Partea 2: Recuperarea funcției renale după inițierea dializei la copii și adulți din SUA: un studiu retrospectiv al datelor sistemului de date renale din Statele Unite

Contact: emily.li@wecistanche.com

ClickAICIpentru partea 1.

Cistanche este bun pentru funcția rinichilor

Tendințe temporale în recuperarea funcției renale la adulți față de copii

Când am examinat tendințele temporale în redresareafunctia rinichilorîn rândul adulților, recuperareafunctia rinichilorsa observat că a atins un vârf calitativ în 2010 și a început să scadă în ultimul 5-an calendaristic (figura 1A). La copii, tendințe similare au fost observate calitativ, dar amploarea îmbunătățirii ratelor de recuperare înainte de 2010 a fost calitativ mai puțin pronunțată decât cea observată la adulți (Fig 1B). Când am examinat tendințele temporale în redresareafunctia rinichilorprintre pacienții adulți și copii cu diagnostic de ATN (Fig 1C), tendințele au fost similare calitativ cu cele observate în cohorta generală (Fig 1A și 1B), dar la rata maximă de recuperare în jurul anului 2009, 36% (N{{5 }},370 din 3786) dintre pacienți se recuperaufunctia rinichilorîn termen de 1 an de la începerea dializei. În AIN, ratele de recuperare au depășit 40 la sută (N=135 din 312) în jurul anului 2010 și apoi au început să scadă după cum se observă calitativ în figura 1D.

Tendințe în recuperareafunctia rinichilorau fost statistic semnificativ diferite la adulți (sub-HR 1,90; 95% CI 1.86 la 1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">functia rinichilor(sub-HR 1.05; IC 95% 0,80 până la 1,38; p=0,73) în comparație cu copiii care au început dializa între 1996 și 2000 (comparatorul de referință).

Relația dintre tendințele temporale în recuperare și momentul inițierii dializei la eGFR mai mare față de cel mai scăzut

Am explorat în continuare calitativ dacă tendințele temporale în redresareafunctia rinichilorar diferi în rândul celor care au început dializă la un eGFR mai mare față de cel mai scăzut. După cum se arată în figurile 2A și 2B, recuperarea a fost calitativ mai scăzută la cei care au avut un eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Discuţie

Mulți pacienți care încep terapia de dializă în ambulatoriu se întreabă despre șansele lor de a întrerupe dializa în timp. Cu toate acestea, puține studii s-au concentrat pe înțelegerea incidenței, a predictorilor și a tendințelor temporale de recuperare în rândul pacienților care primesc tratament de dializă în ambulatoriu. În acest studiu, am examinat incidența recuperăriifunctia rinichilorprintre persoanele care au început tratament de dializă ambulatoriu în ultimele 2 decenii. Am constatat că, în general, 4% din populația care a început dializa în ambulatoriu și-a recuperat suficientfunctia rinichilorsă întrerupă dializa de întreținere în decurs de 1 an. Ratele de recuperare au variat între 10% și 15% în primele 30 de zile de la inițierea dializei, dar aproape jumătate dintre pacienții care s-au recuperatfunctia rinichilora făcut acest lucru în termen de 90 de zile de la inițierea dializei. Puțini pacienți s-au recuperat după 180 de zile de dializă cronică în ambulatoriu. Adulții aveau mai multe șanse să se recupereze și să devină independenți de la dializă în comparație cu copiii, dar în ambele populații, ATN și AIN au fost asociate cu cele mai mari rate de recuperare, iar aceste rate de recuperare au fost de la 25% până la 45%, în funcție de anul calendaristic de studiu. . Cu toate acestea, ratele de recuperare diferă în funcție de etiologiaboală de rinichi.

Cistanche ajută la refacerea funcției renale

Deși am emis ipoteza că copiii ar avea un potențial mai bun de recuperare afunctia rinichilorAvând în vedere prevalența lor mai mică a comorbidităților legate de vârstă și o probabilitate mai mică de CKD de lungă durată, am găsit rate mai scăzute de recuperare în mediul ambulatoriu în rândul copiilor, comparativ cu adulții. Diferențele în modelele de practică între practicienii adulți și pediatri pot explica diferențele observate în riscul de recuperare la populația adultă față de populația pediatrică. În pediatrie, poate exista o tendință mai mare de a monitoriza pacienții cu AKI care necesită dializă în cadrul unui pacient internat pentru recuperare (mai degrabă decât externarea acestor pacienți în unități de dializă ambulatoriu), deoarece poate fi o provocare logistică identificarea unităților de dializă în ambulatoriu care sunt dispuși să tratați copiii mai mici (în afara centrelor academice mari) [26]. De asemenea, poate exista o presiune mai redusă pentru a externa copiii de la îngrijirea staționară la cea ambulatorie, mai ales având în vedere complexitatea îngrijirii ESKD în mediul ambulatoriu și formarea necesară pentru îngrijitorii pediatri. În plus, o proporție mai mare de copii cu ESKD din cohorta noastră au fost tratați cu dializă peritoneală, care a fost un factor de risc pentru nerecuperare atât la populația pediatrică, cât și la cea adultă. Deoarece cateterele de dializă peritoneală pot fi mai dificil de plasat

și îndepărtați decât cateterele de hemodializă tunelizate, furnizorii pot fi mai conservatori cu privire la utilizarea dializa peritoneală ca modalitate de tratament, cu excepția cazului în care pacienții au dovezi puternice de boală în stadiu terminal. Recunoaștem, totuși, că unele centre de pediatrie oferă dializa peritoneală ca modalitate de tratament acut în cadrul AKI (care este mai puțin frecventă în practica adulților în SUA) [27].

Am observat, de asemenea, diferențe de recuperare în funcție de rasă în populațiile adulte și pediatrice. La adulți, indivizii NHB au avut o probabilitate mai mică de recuperare în comparație cu indivizii NHW, dar această disparitate rasială nu a fost observată la copii. Probabil, factorii socioeconomici, cum ar fi accesul la asigurări și asistența medicală de rutină înainte de ESKD, pot contribui la aceste observații, deoarece copiii au de obicei o acoperire universală de asistență medicală și un acces mai bun la îngrijire [28, 29]. Scăderea constantă a recuperăriifunctia rinichilordupă 2012 este în concordanță cu clarificările de politică care ar fi putut descuraja și mai mult acceptarea pacienților cu AKI pentru tratament de dializă în ambulatoriile între 2012 și 2017. Cu toate acestea, scăderea ratelor de recuperare a început chiar înainte de debutul acestei modificări de politică în 2012, motivele pentru care sunt neclare.

O creștere constantă a numărului de pacienți care primesc dializă după AKI în populația SUA [30] a fost observată de-a lungul timpului [21]. Având în vedere îmbunătățiri ale supraviețuirii pacienților cu AKI care necesită dializă până la externarea din spital [31], ratele mai bune de recuperare afunctia rinichilorpână în 2010 [11]. Cu toate acestea, această tendință a fost demnă de remarcat în rândul celor care au început dializă cu un eGFR peste 10 ml/min/1,73 m2 atât la copii, cât și la adulți. Natura frecvent imprevizibilă a progresiei CKD poate determina unii practicieni să înceapă dializa în mod conservator devreme și un grad mai mic de recuperare la acești pacienți poate fi necesar pentru a putea întrerupe dializa. Recunoaștem că clarificările de politică care subliniau faptul că pacienții Medicare care primesc tratament la unitățile de dializă în ambulatoriu din SUA pentru AKI nu vor fi rambursați pentru tratamentele lor în ambulatoriu au fost lansate în 2012 [11,12]. Este posibil ca această clarificare a politicilor de plată Medicare să fi întârziat externarea din spital a pacienților internați care, altfel, erau pregătiți pentru îngrijire în ambulatoriu în timp ce așteptau recuperareafunctia rinichilorși ar putea contribui potențial la o scădere a ratei de recuperare afunctia rinichilorulterior în ambulatoriu.

Studiul nostru are implicații practice și politice. În primul rând, furnizorii de nefrologie ar putea trebui să ia în considerare vizite mai devreme și mai frecvente în persoană la unitățile de dializă, evaluări mai vigilente ale reziduurilor.functia rinichilorși modificări ale tiparelor de practică (cum ar fi evitarea ultrafiltrației excesive și a hipotensiunii intradialitice) pentru subgrupul care se poate recuperafunctia rinichilor[32–34]. În plus, presiunea frecventă de a determina dacă o persoană are ESKD poate duce la clasificarea greșită a pacienților și la utilizarea inadecvată a resurselor, cum ar fi beneficiile de transport și asigurare care pot veni odată cu diagnosticul de ESKD. Rămâne de stabilit dacă modificările mai recente de politică care permit acum rambursarea dispozițiilor de dializă pentru AKI în unitățile de ambulatoriu au influențat schimbările temporale și ale modelului de practică [34].

Punctele forte ale studiului nostru includ dimensiunea mare a cohortei naționale, natura contemporană a datelor și includerea unui grup divers rasial și etnic de adulți și copii. Urmărirea noastră a participanților este, de asemenea, mai lungă decât majoritatea studiilor anterioare, care au fost în principal studii cu un singur centru și pot avea date limitate despre rezultatele pe termen lung ale pacienților după începerea dializei în ambulatoriu. Limitările includ erori potențiale ale datelor și datele lipsă din formularele CMS-2728 care ar putea fi dus la o potențială clasificare greșită a predictorilor de recuperare și la lipsa datelor referitoare la utilizarea agenților nefrotoxici în urma AKI care ar putea fi întârziat recuperareafunctia rinichilor. Ne lipsesc date substanțiale referitoare la îngrijirea pacienților înainte de inițierea dializei și nu putem stabili dacă pacienții au avut IRC inițial și ulterior au dezvoltat AKI sau natura exactă a traiectorieifunctia rinichilorînainte de începerea dializei. Credem că populația noastră de studiu include pacienți cu AKI mai severă care au continuat să necesite dializă în ambulatoriu și, prin urmare, rezultatele noastre nu se generalizează la pacienții care ar fi putut dezvolta AKI și s-au recuperat.functia rinichilorînainte de externarea din spital sau către pacienții din alte țări în care îngrijirea prin dializă poate diferi de cea din SUA. De asemenea, recunoaștem că modificările în îngrijirea pacienților cu AKI pot să fi avut loc odată cu cele mai recente modificări ale politicii privind rambursarea pentru dializa pacienților cu AKI, ceea ce poate limita aplicabilitatea constatărilor noastre în urma unor astfel de modificări de politică. În cele din urmă, având în vedere natura observațională a datelor noastre, poate fi prezentă confuzie reziduală.

În concluzie, remarcăm că recuperarea adecvatăfunctia rinichilorpentru întreruperea dializei în ambulatoriu apare la 4 la sută dintre pacienții care au fost observați a avea ESKD. Monitorizarea atentă a pacienților în primele 6 luni de la inițierea dializei poate fi prudentă, în special în rândul celor cu ATN, AIN, sau la copii, glomerulonefrită. Sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege factorii care pot îmbunătăți șansele de recuperarefunctia rinichilorîn ambulatoriu și sunt necesare strategii pentru a maximiza potențialul de recuperare.

Cistanche beneficiază de refacerea funcției renale și îmbunătățește funcția renală

Informatii justificative

Lista de verificare S1 STROBE. Lista de verificare STROBE pentru manuscris. STROBE, Consolidarea raportării studiilor observaționale în epidemiologie.

(DOC)

Tabelul S1. Modelele Fine și Gray ajustate pentru timpul până la recuperarea după dializa de întreținere în orice moment în timpul urmăririi după debutul ESKD. ESKD, stadiu finalboală de rinichi.

(DOCX)

Tabelul S2. Modelele Fine și Gray ajustate pentru timpul până la recuperarea după dializa de întreținere în orice moment în timpul urmăririi după debutul ESKD, cu accent pe factorii care diferă între copii și adulți. ESKD, stadiu finalboală de rinichi.

(DOCX)

S1 Fig. Procentul de copii și adulți care se recupereazăfunctia rinichilorîn diferite intervale de timp de interes.

(TIF)

Mulțumiri

Mulțumim lui Timothy Copeland pentru asistența acordată în realizarea analizelor de risc concurente.

Disclaimer

Datele raportate aici au fost furnizate de United States Renal Data System (USRDS). Interpretarea și raportarea acestor date sunt responsabilitatea autorilor (autorilor) și în niciun caz nu trebuie privite ca o politică sau o interpretare oficială a guvernului SUA.

Contribuții ale autorului

Conceptualizare: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Curatarea datelor: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Analiză formală: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Ancheta: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Metodologie: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Supraveghere: Kathleen D. Liu.

Validare: Charles E. McCulloch.

Scriere – schiță originală: Elaine Ku.

Scriere – recenzie și editare: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Referințe

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Predictorii și rezultatele leziunii renale acute dependente de dializă post-spitalizare. Nefron. 2015; 131(3):185–90.

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnostic, evaluare și management al leziunii renale acute: un rezumat KDIGO (Partea 1). Crit Care. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predictorii de recuperare post-spitalizare a funcției renale în rândul pacienților cu leziuni renale acute care necesită dializă. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73.

4. Chu JK, Folkert VW. Recuperarea funcției renale la pacienții cronici dializați. Semin Dial. 2010; 23(6):606–13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Recuperarea funcției renale la pacienții tratați cu CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Recuperarea renală din necroza tubulară acută care necesită terapie de substituție renală: un studiu prospectiv la pacienții în stare critică. Transplant Nephrol Dial. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ și colab. Recuperarea funcției renale în insuficiența renală în stadiu terminal - comparație între dializa peritoneală și hemodializă. Transplant Nephrol Dial. 2009; 24(9):2825–31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predictorii de recuperare post-spitalizare a funcției renale în rândul pacienților cu leziuni renale acute care necesită dializă. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Consiliul pentru Afaceri Etice și Judiciare. Diferențele alb-negru în domeniul sănătății. JAMA. 1990; 263 (17):2344–6.

10. Grupul de redactare a rezultatelor globale pentru îmbunătățirea bolilor de rinichi. Capitolul 5: Trimiterea către specialiști și modele de îngrijire. Volumul 3, Numărul 1. 2013 [citat 16 mai 2019]. p.112-119.