Partea II-Nutriția în bolile de rinichi: Curriculum de bază 2022

Contact: emily.li@wecistanche.com

Click aici pentru partea I.

Aportul alimentar de nutrienți

Aportul de proteine

Cazul 4:Domnul Y este un bătrân de 65-ani cu CKD secundar hipertensiunii arteriale. eGFR-ul său este de 24 ml/min/1,73 m2. Este foarte aderent la vizitele la cabinet și la medicamente.

Întrebarea 4:Care dintre următoarele este nivelul recomandat de aport de proteine ​​din dietă pentru acest pacient?

a) 0.28-0.43 g/kg greutate corporală pe zi

b) 0.55-0.60 g/kg greutate corporală pe zi

c) 0.80-0.90 g/kg greutate corporală pe zi

d) 1.00-1.20 g/kg greutate corporală pe zi

Pentru răspunsul la întrebare, vezi următorul text.

Motivul pentru reducerea aportului de proteine ​​din dietă în CKD este că o încărcătură proteică mai mică reduce hiperfiltrarea și scade producția de toxine uremice, inclusiv sulfatul de p-crezil, sulfatul de indoxil, aminoxidul de trimetil și factorul de creștere 23 a fibroblastelor (FGF-23) . Recomandări de aport de proteine ​​în stadiile 3-5 CKD, fără diabet, variind de la 0,55 la 0,6 g/kg pe zi pentru a reduce riscul derinichieșec or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg pe zi până la aportul de proteine ​​de0.5-0.5-0.6 g/kg pe zi în stadiul 3 CKD a găsit o diferență mică sau deloc în ratele de deces saurinichieșec. Pentru cei cu diabet, se recomandă un aport de proteine ​​de {{0}}.{6-0,8 g/kg pe zi. Atât sursele de proteine ​​animale, cât și cele vegetale pot fi încurajate, fără niciun avantaj nutrițional al proteinelor animale față de sursele pe bază de plante. Aportul de proteine ​​de 0.55-0,6 g/kg pe zi este durabil numai într-o stare metabolică stabilă, neutră și ar trebui efectuat numai sub supraveghere clinică atentă, cu intenția de a reduce simptomele clinice și de a întârzia inițierea dializei. Aportul de proteine ​​de 0,55-0,6 g/kg pe zi nu este recomandat în timpul spitalizării, în timpul infecției sau a tratamentului cu medicamente imunosupresoare sau în timpul sau după pierderea pe termen scurt a greutății corporale. În plus, dacă greutatea corporală reală, greutatea corporală ideală sau greutatea corporală ajustată este utilizată pentru a calcula proteinele, poate fi determinat utilizând raționamentul clinic și personalizat pentru indivizi.

Dincolo de examinarea exclusivă a restricției proteice, mai multe studii au analizat efectele dietelor cu conținut scăzut de proteine ​​​​suplimentate cu cetoacizi sau aminoacizi (LPD) sau ale dietelor cu conținut scăzut de proteine ​​(VLPD) asupra anumitor metabolisme șirinichiparametrii de rezultate. Deoarece cetoacizii suplimentari sunt administrați în primul rând pentru a înlocui aportul de proteine ​​din dietă, majoritatea acestor studii sunt cu VLPD. În consecință, mai multe meta-analize indică faptul că VLPD-urile suplimentate cu acizi ceto întârzie inițierea dializei de întreținere și reduc semnificativ producția de uree, împreună cu efecte potențial benefice asupra rezistenței la insulină și a stresului oxidativ. Din punct de vedere al siguranței, dietele bine concepute, planificate de dieteticieni calificați și implementate de pacienți motivați și aderenți, sunt eficiente și nu dăunează condiției nutriționale. Nivelul recomandat pentru VLPD este de 0.28-0.43 g de proteine ​​din dietă per kilogram de greutate corporală pe zi, cu analogi suplimentari de cetoacizi/aminoacizi pentru a satisface cerințele de proteine ​​(0.{{6). }}.60 g/kg pe zi).

În HD și PD, există o absență a studiilor controlate randomizate pentru aportul de proteine ​​și rezultatele. Pe baza studiilor observaționale, aportul recomandat de proteine ​​este de 1,0-1,2 g/kg pe zi când se află într-o stare metabolică stabilă și cu un aport energetic adecvat. În cazul diabetului zaharat, poate fi necesar un aport mai mare de proteine ​​pentru a obține controlul glicemic. Prin urmare, răspunsul corect la întrebarea4 este (b).

Aportul de energie

Pentru a menține starea nutrițională normală, ghidul de nutriție KDOQI din 2020 recomandă prescrierea unui aport energetic de 25-35 kcal pe kilogram de greutate corporală pe zi, în funcție de vârstă, sex, nivel de activitate fizică, compoziție corporală, obiective privind starea de greutate, stadiul CKD, și boală concomitentă sau prezența inflamației. Aceste considerații sunt necesare la estimarea necesarului de energie pentru indivizi, deoarece ele determină echilibrul energetic global. Raportul dintre carbohidrați, grăsimi și proteine ​​pentru persoanele cu CKD depinde de stadiul CKD și de comorbiditățile coexistente, cum ar fi diabetul, bolile cardiovasculare și obezitatea. În general, carbohidrații reprezintă aproximativ 50% din aportul de energie, restul din proteine ​​și grăsimi.

Aportul de carbohidrați

Când aportul de proteine ​​este limitat, cum ar fi atunci când utilizați o dietă săracă în proteine ​​pentru a preveni acumularea de toxine uremice, aportul de carbohidrați va trebui să crească pentru a satisface cerințele energetice. Carbohidrații includ amidonul și zaharurile, cu o preferință pentru alimentele cu amidon care sunt mai puțin procesate, cum ar fi cerealele integrale, inclusiv orezul brun, pâinea sau pastele din grâu integral, ovăzul, orzul și ortografie. Sursele de carbohidrați din cereale integrale conțin mai multe vitamine B și fibre alimentare decât carbohidrații rafinați. Fibrele sunt importante pentru reducerea timpului de tranzit intestinal, care reduce absorbția intestinală de potasiu și reduce colesterolul, scăzând toxinele intestinale și susținând o microbiotă intestinală sănătoasă. Acum sunt încurajate alimentele din cereale integraleBoală cronică de rinichideoarece în amidonul mai puțin rafinat fosforul este prezent sub formă de fitat, care nu este digerabil în intestinul uman și, prin urmare, nu contribuie la fosforul alimentar.

Cartofii și alte legume cu amidon sunt adesea alimente de bază și pot fi incluse în dietele celor cu CKD. Cartofii, cartofii dulci și ignamele conțin potasiu, care poate fi redus la gătit prin tăierea tuberculilor în bucăți mici, apoi prin înmuierea și fierbere în apă înainte de a fi mâncați sau prin gătire suplimentară prin prăjire sau coacere sau piure. Tăierea, înmuierea și încălzirea distrug o parte din structura celulară, eliberând potasiul din alimente.

Zaharurile care apar în mod natural în fructe, legume, lapte și iaurt simplu nu contribuie la riscurile pentru sănătate asociate cu zaharurile gratuite, așa că pot fi consumate cu moderație, ca parte a unei diete sănătoase pentruBoală cronică de rinichi.Zaharurile libere care se găsesc în sifon, sucuri, băuturi îndulcite cu zahăr, prăjituri și prăjituri sunt asociate cu boli de inimă și devenirea supraponderală sau obeză și au valoare nutritivă scăzută. Aceste tipuri de zaharuri ar trebui evitate, cu excepția cazului în care aportul general de energie este slab.

Aportul de grăsimi

Pacienții cu CKD au în mod obișnuit dislipidemie, cu anomalii ale profilului lipidic detectabile carinichi funcţieîncepe să scadă. Sindromul nefrotic sau alte afecțiuni comorbide, cum ar fi diabetul zaharat și bolile hepatice, precum și utilizarea medicamentelor care afectează metabolismul lipidic (de exemplu, diuretice tiazidice, blocante) contribuie în continuare la dislipidemia evidentă la această populație.

La pacienții cărora li se administrează HD de întreținere, creșterea trigliceridelor serice și a lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută și scăderea LDL și a lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) sunt cele mai frecvente anomalii. Se crede că creșterea trigliceridelor este legată de niveluri crescute de apolipoproteină CIII (Apo-CIII), care inhibă lipoprotein lipaza. Niveluri crescute de lipoproteine ​​(a) (Lp[a]) sunt observate și la un procent substanțial de pacienți cu HD de întreținere. Pacienții tratați cu PD au niveluri mai mari de colesterol seric, trigliceride, colesterol LDL și apo-B decât cei observați la pacienții cu HD de întreținere, chiar dacă mecanismele de modificare a metabolismului lipidic sunt împărțite între cele 2 grupuri. Acest lucru se poate datora pierderilor crescute de proteine ​​prin peritoneu, poate prin mecanisme legate de sindromul nefrotic și încărcăturii de glucoză a dializatului care duce la o mai mare sinteză a trigliceridelor și hiperinsulinemie. Pacienții cu PD au, de asemenea, niveluri mai ridicate de Lp(a).

Managementul alimentar al dislipidemiei în contextulrinichiboalanu este bine stabilit, decât înrinichi transplant. În general, pacienților cu IRC li se recomandă să urmeze sfaturile generale pentru sănătatea inimii, inclusiv grăsimi saturate mai puțin de 7% din energia totală și grăsimi nesaturate, cum ar fi uleiul de măsline, pentru a înlocui grăsimile saturate, inclusiv untul și grăsimile animale.

Aportul de micronutrienți

Micronutrienții includ vitamine, oligoelemente și electroliți și sunt esențiali pentru o funcție biologică optimă. Principala preocupare la pacienții cu CKD este că, ca urmare a aportului alimentar redus sau a restricțiilor alimentare, afecțiunile comorbide și/sau pierderile prin procedura de dializă, se pot dezvolta deficiențe în anumite vitamine și oligoelemente. Cu toate acestea, poate apărea și aportul în exces al anumitor micronutrienți, ceea ce duce la toxicitate vitaminică (de exemplu, vitamina C, vitamina D) sau complicații clinice (de exemplu, sodiu, potasiu, fosfor). Deoarece echilibrul delicat dintre subconsum și supraconsum este influențat și de stadiul CKD și de nevoile unice ale fiecărei persoane și de factorii de risc, dezvoltarea unei strategii alimentare optime pentru o persoană cu CKD poate fi o provocare.

Vitamine.

Studiile au sugerat că pacienții cu CKD sunt expuși riscului de deficiențe de vitamina B1 (tiamină), B2 (riboflavină) și B3 (niacină), vitamina C, vitamina K și vitamina D. Cu toate acestea, studiile au fost aproape toate efectuate la persoane. privind dializa de întreținere și din diferite regiuni geografice și perioade de timp, ceea ce face dificilă aplicarea acestor concluzii la pacienții individuali. Mai mult, aporturile de referință dietetice pentru vitamine individuale (și alți micronutrienți) nu sunt disponibile pentru populația cu CKD, așa cum sunt în populația generală.

Din cauza îngrijorării începute cu decenii în urmă cu privire la posibilele deficiențe de micronutrienți, în special cu vitaminele B solubile în apă, au fost dezvoltate suplimente de vitamine adaptate pacienților cu CKD. În prezent, 70% dintre pacienții cu HD de întreținere din Statele Unite li se prescriu astfel de suplimente. Cu toate acestea, dovezile pentru suplimentarea de rutină sunt subțiri. O strategie alternativă rezonabilă ar fi să se suplimenteze numai acele persoane care, prin anamneză sau examinare, prezintă un aport alimentar afectat și/sau pierderi de nutrienți pentru perioade susținute de timp.

Electroliți.

Deși aportul de electroliți la pacienții cu BRC ar trebui să fie întotdeauna adaptat nevoilor individuale, pot fi oferite câteva sugestii generale. Consumul de sodiu trebuie limitat la mai puțin de 100 mmol/zi (2,3 g) pentru a ajuta la controlul tensiunii arteriale și pentru a limita expansiunea volumului extracelular. Înlocuirea pâinii, a cărnii procesate și a brânzei cu carne proaspătă, pește, orez brun, leguminoase și paste integrale de grâu poate reduce aportul de sodiu. Deoarece sursele majore de potasiu dietetic sunt fructele, legumele, leguminoasele și nucile, toate care conțin niveluri ridicate de fibre și alți micronutrienți care oferă potențiale beneficii pentru sănătate, ar trebui depuse eforturi pentru a evita limitarea automată a acestor alimente, cu excepția cazului în care potasiul seric al individului este crescut. și alte cauze non-dietetice ale hiperkaliemiei au fost luate în considerare și abordate.

În mod similar, consumul de fructe și legume, care conțin alcalii naturale, ar trebui încurajat dacă este posibil, deoarece pot ajuta la reducerea complicațiilorrinichiboala-acidoză sistemică asociată, cum ar fi afectarea osoasă, pierderea musculară și o posibilă scădere a reziduurilorrinichifuncţie. Aportul alimentar de fosfor trebuie ajustat pentru a menține nivelurile serice de fosfor în intervalul normal. Fosforul ar trebui să fie obținut în mod ideal din alimente pe bază de plante, cum ar fi cereale integrale, leguminoase și leguminoase, deoarece fosforul este de obicei mai puțin bine absorbit, iar alimentele din cereale integrale au o valoare nutrițională mai mare în comparație cu alimentele procesate care conțin aditivi fosforici.

Aportul de calciu alimentar la pacienții cu stadii de CKD 3-4 trebuie atins la 800 până la 1,000 mg pe zi pentru a menține un echilibru neutru al calciului. Obiectivele de aport în bolile mai avansate pot fi complicate de utilizarea concomitentă a analogilor vitaminei D și a calcimimeticelor.

Oligoelemente.

Informațiile despre oligoelemente, cum ar fi zincul, seleniul sau o serie de alte metale găsite în concentrații minime în organism la persoanele cu CKD sunt rare. Prin urmare, suplimentarea de rutină cu oligoelemente nu este recomandată.

Suplimente nutriționale

Cazul 5:Se observă că o femeie de 74-ani care a avut diabet zaharat de tip 2 și a fost sub HD de întreținere timp de 5 luni a avut o scădere treptată în greutate de la 68 kg premorbid la 59 kg actual. În ultimele 3 luni, a avut probleme cu alimentația. Ea afirmă că nu tolerează bine mesele (de obicei mai puțin de jumătate consumate), și avea un apetit foarte slab. Se simte mai ales slăbită în după-amiezele după dializă și nu a avut energie să gătească o masă completă în acele zile. Ora ei de dializă este la 11:00 AM, ceea ce interferează cu prânzul ei. I s-au oferit suplimente nutritive, pe care a încercat să le bea o dată dimineața și o dată la cină. Ea a avut probleme cu tolerarea suplimentelor din cauza plenitudinei și a unor balonări.

Întrebarea 5:Ce pași ați face pentru a aborda semnele și simptomele ei de sațietate precoce, tulburări gastrointestinale, oboseală, pierdere în greutate și aport nutrițional redus?

a) Examinați-i medicamentele, caracterul adecvat al dializei și echilibrul acido-bazic.

b) Solicitați (sau completați) o evaluare nutrițională (de exemplu, SGA) a rezervelor sale corporale, a simptomelor gastrointestinale, a capacității funcționale și a aportului alimentar pentru a determina factorii care contribuie la starea ei de nutriție proastă.

c) Examinați momentul și tipul suplimentului ei nutrițional (sau solicitați unui dietetician să revizuiască momentul și tipul suplimentului ei nutrițional).

d) Toate cele de mai sus.

Pentru răspunsul la întrebare, vezi următorul text.

Atunci când aportul numai din alimente este inadecvat, suplimentarea cu formulări nutritive poate fi utilizată pentru a satisface cerințele nutriționale pentru a preveni sau trata malnutriția. În CKD, subnutriția este asociată cu rezultate mai slabe, iar utilizarea intervențiilor nutriționale este justificată la acești pacienți. Suplimentele nutriționale orale (ONS), alimentația enterală cu tub și nutriția parenterală pot fi utilizate atunci când sunt indicate clinic (caseta 1). În ceea ce privește cazul 5, toate opțiunile sunt adecvate și trebuie completate pentru a oferi pacientului cea mai potrivită îngrijire nutrițională. Astfel, cel mai bun răspuns la întrebarea 5 este (d).

ONS sunt potrivite atunci când administrarea orală este posibilă și sigură. Hrănirea enterală cu sondă nazogastrică sau sondă de gastrostomie este potrivită atunci când este nesigur de înghițit sau când nu se poate consuma o nutriție adecvată pe cale orală. Caseta 2 oferă o listă cu mai multe considerații importante atunci când se prescrie suplimente nutriționale orale.

Dacă nu există nicio cerință pentru restricția de lichide sau modificarea electroliților, ONS standard și alimente enterale pot fi utilizate cu monitorizare continuă. Considerațiile speciale cu CKD includ furnizarea de energie și proteine ​​adecvate într-un volum redus, precum și modificarea electroliților, în funcție de eGFR și nivelurile de electroliți seric. Dacă sunt necesare restricții de lichide și/sau modificarea electroliților, ar trebui luate în considerare produsele dense în nutrienți, cu volum mai mic sau specifice rinichilor. În multe cazuri, un supliment de nutriție orală bogat în energie sau o formulă de nutriție enterală cu fibre este o alegere potrivită de primă linie.

Nutriția parenterală este utilizată atunci când tractul digestiv este inaccesibil sau nefuncționează și este de obicei gestionată de o echipă multidisciplinară. Nutriția parenterală intradialitică (IDPN) este o formă de suport nutrițional suplimentar care poate fi utilă într-un interval terapeutic restrâns. Prin definiție, este o nutriție parenterală furnizată în timpul HD și, prin urmare, poate fi administrată doar la fel de des ca și dializa. În general, IDPN poate ajuta la îndeplinirea cerințelor nutriționale dacă pacienții ating 20 kcal/kg pe zi, dar nu sunt în măsură să își îndeplinească cerințele totale de energie. Frecvența de utilizare a IDPN în Statele Unite nu a fost raportată, dar este probabil să fie mai puțin frecventă. Nefrologii comandă de obicei IDPN, uneori cu sprijinul experților din partea companiei care furnizează IDPN. Pot exista bariere financiare deoarece costul estimat al IDPN este de ~ 300 USD pe zi, comparativ cu câțiva dolari pentru suplimentele orale. Mulți asigurători acoperă IDPN numai dacă sunt îndeplinite anumite criterii de eligibilitate (inclusiv nerăspunsul la nutriția orală sau enterală). Terapia IDPN are potențialul de complicații care includ tulburări electrolitice și lipide.

Suplimentele alimentare Suplimentele alimentare utilizate pentru prevenirea sau tratarea bolilor, cunoscute și sub numele de nutraceutice, sunt destul de populare în rândul populației generale și au fost, de asemenea, studiate într-o oarecare măsură la pacienții cu CKD. De exemplu, acizii grași polinesaturați omega-3 derivati ​​din uleiul de pește (acid eicosapentaenoic [EPA], docosahexaenoic [DHA]) sunt cunoscuți că mediază fiziologia membranei celulare, producția de eicosanoid, transducția semnalului și cascada inflamatorie. Mai multe studii de dimensiuni modeste efectuate la pacienți cu HD de întreținere nu au găsit niciun beneficiu al suplimentării cu ulei de pește în cazul morții subite cardiace, bolilor cardiovasculare sau trombozei de acces HD. Cu toate acestea, scade nivelul trigliceridelor și LDL și crește nivelul HDL. Terapia antioxidantă sub formă de vitamina E, coenzimă Q, acetilcisteină, bardoxolon metil sau superoxid dismutază recombinată umană nu s-a dovedit că îmbunătățește rezultatele cardiovasculare sau mortalitatea generală, dar sunt necesare studii mai puternice pentru a confirma aceste rezultate.

Intervenții farmacologice

Hormoni anabolici

Bărbații care primesc HD de întreținere au foarte frecvent deficit de testosteron, care este asociat cu risc crescut de mortalitate și scăderea funcției musculare. O serie de studii clinice au arătat beneficii semnificative pentru pacienții cu HD cu tratament cu decanoat de nandrolon în ceea ce privește parametrii antropometrici (de exemplu, greutatea corporală, IMC, măsurători ale pliului pielii) și biochimici, precum și concentrațiile serice de proteine ​​totale, albumină și transferină.

Agenți antiinflamatori

Având în vedere că inflamația sistemică determină un răspuns catabolic proteic exagerat, tratamentul cu agenți antiinflamatori specifici și nespecifici a fost sugerat ca o strategie nouă pentru a preveni dezvoltarea sau agravarea PEW la pacienții cu CKD. Datele preliminare care utilizează terapii cu anticitokine și administrarea în doze mari de omega-3 sunt interesante; cu toate acestea, sunt necesare studii pe termen lung pentru a determina dacă există efecte reproductibile ale strategiilor antiinflamatorii la pacienții cu BRC avansată.

Stimulante ale apetitului

În studiile experimentale pe animale, s-a descoperit că grelina, un hormon de eliberare a hormonului de creștere derivat din stomac, capabil să stimuleze apetitul prin intermediul sistemului nervos central, crește masa musculară. Există o istorie lungă de utilizare a stimulentelor apetitului, cum ar fi acetatul de megestrol, melatonina, ciproheptadina și dronabinol pentru a îmbunătăți apetitul la pacienții cu dializă de întreținere, dar nu a existat o examinare sistematică a eficacității acestora.

Leziuni renale acute

Cerințele nutriționale la pacienții spitalizați cu AKI sunt variabile și depind în mare măsură de severitatea AKI, de context, de procesul bolii de bază și de tratamentul oferit. Semnul distinctiv nutrițional al AKI, în special în situația unei boli critice, este catabolismul excesiv. Factorii care au fost postulați ca mecanism de bază pentru această rată ridicată a catabolismului proteic și energetic includ boli concomitente care conduc la eliberarea exagerată de citokine proinflamatorii, incapacitatea de a hrăni pacienții din motive chirurgicale și din alte motive și tulburări metabolice care predispun pacienții la utilizarea și încorporarea reduse a nutrienții disponibili. Dacă acumularea de toxină uremică exacerbează și mai mult aceste anomalii este discutabil, deoarece clearance-ul dialitic agresiv nu îmbunătățește substanțial mortalitatea la pacienții cu AKI în stadiul 3.

Markerii nutriționali care se corelează cel mai bine cu eficacitatea terapiei nutriționale și cu rezultatele pacientului sunt considerabil diferiți la pacienții cu AKI decât la pacienții cu BRC. Nivelurile sanguine ale markerilor biochimici, cum ar fi albumina serică și prealbumina, sunt influențate de starea volumului și de starea inflamatorie concomitentă. În mod similar, utilizarea măsurilor tradiționale de compoziție corporală, cum ar fi antropometria, are o aplicare limitată la pacienții cu AKI din cauza schimbărilor majore ale apei corporale.

Scopul îngrijirii nutriționale la pacienții cu AKI este de a susține nevoile lor nutriționale în siguranță pentru a minimiza dezechilibrul metabolic suplimentar. La pacienții considerați a fi non-catabolici, modificările nutriționale standard pot fi necesare numai dacă există un dezechilibru electrolitic identificat sau un necesar modificat de lichide. Ghidurile Societății de Medicină Critică (SCCM) și Societății Americane pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) recomandă ca, pentru pacienții în stare critică, necesarul de energie să fie determinat folosind calorimetria indirectă sau estimat ca {{0}} kcal/kg pe zi, cu monitorizare și ajustare continuă, conform indicațiilor clinice. Necesarul de proteine ​​la acești pacienți variază de la 1,2 la 2,0 g/kg pe zi și poate crește până la maximum 2,5 g/kg pe zi pentru cei care necesită terapie de substituție renală frecventă sau continuă. La pacienții în stare critică, formulările standard de nutriție enterală sunt adecvate, cu excepția cazului în care sunt evidente anomalii electrolitice semnificative, caz în care pot fi luate în considerare formulări nutriționale specifice cu un profil electrolitic modificat. Furnizarea de cantități mari de nutrienți, în special pe cale intravenoasă, poate duce la administrarea mai multă lichide și poate predispune pacienții la supraîncărcare cu lichide, ducând la inițierea mai devreme a suportului dialitic.

Pacient spitalizat cu boală renală de bază

Este important de remarcat că ghidurile nutriționale pentru utilizare în CKD se aplică atunci când persoanele cu CKD sunt de altfel rezonabil de bine și trăiesc în comunitate. Cerințele nutriționale pentru pacienții spitalizați cu BRC ca afecțiune de bază vor fi modificate de starea metabolică și de condițiile comorbide prezente în perioada de spitalizare acută. În situațiile în care pacienții sunt într-o stare catabolică acută, aportul de proteine ​​și energie ar trebui crescut pentru a satisface cerințele acute. Modificările tiparelor alimentare ar trebui să apară atunci când pacientul este stabil din punct de vedere metabolic.

Obezitatea

Problema obezității globale are implicații profunde pentru nefrologie datorită prevalenței sale largi și în creștere și impactului său substanțial asupra IRC. Obezitatea este un mediator alrinichiboală, predominând prin dezvoltarea proteinuriei, AKI, CKD șirinichieșec. Mecanismele includ o varietate de cauze directe (leziuni legate de forfecare intraglomerulară, stres podocitar, infiltrare de grăsime, lipotoxicitate și renină-aldosteron și sisteme simpatice) și indirecte (dezvoltarea diabetului de tip 2, hipertensiune arterială și boli cardiopulmonare) (Figura 2). ). Obezitatea împiedică, de asemenea, îngrijirea optimă a pacienților cu CKD, de exemplu, împiedicând mulți pacienți obezi să sufererinichitransplant și limitarea succesului plasării și funcției accesului la dializă. În cele din urmă, obezitatea crește foarte mult povara bolii și a dizabilității la persoanele cu BRC.

Opțiunile de tratament pentru obezitate la pacienții cu CKD includ intervenții alimentare și stil de viață, farmacoterapie și chirurgie bariatrică (cunoscută acum și ca metabolică). Dovezile acumulate demonstrează că pierderea în greutate poate ameliora sau chiar preveni dezvoltarea CKD, deși cantitatea exactă de pierdere în greutate necesară pentru a acumula aceste beneficii și beneficiile precise sunt încă în curs de elucidare. La majoritatea persoanelor cu obezitate, organismul „se apără” împotriva scăderii în greutate prin reglarea în creștere a mecanismelor hormonale și a altor mecanisme. Aceasta explică de ce pentru majoritatea populației pierderea în greutate este cel mai bine realizată și menținută prin medicamente sau intervenții chirurgicale metabolice care ajută la resetarea acestor mecanisme.

Dintre cele 4 medicamente antiobezitate aprobate de Administrația SUA pentru Alimente și medicamente, numai liraglutida agonistă a peptidei asemănătoare glucagonului 1 (GLP-1), care scade greutatea cu până la 8 kg în medie, poate fi utilizat în siguranță în toate etapele. de CKD. Se preconizează că agoniştii GLP-1 mai noi şi mai puternici, singuri sau în combinaţie cu alte medicamente, vor intra în curând pe piaţă, care pot induce o scădere în greutate de 16% -20% sau mai mare. Ele ar constitui progrese majore în tratamentele anti-obezitate pentru pacienții cu CKD, dacă s-ar dovedi sigure în acea populație.

Chirurgia metabolică oferă cea mai mare și mai susținută reducere a greutății dintre orice opțiune de tratament. În studiile randomizate, chirurgia metabolică a arătat beneficii mult mai mari în îmbunătățirea sau remiterea factorilor majori de risc pentru IRC, cum ar fi diabetul de tip 2 și hipertensiunea arterială, comparativ cu strategiile nechirurgicale de scădere în greutate. Un număr tot mai mare de studii observaționale au descoperit că chirurgia metabolică poate încetini dezvoltarea și progresia IRC și poate chiar reduce mortalitatea la persoanele cu IRC preexistentă. Deși creșterea severității CKD este asociată cu mai multe complicații după intervenția chirurgicală metabolică, chiar și pentru persoanele cu CKD avansată riscurile perioperatorii și de mortalitate sunt doar puțin mai mari decât în ​​populația generală. Astfel, chirurgia metabolică ar trebui considerată sigură și eficientă pentru pacienții cu BRC. Cu toate acestea, nu există în prezent ghiduri bazate pe dovezi care să ajute la determinarea persoanelor cu BRC care ar beneficia cel mai mult de o astfel de intervenție chirurgicală.

Informații despre articol Numele complete și gradele academice ale autorilor:

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD și T. Alp Ikizler, MD.

Afilierea autorilor: Scoala de Stiinte ale Exercitiului si Nutritiei, Queensland University of Technology, Brisbane, si Royal Brisbane and Women's Hospital, Herston, Australia (HLM); Divizia de Nefrologie, Universitatea Indiana, Indianapolis, Indiana (ANF); și Divizia de Nefrologie și Hipertensiune și Centrul Vanderbilt pentru Boli de Rinichi, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, Nashville, Tennessee (TAI).

Adresa de corespondenta:

T. Alp Ikizler, MD, Centrul Medical al Universității Vanderbilt, 1161 21st Ave South & Garland, Divizia de Nefrologie, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

A sustine:

Nici unul.

Dezvaluire financiara:

Dr. MacLaughlin raportează taxe de consultanță de la Abbott Nutrition și Nestle. Dr. Friedman raportează onorariile de consultant de la GI Dynamics și Goldfinch Bio. Dr. Ikizler raportează taxele personale de la Fresenius Kabi, Abbott Renal Care și Nestle.

Evaluare inter pares:

Primit la 14 ianuarie 2021, ca răspuns la o invitație din partea revistei. Evaluat de 2 evaluatori externi și un membru al Comitetului consultativ pentru articole, cu contribuții editoriale directe din partea editorului de articole și a unui editor adjunct. Acceptat în formă revizuită 21 mai 2021.