Partea 1: Percepțiile medicilor de asistență primară despre barierele și facilitatorii în gestionarea bolii cronice de rinichi: un studiu cu metode mixte
Mar 04, 2022
Contact: emily.li@wecistanche.com
C. Ioan Sperati1‡, Sandeep Soman2‡, Varun Agrawal3, Yang Liu4, Khaled Abdel-Kader5, Clarissa J. Diamantidis6, Michelle M. Estrella7, Kerri Cavanaugh5, Laura Plantinga8, Jane Schell9, James Simon10, Joseph A. Vassalotti11,12, Michael J. Choi1, Bernard
G. Jaar1,13,14, Raquel C. Greer14,15*, în numele Comitetului pentru Educație al Fundației Naționale a Rinichiului
1 Divizie de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Statele Unite ale Americii,
2 Divizia de Nefrologie, Spitalul Henry Ford, Detroit, Michigan, Statele Unite ale Americii.
3 Division of Nefrology and Hypertension, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, Statele Unite ale Americii.
4 Johns Hopkins Medicine International, Instituțiile Medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Statele Unite ale Americii
5 Divizia de Nefrologie și Hipertensiune, Departamentul de Medicină, Centrul Medical al Universității Vanderbilt; Vanderbilt Center for Kidney Disease, Nashville, Tennessee, Statele Unite ale Americii
6 Divizii de Medicină Internă Generală și Nefrologie, Școala de Medicină a Universității Duke, Durham, Carolina de Nord, Statele Unite ale Americii,
7 Kidney Health Research Collaborative, Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco și San Francisco VA Health Care System, San Francisco, California, Statele Unite ale Americii,
8 Departamentul de Medicină, Universitatea Emory, Atlanta, Georgia, Statele Unite ale Americii
9 Secția de îngrijiri paliative și etică medicală, Divizia de electroliți renali, Centrul Medical al Universității din Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, Statele Unite ale Americii
10 Departamentul de Nefrologie și Hipertensiune, Institutul Urologic și Rinichi Glickman, Clinica Cleveland, Cleveland, Ohio, Statele Unite ale Americii,
11 Icahn School of Medicine din Mount Sinai, New York, NY, Statele Unite ale Americii
12 National Kidney Foundation, New York, New York, Statele Unite ale Americii
13 Centrul de Nefrologie din Maryland, Baltimore, Maryland, Statele Unite ale Americii
14 Centrul Welch pentru Prevenire, Epidemiologie și Cercetare Clinică, Baltimore, Maryland, Statele Unite ale Americii
15 Divizia de Medicină Internă Generală, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Statele Unite ale Americii
Cuvinte cheie:cistanche, extract de cistanche, beneficii cistanche, boală de rinichi, nefrologie
Abstract
fundal
Având în vedere prevalența ridicată a croniciiboală de rinichi(CKD), medicii de îngrijire primară (PCP) gestionează frecvent CKD în stadiu incipient. Cu toate acestea, există provocări în furnizarea de îngrijiri optime pentru IRC în cadrul asistenței medicale primare. Acest studiu a căutat să înțeleagă percepțiile PCP asupra barierelor și facilitatorilor pentru gestionarea optimă a CKD.
Design de studiu
Studiu metode mixte
Setări și participanți
PCP din comunitate în patru orașe din SUA: Baltimore, MD; St. Louis, MO; Raleigh, NC și San Francisco, CA.
Metodologie
Am folosit un chestionar auto-administrat și am realizat 4 grupuri focale de PCP (n=8 PCP/grup focal) în fiecare oraș pentru a identifica barierele cheie și facilitatorii în gestionarea pacienților cu BRC din asistența primară.
Abordare analitică
Am efectuat analize descriptive ale datelor sondajului. Temele majore au fost identificate din interviurile înregistrate audio care au fost transcrise și codificate de echipa de cercetare.
Rezultate
Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 ani și 29 (91 la sută) au practicat într-un cadru non-academic. PCP au identificat mai multe bariere în gestionarea CKD în asistența primară, inclusiv la nivelul pacientului (de exemplu, cunoașterea scăzută a CKD, aderarea slabă la recomandările de tratament), furnizorul (de exemplu, rămânerea la curent cu ghidurile CKD) și sistemul de sănătate ( de exemplu, fișă medicală electronică inflexibilă, timp și resurse limitate). PCP au dorit solicitări electronice și suport pentru deciziile de laborator, linii directoare concise și reformarea finanțării asistenței medicale pentru a îmbunătăți îngrijirea CKD.
Concluzii
PCP se confruntă cu bariere substanțiale, dar modificabile în furnizarea de îngrijiri pacienților cu CKD. Intervențiile care abordează aceste bariere și promovează instrumente facilitatoare pot îmbunătăți eficacitatea și capacitatea PCP de a îngriji pacienții cu BRC.
Introducere
Pacienții cu croniciboală de rinichi(CKD) sunt complexe din punct de vedere medical, cu o probabilitate mare de comorbiditate semnificativă și un risc crescut de progresie către boală renală în stadiu terminal și deces.[1, 2] Recunoscută ca o prioritate de sănătate publică, CKD ocupă locul 18 în cauzele de deces la nivel mondial în 2010 și al 9-lea în Statele Unite în 2015.[3, 4] Ultimii 20 de ani au fost martorii unei creșteri de 82% a deceselor la nivel mondial din cauzaboală de rinichi, o creștere similară cu cea a diabetului zaharat și mai mare decât a cancerului.[3] Mai mult decât atât, prevalența CKD în Statele Unite este estimată la 15% din populația adultă neinstituționalizată, corespunzând la peste 2000 de pacienți per SUA.nefrologie[5, 6] Având în vedere populația considerabilă cu risc, medicii de asistență medicală primară (PCP) ar putea fi nevoiți să ofere cea mai mare parte a îngrijirii pacienților cu IRC precoce (stadiile 1-3). Cu toate acestea, s-a demonstrat că PCP recunosc și gestionează în mod suboptim pacienții cu CKD.[7–11] Acest studiu cu metode mixte a încercat să înțeleagă mai bine percepțiile PCP asupra barierelor la nivel de pacient, furnizor și sisteme în calea managementului CKD în cadru de îngrijire primară. În plus, am căutat opiniile PCP cu privire la potențialii facilitatori ai furnizării de îngrijiri de înaltă calitate pentru IRC.
Cistanchetratați bolile de rinichi și protejați rinichii
Materiale și metode
Folosind o abordare cu metode mixte, am realizat un sondaj auto-administrat și patru focus grupuri calitative de 32 de PCP în patru orașe din SUA (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC și San Francisco, CA) (n { {3}} PCP/grup focalizat din fiecare oraș) pentru a identifica 1) barierele percepute de către PCP în calea îngrijirii pacienților cu CKD și 2) părerile PCP cu privire la instrumentele și resursele potențiale care le-ar putea îmbunătăți îngrijirea pacienților cu CKD. Atât datele calitative, cât și cantitative au fost utilizate pentru a obține o înțelegere mai profundă și mai largă a provocărilor cu care se confruntă PCP în furnizarea de îngrijiri CKD și pentru a crește validitatea constatărilor.
PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 de pacienți pe lună, își petrec cea mai mare parte a timpului clinic oferind asistență medicală primară în ambulatoriu și oferă îngrijiri pacienților cu CKD. Deoarece PCP din diferite specialități (de exemplu, medicină de familie și medicină internă), medii de practică (de exemplu, practică bazată pe comunitate și universitare/școală medicală), genuri (adică, bărbați și femei) și populații rasiale/etnice (de exemplu, inclusiv PCP care se identifică drept negru/afro-american, hispanic/latino, nativ american, nativ hawaian sau alți locuitori din Pacificul) pot percepe diferite bariere în calea furnizării unei îngrijiri optime pentru CKD, am predeterminat că fiecare focus grup ar avea cel puțin 1–2 PCP din fiecare dintre grupurile specificate mai sus.
Am selectat o dimensiune a eșantionului (32 de participanți, 4 focus grupuri) care se preconizează să ofere o saturație adecvată a temelor majore. Toți participanții au fost informați cu privire la scopul general al studiului și a fost obținut consimțământul scris. Protocolul de studiu a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțional Johns Hopkins Medicine. Nu am adunat în mod sistematic informații de la furnizorii care au primit o invitație de la Baltimore Research, dar nu au participat la studiu.
Fiecare sesiune de 90-minut de focus grup a fost desfășurată între aprilie și iunie 2015 la Baltimore Research sau la locația afiliată. Datele despre caracteristicile demografice și de practică ale medicilor, confortul în gestionarea și educarea pacienților cu CKD și accesul la instrumente de management clinic au fost obținute printr-un scurt chestionar auto-administrat (Anexa S1) dezvoltat de o echipă cu expertiză clinică în CKD. Întrebările au prezentat o scală Likert de 5 puncte, variind de la puternic de acord la total dezacord, iar răspunsurile au fost clasificate ca fiind puternic de acord și de acord versus neutru, dezacord sau total dezacord. Discuția de grup a început imediat după completarea chestionarului. Un investigator (RCG), o femeie internist general și cercetător al serviciilor de sănătate cu expertiză în metode calitative[9, 12, 13] și fără relații anterioare cu participanții la studiu, a condus toate sesiunile folosind un ghid standardizat de întrebări elaborat de Comitetul pentru Educație al Fundației Naționale a Rinichiului. (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC și BGJ). Ghidul de întrebări a fost perfecționat în continuare de către medici cu experiență în asistența medicală primară,nefrologie, și metode de cercetare calitativă. Ghidul de întrebări a constat din întrebări deschise cu scopul de a identifica barierele percepute de PCP și facilitatorii în îngrijirea pacienților cu BRC (Caseta 1). Ghidul de întrebări a fost rafinat într-o manieră iterativă pentru a aborda teme emergente din sesiunile anterioare de focus grup. Moderatorul focus grupului (RCG) a luat note de teren în timpul și după sesiunea de focus. Focus-grupurile au fost înregistrate audio și transcrise textual pentru analiza de conținut tematică. [14, 15]
Am folosit statistici descriptive pentru a descrie răspunsurile la chestionar. Am folosit analiza de conținut pentru a analiza discuțiile focus-grup legate de diagnosticul CKD, evaluarea CKD, managementul CKD, factorii de risc pentru progresia CKD și complicațiile legate de CKD și educarea pacienților despre CKD. Doi investigatori (RCG și YL) au revizuit în mod independent primele 2 transcrieri focus grupuri pentru a dezvolta o schemă inițială de codare folosind o abordare inductivă reprezentând conceptele relevante (adică, codurile au apărut din date și nu au fost predefinite). [14, 15] Codurile descriptive au fost atribuite segmentelor de text de dimensiuni diferite, care descriu provocările sau facilitatorii pe care le experimentează PCP în îngrijirea pacienților lor cu BRC. Investigatorii au analizat apoi schemele inițiale de codare împreună și au convenit asupra unei scheme de codare finală care a fost aplicată tuturor transcrierilor. Orice coduri noi identificate în urma examinării transcrierilor suplimentare ale grupurilor de discuții au fost revizuite și adăugate la schema de codificare finală.
Codurile au fost ulterior clasificate într-o listă finală de teme majore și subteme referitoare la percepțiile PCP asupra barierelor și facilitatorilor în îngrijirea pacienților cu BRC. Temele au fost apoi organizate pentru a descrie barierele percepute de PCP la nivel de pacient, furnizor și sistem. Dovezi de saturație tematică au fost observate atunci când nu au fost identificate teme noi în cel de-al patrulea focus grup de discuții. Am comparat constatările din datele cantitative și calitative. Am revizuit în mod informal rezultatele studiului nostru cu PCP din instituția noastră și cu membrii echipei de studiu cu experiență în îngrijirea clinică a CKD. ATLAS.ti versiunea 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berlin, Germania) a fost utilizat pentru gestionarea datelor.
Rezultate
Mai mult de jumătate (n=22, 69 la sută) dintre respondenții PCP au practicat într-un cabinet privat cu o singură specialitate, cu doar 9 la sută (n=3) într-un spital didactic (Tabelul 1). PCP au avut o vârstă medie de 53±8 ani și erau predominant bărbați (n=19, 59 la sută) și albi (n=21, 66 la sută). Majoritatea aveau o diplomă de doctorat (față de DO) (n=30, 94 la sută ) și erau în practică de mai bine de 15 ani (n=23; 72 la sută ). Respondenții și-au petrecut cea mai mare parte a timpului în practica clinică (procent mediu de timp clinic 98 [IQR 88–100]) și 38 la sută (n=12) au văzut mai mult de 100 de pacienți pe săptămână. Douăzeci și doi (69 la sută) de respondenți au văzut mai mult de 10 pacienți cu CKD pe săptămână.
Patruzeci și cinci la sută (n=14) dintre PCP au raportat că nu au urmat instrucțiunile CKD. Tabelul 2 rezumă confortul raportat de PCP în gestionarea CKD și disponibilitatea instrumentelor pentru a facilita această îngrijire. Deși majoritatea (n=27, 84 la sută) au fost ferm de acord sau au fost de acord că se simt confortabil să gestioneze pacienții cu BRC, mulți nu au fost confortabili să gestioneze complicații specifice ale BRC, cum ar fi anemia (n=14, 44 la sută), tulburări osoase (n=16, 50 la sută) și acidoză metabolică (n{=22, 69 la sută). PCP au citat frecvent lipsa instrumentelor disponibile pentru a facilita gestionarea complicațiilor specifice ale CKD, cum ar fi anemia (n=21, 66 la sută), hiperkaliemia (n=16, 50 la sută), acidoza metabolică (n=21, 66 la sută ), {16}}, 69 la sută) și tulburări osoase (n=23, 72 la sută). În mod similar, a fost observată o lipsă de instrumente și resurse pentru educarea pacienților pentru diagnosticarea CKD, managementul hipertensiunii, riscurile de medicație, anemie, hiperkaliemie, tulburări osoase și acidoză metabolică (44-78 la sută).
Teme identificate de PCP
Datele au fost organizate în teme și subteme majore în funcție de barierele la nivel de pacient, furnizor și sisteme în calea managementului CKD, precum și potențiali facilitatori ai managementului CKD (Tabelul 3).
Bariere la nivel de pacient în gestionarea CKD
PCP au identificat bariere la nivel de pacient în calea gestionării optime a CKD ca fiind slaba conștientizare și înțelegere a pacienților cu privire la CKD, aderarea suboptimă la recomandările de tratament și sarcina mare a costurilor de asistență medicală pentru pacienți. PCP au exprimat că adesea pacienții nu recunosc sau nu înțeleg diagnosticul de CKD și sunt adesea surprinși de diagnostic, având în vedere lipsa frecventă a simptomelor atribuibile până târziu în cursul bolii:
„Nu se așteaptă [la] și mulți dintre ei nu au simptome asociate.”
PCP au simțit că lipsa de înțelegere de către pacienți a diagnosticului lor de CKD și implicațiile sale asupra sănătății lor pot afecta negativ auto-gestionarea riscurilor lor CKD. Un furnizor a remarcat,
„Aproape pe nimeni nu este deranjat de cronica lorboală de rinichipână când este mult, mult, mult mai târziu, așa că nu sunt deosebit de motivați [să-și gestioneze factorii de risc pentru progresia BRC]”.
medicamentele și abordările stilului de viață ale auto-îngrijirii nu corespund așteptărilor PCP. Un PCP a remarcat:
— Poți comanda testele, dar... dacă nu înțeleg de ce este important, nu vor intra.
Costurile de asistență medicală din buzunar au fost, de asemenea, văzute ca o barieră în calea aderării pacienților la recomandările furnizorilor:
„La problema conformității, dacă pacientul ia mai multe medicamente și se consultă cu mai mulți specialiști, trebuie să echilibreze costurile. Deci, costul mult timp este o problemă”.
Această îngrijorare a fost întărită și mai mult în cazul pacienților care trebuiau să își ia timp liber de la serviciu pentru a participa la vizite:
„Cineva și-a luat o zi liberă de la serviciu ca să o aducă pe mama care altfel nu are transport, așa că acea persoană este deja fără muncă. Crezi că vrea să-și ia o altă zi de vacanță pentru a se întoarce în două săptămâni? Nu.”
Extract de Cistanchepentru protejarea rinichilor
Bariere la nivel de furnizor în calea managementului CKD
PCP au identificat numeroase bariere la nivel de medic în gestionarea CKD. Ei au remarcat lipsa lor de cunoștințe CKD, în special în ceea ce privește managementul CKD avansat; conștientizarea slabă a ghidurilor CKD sau dificultăți în implementarea ghidurilor care sunt percepute ca se schimbă frecvent; și complexitatea gestionării mai multor boli comorbide cu obiective conflictuale ale îngrijirii. Mai mult, ei au descris o credință fatalistă conform căreia CKD este incurabilă și numai probabil să se agraveze, precum și dificultăți de implicare a pacienților în modificarea factorilor lor de risc pentru CKD. Unii PCP au identificat o lipsă de cunoștințe despre CKD:
„Simt că există o mulțime de domenii în medicină despre care știu multe, dar renale... Nu este zona mea de super confort”
De asemenea, PCP au descris o lipsă de recunoaștere a CKD din cauza utilizării creatininei, mai degrabă decât rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) sau lipsa de documentare a CKD pe lista de probleme ca o barieră în managementul CKD:
"Laboratorul nu a calculat GFR. . .Cred că probabil am ratat multe. . . [deoarece] o creatinina 1.3. . .arata bine. . .."
„Dacă creatinina cuiva este de 2,5 și știi că este cronicăboală de rinichidar acea problemă nu este pe lista de probleme, nu există nici un steag. . ..acea. . .declanșatoare. . .interactiunea. . .."
Unii PCP au avut o familiaritate limitată cu ghidurile CKD, în timp ce alții au perceput o absență a unor algoritmi clari și ușor de aplicat pentru gestionarea CKD:
„Știu că există și Fundația Națională a Rinichilor, dar simt că ghidurile ADA sunt mult mai utile... Adică, cu siguranță nu le cunosc [recomandările CKD] prea bine și nu pot vizualiza un algoritm din ele. "
„Un algoritm bun. Adică există o mulțime de algoritmi buni pentru diabet; există o mulțime de algoritmi buni pentru hipertensiune arterială. Nu am văzut un algoritm bun pentru stadiul III.boală de rinichi."
Această percepție a îndrumării limitate din partea societăților profesionale poate fi exacerbată și mai mult de recomandările care se schimbă în timp cu o diseminare inadecvată către practicieni:
„Și cred că, pentru că multe dintre aceste linii directoare și reguli se schimbă în timp, există doar o mulțime de confuzie. Așa că cred că este un fel de această gaură neagră spongioasă pentru mulți medici primari, în ceea ce privește detaliile esențiale.”
PCP credeau că gestionarea pacienților cu BRC a fost complicată și de complexitatea problemelor lor medicale și de dificultatea de a gestiona aceste boli comorbide, cum ar fi hipertensiunea arterială, care uneori este „foarte greu de controlat” mai târziu.boală de rinichi. Măsurarea tensiunii arteriale de patru ori pe an la o vizită la birou a fost, de asemenea, observată ca fiind probabil insuficientă pentru cel mai bun management. Gestionarea bolilor comorbide relevante pentru progresia CKD a fost, de asemenea, percepută ca fiind complicată de recomandări contradictorii privind obiectivele îngrijirii bazate pe alte comorbidități asociate (de exemplu, țintele tensiunii arteriale la pacienții cu boli cardiovasculare și CKD). Un cardiolog, de exemplu, poate fi mulțumit când tensiunea arterială este scăzută la 110/80, în timp ce nefrologul pledează pentru o țintă mai ridicată. Progresia BRC. Un furnizor a declarat:
„Ce îi va face să asculte acum dacă am făcut asta în ultimii 10 ani înainte să ajungă la [CKD]? Este puțin frustrant.”
Un alt furnizat a comentat:
„Este o provocare să rămâi în top și să-ți menții pacienții motivați să rămână pe plan.”
Ei au reflectat, de asemenea, că CKD este un concept dificil de explicat și că în timpul vizitei pot pune mai puțin accent pe CKD în comparație cu alte afecțiuni care pot împiedica recunoașterea de către pacienți a implicațiilor CKD:
„Ne facem griji și ne gândim și le monitorizămboală de rinichidar cât timp petrecem cu adevărat educându-i și vorbind cu ei despre asta? Probabil că nu atât de mult.Ceea ce poate însemna pentru ei, cred că nu trebuie să-mi fac griji atât de mult.”
Toate aceste bariere la nivel de furnizor pot fi întărite de convingerea în rândul unor PCP că CKD este incurabilă și puțin probabil să se îmbunătățească. Un PCP a comentat:
„Dacă tensiunea arterială este mare, le pun pe medicamente pentru tensiune arterială și l-am reparat. Dacă ai cronicboală de rinichi, mai ai cronicaboală de rinichi. Nu o poți repara. Tot ce poți face este să [asiguri]. . . nu se inrautateste. Nu ajutăm. . .nu este foarte interesant."
Atunci când sunt combinate cu dificultatea percepută de către PCP în a implica pacienții în îngrijirea lor CKD, PCPs pot fi descurajați în continuare pentru a aborda problema. Cu toate acestea, unii respondenți au susținut, de asemenea, o viziune nuanțată asupra managementului CKD, sugerând că poate fi necesară reformularea așteptărilor în îngrijirea CKD:
„Poate că entuziasmul va veni peste 25 de ani, în măsura în care acest pacient nu va ajunge niciodată la dializă. Este un fel de gratificare întârziată... Aceasta ar putea fi doar foarte, foarte întârziată”.
Pentru partea 2, faceți clicAICI.
