Suprahidratarea: O cauză a efectului oran al afectarii rinichilor și cum să o tratezi

edmund.chen@wecistanche.com

Abstract

Supraîncărcarea de volum poate fi atât cauza cât și efectul cronicboală de rinichi (CKD). Suprahidratarea însoțește adesearenalinsuficienţă. În bolile cardiovasculare (BCV), supraîncărcarea cu lichide poate fi, de asemenea, cauzafunctie renaladeficienta. Pe lângă restricția de sare, diureticele de ansă sunt terapia de primă linie. Rezistența dezvoltată frecvent poate fi depășită prin trecerea la administrarea intravenoasă, adăugarea de albumină în monoterapie sau combinarea cu alte diuretice. Factorii tranzitori precum infecția sau substanțele de contrast pot afecta răspunsul la diuretic și pot contribui la congestie. Pe lângă managementul conservator, se utilizează ultrafiltrarea (UF) și dializa peritoneală (DP). În congestia uriașă cu efect diuretic inadecvat, hemodializa cu UF joacă un rol important ca remediu temporar sau permanent. O cantitate tot mai mare de date indică faptul că inhibitorii cotransportatorului sodiu-glucoză-2 (SGLT2i) au permis un progres în controlul volumului lichidului la pacienții diabetici și nediabetici cu BRC. Inhibitorii cotransportatorului sodiu-glucoză 2 prezintă efecte cardio- și renoprotectoare și au un impact pozitiv asupra durerii cardiovasculare șirenalpuncte finale.

CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI FUNCȚIA RINICHII/RENALE

Introducere 

Un pacient care prezintă umflarea picioarelor, ortopnee și scurtarea respirației cu insuficiență cardiacă (IC) sau diabet zaharat (DM) poate dezvolta deteriorareafunctia rinichilor. Dacă se corectează cantitatea redundantă de lichid, indiferent de intervenție, se restaureazăfunctia rinichilor, putem presupune că suprahidratarea a fost cauzaleziuni renale. Scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară (GFR) în cursulboala renaladuce la hipertensiune arterială, retenție de sodiu și supraîncărcare lichidă. La pacienţii anurici, suprahidratarea, ca efect alafectarea rinichilor, poate pune viața în pericol. Cea mai frecventă situație clinică este amestecul celor 2 exemple menționate, cel mai bine descris ca un sindrom cardiorenal (SRC) cu suprahidratarea ca efect net. În ultimii câțiva ani, au fost publicate noi date despre cât de benefică este corectarea suprahidratării.

Cuvinte cheie:boală cronică de rinichi, diuretice, dializă, sindrom cardiorenal, inhibitori ai SGLT2

Avem suficiente date de bună calitate în CKD?Anomaliile sistemului circulator apar frecvent la pacientii cu croniciboală de rinichi(CKD). Suprahidratarea este unul dintre simptomele care rezultă în principal din insuficiența cardiacă a bolilor cardiovasculare (BCV). Din păcate, încă nu există suficiente date de calitate suficientă pentru a înțelege pe deplin interacțiunile cardiorenale. Problema nu trebuie minimalizată, deoarece CKD în diferite stadii afectează peste 850 de milioane de oameni din întreaga lume, ceea ce dublează diabetul și depășește de douăzeci de ori apariția cancerului. Din cauza cursului adesea insidios al bolii, mulți pacienți nu sunt conștienți nu numai de existența IRC în sine, ci și de potențialele complicații, inclusiv de BCV. Trebuie subliniat că aproape jumătate dintre pacienții cu BRC mor din cauza evenimentelor cardiace majore.1

Sindroame cardiorenale

Suprahidratarea poate fi percepută în contextul diafoniei cardiorenale, care este bidirecțională. Clasificarea sistematică a interacțiunilor cu organe a fost propusă la conferința de consens a Inițiativei de calitate a dializei acute din 2008.2 Un grup interdisciplinar de experți și lideri de opinie a clasificat CRS în 5 clase, pe baza patologiei de bază primare și a caracterului ei acut sau cronic: acut. sindrom cardiorenal (tip 1), sindrom cardiorenal cronic (tip 2), sindrom reno cardiac acut (tip 3), sindrom reno-cardiac cronic (tip 4) și sindroame cardiorenale secundare (tip 5). Cercul vicios al retenției de sodiu și apă este un semn distinctiv al celui mai frecvent SRC de tip 2 (Fig. 1).

Deși mortalitatea cardiovasculară în rândul pacienților cu hemodializă este intuitiv mai de înțeles, s-a dovedit că chiar și pacienții în stadiile incipiente ale CKD prezintă un risc mai mare de BCV.3 Dintre BCV, există triada letală: IC congestivă, infarctul miocardic acut (IM) și moartea subită cardiacă care atrage cea mai mare taxă.4 Deja microalbuminuria, chiar și cu RFG conservat, vorbește pentru mortalitatea cardiovasculară3, iar influența ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) asupra riscului de evenimente cardiovasculare adverse majore este directă.5 În plus, pacientul cu BRC este mai puțin probabil să progreseze până la stadiul finalboala renala(IRST) decât să decedeze din cauza BCV.6 Pe baza a numeroase analize, inclusiv examinarea bazei de date mari, formată din peste un milion de pacienți,7 ar trebui concluzionat că CKD este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru evenimente cardiovasculare.3 diagramele actualizate ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru a evalua rata mortalității cardiovasculare pe zece ani nu includ CKD ca factor de risc, în timp ce CKD nu este mai puțin semnificativă în acest sens decât DM inclus.3,8 Acest lucru poate duce la o subestimare a sensului său.

Suprahidratare: Un efect Boala cronică de rinichi determină inevitabil supraîncărcare de volum în stadii mai avansate. Conduce la hipertensiune arterială, rigiditate arterială, deplasarea fluidelor în spațiul al treilea, hipertrofie ventriculară stângă și dezvoltarea IC.9,10 Se crede că supraîncărcarea de volum este cel mai frecvent factor de risc de mortalitate în CKD.10,11 Hipervolemia este un factor de prognostic advers nu numai pentru pacientii supusiînlocuire renalăterapie dar și pentru cei din stadionul de predializă. Este un factor de risc independent pentru dezvoltarea disfuncţiei cardiace.12

Suprahidratarea: o cauzăEste de acord că livrarea bună de sânge cătrerinichieste vital pentru păstrarea funcției lor, dar fluxul adecvat nu este mai puțin important. „Congestivinsuficiență renală„13 ar putea fi o descriere bună a unei patologii care are loc la pacienții cu IC diastolică și CKD. Se crede că retenția de sodiu este întotdeauna legată de expansiunea apei, o țintă terapeutică primară și crește presiunea venoasă centrală (CVP). asociația CVP șifunctia rinichilorafectarea și o mortalitate mai mare de toate cauzele au fost descrise într-un studiu în care pacienții cardiovasculari au fost supuși cateterizării inimii drepte.14 Deși există unele îndoieli cu privire la blocarea activată atât a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) cât și a sistemului simpatic, există necesitatea scăderii CVP. pentru a trata congestia pare a fi incontestabil.14 În IC cronică, disfuncția diastolică, care coexistă cu creșterea presiunii de umplere, este adesea însoțită deinsuficiență renală(Fig. 1); progresia disfuncției diastolice agravează rezultatele mortalității.15 Patomecanismul exact nu este încă bine înțeles, dar suprapresiunea interstițială și congestia venoasă, descrise împreună ca fiind crescute.renalpostîncărcare, pare să joace un rol important.13 Trebuie să ne amintim că expunerea tranzitorie la mediatori inflamatori, endotoxine sau modificarea permeabilității peretelui intestinal poate fi factori suplimentari pro congestivi (Fig. 2). Uneori, un curs adecvat de antibiotice poate distruge rezistența la diuretice prin scăderea răspunsului inflamator.

Tratament

Indiferent de direcția interacțiunilor dintre suprahidratare șirinichi, deshidratarea eficientă este crucială. Strategia terapeutică ar trebui adaptată subtil, deoarece fereastra pentru echilibrul fluidelor la pacienții cardiorenali este îngustă. Recomandarea universală pentru majoritatea pacienților cu IRC – livrarea scăzută de sodiu din dietă – ar trebui să fie primul pas.16 În cazul exacerbării IRC sau IC mai avansate, un astfel de management este insuficient și trebuie introdus tratamentul farmacologic.

Inel diureticCea mai frecvent utilizată clasă de diuretice în IC sunt diureticele de ansă, care acţionează în ansa lui Henle; furosemidul și torsemidul sunt cele mai frecvente dintre ele. Efectul secundar inevitabil, dar și de netăgăduit al diureticelor de ansă este activitatea crescută a sistemului nervos simpatic (SNS) și a RAAS. Diureticele de ansă ameliorează congestia, dar nu modifică rata mortalității și reinternelor pe termen scurt și lung.17 Scăderea efectului său în decursul timpului este un fenomen comun, având ca rezultat reducerea eliminării sodiului și clorului; cauzele sunt multiple. Farmacodinamica și farmacocinetica joacă un rol important. Diureticele de ansă sunt puternic legate de proteinele serice și necesită secreție în tubul proximal pentru a fi active. Această pompă de Na/K/2Cl este situată pe partea luminală a nefronului. Prin urmare, diureticele de ansă trebuie să ajungă în lichidul tubular pentru a fi active. Prin urmare, la pacienții cu severărenalinsuficiență (de exemplu, GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,=""  enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per=""  day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">functie renala, administrarea intravenoasă a medicamentului și trecerea de la furosemid la torsemid sau bumetanid.16

Combinația de diferite diuretice este un alt pas pentru a sparge rezistența. Blocarea reabsorbției sodiului în diferite secțiuni ale nefronului pare să fie ținta cheie. Diureticele de ansă acționează din lumen și sunt responsabile de inhibarea cotransportatorului Na/K/Cl2 în ansa groasă ascendentă a Henle și macula densa. Ele inhibă transportorul prin legarea în buzunarul de translocare prin locul de legare a clorurii. Utilizarea diureticelor de ansă duce la creșterea concentrației de sodiu în părțile distale ale nefronului și stimulează reabsorbția sodiului prin intensificarea activării cotransportatorului Na/Cl, care este unul dintre mecanismele de rezistență23. lumenul prin inhibarea cotransportatorului Na/Cl în tubul contort distal și, ca rezultat, scăderea recaptării sodiului. Deși eficacitatea lor se termină cu scăderea eGFR sub 30 mL/min/1,73 m2, combinarea diureticelor de ansă cu tiazide până la un anumit punct este justificată.

CISTANCHE VA AMUNĂȚI INSUFICIENȚA RENALĂ/RENALĂ

S-a demonstrat că antagoniştii receptorilor mineralocorticoizi (MRA) – spironolactonă şi eplerenonă – îmbunătăţesc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu IC, de exemplu în studiul RALES. Ei inhibă receptorii de aldosteron din nefronul distal și tubul colector, reducând canalul Na și Na/K ATPaza. Trebuie amintit că toate diureticele care vizează tubii colectori pot provoca hiperkaliemie; prin urmare, ele nu sunt adesea utilizate la pacienții cu IC. Totuși, aceasta poate fi controlată prin administrarea concomitentă de diuretic de ansă, bicarbonat oral (dacă acidoza este confirmată) sau lianți de potasiu în intestin. Dozele de natriuretice trebuie să fie mai mari de 25 mg/zi de spironolactonă sau 50 mg/zi de eplerenonă.

Tolvaptan,un antagonist selectiv pentru receptorul de vasopresină V2, a fost investigat în studiul EVEREST pentru a evalua utilitatea acestuia pentru pacienții cu IC internați. A diminuat dispneea, edemul, greutatea corporală și nivelul seric de sodiu, dar nu a afectat supraviețuirea globală, mortalitatea asociată cu BCV și spitalizările pentru IC.24

Ultrafiltrare Când răspunsul la diuretic este slab sau se dezvoltă rezistența la terapia diuretică și inima saurinichiinsuficiența se deteriorează, ultrafiltrarea (UF) este o soluție care merită luată în considerare.25 În comparație cu diureticele de ansă, justifică decongestia cu pierderi mai eficiente de sodiu și stimulare mai scăzută a RAAS.19 Au fost efectuate mai multe studii randomizate pentru a investiga beneficiile potențiale ale strategiei UF. Studiile RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Decompensated Congestive Heart Failure) și UNLOAD (Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure) au arătat superioritatea UF în pierderea de lichid față de terapia diuretică.26 ,27 În studiul CUORE (Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure), efectul de scădere în greutate a fost similar atât în ​​grupul UF, cât și în grupul diuretic, dar creșterea creatininei serice în grupul tratat cu diuretice și o incidență minoră a reinternelor IC în grupul IC au fost. observat.28 Studiul CARESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) a evidențiat un efect similar de scădere în greutate la UF și la pacienții cu diuretice, dar și agravarea rezultatelor creatininei serice și un raport mai mare al efectelor adverse la pacienții supuși UF.29 De asemenea, în studiul AVOID-HF (Acvafereză vs diuretice intravenoase spitalizări pentru insuficiență cardiacă), un șobolan cu evenimente adverse mai mari io la pacienții cu UF a fost subliniată, în timp ce nu s-a observat nicio diferență semnificativă în reinterne de trei luni între grupul diuretic și UF. Studiul a fost încheiat prematur din cauza înscrierii lente.30 Dializa susținută cu eficiență scăzută (SLED) este efectuată la pacienții cu NYHA (New York Heart Association) clasa IV cu efect clinic bun. Deși această soluție necesită acces vascular central, oferă o stabilitate hemodinamică mai bună la pacienții în stare critică. O singură ședință SLED, în comparație cu hemodializa convențională, durează mai mult (6–12 ore) și folosește un flux de sânge mai mic (50–200 ml/min) și de dializat (200–400 ml/min). Volumul de lichid este îndepărtat lent pe o perioadă mai lungă de timp, asigurând stabilitatea hemodinamică.31,32

Dializa peritoneală Utilitatea dializei peritoneale (DP) în gestionarea excesului de volum la pacienții cu IC refractară șiinsuficiență renalăeste justificată de o mai mare eliminare a sodiului în comparație cu strategiile diuretice tradiționale. Recent, atât medicii nefrologi, cât și cardiologii apreciază această modalitate în CRS.33,34 Pentru CRS tip 1, PD tidal s-a dovedit a fi un mijloc sigur și eficient de îndepărtare a toxinelor și a cantităților mari de lichid în exces. Într-un mic studiu randomizat, a fost superioară terapiei UF atunci când s-a luat în considerare păstrarea funcției renale, îmbunătățirea funcției cardiace și pierderea netă de lichide.35 Mai mult, o rată mai mare de evenimente adverse a fost observată în brațul UF. Un studiu brazilian prospectiv a confirmat, de asemenea, că PD cu volum mare (prescrisă Kt/V = 0.50/ sesiune) este eficientă la pacientul cu SRC de tip 1, permițând un control adecvat al metabolismului și al fluidelor.

În IC cronică cu CKD, când eGFR scade sub 25 ml/min/1,73 m2, UF peritoneală poate îmbunătăți funcționarea zilnică și poate reduce spitalizările. O revizuire sistematică pregătită de grupul Ronco a evaluat eficacitatea PD la pacienții cu CHF refractar.34 Douăzeci și unu de studii au cuprins 673 de pacienți; autorii au sugerat că la pacienții cu ICC refractar, PD poate fi o opțiune de tratament eficientă și sigură, ceea ce duce la îmbunătățirea funcției cardiace și un control mai bun al greutății. Wojtaszek și colab. a arătat eficacitatea UF peritoneală cu schimb de icodextrină de 7,5% pe timp de 12-oră, în timpul tratamentului pe termen lung al IC refractară la majoritatea pacienților din clasa IV NYHA.36 Un schimb de icodextrine peste noapte părea a fi o opțiune terapeutică promițătoare. ca adjuvant al managementului farmacologic. Autorii au subliniat că tratamentul poate avea un impact mare asupra calității vieții și a costurilor totale ale tratamentului.

CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINCHII/DIALIZA RENALĂ

În ultimii ani, chiar mai mult, studiile au confirmat PD ca un tratament paliativ sigur și fezabil pentru ICC refractar în SRC de tip 2.37 Pavo și colab. au analizat factori multipli pentru a identifica pacienții cu insuficiență cardiacă refractară și disfuncție congestivă a ventriculului drept care ar beneficia cel mai mult de PD.38 Pacienți cu insuficiență înapoi mai pronunțată, reziduală mai puțin marcatăfuncționale renaledeficiențe și cei care nu depind de alții pentru asistență sunt susceptibile de a profita cel mai mult de pe urma PD. În rezumat, PD trebuie luată în considerare atunci când apare refractaritatea la terapia conservatoare. Situații clinice tipice, cum ar fi congestie persistentă a inimii drepte, ascită cu tratament diuretic intensificat, Mai mare sau egal cu 2 spitalizări în 6 luni din cauza decompensării cardiace în ciuda tratamentului medical optim sau acutinsuficiență renalăîn timpul tratamentului conservator intensificat al decompensărilor cardiace sunt cele în care trebuie luată în considerare PD.

Grupul special de pacienti: Diabetici Diabet  mellitus este cea mai frecventă cauză de CKD din lume și este un factor independent de risc de deces în cursul bolii cardiovasculare.39 Conform analizei post-hoc a studiului ACCORD, la pacienții diabetici, CKD și/sau BCV agravează mortalitatea de toate cauzele și cardiovasculare. prognosticul evenimentelor.40 Prin urmare, se așteaptă ca medicamentele moderne antidiabetice să fie nu numai un efect hipoglicemiant bun, ci și rezultate nefronice și cardioprotectoare. Datorită caracteristicilor sale benefice, precum prețul scăzut, siguranța utilizării și posibilele beneficii asupra sistemului cardiovascular, metformina este medicamentul de primă linie.41 Nu trebuie întreruptă la pacienții cu BRC, chiar dacă RFGe scade sub 45. mL/min/1,73 m2 și, sub supraveghere adecvată, poate fi utilizat până la 30 mL/min/1,73 m2. 39 Cu toate acestea, pentru numărul mare de pacienți, monoterapia nu este suficientă. Ținând cont de riscul cardiovascular imens, studiile au mers în direcția căutării mai multor soluții pleiotrope. Aici ar trebui să se distingă două grupe de medicamente: inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) și agent incretinic – agonist al receptorului glucagon-like pep tide-1 (GLP{-1).42 Aceste noi grupuri de medicamente antidiabetice reduc riscul de deces cardiovascular, cu inhibitorii SGLT2 (SGLT-2i) care influențează riscul de IC și GLP-1RA reducând riscul de IM.42

Inhibitori de co-transportatori sodiu-glucoză-2 Studiul EMPA-REG REZULTAT a fost un studiu axat pe evaluarea obiectivelor cardiovasculare. Cercetatorii au randomizat peste 7020 de pacienti cu DZ de tip 2 (T2DM) cu risc cardiovascular crescut si au examinat influenta empagliflozin. În timpul studiului, au fost evaluate rezultatele primare, cum ar fi decesul din cauze cardiovasculare, infarct miocardic nefatal sau accidentul vascular cerebral non-fatal și mortalitatea de orice cauză în rândul pacienților care au primit diferite doze de empagliflozin (un inhibitor SGLT2) și placebo. S-a ajuns la concluzia că administrarea SGLT2i, care acționează în tubul proximal prin creșterea glucozuriei, în 2 doze, 10 mg și 25 mg, a redus semnificativ efectele dure (cu 14 la sută și, respectiv, 32 la sută) comparativ cu placebo. Mecanismul exact de acțiune nu este bine înțeles, dar efectul protector al medicamentului constă probabil în modificări ale nivelului lipidelor și o reducere a următoarelor: activitate simpatică, tensiune arterială, albuminurie, retenție de acid uric, stres oxidativ și rezistență la insulină. 43,44

Încetinirea progresiei CKD a fost rezultatul suplimentar ipotetizat al empagliflozinului. Pacienții cu BRC în stadiile G1-3b au fost evaluați pentru eGFR în timpul studiului și s-a observat că după scăderea tranzitorie inițială a eGFR în primele 4 săptămâni de observație, progresia bolii a fost stabilizată la pacienții cărora li s-a administrat empagliflozin, în timp ce eGFR a scăzut în timp în grupul care a primit placebo.45 Analiza eGFR panta din studiul EMPA-REG OUTCOME a evaluat variabilitatea RFG în 3 perioade diferite, adică la scurt timp după inițierea terapiei, în perioada de întreținere cronică și după încetarea medicamentelor. Observațiile lor – scăderea relativă a eGFR în prima etapă, inhibarea pierderii eGFR în a doua perioadă și, eventual, creșterea eGFR în ultima fază după încetarea tratamentului – susțin ipoteza că există un efect renoprotector al empagliflozinului, scăderea presiunii intraglomerulare cauzată de medicament şi efectul SGLT2i asupra modificărilor hemodinamice şi reversibilităţii acestuia.46

Studiul EMPEROR cu [fracție de ejecție] redusă a evaluat efectul empagliflozinului asupra IC, indiferent de starea diabetică, la pacienții cu o fracție de ejecție de 40 la sută sau mai puțin. În acest studiu, 3730 de pacienți cu insuficiență cardiacă clasa II-IV NYHA au fost randomizați în 2 grupuri – placebo și 10 mg empagliflozin o dată pe zi. S-a dovedit că pacienții cărora li sa administrat empagliflozin au avut un risc mai mic de a îndeplini rezultatele primare, cum ar fi decesul cardiovascular sau spitalizarea pentru IC, decât pacienții cărora li sa administrat placebo (19,4% față de 24,7%). Studiul a arătat nu numai un pozitiv cardiovascular, ci șiefect renalde empagliflozin. Rezultatul secundar, rata scăderii eGFR pe durata perioadei de tratament, a fost mai lent în grupul tratat cu empagliflozin decât în ​​grupul placebo (−0,55 mL/min/1,73 m2 comparativ cu -2,28). ml/min/1,73 m2). De asemenea, un rezultat renal compozit, adică începutul terapiei de substituție renală (dializă cronică sau transplant renal) sau o reducere profundă și susținută a eGFR a avut loc la mai puțini pacienți din grupul cu empagliflozin decât în ​​grupul placebo (1,6% față de 3,1). procente). Merită menționat faptul că 48% dintre pacienții înscriși au avut eGFR mai mic de 60 ml/min/1,73 m2. 47

Efectul empagliflozinului asupra pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată este încă studiat într-un studiu similar EMPEROR Preserved [fracție de ejecție]. Empagliflozin este benefic pentru pacienții cu BRC datorită influenței sale asupra managementului fluidelor. Acest lucru este important, deoarece CRS coexistă frecvent cu suprahidratarea. Impactul pozitiv al empagliflozinului asupra IC atât cu fracția de ejecție conservată, cât și redusă (HFpEF și HFrEF) și hipertensiunea arterială se explică prin intensificarea natriurezei.48 Rezistența la peptida natriuretică fiziologică și la diureticele administrate în IC este frecventă; antiporterul sodiu-hidrogen 3 sau, cu alte cuvinte, schimbătorul de sodiu-hidrogen (NHE 3), în zona proximalărenaltubul, a cărui activare crește în HF, se presupune că este vinovat.49 Proteina NHE3, care se co-localizează cu SGLT2,50 este responsabilă pentru majoritatea recaptării sodiului în tubuli. SGLT2i interacționează cu NHE3 prin inhibarea acestuia și provoacă natriureză. Administrarea simultană de diuretice de ansă poate preveni creșterea compensativă a recaptării sodiului în diferite părți ale nefronului.51 Un alt mecanism propus pentru eficacitatea empagliflozinului este ipotezarenalcongestia și punctul de prindere SGLT2i concentrat pe apa intracelulară. Din cauza hipovolemiei locale induse de SGLT2i înrinichi,lichidul interstițial trece ușor în spațiul vascular pentru a compensa pierderea de lichid. Datorită acestei ipoteze, volumul circulant, și astfel, perfuzia organului și umplerea arterială, nu ar fi afectate. În plus, interstițialrenalreducerea suprasarcinii de volum scade si protejeaza functia renala.52

Celălalt gliflozin care merită menționat este dapagliflozin. Studiul DECLARE-TIMI 58 (Efectul dapagliflozinului asupra incidenței evenimentelor cardiovasculare – tromboliza în infarctul miocardic 58) a fost stabilit pentru a defini profilul de siguranță cardiovasculară dapagliflozin. În acest studiu, 17.160 de pacienți cu T2DM au fost randomizați în grupuri care au primit medicamentul sau placebo. Tratamentul cu dapagliflozin a redus rata spitalizărilor pentru IC și a deceselor cardiovasculare, dar nu a influențat evenimentele cardiovasculare adverse majore (MACE), definite ca deces cardiovascular, IM sau accident vascular cerebral ischemic, la grupul de pacienți cu BCV aterosclerotică primară sau cu risc de apariție a uneia.53 Promițător. au fost observate rezultate la Dapagliflozin și Prevenirea efectelor adverse la croniceBoală de rinichi(DAPA-CKD) studiu de fază III, axat pe primarrenalrezultate. În studiul DAPA-CKD, obiectivul final compus (mai mare sau egal cu 50% scădere susținută a eGFR, debutul ESKD sau moarte cardiovasculară sau renală) într-un grup cuprinzător de pacienți cu IRC cu eGRF de 25-75 ml/min/ Au fost evaluați 1,73 m2 cu și fără DZ.54 La sfârșitul lunii martie 2020, studiul a fost încheiat prematur din cauza eficacității copleșitoare la pacienții cu insuficiență renală. Se desfășoară un studiu similar EMPA-Kidney, dar rezultatele vom fi disponibile în 2022.

Alte SGLT2i au fost, de asemenea, evaluate în studii. Axat pe rezultatele cardiovasculare, programul CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) a cuprins 2 studii pe 10.142 de pacienți cu DZ2 cu risc crescut de BCV. Acesta a fost conceput pentru a evalua raportul beneficiu-risc canagliflozin. Programul a arătat superioritatea SGLT2i față de grupul placebo în reducerea evenimentelor cardiovasculare, dar efectele adverse – amputații la nivelul degetului de la picior sau metatarsian – au fost mai frecvente în grupul cu canagliflozin.55 CREDENCE (Canagliflozin șiRenalObiectivele în Diabet cu nefropatie stabilită (Evaluare clinică) sa concentrat pe rezultatele renale primare cu canagliflozin. Pacienții incluși au avut eGFR de 30–90 ml/min/1,73 m2 și proteinurie zilnică estimată la nivelul de 0,3–5 g. Studiul a arătat că ambeleinsuficiență renalăiar riscul de evenimente cardiovasculare a fost mai mic la grupul care a primit canagliflozin comparativ cu grupul placebo. Studiul a fost oprit după o analiză intermediară planificată, deoarece demonstrația eficacității a fost obținută deja după randomizarea a 4401 pacienți.56 Analiza rezumată a SGLT2i menționată mai sus este următoarea: empagliflozin, canagliflozin și dapagliflozin au fost colectate recent într-o meta-analiză. S-a ajuns la concluzia că SGLT2i reduce spitalizările IC, pentru care dovezile sunt cele mai puternice, MACE și mortalitatea de toate cauzele. Dovezile sunt mai slabe în grupul de pacienți cu eGFR< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">

Printre caracteristicile de dorit ale SGLT2i merită menționate pierderea în greutate, scăderea tensiunii arteriale, efectul uricozuric și lipsa riscului de hipoglicemie. Gliflozinele reduc hiperfiltrarea în stadiile incipiente ale nefropatiei diabetice, deoarece refac feedback-ul tubuloglomerular (TGF).58 CVD-REAL3 a fost un studiu observațional pentru a evalua efectele SGLT-2i asuprafunctia rinichilorîn comparație cu alte medicamente pentru scăderea glicemiei din practica clinică reală. S-a ajuns la concluzia că inițierea terapiei cu SGLT2i, adică: dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin și luseogliflozin, a fost asociată cu un risc mai scăzut de apariție majoră.rinichievenimentelor și un declin mai lent alfunctia rinichilordecât iniţierea altor medicamente antidiabetice.59 Recomandările Asociaţiei Americane de Diabet sugerează că terapia de linia a doua a DZ trebuie aleasă pe baza existenţei comorbidităţii BCV aterosclerotice (ASCVD), IC sau IRC. Insuficiența cardiacă sau predominanța CKD implică utilizarea SGLT2i pentru a reduce progresia CKD și/sau IC, în timp ce predominanța ASCVD sugerează utilizarea SGLT2i sau agonistului receptorului GLP-1 cu beneficii cardiovasculare suspectate.60,61.

Medicamente incretine Agoniştii receptorului peptidei asemănătoare glucagonului-1 (GLP{-1) sunt ceilalţi agenţi anti-hiperglicemici care dezvăluie proprietăţi nefroprotectoare, deoarece previn apariţia mioglobinuriei şi afectareafunctie renala.62 Efectul renoprotector presupus al agoniştilor receptorilor GLP-1 este direct şi indirect (dihotomic). Acțiunile indirecte constau, printre altele, în un control mai bun al glicemiei și al tensiunii arteriale, scăderea în greutate și îmbunătățirea fluxului coronarian și a mișcării peretelui ventricular stâng. Efectele directe includ scăderea inflamației renale și sistemice, reducerea stresului oxidativ, scăderea hipoxiei renale și modularea sodiului și apei.63 Natriureza pare să fie principalul mecanism de scădere a suprahidratării. S-a emis ipoteza că efectul natriuretic al GLP-1 implică în primul rând inhibarea activității NHE3 la marginea perie a tubului proximal renal64. Alți autori, care au studiat impactul agoniştilor GLP{-1 asupra soluţiei saline sănătoase. bărbații încărcați, sugerează că efectul natriuretic este mai degrabă indus printr-un mecanism tubular în segmentele distale ale nefronului. Se crede că acest mecanism este secundar suprimării angiotensinei II (ANG II) și independent de hemodinamica renală. Un astfel de mecanism de acțiune ipotezat susține existența unui ax GLP-1–renal.65 Ar fi de asemenea anticipate îmbunătățirea feedback-ului tubuloglomerular și ameliorarea hiperfiltrației glomerulare la pacienții cu DZ2.64

În studiul LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), 9340 de pacienți diabetici au fost randomizați. A fost evaluat timpul până la evenimentul decesului din cauze cardiovasculare, infarct miocardic nefatal sau accident vascular cerebral nefatal. Rezultatele au arătat că timpul până la prima apariție a evenimentului a fost mai scurt în liraglutidă decât în ​​grupul placebo.66 Au existat și alte studii care au evaluat agoniştii GLP-1, cum ar fi ELIXA67 cu lixisenatidă, SUSTAIN-668 cu semaglutidă, AWARD-769 cu dulaglutidă, EXCEL70 cu exenatidă și LIRA-RENAL71 din nou cu liraglutidă. Deși există dovezi că agoniştii GLT-1 reduc albuminuria, dovezile pentru obiectivele renale dure sunt încă de găsit.62 În mod surprinzător, spre deosebire de SGLT2, nu există receptori GLP-1 în tubul renal. sau altulrinichicompartimente.

rezumat

Boala cardiovasculară care duce la IC este o complicație frecventă a IRC, dar insuficiența cardiacă poate provoca șifunctie renaladeteriorare. Sindroamele cardiorenale prezintă un simptom comun: suprahidratarea. Deoarece ținta terapeutică nu este întotdeauna îndeplinită prin intermediul diureticelor clasice de ansă din cauza rezistenței, este necesară gestionarea alternativă a supraîncărcării cu lichide. Ultrafiltrarea reduce simptomele în mod eficient, dar nu există dovezi că îmbunătățește supraviețuirea pe termen lung. Dializa peritoneală pare o soluție atractivă în SRC refractar tip 2 și la pacienții selecționați în tratamentul SRC tip 1. Tolvaptan s-a dovedit a diminua simptomele, dar nu s-a dovedit a influența efectele dure. O opțiune terapeutică interesantă apare pentru pacienții diabetici și nediabetici cu SRC. SGLT2i sunt deosebit de remarcabile, prezentând efecte reno- și cardioprotectoare, de exemplu, prin reducerea suprahidratării (în principal prin inhibarea NHE3). Liraglutida, un agonist al receptorului GLP-1, împărtășește probabil efectul de inhibare a NHE3 cu SGLT2i și are, de asemenea, proprietăți cardio și renoprotectoare. Deși noii agenți par promițători la pacienții suprahidratați cu CRS, sunt necesare studii suplimentare pentru a le evalua în detaliu potențialul. Până în prezent, gestionarea pacienților cu IRC cu IC și supraîncărcare cu lichide rămâne o provocare.