}} pandemie [187].

For more information:1950477648nn@gmail.com