Partea Ⅱ:Infecția cu COVID-19 la primitorii de transplant de rinichi

Contact: emily.li@wecistanche.com

CLICK AICI PENTRU PARTEAⅠ

Pacientul 4.Un bărbat de 65-ani aflat în scaun cu rotile, cu antecedente de nefroscleroză hipertensivă și evenimente tromboembolice recurente, a dezvoltat boala renală în stadiu terminal în 2014 și a primit un donator decedattransplant de rinichiîn august 2018. La șaptesprezece luni după transplantul de rinichi, s-a prezentat la spital cu dificultăți de respirație și dureri în piept și a fost internat la ITU. El a fost diagnosticat cu o infecție COVID-19 pe 15 martie. MMF a fost oprit și în prezent continuă cu tacrolimus și prednisolon. El a fost externat din ITU și în prezent este internat într-o secție medicală care încă necesită 4 până la 6 oxigen pentru a menține saturațiile.Funcția rinichilora ramas stabil.

Cistanche previne bolile de rinichi

Pacientul 5.O femeie de 69-ani cu diabet zaharat de lungă durată, hipertensiune arterială șiboală de rinichi în stadiu terminala urmat terapie de dializă peritoneală din 2012 și terapie de hemodializă din 2014; a primit un transplant de rinichi de la donator decedat pe 29 februarie și a fost externată pe 9 martie. Tratamentul ei imunosupresor a inclus tacrolimus, MMF și prednisolon. Alte medicamente au inclus insulina, amlodipină 10 mg, ezetimib 10 mg, levotiroxină 150 ug, co-trimoxazol 480 mg, precum și doxazosin 4 mg BD și clonazepam 1 mg, după cum este necesar. Ea a prezentat dificultăți de respirație, febră (39 de grade), diaree și vărsături pe 13 martie. Radiografia toracică a arătat o umbră a bazei stângi pe 13 martie, care s-a agravat pe 19 martie (Figura suplimentară S2A și B). Ea a fost testată pozitiv pentru SARS-CoV-2 ARN pe 14 martie 2020. Nu se simțea bine, cu o saturație de oxigen de 82% și tensiunea arterială de 166/52 mm Hg. Saturația de oxigen s-a îmbunătățit la 97 la sută cu 4 l de oxigen prin canula nazală. Hemoglobina a fost de 74 g/l, prohormonul seric N-terminal al peptidei natriuretice cerebrale 5186 ng/l, iar fibrinogenul seric 4,2 g/l. Numărul ei de limfocite a scăzut în ziua 3 de la internare la 0,3×10/l și a rămas scăzut. Tacrolimus a fost continuat, iar MMF a fost oprită din 14 martie. Ea a fost tratată inițial cu doxiciclină, piperacilină-tazobactam, paracetamol, furosemid și transfuzie de sânge. Ea a fost mutată la ITU pe 15 martie pentru suport respirator, dar nu a avut nevoie de mai mult de 5 l/min de oxigen și a fost transferată înapoi în secție pe 17 martie. Pe 20 martie, creatinina ei serică era de 138 μmol/l. Ea rămâne internată și este administrată într-o secție generală.

Pacientul 6.Un bărbat de 54-ani cu nefropatie cu urati și antecedente de anemie hemolitică ereditară a primit untransplant de rinichiacum 7 ani. El s-a prezentat pe 10 martie cu tuse și febră (38,5 grade) și a fost testat pozitiv pentru SARS-CoV-2 ARN pe 13 martie. Era hidratat adecvat și vitalele sale erau stabile. A primit paracetamol și și-a continuat medicamentele obișnuite, inclusiv Advagraf (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Olanda) 3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipină 30 mg OD, atorvastatin 30 mg noaptea, bisoprolol 10 mg OD, ramipril 10 mg OD, doxazosin 8 mg BD, alfacalcidol 1 ug OD și penicilină 250 mg OD. A dezvoltat AKI cu o creștere a creatininei de la 145 μmol/l la 187 μmol/l. Hemoglobina a fost de 141 g/l. Numărul de celule sanguine este prezentat în tabelul 2. El a rămas simptomatic pe 21 martie, cu tuse și febră ușoară. Întrucât simptomele nu se rezolvau, MMF a fost oprit și a reușit să rămână acasă.

Pacientul 7.Un bătrân de 45-ani cu un eșec, al doileatransplant de rinichi from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 la sută la 2 l/min. El rămâne stabil hemodinamic.

Cistanche trateaza insuficienta renala

Discuţie

În acest raport, discutăm despre primele 7 cazuri de infecție cu COVID-19 întransplant de rinichibeneficiari din sudul Londrei, Regatul Unit. Vârsta medie a primitorilor de transplant a fost de 54 de ani (interval,45-69 ani), cuprinzând 4 bărbați, 3 femei. Din 7 pacienți, 2 au fost tratați în ambulatoriu și au rămas acasă, restul de 5 (71 la sută) necesitând internare în spital. Patru dintre acestea din urmă au necesitat internare ITU, iar 1 este administrat în secția de rinichi. Din 4 pacienți trimiși la ITU, 2 au avut nevoie de intubație și ventilație; celelalte 2 au fost gestionate cu oxigen prin mască și numai ventilație neinvazivă. A existat 1 deces în această serie mică de 7 pacienți (rata de mortalitate de 14 la sută). Toți cei 3 pacienți cu boală severă erau femei și aveau și diabet. Doi pacienți s-au prezentat în decurs de 3 luni de la transplantul de rinichi (1 în 2 săptămâni), în timp ce perioada de transplant de rinichi a fost de 12 luni sau mai mult în restul de 5 cazuri. Pacienții au fost gestionați în 3 centre, iar numărul total de pacienți cu transplant prevalenți în aceste centre a fost de 2082, cu 32 de pacienți transplantați în perioada 15 decembrie 2019 până în 15 martie 2020, pe perioada pandemiei în curs de dezvoltare.

Pacienții cu transplant sunt expuși unui risc mai mare din cauza imunosupresiei, care stă la baza cronicăboală de rinichiși alte comorbidități, în special diabetul și hipertensiunea arterială, care sunt acum recunoscuți ca factori importanți care influențează rezultatele la pacienții cu infecție COVID-19. Trei dintre pacienții noștri au avutboală cronică de rinichietapele 4 până la 5, cu 1 recuperare la domiciliu și 1 necesitând internare în spital, dar recuperându-se fără a necesita internare ITU. Restul de 4 pacienți au avutboală renală cronică stadiul 3,dintre care 2 aveau boală severă care necesită intubare și ventilație și 1 dintre ei a murit. Ambii pacienți care au avut COVID-19 sever, inclusiv cel care a murit, aveau diabet zaharat.

Gestionarea imunosupresiei la acești pacienți este o provocare și ar trebui să ia în considerare vârsta, severitatea infecției cu COVID-19, comorbiditățile asociate și timpul post-transplant. La pacienții cu transplant cu infecții ușoare până la moderate, practica obișnuită este de a continua sau de a face reduceri ale dozei de medicamente imunosupresoare, dar această abordare ar putea favoriza o mortalitate ridicată la pacienții internați în spital cu infecție COVID-19. Deși recunoaștem că recomandările ferme nu sunt posibile pe baza dimensiunii reduse a eșantionului din acest studiu, sugerăm ca agenții antiproliferativi (MMF și azatioprină) să fie opriți în momentul internării în spital, o doză de prednisolon ar trebui să fie fie neschimbată, fie crescută, iar doza de tacrolimus trebuie redusă. În infecțiile severe (care necesită intubație și ventilație), se poate argumenta oprirea completă a inhibitorilor de calcineurină, menținând în același timp terapia cu corticosteroizi. Rolul furtunii de citokine și al inflamației cauzate de răspunsul imun antiviral ca motor al bolilor respiratorii severe și al sindromului de detresă respiratorie acută a fost discutat de la izbucnirea acestei boli în decembrie 2019, determinând studii cu anticorpi monoclonali anti-interleukina 6 tocilizumab și cazul continuării steroizilor la pacienţii infectaţi. Un argument similar poate fi formulat pentru continuarea cu doze mici de tacrolimus, dar sunt necesare mai multe dovezi înainte de a trage concluzii ferme. O preocupare evidentă este riscul de respingere cu o reducere a imunosupresiei, dar având în vedere rata mare de mortalitate a infecției cu COVID-19 la pacienții spitalizați, clinicienii ar trebui să se concentreze pe menținerea pacienților în viață cu o evaluare atentă de la caz la caz a riscurilor. față de beneficiile imunodepresiei continue. În ceea ce privește tratamentul de inducție, este probabil ca anticorpii de epuizare a limfocitelor să crească riscul; prin urmare, multe centre din Regatul Unit au încetat să efectueze transplanturi care necesită inducție fie cu globulină anti-timocitară, fie cu alemtuzumab. Toți pacienții din această serie au primit terapie de inducție cu basiliximab în momentul transplanturilor.” Cinci dintre cei 7 pacienți prezentați aici primeau imunodepresie triplă. Doi pacienți cu boală ușoară care nu au necesitat internare în spital și s-au recuperat complet la domiciliu erau în imunosupresie duală. (1 pe azatioprină plus prednisolon și 1 pe tacrolimus plus MMF).

Echinacozidul poate trata bolile de rinichi

În ceea ce privește terapia concomitentă cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei/blocante ale receptorilor angiotensinei, în conformitate cu recomandările actuale ale Asociației Renale din Regatul Unit și ale Societății Europene de Cardiologie, aceste terapii nu au fost întrerupte. Unul dintre cei 7 pacienți ai noștri a murit, ceea ce reprezintă o rată a mortalității de 14%, deși este prea devreme pentru a comenta ratele probabile de mortalitate la acest grup de pacienți. Doi dintre pacienții noștri s-au prezentat în decurs de 3 luni după transplant și 1 s-a prezentat în decurs de 2 săptămâni. Serviciul Național de Sănătate din Regatul Unit Donarea și transplantul de organe de transplant de sânge au elaborat de atunci linii directoare privind screeningul COVID-19 la donatorii decedați, iar unitățile de transplant riscă să stratifice donatorii și primitorii înainte de a lua în consideraretransplant de rinichi. Transplantul este o procedură cu risc ridicat în timpul acestei pandemii, din cauza riscului de transmitere a infecției cu COVID-19 de la donator la primitor, precum și a riscului ca primitorul să dezvolte o boală severă la niveluri mai ridicate de imunosupresie în primele 3 luni. post-transplant. Sugerăm că, în afară de selectarea atentă a perechilor donator-beneficiar, transplantul nu este recomandabil în timpul acestei pandemii, în special pentru primitorii mai în vârstă cu comorbidități, în special diabet. Am încetat să efectuăm transplanturi de donatori vii și suntem în discuții pentru suspendarea programului de donatori decedați. Pe lângă preocupările semnificative cu privire la efectul COVID-19 asupra pacienților cu imunodepresie, îngrijorările tot mai mari cu privire la accesul la ITU în următoarele săptămâni și redistribuirea personalului către îngrijiri critice pentru a oferi sprijin pentru un număr tot mai mare de COVID{{6} } pacienților, este probabil ca programul de donatori decedați să fie suspendat în curând în majoritatea centrelor din Marea Britanie.

AKI a fost descrisă cu infecții cu COVID-19 la până la 15% dintre pacienți și a fost raportată apariția proteinuriei sau a hematuriei. În seria noastră, observația că 4 din 7 pacienți au avut AKI (57 la sută) poate fi un semnal precoce că pacienții cu transplant sunt expuși unui risc mai mare de AKI cu infecție cu COVID-19, comparativ cu 29 la sută AKI la pacienții critici de populația generală din Wuhan, China. Enzima de conversie a angiotensinei 2 și dipeptidil peptidaza, care sunt exprimate în celulele tubulare proximale, au fost identificate ca receptori pentru SARS-CoV și MERS-CoV. Captarea virusului SARS-CoV-2 în epiteliul tubular proximal este o posibilă explicație pentru AKI.

În ceea ce privește testele de sânge de prognostic, inclusiv numărul de limfocite și nivelurile serice ale dimerului D, feritina și troponina sunt probabil să fie valoroase. Patru din 5 pacienți care au necesitat internare au avut limfopenie, în timp ce cei 2 care nu au avut nevoie de internare au avut un număr normal de limfocite. Deoarece mulți pacienți cu imunosupresie sunt susceptibili de a avea limfopenie inițială, o scădere suplimentară a numărului de limfocite este probabil să aibă valoare prognostică. La pacienta noastră care a decedat, atât nivelul dimerului D, cât și al troponinei au fost crescute în ziua 3 după internare, cu o creștere semnificativă suplimentară (în special dimerul D) mai târziu în cursul bolii ei. În absența oricăror evenimente tromboembolice evidente, aceasta sugerează tromboză microvasculară sau coagulare intravasculară diseminată cu posibilă ischemie intestinală. Niveluri foarte ridicate de feritină și dimer D au fost, de asemenea, observate în cazul pacientului 7 din seria noastră. Sugerăm ca D dimerul, feritina și troponina să fie măsurate la toți pacienții cu infecție severă cu COVID-19 la internare și, ulterior, la cei care nu prezintă o îmbunătățire clinică.

La 2 dintre pacienții noștri, infiltratele pulmonare au prezentat o îmbunătățire semnificativă fără niciun tratament antiviral specific la 7 până la 9 zile după internare. Pacientul care a murit se numără printre ei și se ameliora din punct de vedere respirator. Ea a murit din cauza unei complicații abdominale, iar diagnosticul clinic a fost posibil infarct intestinal sau sepsis intraabdominal. Pe baza acestei observații, dorim să evidențiem faptul că mortalitatea la pacienții în stare critică cu infecție COVID-19 s-ar putea datora unor complicații extrapulmonare, cum ar fi miocardita sau afectarea intestinului. În ceea ce privește terapiile antivirale specifice, deși un studiu recent nu a arătat niciun beneficiu al lopinavir-ritonavirului la pacienții spitalizați cu COVID sever-19, rămâne posibil ca tratamentul cu aceste medicamente, precum și hidroxiclorochină să fie luat în considerare la pacienții cu COVID{ {8}} pneumonie.4 Alegerea inhibitorului de calcineurină poate avea, de asemenea, un rol de jucat. Astfel, de exemplu, s-a demonstrat că ciclosporina A are un efect inhibitor asupra proliferării coronavirusurilor și virusului hepatitei C in vitro, în timp ce acesta nu este cazul pentru tacrolimus. Se crede că ciclosporina A inhibă replicarea unei game diverse de coronavirusuri prin impactul său asupra ciclofilinei A și B.15,16 Deși acest lucru necesită o explorare suplimentară, nu credem că trecerea la ciclosporină A din tacrolimus poate fi recomandată în această etapă pentru transplant. pacienți cu infecție COVID-19.

Acteoside tratează bolile de rinichi

În concluzie, în această primă serie de 7 pacienți cu transplant renal infectați cu SARS-CoV-2, 1 primitor a murit (14 la sută) și a fost observată AKI semnificativă. Limfopenia, niveluri foarte ridicate de feritină și dimer D și niveluri crescute de troponine sunt observate în boala severă și pot avea valoare prognostică. Aceste teste ar trebui să facă parte din testele de rutină întransplant de rinichipacienți care necesită internare în spital pentru infecția cu COVID-19. Vă sugerăm suspendarearinichitransplant în timpul pandemiei de COVID-19, în special pentru primitorii mai în vârstă cu risc ridicat, cu comorbidități. Respectarea riguroasă a procedurilor de izolare recomandate pentru igiena mâinilor și evaluarea regulată – virtuală și/sau telefonică – a pacienților cu transplant vor contribui la reducerea incidenței și la facilitarea managementului cazurilor ușoare până la moderate în comunitate, așa cum am putea face la 2 dintre cei 7 pacienți ai noștri. descris.

Registrul COVID-19 din Regatul Unit a fost înființat de registrul de transplant din Regatul Unit deținut de Organ Donation and Transplantation pentru a înregistra toate cazurile de pacienți cu transplant renal care prezintă infecție cu COVID-19, iar analiza datelor din registru va ajuta clinicienii să facă decizii informate cu privire la managementul acestor pacienți complexi în aceste vremuri incerte și în evoluție rapidă.

DEZVĂLUIRE:Toți autorii au declarat că nu există interese concurente.

Referințe

11. Yang X Yu Y, Xu J, și colab. Evoluția clinică și rezultatele pacienților în stare critică cu pneumonie SARS-CoV-2 din Wuhan, China: un studiu observațional, retrospectiv, unic centrat [e-pub ahead of print].Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. Accesat 27 martie 2020.

12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Enzima 2 de conversie a angiotensinei este un receptor funcțional pentru coronavirusul SARS. Natura.2003;426:450-454.

13. Raj VS, Mou H, Smits SL și colab. Dipeptidil peptidază 4isa receptor funcțional pentru coronavirusul uman emergent-EMC. Natura.2013;495:251-254.

14. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Un studiu cu lopinavir-ritonavir la adulți spitalizați cu Coyid sever-19 [e-pub ahead of print]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282.Accesat 27 martie 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. Ciclosporina A inhibă replicarea diferitelor coronavirusuri. J Gen Virol.2011;92:2542-2548.

16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Suprimarea replicării coronavirusului de către inhibitorii ciclofilinei. Viruși. 2013;5:1250-1260.