Tulburări de nutriție și complicații metabolice la beneficiarii de transplant de rinichi: etiologie, metode de evaluare și prevenire - o revizuire Ⅱ

7. Hiperuricemie

Pacienții cu KTx sunt predispuși lahiperuricemie, care este un factor de risc important al complicațiilor CV. S-a stabilit că nivelul de acid uric crește împreunăscăderea eGFR— atât din rinichi transplantați, cât și din rinichi nativi — care este principalul factor de risc al hiperuricemiei, în afară de tratamentul cu CsA [68]. Nivelurile de acid uric ar trebui monitorizate periodic la toți beneficiarii de KTx, dar mai ales la cei cueGFR afectatsau primind CsA; ar trebui introdusă o dietă cu conținut scăzut de purine. Produsele cheie de evitat includ berea, carnea și produsele sale secundare, inclusiv grăsimile de origine animală, precum și peștele gras și fructele de mare. Dieteticienii și clinicienii oferă adesea pacienților tabele detaliate cu încărcătura de purine a diferitelor produse [69].

Aportul ridicat de fructoză de către pacienții cuinsuficiență renală, inclusiv pacienții KTx, duce laniveluri serice crescute de acid uricși TG [70]. Beneficiarii de KTx tind să încline spre diete bogate în fructoză și colesterol [31]. Fructoza este o substanță populară folosită în industria alimentară, întâlnită în majoritatea alimentelor procesate; astfel, atunci când recomandăm modificări ale dietei pentru beneficiarii KTx, ar trebui să se avertizeze împotriva dulcețurilor, îndulcitorilor și gustărilor procesate cumpărate din magazin.

CLICK AICI PENTRU A CUNOAȘTI CISTANCHE PENTRU TRATAMENTUL BRC

8. Macronutrienți: Recomandări pentru KTx

Mai multe studii au analizat prospectiv aportul de macronutrienți pre și post-transplant, cu rezultate neconcludente, variind de la nicio modificare semnificativă în primele 6 luni [64] până la un aport crescut de grăsimi observat atât în ​​luna a 3-a, cât și în a 12-a lună [71]. Un studiu realizat în Mexic, care analizează compozițiile dietetice în urmăririle pe termen lung KTx, a arătat că dieta medie a primitorului consta din 25% grăsimi, 15% proteine ​​și 55% carbohidrați [72]. Beneficiarii polonezi de KTx, într-o urmărire pe termen lung, au ales adesea alimente bogate în energie, cum ar fi dulciurile și gustările, care le-au furnizat în medie 449 kcal pe zi. Mai mult, acizii grași saturați au reprezentat peste jumătate din aportul total de grăsimi. Beneficiarii de KTx au depășit recomandările populației generale de proteine, colesterol, zahăr, fosfor și sodiu în timp ce consumau cantități insuficiente de fibre, potasiu și magneziu [73]. Un alt grup de cercetare a legat tiparele nutriționale și modificările asociate ale compoziției corporale de sex, dozele de steroizi, întârzierea funcției grefei și apariția respingerii acute. Femeile au consumat mai multe proteine ​​și calorii și, astfel, au experimentat creșterea în greutate după transplant [74]. Cu toate acestea, conform studiului CORPOS, schimbarea dezavantajoasă a compoziției corporale poate fi atenuată prin ajustări ale stilului de viață, cum ar fi creșterea activității fizice [75].

Beneficiarii KTx nu au un set fix de ghiduri alimentare sigure pentru cei care au legătură cu interacțiunile dintre alimente și medicamente. Cele mai multe restricții și recomandări rezultă din afecțiuni comorbide individuale (DM,boli CV, șihipertensiune),tulburări metabolice, și bineînțeles funcția grefei și prezența proteinuriei. Aportul zilnic de proteine ​​variază în funcție de timpul după KTx, funcția grefei și proteinurie.

9. Recomandări alimentare în perioada timpurie post-KTx

În primele 4 până la 6 săptămâni după transplant, recuperarea țesuturilor combinată cu stres,catabolism crescut, iar dozele mari de GCS conduc la hipercatabolism proteic. Un aport adecvat de proteine ​​este necesar pentru recuperarea rapidă, vindecarea rănilor și o susceptibilitate mai mică la infecții. Prin urmare, perioada timpurie post-KTx se învârte în jurul recuperării. Aportul zilnic țintă de proteine ​​variază între 1,2 și 2 g/kg din greutatea corporală ideală [71,76]. Deoarece pierderea în greutate nu este punctul central, aportul caloric ar trebui să scadă între 30 și 35 kcal/kilogram de masă corporală/zi [76], 50–70% din cel obținut din carbohidrați.

Datorită reabsorbției tubulare scăzute și a nivelurilor disproporționat de ridicate de parathormon, hipofosfatemia este frecventă în primele câteva săptămâni după KTx [77]. În perioada timpurie post-KTx, este necesar să se monitorizeze săptămânal nivelurile de fosfor din sânge, în special la pacienții cu îmbunătățirea rapidă a funcției grefei, deoarece aceștia pot necesita produse bogate în fosfor sau chiar suplimentarea orală [78,79]. În perioada post-transplant timpurie, există o tendință fie către hiperkaliemie. Hiperkaliemia este de obicei un efect secundar al medicamentelor; 5 până la 40% dintre pacienții tratați cu CNI dezvoltă hiperkaliemie [79]; alte medicamente includ, de exemplu, sulfametoxazol cu ​​trimetoprim, -blocante și heparină. Dacă apare hiperkaliemie (în principal la pacienții cu funcția grefă afectată), aportul de potasiu trebuie redus la 3 g/zi [80], odată cu alte cauze reversibile de hiperkaliemie, cum ar fi acidoza metabolică, care este frecventă în perioada post-KTx timpurie, au fost excluse. Fără contraindicații chirurgicale, alimentația orală, inclusiv mese solide, poate fi introdusă la 2-3 zile după procedură. Nutriția enterală sau parenterală trebuie luată în considerare dacă greața, ileusul sau vărsăturile persistente împiedică alimentația orală mai mult de 5 zile [2].

Tulburări gastrointestinale, dispepsie și diaree sunt adesea observate în primele săptămâni după transplant. Acestea rezultă adesea din medicamente imunosupresoare, în principal micofenolat de mofetil și TAC. Astfel, din practica noastră clinică, produsele care includ sau pe bază de lapte, precum și cele bogate în fibre, ar trebui excluse pentru a evita exacerbarea în continuare a suferinței gastro-intestinale. În schimb, este de preferat o dietă ușor digerabilă. În plus, deoarece hiperglicemia este adesea observată, aportul de monozaharide este limitat.

Capacitatea fizică a primitorilor în faza timpurie post-KTx este limitată de nivelul scăzut de activitate din perioada de dializă, stadiul postoperator timpuriu și funcția de alogrefă frecvent suboptimă, anemie, supraîncărcare cu lichide și tulburări minerale [81,82]. De îndată ce nu există contraindicații, pacienții ar trebui să facă exerciții fizice moderate timp de cel puțin 30 de minute de cinci ori pe săptămână [83].

10. Recomandări alimentare pe termen lung după KTx

Recomandările dietetice pentru primitori pe termen lung după KTx depind în mare măsură defuncția grefei renale, terapie de întreținere, inclusiv medicamente imunosupresoare și comorbidități preexistente și noi, precum și PTDM, HA, boli CV, tulburări ale lipidelor sau hiperuricemie. Pacienții cu funcție grefă bună și stabilă ar trebui să urmeze aceleași recomandări de bază ca și populația generală. De asemenea, ei pot participa la aceeași activitate fizică recomandată pentru vârsta lor șipovara de comorbiditate non-renală [84,85]. 

Un studiu prospectiv a arătat că activitatea fizică a beneficiarilor de KTx a crescut cu până la 30% și a atins un platou după primele 12 luni de urmărire [85]. KDOQI recomandă ca activitatea fizică de intensitate moderată să fie efectuată de cinci ori pe săptămână timp de 30 de minute. Pe lângă beneficiile pentru sănătatea fizică, intervențiile cu exerciții fizice pot îmbunătăți calitatea vieții [86]. De asemenea, ele influențează pozitiv profilul lipidic, în special nivelurile de HDL [81]. În aceste vremuri, pacienții ar trebui încurajați să profite de aplicațiile mobile și echipamentele portabile dedicate fitness-ului pentru a urmări progresul și a crește motivația mentală.

În perioada de întreținere, aportul energetic zilnic recomandat pentru pacienții cu KTx trebuie să fie de 25–35 kcal/kg/zi [2]; ar trebui făcute ajustări în consecință pentru pacienții sub sau supraponderali. Spre deosebire de primele 4–6 săptămâni post-KTx, aproximativ 45–5{{10}}% din aportul caloric zilnic ar trebui să provină din carbohidrați [76]. Orientările 202{0 KDOQI nu specifică aportul de proteine ​​țintă pentru beneficiarii KTx, se referă doar la populațiile CKD și ESKD. Potrivit altor surse, aportul estimat de proteine ​​ar fi de {{20}},6–0,8 g/kg/zi în cazul persoanelor nediabetice și de 0,8–0,9 g/kg/zi în cazul pacienţii diabetici [76]. Alte surse indică faptul că primitorii de KTx nu trebuie să depășească 0,75 g/kg/zi pentru femele și 0,84 g/kg/zi pentru bărbați pentru a menține o bună funcționare a grefei și bunăstarea generală [87]. Conform KDOQI, ne lipsesc date suficiente pentru a declara dacă sursele de proteine ​​vegetale sau animale sunt superioare și, prin urmare, preferate [2]. Pacienții cu diabet preexistent sau cei care dezvoltă PTDM ar trebui să aleagă mai degrabă carbohidrații complecși decât monozaharide și să mențină un aport ridicat de fibre. Aportul zilnic de fibre ar trebui să fie de 25–35 g pe zi [88]; acest lucru ajută, de asemenea, la prevenirea constipației și, prin urmare, a hiperkaliemiei, a translocației bacteriene și a diverticulitei.

Datorită prevalenței ridicate și riscului de dislipidemie, beneficiarilor de KTx li se recomandă să urmeze o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și colesterol. Între 30 și 35% din caloriile consumate zilnic ar trebui să provină din grăsimi, cu mai puțin de 8-10% din acizii grași polinesaturați și trans, în timp ce unele surse sugerează că acizii grași mononesaturați pot reprezenta până la 20% din caloriile zilnice [29]. În plus, o dietă bogată în fibre și săracă în grăsimi trans ajută la menținerea nivelului normal de glucoză din sânge și la scăderea colesterolului TG și LDL. Ghidurile KDOQI sugerează prescrierea dietei mediteraneene pentru a îmbunătăți profilul lipidic.

Deoarece hipertensiunea arterială este foarte răspândită în populația KTx, peste 90% dintre primitori necesită medicamente antihipertensive [89]; HA necesită o dietă cu conținut scăzut de sodiu, a cărei aport recomandat conform ghidurilor KDOQI este de 2-3 g/zi [2].

11. Tipare alimentare în populația KTx

În timp ce recomandările se referă în mod individual la macro și micronutrienți, pacienții își consumă mesele în întregime și, prin urmare, în timp ce liniile directoare specifice se dovedesc utile pentru clinicieni, pacienții individuali necesită o abordare mai realistă, mai ușor de înțeles, cum ar fi modelele alimentare întregi.

TheAbordări dieteticeto Stop Hypertension (DASH) a fost investigată ca o intervenție potențial benefică în KTx datorită efectului său dovedit asupra tensiunii arteriale crescute. Principiile cheie includ un aport scăzut de sodiu și un consum moderat de proteine ​​slabe și se termină cu evitarea cărnurilor roșii și procesate, combinate cu un aport ridicat de fructe, legume, cereale integrale, lactate cu conținut scăzut de grăsimi și fibre. Acest model facilitează consumul scăzut de grăsimi, cu o preferință a grăsimilor mononesaturate față de grăsimile saturate și trans. Într-un studiu de cohortă mare de peste 600 de primitori KTx, modelul de alimentație DASH a fost asociat cu un risc mai scăzut de scădere a funcției grefei și de mortalitate de orice cauză [90]. În populația generală, dieta DASH îmbunătățește semnificativ tensiunea arterială, colesterolul total și concentrațiile serice de LDL.

De asemenea, dieta mediteraneană are un efect benefic dovedit asupra funcției grefei renale [91]. Se concentrează pe planificarea meselor bogate în cereale integrale, legume, fructe, semințe, nuci, fasole, leguminoase și ulei de măsline, cu pește consumat de două ori pe săptămână. Predominanța grăsimilor nesaturate față de grăsimile saturate găsite în carnea roșie reduce stresul oxidativ, inflamația cronică și ateroscleroza [92,93]. Vuˇckovi´c et al. a explorat legăturile dintre aderarea la o dietă mediteraneană, compoziția corporală și simptomele depresiei și a găsit o asociere între masa musculară scăzută și simptomele depresiei [94].

Ambele modele de alimentație par benefice împotriva rezistenței la insulină, inflamației, stresului oxidativ și dislipidemiei [93]. Destul de interesant, orientările KDQOI din 2020 menționează doar dieta mediteraneană ca mijloc potențial de îmbunătățire a profilului lipidic.

În ultimii ani, interesul pentru dietele vegetariene și vegane a crescut la nivel mondial. Potențiala superioritate a surselor de proteine ​​​​pe bază de plante a stârnit o dezbatere continuă în comunitatea nefrologiei [95]. Dietele pe bază de plante ajută la atenuarea acidozei și la prevenirea hiperfosfatemiei, deoarece fosforul derivat din plante este mai greu de absorbit în tractul gastrointestinal. Mai mult, au un conținut mai mare de fibre, ceea ce este necesar pentru menținerea unui microbiom intestinal sănătos. Dietele bogate în fibre ajută la scăderea producției de toxine uremice asociate cu microbiomul și scad riscul de obezitate, diabet și dislipidemie. Cu toate acestea, pacienții care urmează diete vegetariene prezintă un risc mai mare de anemie feriprivă; lactatele și ouăle rămân singura sursă de vitamina B12; în plus, fierul pe bază de plante are o biodisponibilitate mai scăzută [96]. Datorită interacțiunilor multiple medicament-aliment, monitorizarea nivelurilor minime de imunosupresoare este crucială în timpul schimbărilor majore ale dietei.

Datorită incidenței mari a tulburărilor minerale și osoase în această populație, primitorii trebuie să își monitorizeze aportul de calciu; doza zilnică recomandată este de 800–1000 mg, cu excepția cazului în care apare hipercalcemie [2], cu un aport de fosfor de 1200–1500 mg/zi [71,83].

12. Screening nutrițional

Cheia pentru prevenirea malnutriției este screening-ul; se recomandă evaluări bianuale pentru a găsi pacienți cu risc de a dezvolta atât PEW, cât și obezitate [2]. La beneficiarii KTx, DXA rămâne standardul de aur pentru analiza compoziției corporale; totuși, șubletele pliurilor cutanate sunt suficiente pentru măsurarea grăsimii corporale la persoanele fără edem. Potrivit experților, se poate dovedi util să se evalueze compoziția corporală alături de măsurătorile clasice, cum ar fi masa corporală și IMC, la prima întâlnire și să le monitorizeze periodic la fiecare 3 luni în cazul primitorilor de KTx [2]. În plus, se poate aplica Scorul Malnutrition Inflammation; biomarkerii serici, cum ar fi albumina și transtiretina, pot servi ca instrumente complementare.

13. Concluzii

Prevenirea tulburărilor de nutriție este crucială în populația KTx pentru a minimiza riscul deevenimente CV, șicomplicatii metaboliceși pentru a menține o bună funcție a grefei. Un set cuprinzător de linii directoare dedicateprimitorii de transplant de rinichiar trebui să fie dezvoltat pentru a ajuta medicii și dieteticienii clinici să ofere pacienților cea mai bună îngrijire posibilă.

Contribuții ale autorului:

MG: Conceptualizare, metodologie, investigație, scriere – pregătirea proiectului original, scriere – revizuire și editare. IK: Conceptualizare, metodologie, investigație, scriere – revizuire și editare, supraveghere. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.

Declarație de consimțământ informat: Nu se aplică.

Declarație de disponibilitate a datelor: Nu se aplică.

Conflicte de interese: Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Referințe

1. Kovesdy, CP Epidemiologia bolii cronice de rinichi: o actualizare 2022.Rinichi Int. Supl.2022, 12, 7–11. [CrossRef] [PubMed] 

2. Ikizler, TA; Burrowes, JD; Byham-Gray, LD; Campbell, KL; Carrero, JJ; Chan, W.; Fouque, D.; Friedman, AN; Ghaddar, S.; Goldstein-Fuchs, DJ; et al. Ghidul de practică clinică KDOQI pentru nutriția în CKD: Actualizare 2020.A.m. J. Rinichi Dis.2020, 76, S1–S107. [CrossRef] [PubMed]

3. Hwang, JH; Ryu, J.; An, JN; Kim, CT; Kim, H.; Yang, J.; Ha, J.; Chae, DW; Ahn, C.; Jung, IM; et al. Malnutriția pretransplant, inflamația și ateroscleroza afectează rezultatele cardiovasculare după transplantul de rinichi, dializa și transplantul.BMC Nephrol.2015, 16, 109. [CrossRef] [PubMed] 

4. Fouque, D.; Kalantar-Zadeh, K.; Kopple, J.; Cano, N.; Chauveau, P.; Cuppari, L.; Franch, H.; Guarnieri, G.; Ikizler, TA; Kaysen, G.; et al. O nomenclatură propusă și criterii de diagnostic pentru pierderea de energie proteică în bolile de rinichi acute și cronice.Rinichi Int.2008, 73, 391–398. [CrossRef] [PubMed] 

5. Guida, B.; di Maro, M.; di Lauro, M.; di Lauro, T.; Trio, R.; Santillo, M.; Belfifiore, A.; Memoli, A.; Cataldi, M. Identificarea sarcopeniei și a dinapeniei la pacienții cu predializă CKD cu criterii EGWSOP2: un studiu observațional, transversal.Nutriție2020, 78, 110815. [CrossRef] [PubMed] 

6. Turshudzhyan, A.; Inyangetor, D. Gastropatia uremică și post-transplant la pacienții cu boală renală cronică și boală renală în stadiu terminal.Cureus2020, 12, e10578. [CrossRef] 

7. McIntyre, CW; Harrison, LEA; Eldehni, MT; Jefferies, HJ; Szeto, CC; John, SG; Sigrist, MK; Burton, JO; Hothi, D.; Korsheed, S.; et al. Endotoxemia circulantă: un factor nou în inflamația sistemică și bolile cardiovasculare în boala cronică de rinichi.Clin. J. Am. Soc. Nefrol.2011, 6, 133–141. [CrossRef]

8. Szczeci ´nska, K.; Wajdlich, M.; Nowicka, M.; Nowicki, M.; Kurnatowska, I. Efectele suplimentării orale cu bicarbonat asupra factorilor de risc cardiovascular și markerilor nutriționali serici la pacienții cu boală cronică de rinichi nedializați.Medicina2022, 58, 518. [CrossRef] [PubMed]

9. Carron, C.; de Barros, JPP; Gaiffe, E.; Deckert, V.; Adda-Rezig, H.; Roubiou, C.; Laheurte, C.; Masson, D.; Simula-Faivre, D.; Louvat, P.; et al. Translocarea bacteriană intestinală asociată bolii renale în stadiu terminal: evoluție și impact asupra inflamației cronice și a respingerii acute după transplantul renal.Față. Imunol.2019, 10, 1630. [CrossRef] 

10. Zarififi, SH; Shadnoush, M.; Pahlavani, N.; Malekahmadi, M.; Firouzi, S.; Sabbagh, MG; Rezaiyan, MK; Islam, SMS; Yahyapoor, F.; Arabi, SM; et al. Starea nutrițională la pacienții cu transplant de rinichi înainte și 6-lună după transplant: rezultatul studiului PNSI.Clin. Nutr. ESPEN2021, 41, 268–274. [CrossRef] 

Serviciu de sprijin:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop