Reflecție despre calitatea microbiologică a apei de hemodializă în Brazilia Ⅱ

APA TRATATĂ PENTRU HEMODIALIZĂ

Contaminanți cu greutate moleculară mică prezenți însolutie de dializapoate traversa membrana de filtrare ajungand in fluxul sanguin si cauzand complicatii severe pacientului, din acest motiv, aceasta solutie trebuie sa fie pura din punct de vedere chimic si microbiologic pentru o perioada indelungata, datorita cantitatii mari de solutie la care este expus pacientul in timpul tratamentului ( Pontoriero et al., 2003 Penne et al., 2009 Ramirez, 2009).

CÂT TIMP TREBUIE PENTRU CISTANCHEA?

Pentru că este un produs industrializat, theconcentrat de dializă, sub formă de pulbere sau soluție, este supusă unui control strict al calității și vigilenței agențiilor de reglementare, în timp ce calitatea apei utilizate pt.hemodializaeste responsabilitatea unității de dializă (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). Figura 3 prezintă un sistem de tratare a apei de dializă, care reflectă prevalența sistemelor de tratare a apei. Cu toate acestea, unele centre adoptă sisteme cu unele modificări, cum ar fi osmoza inversă dublă. Într-un studiu care comparăcentrele de dializă, s-a observat că calitatea apei la cea cu osmoză inversă simplă nu a fost inferioară celei cu osmoză inversă dublă (Penne et al., 2009)

FIGURA 3 - Schema de tratare a apei de dializă. Apa trece mai întâi printr-un filtru cu membrană și urmează la un filtru de sedimente de nisip. Apoi trece prin două filtre cu cărbune activ, ulterior, apa trece prin rășina schimbătoare de ioni (dedurizator sau deionizator în funcție de obiectiv). Apoi apa trece printr-un alt filtru membranar, iar in final, trece prin osmoza inversa (care poate fi simpla sau dubla). Apa tratată este stocată în rezervoare curate și apoi distribuită la punctul de utilizare.

În primul rând, apa trece printr-un filtru cu membrană și un filtru de sedimente de nisip, ambele pentru a elimina particulele. Apoi apa trece prin două filtre cu cărbune activ, în care sunt reținute clorul și cloramina și se reduc contaminanții organici. Ulterior, apa trece prin rășina schimbătoare de ioni, sistem care îndepărtează ionii, dedurizator dacă obiectivul este eliminarea cationilor sau deionizator dacă obiectivul este eliminarea cationilor și anionilor. În acest moment, este necesar un alt filtru cu membrană pentru a îndepărta orice particule rămase (Riella, 2018; Daugirdas, Blake și Ing, 2016).

În cele din urmă, apa trece prin osmoză inversă, care acționează ca o barieră împotriva bacteriilor și endotoxinelor. Apa tratată este stocată în rezervoare curate și apoi distribuită până la punctul de utilizare de către sistemul de distribuție a apei (Pontoriero și colab., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake și Ing, 2016).

Diferiți contaminanți, găsiți eventual în apa tratată pentru dializă, precum bacteriile heterotrofe, endotoxine și substanțe chimice pot declanșa ocazional mai multe complicații, manifestându-se prin semne șisimptome precum frisoane, greață, dureri de cap, febră, hemoliză, sepsis și chiar moarte (Coulliette, Arduino, 2013).

Contaminarea microbiologică și biologică a apei tratate pentru dializă

Bacteriile și produșii lor de degradare, cum ar fi endotoxinele, sunt adesea găsite ca contaminanți în apa tratată pentru dializă, în cele din urmă, pot fi găsite și protozoare, viruși și ciuperci (Pontoriero și colab., 2003). Bacteriile Gram-negative și micobacteriile netuberculoase sunt cele mai frecvent întâlnite ca contaminanți, existând și posibilitatea ca alte tipuri de microorganisme, precum cianobacteriile, să crească riscul asociat tratamentului hemodialitic (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

În 1996, în Caruaru, statul Pernambuco, un incident considerat „Tragedia hemodializei„ a avut loc, cu decesul a aproximativ 60 de persoane, iar calitatea apei folosite pentru filtrarea sângelui pacienților a fost indicată drept cauză a deceselor. Mai mult, s-a ajuns la concluzia că oamenii erau dializați de microcistină care era eliberată din cianobacteriile atunci când clorul a fost adăugată la camionul cisternă La clinica de hemodializă, apa a trecut prin tratament, care nu a avut osmoză inversă. Această situație tragică a marcat acțiunile reglementărilor sanitare și inspecției din Brazilia (Azevedo și colab., 2002).

De asemenea, în 1996, un focar de bacteriemie a avut loc într-un Centru de Hemodializă din Campinas, în statul São Paulo. După acest episod, au fost colectate probe de apă și dializat din diferite locații alesistem de hemodializă. În prima colecție, 80% dintre probe au prezentat numărătoare de Pseudomonas aeruginosa și Burkholderia cepacia, ambele bacterii gram-negative, în timp ce în a doua colecție, 100% dintre probe au prezentat numărătoare ale ambelor bacterii (Pisani și colab., 2000). Într-o colecție realizată de Supravegherea Sanitară din Piracicaba, statul São Paulo, în 2003, de la două spitale numite A și B, au fost analizate 200 de probe de apă de dializă tratată. Unitatea A a arătat drojdie, Pseudomonas aeruginosa și bacterii heterotrofe peste 200 de unități formatoare de colonii (CFU) / ml în 5, 14 și, respectiv, 52 de probe, pentru fiecare dintre contaminanți. Unitatea B a arătat drojdie, Pseudomonas aeruginosa și bacterii heterotrofe peste 200 CFU / ml în 20, 5 și, respectiv, 36 dintre probe, pentru fiecare dintre contaminanți (Simões, Pires, 2004).

În orașul Recife, statul Pernambuco, trei tulpini de Burkholderia cepacia au fost izolate din ambeletratate cu dializăprobe de apă recoltate din diferite locuri ale sistemului de apă și din sângele pacienților, ambele fiind recoltate în timpul unui focar de bacteriemie în 2001. Probele colectate după osmoză inversă au prezentat un număr de bacterii mult mai mare decât probele colectate înainte de trecerea prin acesta, sugerând o posibilă colonizare bacteriană a membranei de osmoză inversă. După curățarea sistemului de apă și înlocuirea membranei, focarul a încetat (Magalhães și colab., 2003).

În trecut, sistemul de distribuție a apei pentru punctul de utilizare era realizat cu țevi lungi, cu diametru mare de clorură de polivinil (PVC), reducând astfel debitul de apă și ducând la creșterea contaminării bacteriene. În prezent, tuburile cu diametre mai mici și realizate din alte materiale precum oțel inoxidabil, fluorură de poliviniliden (PVDF) și polietilena reticulata (PEX) sunt de preferat deoarece sunt materiale mai netede, care împiedică aderența microbiană și facilitează dezinfecția. Ar trebui evitate punctele moarte, zonele de stagnare și rezervoarele de rezervă, deoarece acestea sunt surse potențiale de contaminare (Pontoriero și colab., 2003; Silva și colab., 1996).

Pentru a preveni contaminarea în acest sistem, o rutină de dezinfectare a conductelor, rezervoarelor șiaparate de dializăare o importanță fundamentală (Silva și colab., 1996). Agenții chimici precum acidul peracetic și hipocloritul, căldura și ozonul sunt utilizați pe scară largă pentru dezinfectarea apei pentru sistemele de tratare prin dializă. Dezinfecția care cuprinde întregul sistem, efectuată cel puțin o dată pe lună, poate preveni formarea de biofilme, dar odată prezentă în sistem, îndepărtarea acestuia este foarte dificilă devenind o sursă de contaminare constantă (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Bacteriile pot fi găsite în două moduri, izolate ca celule independente care plutesc în lichid (planctonic) sau în comunități aglomerate (bentonice) aderând la o suprafață solidă numită biofilme, fiind că 99% din bacteriile prezente în natură sunt sub formă de biofilme. . Prin definiție, acestea sunt matrici polimerice care conțin aglomerate bacteriene și chiar ciuperci multistrat legate între ele prin exopolizaharide (EPS), produse de bacterii. EPS asigură, de asemenea, aderența biofilmului la suprafața unui solid, în majoritatea cazurilor scufundat într-o soluție apoasă (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Probele de apă de dializă colectate în orașul São Luís, statul Maranhão, în 2005, în trei spitale, numite A, B și C, au prezentat endotoxine în 100% din probele de pretratare și 33,33% din cele colectate după tratament. În ceea ce privește analiza bacteriană din spitalele B, au fost izolate tulpini de Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans și Stenotrophomonas maltophilia, toate bacterii gram-negative. În spitalul C, tulpinile de Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii și Flavimonas oryzihabitans au fost identificate toate bacteriile Gram-negative (Lima și colab., 2005)

Există numeroase dificultăți cauzate de biofilme, prezența lor în locuri nejustificate poate provoca daune grave precum înfundarea conductelor din cauza acumulării lor (Tortora, Funke, Case, 2016). Biofilmele sunt cauza limitării prelevării probelor de apă în cazul în care bacteriile colectate sunt mai degrabă bentonice decât planctonice (Sandle, 2015).

Biofilmul este un factor de virulență al bacteriilor datorită capacității sale de a adera puternic la suprafețe. Factorul de virulență este o strategie care crește capacitatea bacteriilor de a promova infecțiile. În plus, în biofilm, microorganismele sunt protejate de dezinfectanți, apărarea organismului și antibiotice prin expresia unor gene specifice (Pontoriero și colab., 2003; Trabulsi și Alterthum, 2015; Singh și colab., 2017).

Procesele infecțioase pot fi considerate cauza principală a morbidității și mortalității la pacienții dializați, alături de reacțiile pirogene, din cauza endotoxinelor prezente în timpul tratamentului inadecvat al apei de dializă (Roth, Jarvis, 2000).

Endotoxinele sunt prezente în bacteriile gram-negative, care au o membrană exterioară constituită din lipoproteine, fosfolipide și lipopolizaharide (LPS). Porțiunea lipidică a LPS, numită lipidă A, îi conferă toxicitate atunci când este eliberată în timpul lizei bacteriei după moartea acesteia, putând fi eliberată și în timpul înmulțirii bacteriene (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

În corpul uman, endotoxinele stimulează citokinele eliberate de macrofage, acestea sunt IL-1, IL{-6 și TNF-, care stimulează febra în hipotalamus. Substanțele care provoacă febră se numesc pirogeni. Există două tipuri de pirogeni: endogeni și exogeni. Pirogenii exogeni sunt substanțe care sunt străine organismului, cum ar fi endotoxinele, care, atunci când intră în organism, activează pirogenii endogeni precum IL-1, IL-6 și TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi). , Alterthum, 2015).

Un studiu efectuat în statul Mato Grosso do Sul a examinat rapoartele de analiză a apei de la serviciul de hemodializă pentru perioada de 2012 - 2013 și, 1% până la 3% dintre probe aveau coliformi totale, 1% până la 7% erau peste cele permise de legislație pentru bacteriile heterotrofe și 6% au fost peste cele admise pentru endotoxine. Analiza a mai arătat că 1% din probe au fost contaminate cu Escherichia coli și 1% cu Pseudomonas aeruginosa. Întrucât colectarea a fost realizată la aproximativ 15 zile după curățarea și dezinfecția sistemului de tratare a apei, aceasta a arătat că procedura de curățare nu a fost eficientă (Tristão, 2014).

Probele de apă au fost colectate lunar într-un sondaj efectuat între 2015 și 2016 în nouă secții de dializă din spitale din Italia, în care conductele au fost supuse lunar dezinfectării cu acid peracetic (0,5%). Toate probele au avut niveluri de endotoxine mai mici de 0,03 unități de endotoxină (UE)/ml, un nivel cu mult sub maximul permis și o absență de ciuperci, dar două dintre cele nouă secții de dializă au avut număr de bacterii. De remarcat că într-una dintre secții a fost izolată tulpina Burkholderia cepacia, iar în cealaltă tulpină de Pseudomonas aeruginosa. Pentru a opri contaminarea, a fost efectuat un proces de dezinfecție cu acid peracetic (2%) și hipoclorit de sodiu (2%) urmat de spălare cu apă (Totaro et al., 2017).