Partea 1: Disparitatea sexuală în transplantul de rinichi donator decedat accesul la o cauză a bolilor de rinichi

Pentru mai multe informații. contacttina.xiang@wecistanche.com

Abstract

Context și obiectiveFemeile cuinsuficiență renalăau acces mai mic la transplantul de rinichi în comparație cu bărbații, dar magnitudinea acestei disparități poate să nu fie uniformă în toateboli renale. Am emis ipoteza că cauza atribuită insuficienței renale poate modifica amploarea disparităților în accesul la transplant prinsex.

Design, Setare, participanți,&măsurători Am efectuat un studiu retrospectiv de cohortă a adulților care au dezvoltat insuficiență renală între 2005 și 2017, conform Sistemului de Date Renale din Statele Unite. Am folosit modele Cox ajustate pentru a examina asocierea dintre sex și fie accesul la înregistrarea listei de așteptare, fie transplantul de rinichi donator decedat și am testat interacțiunea dintre sex și cauza atribuită a insuficienței renale folosind modele ajustate.

RezultateleDin totalul de 1478.037 de pacienți, 271111 au fost înregistrați pe lista de așteptare și 89.574 au fost supuși transplantului de donator decedat. Rata de așteptare a fost de 6,5 la 100 de persoane-ani pentru femei și de 8,3 la 100 de persoane-ani pentru bărbați. În analiza ajustată, femeile au avut acces mai mic la lista de așteptare (raportul de pericol, intervalul de încredere de 0,89;95%, 0,89 până la 0,90) și la transplantul donatorului decedat după lista de așteptare (raportul de pericol, intervalul de încredere de 0,96;95%, intervalul de încredere de la 0,94 la 0,98). Cu toate acestea, a existat o interacțiune între sex și cauza atribuită a bolii renale în modele ajustate (P<0.001). women="" with="" kidney="" failure="" due="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" kidney="" transplant="" waitlist="" (hazard="" ratio,0.73;95%="" confidence="" interval,="" 0.72="" to="" 0.74)="" and="" 11%lower="" access="" to="" deceased-donor="" transplantation="" after="" waitlisting="" compared="" with="" men(hazard="" ratio,0.89;95%="" confidence="" interval,="" 0.86="" to="" 0.92).in="" contrast,="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" either="" the="" waitlist="" or="" transplantation="" were="" not="" observed="" in="" kidney="" failure="" secondary="" to="" cystic="">

ConcluziileDisparitatea în accesul la transplant pe sexe nu este consecventă în toate cauzele insuficienței renale. Ratele mai scăzute de transplant ale donatorilor decedați la femei în comparație cu bărbații sunt deosebit de notabile în rândul pacienților cu insuficiență renală atribuitădiabet.

Introducere

Transplantul de rinichi îmbunătățește atât supraviețuirea, cât și calitatea vieții pentru pacienții care dezvoltă nevoia de întreținere KRT în comparație cu dializa (1-4), dar femeile sunt mai puțin susceptibile de a primi transplant renal decât bărbații (5-12). Din punct de vedere istoric, femeile au avut acces mai mic la lista de așteptare pentru transplant (5,7), dar motivele acestei disparități nu au fost complet delimitate. Deși studiile au examinat diferențele în ceea ce privește accesul la lista de așteptare sau transplantul de transplant în sine pe baza diferențelor legate de sex în ceea ce privește dimensiunea corpului (8), sensibilizarea anticorpilor leucocitelor umani (12,13), vârsta (7) sau alți factori (7,14), puține studii au stabilit dacă există variabilitate în accesul la transplant pe sexe în funcție de cauza atribuită a insuficienței renale. Înțelegerea faptului dacă cauza atribuită care stă la baza insuficienței renale este asociată cu accesul diferențial la transplant pe sexe ar putea îmbunătăți înțelegerea motivelor potențiale ale acestor disparități.

Unele afecțiuni care cauzează insuficiență renală pot să nu afecteze bărbații și femeile în mod egal și, prin urmare, să contribuie parțial la disparitățile de sex observate în ceea ce privește accesul la transplant. În plus, unele cauze ale insuficienței renale pot crește riscul de risc cardiovascular concomitent mai mult decât altele. Pentru că se știe în populația generală că femeile cuboli cardiovascularesunt mai puțin susceptibile de a primi și de a obține măsuri agresive de reducere a riscurilor (cum ar fi aspirina) în comparație cu bărbații, profilurile de risc cardiovascular diferențial din diferite cauze ale insuficienței renale ar putea contribui, de asemenea, la întârzierea sau scăderea accesului la transplant la femei în comparație cu bărbații (15-17).

În acest studiu, Curtea a examinat dacă disparitățile observate bazate pe sex în ceea ce privește accesul la lista de așteptare și transplantul de rinichi donator decedat diferă în funcție de cauza atribuită a insuficienței renale, utilizând date din Sistemul de date renale al Statelor Unite (USRDS).

Materiale și metode

Populația de studiu

Am inclus adulți cu vârsta cuprinsă între ≥ 1 ianuarie 2005 și 31 decembrie 2017, care au început întreținerea KRT între 1 ianuarie 2005 și 31 decembrie 2017, potrivit USRDS. Curtea a exclus (1)pacienții luați în considerare pentru transplanturile multiorganice (cu excepția transplanturilor simultane de pancreas-rinichi) și (2)pacienții cu date lipsă privind cauza insuficienței renale (figura 1).

Factori de interes

Am abstractizat predictorul primar, sexul pacientului, din dosarul Pacienților din USRDS. Am abstractizat cauza insuficienței renale din datele raportate pe formularul de dovezi medicale CMS-2728 (MEDEVID) (depus pentru toți pacienții cu insuficiență renală la inițierea KRT de întreținere) și am clasificat aceste cauze ca diabet zaharat de tip 2, diabet zaharat de tip 1, hipertensiune arterială, boală chistică, GN sau altele. Cele mai frecvente cauze ale insuficienței renale din categoria "celălalt" au inclus etiologia necunoscută (29%), necroza tubulară fără recuperare (18%), și mielomul multiplu (7%). Cauza atribuită insuficienței renale a servit ca modificator de efect de interes în toate analizele primare.

Covariate

Ne-am adaptat pentru alte covariate care ar putea fi asociate cu probabilitatea unui pacient de a aștepta sau de a transplanta (7,14,18-20). Acestea includ vârsta la debutul insuficienței renale (clasificate ca<35, 35="" to=""><50, 50=""><65, and="" ≥65="" years),="" race/ethnicity="" (non-hispanic="" white,="" non-hispanic="" black,="" hispanic,="" and="" other),="" initial="" calendar="" year="" of="" maintenance="" krt(to="" account="" for="" temporal="" trends),="" and="" zip="" code="" from="" the="" usrds="" patients="" file.="" for="" analyses="" from="" time="" of="" waitlist="" to="" transplantation,="" age="" at="" waitlisting="" (categorized="" as="" above)and="" year="" of="" waitlisting="" were="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file.="" we="" used="" zip="" codes="" to="" determine="" organ="" procurement="" and="" transplantation="" network(optn)region="" and="" median="" neighborhood="" household="" income="" as="" a="" continuous="" variable="" by="" matching="" the="" patient's="" zip="" code="" to="" the="" 2006-2010="" american="" community="" survey="" (21).="" we="" abstracted="" body="" mass="" index(bmi)(categorized=""><18.5, 18.5="" to=""><25, 25="" to=""><30， 30="" to=""><35， 35=""><40， and="" ≥40="" kg/m²="" according="" to="" centers="" for="" disease="" control="" definitions)(22),="" insurance="" type="" (none,="" medicaid,="" medicare,="" or="" other),="" and="" comorbidities(diabetes,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" arterial="" disease,="" stroke,="" myocardial="" infarction,="" tobacco="" use,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" cancer)="" at="" kidney="" failure="" onset="" from="" the="" medevac="" file="" of="" the="" usrds.panel="" reactive="" antibody="" (pra)was="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file="" in="" the="" usrdsand="" categorized="" as0,="">0to 20,>20-80, și>80%.

Covariate lipsă

Deoarece 3% din datele privind veniturile lipseau din cohorta totală (despre care credeam că este un predictor important), am folosit mai multe imputări înlănțuite pentru a explica lipsa. Am imputat datele privind veniturile lipsă folosind modele care au inclus vârsta, sexul, rasa/etnia, tipul de asigurare, anul calendaristic de întreținere KRT, cauza bolii, regiunea OPTN și transplantul ca rezultat cu 20 de repetări.

Rezultate

Rezultatele de interes au fost (1)timp pentru transplantul de rinichi waitlisting de la prima dată de întreținere KRT;(2) timp până la primul transplant de rinichi donator decedat de la prima dată krt de întreținere; și (3) timpul până la primul transplant de rinichi donator decedat, începând de la lista de așteptare pentru pacienții înregistrați pe lista de așteptare la sau după prima dată KRT de întreținere. Monitorizarea rezultatelor a fost cenzurată atunci când a avut loc transplantul de rinichi donator viu.

Datele de înregistrare a listei de așteptare au fost extrase din fișierul Waitlist. Datele transplantului și prima sursă de donator de transplant (vii versus decedate) au fost determinate cu ajutorul dosarului USRDS Patients. Monitorizarea rezultatelor a fost cenzurată administrativ la 31 decembrie 2017.

Analize statistice

Am comparat caracteristicile de bază în funcție de sex și am atribuit cauza insuficienței renale folosind un test t, un test Mann-Whitney U și un test chi-pătrat, după caz. De asemenea, am comparat diferențele în ceea ce privește povara condițiilor comorbide în momentul menținerii inițierii KRT pe sexe și am atribuit cauza insuficienței renale.

Asocierea dintre Sex și Waitlisting

Curtea a evaluat asocierea dintre sex și accesul la lista de așteptare folosind un model de pericole proporționale Cox neajustat. Timpul de așteptare (în ani) a fost măsurat de la prima dată a insuficienței renale până la înregistrarea listei de așteptare (stare activă sau inactivă) și cenzurat pentru deces sau monitorizarea la sfârșitul studiului. Pentru cei a căror dată a listei de așteptare a fost egală sau a precedat prima dată KRT de întreținere, timpul de așteptare a fost setat la 0,1 zile după prima dată KRT.

Apoi, am adăugat covariate la model într-un mod pas cu pas, în primul rând, inclusiv un set limitat de caracteristici, inclusiv vârsta la insuficiență renală, rasă / etnie, IMC, și a atribuit cauza de boli de rinichi (Model 1). Am inclus apoi venitul mediu de vecinătate după codul poștal, statutul de asigurare, anul calendaristic de întreținere inițiere KRT, optnregiunea și condițiile de comorbidă (Modelul 2). Pentru a testa dacă disparitățile în lista de așteptare pe sexe au fost mai pronunțate la cei cu diferite cauze atribuite insuficienței renale, am testat interacțiunile dintre sex și cauza atribuită insuficienței renale în modelele noastre Cox complet ajustate.

Pentru a ține seama de modificările aduse sistemului de alocare a rinichilor (KAS), care a fost implementat la 4 decembrie 2014, Curtea a efectuat analize stratificate suplimentare în care am examinat accesul la lista de așteptare înainte față de după această dată.

Asocierea dintre sex și transplantul renal donator decedat în rândul tuturor pacienților cu insuficiență renală

Curtea a examinat asocierea dintre sex și pericolul transplantului de rinichi donator decedat în rândul tuturor pacienților care au început să întrețină KRT folosind un model Cox neajustat și cenzurarea transplantului de donatori vii sau a decesului. Am inclus covariatele într-un mod pas cu pas, așa cum este descris și testat pentru interacțiunea dintre sexe și am atribuit cauza insuficienței renale în modelele complet ajustate. Pentru cei a căror primă dată de transplant renal a fost aceeași cu prima dată de întreținere KRT, ora transplantului a fost stabilită la 0,1 zile după prima dată KRT.

Asocierea dintre sex și transplantul de rinichi donator decedat la pacienții așteptați după începerea KRT

Curtea a examinat, de asemenea, asocierea dintre sex și pericolul transplantului de rinichi donator decedat în rândul pacienților așteptați care s-au înregistrat pe lista de așteptare pe sau după primul lor KRT folosind un model Cox neajustat. Timpul petrecut în aceste modele a început de la data primei înregistrări a listei de așteptare (în ziua sau după inițierea KRT) până la transplantul de rinichi donator decedat, iar monitorizarea a fost cenzurată pentru transplantul și decesul donatorilor vii. Apoi am ajustat modelele în serie în același mod ca mai sus, cu excepția utilizării vârstei la lista de așteptare și a anului de așteptare (în loc de vârsta la KRT și anul KRTinitiation) și adăugarea PRA la ambele modele 1 și 2. Toate covariatele, cu excepția vârstei, a anului de așteptare și a PRA au fost abstractizate în momentul debutului insuficienței renale. În cele din urmă, am testat interacțiunea dintre sex și am atribuit cauza insuficienței renale în modelul complet ajustat.

Curtea nu a analizat transplantul ca rezultat al analizei stratificate până în epoca primei întrețineri KRT, având în vedere că perioada noastră de urmărire post-KAS a fost scurtă (care s-a încheiat în 2017) pentru acest rezultat și mai puțini donatori decedați

transplanturile de rinichi au avut loc în această scurtă perioadă de urmărire.

Pentru toate interacțiunile, am considerat P<0.05 to="" be="" statistically="" significant.="" plots="" of="" scaled="" schoenfeld="" residuals="" were="" used="" to="" assess="" the="" assumption="" of="" proportional="">

Analiza sensibilității

În analiza sensibilității, am efectuat analize de risc concurente folosind modele Fine-Gray ajustate pentru aceleași covariate ca mai sus, dar tratând decesul ca pe un risc concurent pentru toate rezultatele. De asemenea, am repetat modele Fine-Gray pentru rezultatul transplantului de rinichi donator decedat, tratând transplantul de donatori vii ca un risc concurent. Pentru aceste analize de sensibilitate, am utilizat o abordare aleatorie de eșantionare a datelor de 5%-20% și am testat interacțiunea în acest subset mai mic din cauza timpilor de execuție imposibili.

Având în vedere un studiu anterior care a arătat o interacțiune între vârstă și sex pentru accesul la transplantul renal (7), am testat prezența unei astfel de interacțiuni în modelele noastre complet ajustate și am efectuat analize stratificate în funcție de vârstă pentru rezultate în care o interacțiune semnificativă din punct de vedere statistic (P<0.05) was="">

În cele din urmă, am efectuat analize suplimentare pentru accesul la lista de așteptare și transplant după prima întreținere KRT, unde i-am exclus pe cei care au fost așteptați înainte de data primei întrețineri KRT pentru a înțelege dacă disparitățile de sex au fost prezente la cei care nu au avut avantajul de a aștepta preventiv.

Analizele de date au fost efectuate folosind STATA 15 (College Station, TX) și SAS Software versiunea 9.4 (Cary, NC). Universitatea din California San Francisco Institutional Review Board a considerat acest studiu non-umane subiect de cercetare, iar studiul a fost, de asemenea, aprobat de către Universitatea Stanford Institutional Review Board (Protocolul # 51697).