Partea 2: Leziuni renale acute la copii și adolescenți internați cu COVID-19 acut și sindrom inflamator multisistem la copii asociat cu COVID-19

Ocluzia acută a arterei renale într-un rinichi solitar: o recuperare neașteptată după o revascularizare târzie

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com

Cuvinte cheie: ocluzie acută a arterei renale,revascularizare, leziune renală acută, rinichi

Pentru partea 1, vă rugăm să faceți clicAici.

rezumat

Acutrenalarteraocluzieeste o cauză rară aacutrinichirănire. În acest raport de caz, prezentăm un pacient cu unacutrenalarteraocluziecare a avut o recuperare neașteptată după revascularizarea tardivă a arterei renale. Pacientul, care avea boală arterială periferică și un singurrinichi, s-a prezentat cu insuficiență renală acută la scurt timp după spitalizare pentru insuficiență cardiacă acută.

Inițial s-a presupus că cauza este necroza tubulară acută, dar persistența hipertensiunii arteriale și absența refacerii funcției renale au sugerat prezența stenozei arterei renale ca posibilă cauză. Pe angiografia CT, artera renală dreaptă a fost obturată, cu revascularizare distală datorită vaselor colaterale. Procedura de revascularizare, efectuată la 16 zile de la internare, a dus la recuperarea completă a liniei de bazărinichifuncţie.

Cistanchese poate îmbunătățirinichifuncții și evitațiacutrenalarteraocluzie.

Faceți clic pentru a cistanche deserticola ma și Cistanche pentru leziune renală acută

fundal

Acutrenalarteraocluzieeste o boală neobișnuită, cu o varietate de manifestări clinice, de la durerea clasică acută de flanc cu hematurie și creșterea lactat dehidrogenazei (LDH) până la multe alte caracteristici nespecifice precum febră, leucocitoză, greață, dureri abdominale, hipertensiune arterială, insuficiență renală acută. .1, 2 Aceste prezentări atipice, uneori asociate cu simptome legate de alte organe, pot întârzia diagnosticul. Mai mult, prezentarea tipică a unui infarct renal are aceleași semne clinice ale colicii renale, o boală mult mai frecventă. Mai mult, prezentarea poate fi diferită în funcție de faptul dacă ocluzia afectează trunchiul principal sau o ramură a arterei renale și dacă afectează un singurrinichisau arinichicu una de funcţionare contralaterală. Cauzele cunoscute sunt diferite și includ tromboembolismul larinichi(fibrilația atrială fiind cea mai frecventă cauză), tromboza arterei renale, disecția arterei renale, cauze traumatice și iatrogene. 3

Există dovezi foarte mici care să susțină managementul specific alacutrenalarteraocluzie, bazat în principal pe rapoarte de caz individuale sau serii de cazuri. În plus, momentul procedurii de revascularizare este dezbătut: deși există un acord general că tratamentul mai devreme duce la o afectare ischemică mai mică, există date limitate privind fereastra intervențională. Multe studii au raportat rezultate bune cu recuperarea funcției renale chiar și după un timp ischemic prelungit (cu cazuri descrise de recuperare completă după 31 de zile de anurie).

Prezentarea cazului

Un bătrân de 87-ani s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu edem pulmonar acut șiacutrinichirănire. Pacientul se afla în condiții fizice și cognitive foarte bune, dar prezenta multiple comorbidități. Istoricul său medical a constat în hipertensiune arterială, o boală vasculară periferică cu angioplastie anterioară și stentarea vaselor membrelor inferioare, diabet zaharat controlat doar cu dietă și nefroangioscleroză cronică.rinichiboala. Avea și un solitarrinichidupă nefrectomie stângă pentru carcinom renal tratat cu 20 de ani înainte, cu o valoare inițială a creatininei de 135 μmol/L, cu o Rată de Filtrare Glomerulară (eGFR) estimată de 40 ml/min/1,73 m2 conform ChronicRinichiFormula de colaborare pentru epidemiologie a bolilor (CKD EPI).

Acesta fusese internat recent în secția de medicină generală pentru insuficiență cardiacă decompensată din cauza unei fibrilații atriale tahicardice de nou debut. A fost tratat cu diuretice intravenoase, beta-blocante și un anticoagulant oral direct. Creatinina sa plasmatică cu trei zile înainte de externare a fost de 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

La o zi după externare, pacientul a revenit cu debut acut de dispnee. Saturația de oxigen a fost de 90 la sută cu 2 L/min de oxigen. Tensiunea arterială (TA) și ritmul cardiac (FC) au fost ambele normale (TA 135/85 mmHg și HR 75 bpm).

Radiografia toracică a prezentat semne de edem pulmonar, cu revărsări pleurale bilaterale. Creatinina serică a fost crescută la 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), fără anomalii electrolitice sau acidoză metabolică. Nu a existat hematurie, nici micro, nici macroscopică. O examinare cu ultrasunete a dreptuluirinichiiar vezica urinară a exclus o cauză obstructivă și a descris arinichicu o morfologie și dimensiune adecvate vârstei (100 × 51 mm).

Pacientul a fost internat în secția de medicină generală cu terapie diuretică intravenoasă, dar, în ciuda acestui tratament, a rămas anuric. Anticoagularea orală directă a fost înlocuită cu anticoagularea terapeutică intravenoasă cu heparină nefracționată. Prin urmare, pacientul a fost transferat la Unitatea de Terapie Intensivă (UTI), pentru a începe hemofiltrarea continuă. După 5 zile de terapie continuă de substituție renală, a fost trecut la hemodializă intermitentă, cu persistența anuriei. În timpul șederii sale la UTI, evaluările repetate cu ultrasunete au exclus anomaliile structurale alerinichiși a descris prezența perfuziei de sânge la hilul renal, în timp ce vascularizația periferică a fost dificil de prelevat.

Diagnosticul suspectat a fost necroză tubulară acută din cauza hipoperfuziei renale prelungite secundară debitului cardiac scăzut. Pacienta a fost apoi transferată în secția de nefrologie și a continuat hemodializa intermitentă de trei ori pe săptămână, fără nici îmbunătățirea funcției renale, nici recuperarea diurezei.

După câteva zile, pacientul a prezentat hipertensiune arterială necontrolată (cu valori ale tensiunii arteriale sistolice de până la 190 mmHg), în ciuda reintroducerii regimului său antihipertensiv la domiciliu, constând dintr-un antagonist de calciu și un alfa-blocant.

Hipertensiune arterială refractară, asociată cuacutrinichirănireși edem pulmonar fulger, a sugerat prezența stenozei arterei renale. O ecografie duplex a arătat o stenoză severă suspectată a arterei renale drepte cu o accelerare ostială și un flux distal post stenotic, sugerând o obstrucție semnificativă a fluxului. Angiografia CT, dobândită numai în faza arterială, a demonstrat ocluzia arterei renale drepte la originea ei din aortă (Fig. 1) și a arătat o dimensiune normală.rinichifără semne de edem, absenţa infiltraţiei adipoase perirenale, cu sosire distală de radiocontrast la ramurile arterei hilare datorită vascularizaţiei colaterale.

Decizia de a efectua angioplastia a fost o provocare. Elementele care au susținut procedura au fost evidența circulației colaterale pe angiografia CT și absența evidenței radiologice clinice sau indirecte de infarct renal. Scanarea CT a fost considerată obligatorie pentru a confirma diagnosticul și pentru a studia anatomia vasculară pentru planificarea corectă a angioplastiei. Pacientul nu a avut niciodată nicio durere de flanc înainte sau în timpul spitalizării, iar LDH seric a fost întotdeauna în interval. Mai mult, din cauza ocluziei efective a arterei, riscurile unei înrăutățiri suplimentare a funcției renale au fost scăzute, în timp ce beneficiile unei recuperări chiar parțiale a funcției renale i-ar fi permis să oprească hemodializa și i-ar fi schimbat drastic. calitatea vieții. Pe de altă parte, ocluzia trunchiului principal al arterei renale drepte pentru mai mult de 2 săptămâni a lăsat foarte puține speranțe de succes tehnic al intervenției și îmbunătățirea funcției renale; de asemenea, a existat un risc procedural de evenimente embolice.

După discuții interdisciplinare între radiologi intervenționali, nefrolog, angiolog, pacient și familia acestuia, în ziua 16 de anurie, am decis să facem angioplastia renală.

Tratament

Arteriografia aortică preliminară a confirmat ocluzia arterei renale drepte, cu revascularizare distală datorită circulației colaterale, cu o intensificare de contrast întârziată și slabă în parenchimul renal (Fig. 2).

După cateterizarea selectivă a arterei renale drepte, injectarea de contrast a arătat un flux subtil de contrast în arteră. Prezența fluxului subtil în stenoză ne-a descurajat să efectuăm o tromboaspirație deoarece ar fi putut destabiliza placa de ateroscleroză. Cu toate acestea, chiar dacă ar fi fost prezentă o cantitate de tromb proaspăt, ar fi fost neglijabilă și nu ar fi justificat o încercare de tromboaspirație. Având în vedere întreg tabloul clinic, opinia noastră a fost că stenoza aterosclerotică a fost principalul aspect în patogenezaacutrenalarteraocluzieși că încercarea noastră de revascularizare trebuia să se concentreze pe asta.

Stenoza severă a fost tratată cu stentare directă cu un stent extensibil cu balon de 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, SUA).

Am plasat un introductor 6F 45 cm (CORDIS, teaca introductoare Brite-Tip), cu cateter de ghidare 6F RDC (CORDIS, Cateter de ghidare Vista-Brite). Am folosit un Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard de tip 0035 ″ pentru a livra cateterul de ghidare și un sârmă de ghidare de 0014 ″ (Abbot, Hi-Torque Command ES) pentru a depăși stenoza și a livra stentul. Hemostaza la locul puncției arteriale femurale a fost obținută folosind un dispozitiv de închidere (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiografia efectuată în urma procedurii a evidențiat o poziționare corectă a stentului cu un flux normal de substanță de contrast prin artera renală și unele mici defecte de umplere la una dintre ramurile intraparenchimatoase, probabil datorate unui embol distal (Fig. 3). Terapia antiplachetă cu Clopidogrel a fost adăugată în consecință la anticoagularea orală.

Rezultat și urmărire

În prima zi după procedură, pacientul a recuperat un flux de urină adecvat, creatinina serică a început să scadă și dializa intermitentă a putut fi suspendată.

În zilele următoare, tensiunea arterială s-a normalizat, permițându-ne să oprim terapia antihipertensivă. Pacientul a fost apoi externat la 10 zile de la procedura, cu o creatinina de 194 μmol/L(eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

O vizită de urmărire în ambulatoriu a fost planificată la o lună după externare. La controlul clinic a fost asimptomatic, cu o tensiune arterială normală fără nici un tratament antihipertensiv, iar creatinina serică de 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

O urmărire ulterioară la aproape șase luni după procedură a evidențiat o creatinine de 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) și pacientul încă nu a avut nevoie de niciun tratament antihipertensiv.

Discuţie

Deși rolul stentului arterei renale în boala renovasculară aterosclerotică a fost reevaluat de-a lungul timpului, 9–11 rezervând procedura pacienților aleși cu grijă,revascularizareprocedurile în situația acută trebuie încă luate în considerare atunci când scopul derinichisalvarea este luată în considerare.

În situații acute, momentul de succesrevascularizareeste neclar, dar există mai multe cazuri în care o intervenție târzie a dus la o recuperare completă. 4 –8 Se poate presupune că înrinichi, ca și în creier sau inimă, există o zonă de „penumbra ischemică”, a cărei extindere și durată de timp depind de diferiți factori.

În acest caz, credem că boala aterosclerotică cronică preexistentă, cu o probabilă stenoză severă de arteră renală subiacentă, a dus la o circulație colaterală care a reușit să mențină viabilitatea organului până la tratament.

Unele studii au demonstrat că la pacienții cu ischemie bruscă a unui sănătosrinichi(ex. ocluzie embolică sau traumatică) pierderea funcției renale este ireversibilă, cu progresia rapidă a ischemiei înainte de a putea fi efectuat orice tratament. Pe de altă parte, la pacienții cu ocluzie trombotică a unui vas stenozat (în cadrul unei boli renovasculare aterosclerotice), funcția renală are o probabilitate mai mare de a fi restabilită, indiferent de întârzierea diagnosticului și tratamentului13.

Ocluzia trombotică apare cel mai frecvent în situațiile de stenoză preexistentă a arterei renale, așa cum probabil sa întâmplat la pacientul nostru. Acești pacienți au circulație colaterală prin vasele per pelvine, periureterice și capsulare, care se dezvoltă în timpul progresiei stenozei.14 Prin urmare, atunci când apare ocluzia, aceste colaterale mențin un flux sanguin renal care poate îmbunătăți toleranța la afectarea ischemică, păstrând viabilitatea renală. O altă observație interesantă este faptul cărevascularizaredupăacutrenalartera ocluzieînrinichipacientii cu transplant au o rată mai mică de succes, în ciuda timpului ischemic relativ scurt, întărind importanța vascularizației colaterale sau capsulare.5

Concluzie

În concluzie, radiologia intervențională înacutrenalarteraocluziear trebui discutat în scopul derinichisalvare, chiar și în cazul ischemiei prelungite. În circumstanțe selectate, cum ar fi prezența stenozei preexistente,rinichipoate tolera un timp prelungit de ischemie şirevascularizarepoate restabili funcția renală. Vă sugerăm să discutați fiecare caz într-o întâlnire multidisciplinară, echilibrând riscurile și beneficiile arevascularizareîncercare, știind că există rapoarte de succes după până la 31 de zile de anurie.

Referințe

Sursa este de Ilaria Giordani et al pe Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021