Dietele sărace în proteine ​​pe bază de plante versus cele pe bază de animale în gestionarea bolilor cronice de rinichi

Contact:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 si Liliana Garneata 1,2

1 Catedra de Medicină Internă și Nefrologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”,

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Sectia Nefrologie, Spitalul Universitar de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, 4 Calea Grivitei, Sector 1,

010731 Bucuresti, Romania; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Corespondență: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Abstract: Datele recente reiterează scăzut-proteinădietele (LPD) ca pietre de temelie în managementul conservator alboală cronică de rinichi(CKD). Reducerea proteinuriei, un control mai bun al tensiunii arteriale și reducerea ratei de scădere arinichiau fost raportate funcții cu LPD, atât la pacienții non-diabetici, cât și la cei diabetici. Suplimentat, vegetarian, foarte scăzut-proteinădietele (sVLPD, 0,3 g/kg-zi) ar putea amânarinichiinițierea terapiei de substituție (KR), în principal prin controlul mai bun al tulburărilor metabolice ale CKD avansate la pacienții non-diabetici. Dietele pe bază de plante ar putea ameliora microbiota intestinală și par a fi superioare dietelor hipoproteice mixte în tratarea CKD avansată: un control mai bun al echilibrului de azot, al metabolismului acido-bazic și al tulburărilor minerale osoase. Dietele vegetariene generează mai puține toxine uremice și reduc aportul de sare și supraîncărcarea acidă. În același timp, pot îmbunătăți metabolismul lipidic, oferind un raport ridicat de acizi grași nesaturați și saturați, precum și rezistență la insulină.

Cuvinte cheie: boală renală cronică; diete cu conținut scăzut de proteine; diete vegetariene; diete pe bază de plante; managementul BRC; intervenție alimentară în CKD

Cistanche poate îmbunătăți funcția rinichilor

1. Introducere

Cronicrinichiboala (CKD) este o problemă de asistență medicală la nivel mondial, atât în ​​stadiile prediale, cât și în timpul terapiei de înlocuire a rinichilor (KRT). Cu o prevalență de 10% în populația generală [1], are un impact semnificativ asupra morbidității, mortalității și calității pacienților. de viață, precum și costurile de asistență medicală.

Prin urmare, este important să ne concentrăm asupra posibilității de a reduce progresia CKD și de a amâna RRT printr-o abordare multifactorială, inclusiv dietetică.proteinărestricţie.

Cel mai mare studiu care a examinat eficacitatea intervenției nutriționale în CKD, Modificarea dietei înRenalGrupul de studiu al bolii (studiul MDRD), a dat rezultate controversate [2]. La o analiză secundară, o ușoară îmbunătățire a ratei de declin înrinichifuncția a fost observată cu LPD în comparație cu o dietă proteică normală. Concomitent, au fost ridicate preocupări cu privire la posibila malnutriție [3]. Urmărirea pe termen lung a acestor rezultate nu a arătat nicio diferență înrinichisupraviețuire, cu excepția supraviețuirii pacienților mai săraci în suplimentarea foarte scăzutăproteinăgrupul de dietă (sVLPD) [4]. Cu toate acestea, au fost dezbătute câteva puncte din studiul MDRD: utilizarea atins versus prescrisproteinăaportul în analiză, precum și diferențele în criteriile de selecție și în programul de monitorizare [4].

În ultimii ani, există tot mai multe dovezi că dietele sărace în proteine ​​(LPD) pot influența în mod favorabil scăderearinichifuncția [5-7].

2. Diete cu conținut scăzut de proteine ​​în CKD

Cel recomandatproteinăadmisie. Ghidurile de practică clinică KDOQI pentru nutriție în CKD recomandă pacienților cu CKD stabilă metabolic stadiul 3 plus, sub monitorizare atentă, restricție proteică și, în unele circumstanțe, suplimentarea cu cetoanalogi ai aminoacizilor esențiali. Efectul acestui tip de intervenție alimentară pare să reducă riscul de mortalitate și progresia către stadiul final al BRC, cu o îmbunătățire a calității vieții pacienților [8]. În acest sens, pentru pacienții nediabetici se recomandă un aport de proteine ​​de 0,55–{0,6 g/kg-zi (reprezentând un LPD) sau un aport de proteine ​​de {{1{{ 12}}}}.28 până la 0.43 g/kg-zi suplimentat cu cetoanalogi (reprezentând un sVLPD) [8]. Pacienților diabetici li se recomandă menținerea unui aport de proteine ​​de 0,6–0,8 g/kg-zi cu optimizarea suplimentară a controlului glicemiei [8].

Reduceproteinăaportul poate afecta starea nutrițională a pacienților cu risc de irosire a proteinelor și a energiei. Cu toate acestea, pacienții occidentali care consumă carne roșie procesată au un aport de proteine ​​peste nivelul optim considerat necesar pentru a atinge un echilibru nutrițional (1,35 gproteină/kg-zi față de 0.8 g/kg-zi). Mai mult, o reducere suplimentară a aportului de proteine ​​(0.3–{0.4 g/kg-zi) suplimentată cu cetoanalogi poate oferi, de asemenea, doza zilnică necesară de aminoacizi esențiali [8]. Cetoanalogii sunt compuși organici care conțin grupe de acid carboxilic și grupuri de cetone care, prin transaminare, formează aminoacizi. Prin urmare, ketoanalogii pot fi utilizați preferabil față de aminoacizi pentru a suplimenta dieta la pacienții cu CKD. Majoritatea cetoanalogilor conțin patru cetoacizi ai aminoacizilor esențiali (izoleucină, leucină, fenilalanină și valină), un hidroxiacid al metioninei și patru aminoacizi esențiali pentru pacienții cu CKD (triptofan, treonină, histidină și tirozină) [9].

Preocuparea majoră atunci când vine vorba de LPD, în special la vegetarieni, este riscul de malnutriție, deoarece dietele foarte restrictive cu surse de hrană limitate pot avea dificultăți să atingă doza zilnică recomandată de anumiți aminoacizi, vitamine sau chiar aportul de energie.

Există și efecte asuprarinichifuncţie. Dieteticaproteinăaportul în CKD a fost investigat în mai multe studii recente, sugerând că dietele occidentale, cu un conținut crescut de carne roșie procesată, au fost asociate cu progresia accelerată a CKD, de trei ori mai mare decât se aștepta în mod normal (-3 ml/min/1,73 m2) și proteinurie crescută [10,11].

În studiul privind riscul de ateroscleroză în comunități (ARIC), la 14.882 de pacienți cu o rată mediană estimată de filtrare glomerulară (eGFR) mai mare de 60 ml/min/1,73 m2 la momentul inițial, consumul în principal de carne roșie procesată a fost asociat cu o reducere de până la 25% a funcția renală [12]. În schimb, pacienții din dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), cu un consum redus de carne și un consum crescut de legume, fructe și un consum scăzut de grăsimi au avut un risc cu 14% mai mic de a dezvolta CKD [13].

O mare-proteinăaportul determină vasodilataţia arteriolei aferente, crescând presiunea intraglomerulară, şi astfel progresia glomerulosclerozei [11]; în timp ce scăzut-proteinădietele determină vasoconstricția arteriolei aferente, scăzând presiunea intraglomerulară și rata de progresie a IRC [14].

Studiile clinice au arătat beneficiile suplimentare ale LPD în CKD: ameliorarea echilibrului de azot, acidoză metabolică, metabolismul calciu-fosfor, rezistența la insulină și controlul tensiunii arteriale [15–17].

Rinichiși supraviețuirea pacientului. Mai multe studii au arătat că LPD-urile sunt benefice atât pentru pacient, cât șirinichisupraviețuirea la pacienții aderenți. În 1985, Rosman et al. a demonstrat că pacienții care au respectat LPD au avut o rată de supraviețuire mai bună în comparație cu pacienții care nu au urmat o intervenție alimentară (55 față de 40 la sută) [18]. În acest sens, alte studii au arătat, de asemenea, un efect favorabil asupra supraviețuirii rinichilor la pacienții aderenți la LPD (90 față de 73 la sută) [19]. Un alt studiu clinic randomizat a urmărit să evalueze supraviețuirea pacientului și a rinichilor la pacienții non-diabetici cu un stadiu 4 plus stabil de CKD, în care pacienții au fost randomizați la un LPD (0,6 g/kg-zi) și un sVLPD (0,3 g/kg). -zi plus 1 tb/5 kg-zi de cetoanalogi) [20]. Aportul de proteine ​​obținut a fost evaluat atât folosind lactate alimentare, cât și uree urinară în colectarea de urină de 24 de ore [21]. Pacienții au continuat să urmărească intervenția inițială pentru o supraveghere mediană de 10 ani. Au existat diferențe semnificative între grupuri atât în ​​ceea ce privește supraviețuirea pacienților (89% în sVLPD față de 60% în LPD), cât și în supraviețuirea renală (51% pacienții din grupul sVLPD nu au avut nevoie de KRT față de 93% în grupul LPD) [20]. Cu toate acestea, deoarece în acest studiu au existat două diferențe principale între grupuri, adică nivelul de atinsproteinăaportul, precum și conținutul vegetarian al dietei, rolul dietei vegetariene în sine a fost dificil de evaluat.

LPD în bolile de rinichi diabetici. Boala diabetică de rinichi este una dintre cele mai frecvente etiologii ale CKD, caracterizată prin proteinurie semnificativ mai mare și, prin urmare, o scădere mai rapidă a funcției renale în comparație cu alte boli de rinichi [22]. Hiperglicemia persistentă, rezistența la insulină sau deficiența de insulină induc tulburări metabolice, promovând stresul oxidativ și compușii avansati de glicozilare. Acest lucru provoacă disfuncție endotelială, disfuncție podocitară, precum și anomalii mezangiale și tubulare [23]. Un mecanism important în producerea nefropatiei diabetice care merită o atenție suplimentară este stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron [24]. LPD-urile par să interfereze cu sistemul angiotensină-aldosteron și astfel scad presiunea intraglomerulară. Principalele efecte pozitive sunt observate în reducerea proteinuriei [3,25,26], dar și în amânarea KRT [27].

Abordarea multifactoriala este recomandata in prezent la pacientii diabetici; prin urmare, există date limitate cu privire la efectele unuiproteinădieta în sine la un pacient cu boală renală diabetică, dar puținele studii care abordează rolul dietei sunt în favoareaproteinădiete, în mare parte vegetariene, în primul rând din cauza efectului hemodinamic al unei astfel de diete [17,26]. Mai mult decât atât, pacienții diabetici care au fost aderenți la LPD vegetarian au avut un control mai bun al metabolismului glucozei din cauza rezistenței scăzute la insulină [28].

Cistanche poate îmbunătăți funcția rinichilor

3. Dietele pe bază de plante în CKD

Dietele mediteraneene, bogate în legume, fructe și cereale au fost asociate cu o supraviețuire mai bună la pacienții cu CKD în comparație cu dietele occidentale [29]. Pacienții care consumă un conținut ridicat de alimente procesate par să aibă o mortalitate cardiovasculară și de orice cauză crescută și o incidență mai mare a bolilor neoplazice în comparație cu pacienții care nu consumă un conținut ridicat de alimente procesate [30,31].

Dietele vegetariene și vegane sunt din ce în ce mai folosite la pacienții cu boli cronice, inclusiv CKD, în special pentru a facilita integrarea LPD [32,33]. Dietele vegane și vegetariene conțin de obicei 0,6–{0,8 g/kg-zi de proteine ​​și par să atenueze hiperfiltrarea, printr-o biodisponibilitate mai scăzută a plantelor.proteinecomparativ cu cele animale [34–36].

În plus, dietele vegetariene și vegane sunt bogate în vitamine.

Dietele bazate exclusiv pe proteine ​​vegetale au fost considerate pentru o lungă perioadă de timp inadecvate din punct de vedere nutrițional, în principal din cauza deficitului potențial de aminoacizi esențiali găsit la animale.proteine. De fapt, toate alimentele contin aminoacizi si vitamine in proportii diferite; o dietă vegetariană echilibrată în mod corespunzător atinge același conținut de aminoacizi și vitamine ca și proteinele de origine animală [37–39].

Pentru evaluarea valorii nutriționale a alimentelor se poate folosi Scorul de aminoacizi corectat de digestibilitate proteică (PDCAAS) [40]. Acest scor a fost folosit pentru a măsura calitatea proteinelor din alimente sau grupe de alimente cu profil standard de aminoacizi. Scorul compară cantitatea de aminoacizi esențiali dintr-un anumit aliment cu un model de scor bazat pe cerințele copiilor de 2- până la 5-ani, la care există cerințe nutriționale maxime standardizate [41 ]. Principala limitare a acestui scor este că nu ține cont de nivelurile unor antinutrienți, cum ar fi acidul fitic sau tripsina. Din 2013, Organizația Națiunilor Unite pentru Alimentație și Agricultură a propus un alt sistem de măsurare a calității proteinelor, Scorul de aminoacizi indispensabili digestibili (DIAAS), care oferă informații suplimentare despreproteinăcalitate [42]. Proteinele animale au scoruri PDCAAS mai mari decât proteinele vegetale, fără diferențe în valoarea nutrițională atunci când pacientul urmează o dietă vegetariană diversificată [43].

Cel mai mare studiu realizat pentru a evalua efectele dietelor pe bază de plante, Adventist Health Study 2, a înrolat 96.335 de participanți grupați în cinci intervenții dietetice diferite: nevegetarian (consumând carne fără pește mai mult de o dată pe lună sau orice fel de carne mai mult de o dată pe lună). săptămânal), semi-vegetarian (consumând carne de pește sau orice fel de carne mai mult de o dată pe lună, dar nu mai mult de o dată pe săptămână), pesco-vegetarian (consumând carne de pește mai mult de o dată pe lună, dar toate celelalte tipuri de carne mai puțin de o dată pe săptămână). lună), lacto-ovo-vegetarian (consumând ouă sau lactate mai mult de o dată pe lună, dar pește sau toate celelalte cărnuri mai puțin de o dată pe lună) și vegan (consumând ouă sau lactate, pește și toate celelalte cărni mai puțin de o dată pe lună). lună) [44]. Tiparele dietetice vegetariene au fost asociate cu o mortalitate mai scăzută în comparație cu regimul non-vegetarian [44]. În ceea ce privește riscul potențial de malnutriție proteică, studiul a relevat că pacienții care au consumat diferite modele de diete vegetariene au atins sau chiar au depășit cerințele minime de aport proteic [18,44,45].

Bilanțul de azot. Dietele vegane și vegetariene par să genereze o cantitate mai mică de toxine uremice prin schimbarea bacteriilor intestinale proteolitice într-un profil zaharolitic, cu promovarea producției de acizi grași cu lanț scurt pentru a forma bariera intestinală și pentru a reduce translocarea și inflamația bacteriilor [45,46] ].

Anomalii acido-bazice și electrolitice. Consumul de carne este de obicei asociat cu creștereaproteinăadmisie; carnea însăși, în principal într-o formă puternic procesată, accentuează acidoza metabolică la pacienții cu BRC. Acidemia induce malnutriția proteino-energetică prin promovarea secreției de glucocorticoizi și a rezistenței la insulină, interferând astfel cu sinteza albuminei [47]. Vegetalproteinesunt de obicei pH neutru. Creșterea consumului de legume ajută la obținerea unui control mai bun al echilibrului acido-bazic [47]. În plus, deși dietele vegane și vegetariene au un conținut crescut de potasiu, hiperkaliemia este relativ rară, datorită conținutului crescut de fibre care permite reabsorbția unei cantități mici de potasiu [48,49]. Corectarea acidozei metabolice a îmbunătățit supraviețuirea pacientului și a atenuat progresia CKD [50].

Tulburări minerale osoase. Tulburările minerale și osoase în CKD sunt asociate cu creșterea mortalității cardiovasculare și de orice cauză și cu o scădere mai rapidă arinichifuncția [51–53]. Proteinele vegetale conțin niveluri mai mari de fosfor în comparație cu proteinele animale. Cu toate acestea, fosfații sunt stocați într-o formă de fitat neabsorbabilă. Prin urmare, doar o treime din fosfatul din alimentele vegetale este biodisponibil din cauza incapacității corpului uman de a metaboliza fitatul. LPD-urile au un efect suplimentar în homeostazia calciului și fosfatului prin reducerea nivelurilor serice ale factorului de creștere a fibroblastelor 23 (FGF 23) cu până la 33,5% [54]. Aproximativ două treimi din totalul fosfaților din alimentele de origine animală sunt biodisponibili; în consecință, anomaliile metabolismului calciu-fosfor sunt mai frecvente la pacienții care consumă mai ales animale.proteine, crescând hiperparatiroidismul secundar [6,51,55].

Hipertensiune arteriala. Au fost de asemenea observate unele efecte benefice asupra controlului tensiunii arteriale, în special asupra tensiunii arteriale diastolice [53,56]. În plus, beneficiul pare să fie mai semnificativ la pacienții care respectau dietele vegane. Prin comparație, acești pacienți au avut un control superior asupra nivelului tensiunii arteriale [57–62].

Calitatea aminoacizilor pare să influențeze controlul tensiunii arteriale. Nivelurile serice crescute de metionină și alanină, găsite la pacienții care consumau preferabil animaleproteine, au fost asociate cu o tensiune arterială crescută. Nivelurile serice crescute ale treoninei și histidinei, frecvente la pacienții vegani și vegetarieni, au fost asociate cu controlul optim al tensiunii arteriale [62].

Beneficiile LPD vegetariene au fost observate și la pacienții diabetici. În acest sens, se pare că tensiunea arterială medie ar putea fi scăzută cu 13 mmHg printr-o abordare multifactorială optimă, incluzând o intervenție alimentară a LPD în mare parte vegetariană [17].

Metabolismul lipidelor. Pacienții cu CKD au fost frecvent asociați cu anomalii în metabolismul lipidic, promovând astfel ateroscleroza. Prin urmare, controlul metabolismului lipidic reprezintă un obiectiv important. Consumul de soia scade nivelul seric de LDL-colesterol, iar glutenul de grâu scade nivelul de LDL-colesterol, trigliceride și acid uric [63–65]. Dietele vegetariene sunt benefice în controlul metabolismului lipidelor, din cauza unei reduceri semnificative a grăsimilor saturate, care sunt înlocuite cu grăsimi monosaturate din uleiuri de plante sau de pește [64–66].

Rolul microbiotei intestinale. La pacienții cu BRC, există o microbiotă intestinală disbiotică, caracterizată printr-o scădere a bacteriilor comensale și o creștere a bacteriilor producătoare de toxine uremice. Se pare că toxinele uremice derivate din intestin, cum ar fi p-crezolul și sulfatul de indoxil promovează accelerarea bolilor cardiovasculare [67,68]. Alte toxine uremice, cum ar fi N-oxidul de trimetilamină (TMAO) stimulează ateroscleroza și, de asemenea, pot crește riscul de mortalitate în CKD [69]. Acest dezechilibru pare a fi modificat de intervențiile dietetice. În acest sens, conținutul de fibre al LPD-urilor, în special în dietele vegane și vegetariene, pare să se reducăproteinăfermentație și pentru a crește fermentația carbohidraților [70,71]. În comparație cu omnivore, dietele vegane și vegetariene au un conținut mai scăzut de L-carnitină, ceea ce poate reduce producția de TMAO și reducând astfel mortalitatea prin boli cardiovasculare [72].

Cistanche se poate îmbunătățirinichifuncţie

4. LPD-uri vegetariene în circumstanțe speciale

Deși LPD-urile au efecte pozitive asupra întârzierii KRT și asupra obținerii controlului diferitelor metabolisme, trebuie luat în considerare faptul că există populații speciale de pacienți în care LPD pare a fi contraindicată [46]. În acest sens, ne referim la prezența stărilor hipercatabolice,proteină- risipa de energie, tulburări de alimentație sau chiar speranța scurtă de viață a pacienților [46].

Barierele socio-economice și culturale ar putea fi o piedică în obținerea aderării la LPD, dar pot fi depășite prin individualizarea abordării psihologice, pe lângă intervențiile nutriționale.

Pacienții cu tulburări psihiatrice reprezintă o altă provocare în obținerea conformității la intervenția nutrițională, dar cu o intervenție psihiatrică și o urmărire mai atentă, aderarea la LPD ar putea fi realizată datorită comunicării interdisciplinare.

Vârsta înaintată nu este o contraindicație în adoptarea LPD, dar trebuie avută în vedere monitorizarea atentă a pacienților vârstnici (considerați ca având vârsta de peste 80 de ani) din cauza prezenței unei posibile fragilități, precum și a asocierii frecvente a acestora cu tulburări cognitive. Există puține studii care analizează beneficiile și riscurile LPD la pacienții vârstnici, dar concluzia ar fi că prescrierea unui regim LPD la vârstnici pare să întârzie, de asemenea, KRT fără consecințe pentru supraviețuirea pacientului [73].

5. Concluzii

Scăzut-proteinădietele sunt fezabile și au efecte benefice la pacienții cu boli cronicerinichiboala, cu si fara diabet, atat in amanarerinichiterapie de substituție, dar și pentru o mai bună supraviețuire a pacientului pe termen lung, deoarece aceste diete sunt sigure din punct de vedere nutrițional. Suplimentul vegetarian, foarte scăzutproteinădietele par să aibă un efect pozitiv suplimentar asupra supraviețuirii pacientului și a rinichilor.

Dietele vegetariene și vegane par a fi superioare dietelor mixte și ar putea ameliora unele tulburări metabolice legate de boli cronice.rinichiboală și optimizarea controlului tensiunii arteriale.

Proteinărestricții, inclusiv cele pe bază de plante,proteinădietele (diete vegetariene sau vegane), sunt sigure din punct de vedere nutrițional în cronicirinichipacienții bolnavi, cu sau fără diabet zaharat, la pacienții care realizează aportul energetic necesar.

Contribuții autorilor: Toți autorii au contribuit la conceptualizare, scriere, pregătire a schiței originale, revizuire și editare. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.

Finanțare: Această cercetare nu a primit finanțare externă.

Conflicte de interese: autorii nu au declarat surse relevante de conflicte de interese.