Progrese în neuromonitorizare și neuroprotecție pentru chirurgia arcului aortic Partea 1

Leziunea neurologică rămâne una dintre cele mai de temut complicații ale chirurgiei arcului aortic. Incidența raportată a accidentului vascular cerebral postoperator după disecția acută de aortă de tip A variază de la 8,1% la 11,5%.

Relația dintre afectarea neurologică și memorie este un subiect de mare îngrijorare. Leziunile nervoase pot duce la pierderea memoriei sau la pierderea memoriei, dar trebuie să fim proactivi în privința modului de a evita și a rezolva această problemă.

În primul rând, trebuie să cunoaștem impactul leziunilor neurologice asupra memoriei. Leziunile nervoase perturbă adesea conexiunile dintre neuroni, provocând un blocaj în semnalizare care afectează formarea și reținerea memoriei. Aceasta înseamnă că atunci când suferim leziuni neurologice, memoria ne poate fi afectată.

Cu toate acestea, asta nu înseamnă că nu putem face ceva pentru a reduce impactul leziunilor neurologice asupra memoriei. Iată câțiva pași proactivi:

1. Mănâncă sănătos. Aportul adecvat de proteine, vitamine și minerale poate ajuta la protejarea neuronilor și la promovarea regenerării neuronilor.

2. Exercițiu. Pe lângă sănătatea fizică, exercițiul poate promova regenerarea neuronală și poate îmbunătăți stabilitatea și funcția generală a conexiunilor neuronale.

3. Dormi suficient. Somnul are un impact enorm asupra memoriei. Somnul poate ajuta la consolidarea și stocarea amintirilor și oferă o cantitate mare de energie care ajută la refacerea neuronilor deteriorați.

4. Provocați-vă creierul. Antrenamentul regulat al creierului poate întări conexiunile neuronale ale creierului și poate menține memoria.

5. Reduce stresul. Stresul prelungit poate provoca leziuni neuronilor, așa că învață să reduci eficient stresul.

În viața noastră de zi cu zi, trebuie să luăm în mod activ măsurile de mai sus pentru a menține sănătatea creierului și pentru a evita impactul negativ al leziunilor nervoase asupra memoriei noastre. Deși efectele leziunilor nervoase nu pot fi evitate complet, putem minimiza riscul luând măsuri proactive. Se poate observa că trebuie să îmbunătățim memoria, iar Cistanche deserticola poate îmbunătăți semnificativ memoria, deoarece Cistanche deserticola are efecte antioxidante, antiinflamatorii și anti-îmbătrânire, care pot ajuta la reducerea oxidarii și a reacțiilor inflamatorii din creier, protejând astfel sănătatea sistemului nervos. În plus, Cistanche deserticola poate promova și creșterea și repararea celulelor nervoase, sporind astfel conectivitatea și funcția rețelelor neuronale. Aceste efecte pot ajuta la îmbunătățirea memoriei, a învățării și a vitezei de gândire și pot preveni, de asemenea, dezvoltarea disfuncției cognitive și a bolilor neurodegenerative. Se poate observa că trebuie să îmbunătățim memoria, iar Cistanche deserticola poate îmbunătăți semnificativ memoria, deoarece Cistanche deserticola are efecte antioxidante, antiinflamatorii și anti-îmbătrânire, care pot ajuta la reducerea oxidarii și a reacțiilor inflamatorii din creier, protejând astfel sănătatea sistemului nervos. În plus, Cistanche deserticola poate promova și creșterea și repararea celulelor nervoase, sporind astfel conectivitatea și funcția rețelelor neuronale. Aceste efecte pot ajuta la îmbunătățirea memoriei, a învățării și a vitezei de gândire și pot preveni, de asemenea, dezvoltarea disfuncției cognitive și a bolilor neurodegenerative.

Faceți clic pe Cunoaștere pentru a îmbunătăți memoria pe termen scurt

1-3 Chiar și în cazul înlocuirilor totale elective, rata accidentelor vasculare cerebrale rămâne de la 3,5% la 8,6%.4,5 La centrele cu volum mare, sunt posibile rezultate excelente. Într-o serie de 114 pacienți supuși unei înlocuiri elective de aortă ascendentă (11% înlocuire totală a arcadei, 75% înlocuire a hemiarhiei), un<1% stroke rate was reported.6 

În ciuda morbidității acestor complicații, studiile prospective privind strategiile de atenuare a acestor complicații sunt limitate, recenzii retrospective și opiniile experților cuprinzând o mare parte din literatura disponibilă.

De-a lungul timpului, stopul circulator hipotermic (HCA) cu sau fără perfuzie cerebrală, monitorizarea neurofiziologică intraoperatorie și adjuvantele farmacologice au devenit principalele elemente de bază ale evitării leziunilor neurologice în timpul intervenției chirurgicale de aorticarh (Figura 1).

HCA în înlocuirea arcului aortic a fost descris pentru prima dată de Griepp și colegii7 la o serie de 4 pacienți. Pacienții au fost răciți la o temperatură esofagiană medie de 14 C, iar timpul de ischemie cerebrală a fost în medie de 43 de minute, fără leziuni neurologice.

HCA în diferite grade a devenit ulterior un suport de bază al arhichirurgiei aortei.8,9 Strategiile pentru îmbunătățirea mortalității și prevenirea leziunilor neurologice au evoluat.

Un studiu International Registry for Aortic Dissection care a examinat disectia acuta de aorta ascendenta intre 1996 si 2016 a demonstrat o crestere a utilizarii perfuziei cerebrale antegrade (ACP) si a perfuziei arteriale axilare si o scadere a canularii arterei femurale, cu o scadere semnificativa a mortalitatii in spital de la 17,5% la 12,2%, deși rezultatele neurologice nu au fost raportate.9

MONITORIZARE INTRAOPERATORIA NEUROFIZIOLOGICĂ (NIOM)

De-a lungul anilor au fost implementate diferite modalități pentru a monitoriza adecvarea HCA și perfuzia cerebrală.

Datele prospective rămân limitate și nu există studii convingătoare care să compare tehnicile de monitorizare. Oximetria cerebrală prin spectroscopie în infraroșu apropiat (NIRS) și indice bispectral (BIS), o ieșire continuă a datelor de electroencefalografie cu două canale (EEG) procesate printr-un algoritm proprietar, rămâne modalitățile cele mai frecvent utilizate.

Din punct de vedere istoric, EEG multicanal a fost folosit cel mai frecvent, dar acesta a fost înlocuit pe scară largă de BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS monitorizează doar regiunile cerebrale frontale, spre deosebire de EEG multicanal tradițional, iar utilizarea sa se bazează pe extrapolarea că regiunile reflectă circulația posterioară.

Deși BIS nu a fost validat pe scară largă în detectarea ischemiei cerebrale, acum este folosit frecvent și, probabil, mai fiabil pentru aplicare.11 Studiile observaționale au demonstrat că BIS scade la 0 în rate diferite între pacienții cu deefipotermie.12

Deoarece atât EEG, cât și BIS sunt puternic influențate de agenții anestezici (și sunt într-adevăr utilizați pentru a monitoriza profunzimea anesteziei), este important să se evalueze valorile de bază după inducerea anesteziei și înainte de răcirea sistemică.

Pe măsură ce creierul este răcit, EEG servește ca măsură a activității metabolice cerebrale până la atingerea inactivității electrocerebrale. La centrul nostru și la alții, citirea aBIS de zero sau aproape de zero ghidează atunci când stopul circulator hipotermic profund (DHCA) poate fi inițiat.

Anestezicele sunt adesea întrerupte în timpul procesului de răcire pentru a evita interpretarea greșită a EEG în timpul hipotermiei.13 Bavaria și colegii14 au demonstrat că majoritatea pacienților obțin liniște EEG după 45 de minute de răcire activă și că această durată (atingerea temperaturii nazofaringiene între 15 C și 20 C) este în general suficientă în absența date EEG.

Oximetria cerebrală a fost adaptată pe scară largă de-a lungul anilor. Din punct de vedere istoric, desaturarea bulbului jugular de către monitoare invazive a fost corelată cu rezultatele clinice, dar problemele logistice au împiedicat răspândirea tehnicii, iar utilizarea oximetriei cerebrale prin NIRS a evoluat ca un surogat.10 Desaturațiile măsurate de NIRS intraoperator au fost legate de leziuni neurologice postoperatorii.15

Deși există o lipsă de date randomizate care să susțină utilizarea sa, oximetria cerebrală este utilizată pe scară largă și este un instrument important în armamentarul echipei de chirurgie aortică, care poate fi folosit pentru a ajuta la ghidarea strategiilor de perfuzie și răcire. Oximetria cerebrală, precum și EEG sau BIS, poate ajuta la monitorizarea perfuziei cerebrale la pacienții cu disecție aortică pentru a identifica lambourile dinamice sau canulele care devin malpoziționate intraoperator.

În plus, datele obținute prin NIRS, BIS sau EEG pot sugera perfuzie cerebrală contralaterală inadecvată în cazurile efectuate sub perfuzie cerebrală unilaterală, ca și în cazul pacienților fără un cerc intact de Willis.13

Un studiu de 71 de cazuri efectuat în stop circulator hipotermic moderat (MHCA) cu ACP a constatat că, imediat după stopul circulator, 45% dintre pacienți au avut o pierdere bruscă a activității electrocerebrale, sugerând ischemie cerebrală.16

Această activitate a fost restabilită cu inițierea rapidă a ACP unilateral la majoritatea pacienților, dar unul a necesitat ACP bilateral pentru a restabili activitatea electrocerebrală, iar altul a fost repus pe bypass cardiopulmonar pentru răcire ulterioară. Deși rezultatele la pacienții din acest studiu au fost echivalente, această experiență evidențiază necesitatea unei NIOM atentă atunci când se utilizează hipotermie moderată și ACP unilaterală.16

Potențialele evocate somatosenzorial (SEP) sunt o altă modalitate care este uneori folosită, dar dovezile pentru aplicarea acestei tehnologii sunt limitate. Ca și în cazul EEG, SEP-urile pot fi monitorizate în timpul procesului de răcire pentru a ajuta la evaluarea momentului în care activitatea metabolică cerebrală este suprimată și poate fi folosită și pentru a localiza leziuni neurologice intraoperatorii și, eventual, pentru a conduce la măsuri corective.13
Recent, o analiză a 224 de cazuri folosind NIOM multimodal (NIRS, SEP, EEG) a găsit o corelație bună între anomaliile NIOM și accidentul vascular cerebral. Cu toate acestea, desaturarea de către NIRS nu s-a corelat cu accidentul vascular cerebral, sugerând că NIRS evaluează o patologie diferită de EEG și SEP.17

Într-o altă instituție, implementarea unui protocol de disecție aortică acută de tip A, în care toți pacienții au fost supuși EEG și monitorizare SEP continuă, a permis chirurgilor să efectueze ajustarea imediată intraoperatorie a canulelor de perfuzie, după cum este necesar; în această serie, 15% din cazuri au prezentat modificări intraoperatorii.

În acest studiu, anomaliile de neuromonitorizare au determinat studii imagistice postoperatorii și intervenții neuro pe bază de cateter atunci când a fost cazul, deși nu s-a discutat nici frecvența acestor intervenții, nici reversibilitatea presupusei insulte neurologice. Rate de accident vascular cerebral postoperator de 3,6% și 3,3% au fost observate pentru înlocuirea hemiarhului și, respectiv, a arcadei totale, care sunt mult mai mici decât alte studii publicate.18

HIPOTERMIE ȘI PERFUZIE CEREBRALĂ

Hipotermia este principalul suport pentru protecția cerebrală în timpul stopului circulator, deoarece reduce cererea metabolică. Stecker și colegii19 au demonstrat suprimarea electroencefalogramei la oameni la temperaturi nazofaringiene de 24,4 C 4 C, cu tăcere electrocerebrală la 17,8 C 4 C.

Hipotermia profundă este acceptată în mod obișnuit ca temperaturi de oprire a circulației de la 14,1 C până la 20 C și hipotermia moderată între 20,1 C și 28 C.20 Există o variabilitate considerabilă în locul măsurării temperaturii, indiferent dacă sunt utilizate măsurători nazofaringiene, rectale sau vezicii urinare.19 Deși HCA este adesea combinat cu perfuzie cerebrală antegradă sau retrogradă, DHCA singur este o abordare sigură în multe centre.

Ziganshin și colegii21 au raportat rate acceptabile de mortalitate și accidente vasculare cerebrale cu DHCA ca singura lor strategie de protecție cerebrală, cu temperaturi medii ale vezicii urinare de 18,7 C și timpi DHCA de până la 50 de minute.

După 50 de minute, rata de accident vascular cerebral observată a crescut de la 1,3% la 16,7%. Durata maximă sigură a DHCA atunci când este utilizată ca strategie de soleneuroprotecție este contestată, dar ratele leziunilor neurologice încep să crească între 25 și 60 de minute. urcă atunci când HCA singur (fără perfuzie cerebrală) a depășit 30 de minute.23

Au apărut două strategii pentru reconstrucțiile arcadelor care necesită timpi mai lungi de HCA: (1) stop hipotermic moderat circulator cu perfuzie cerebrală antegradă (MHCA + ACP) sau (2) stop circulator hipotermic profund cu perfuzie cerebrală retrogradă (DHCA + RCP). Studiile la animale au demonstrat un sprijin metabolic superior din partea ACP în comparație cu RCP în timpul DHCA (15 C).24

Sub HCA moderat (28 C), studiile la animale au demonstrat că RCP nu suportă cererile metabolice cerebrale; totuși, susținătorii perfuziei cerebrale retrograde evidențiază că perfuzia retrogradă poate elimina emboliile de aer și particule.25A meta-analiză din 2013 a 1783 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale de aorticarh, a comparat DHCA singur cu MHCA + ACP.

Acest studiu a constatat că DHCA fără perfuzie cerebrală a fost asociată cu deficite neurologice semnificativ mai permanente (12,8% vs 7,3%, P ¼ 0,0007), definite ca accident vascular cerebral sau comă.20 Nu s-au găsit diferențe în ceea ce privește mortalitatea sau deficitul neurologic temporar, iar timpii mediani de oprire a circulației au fost. nu a fost analizat în meta-analiză, dar a avut o medie de 30 până la 40 de minute.

În general, a existat o schimbare către utilizarea HCA moderată cu ACP (adesea prin perfuzie axilară) pentru cazuri de durată mai lungă. Gradul de hipotermie rămâne un punct de disputa, deoarece hipotermia mai profundă necesită timpi mai lungi de reîncălzire și este asociată cu coagulopatia dobândită.

Un studiu pe 377 de pacienți supuși unei reparații de aortă ascendentă (cu sau fără repararea arcului) cu ACP sub HCA moderată (25 C-28 C) sau profundă (20 C{-24}.9 C) nu a demonstrat nicio diferență în ceea ce privește accidentul vascular cerebral, temporar. disfuncție neurologică sau deces în spital.26 Cu toate acestea, temperatura mai scăzută a fost asociată semnificativ cu reoperarea pentru sângerare și cu markeri mai mari ai răspunsului inflamator postoperator.

For more information:1950477648nn@gmail.com