Factori de risc pentru leziunea renală acută asociată cu polimixină B

ABSTRACT

Obiective:Acest studiu și-a propus să evalueze incidența actuală și factorii de risc pentru polimixina B-asociatăleziune renală acută (AKl)în spitale chineze pentru o utilizare clinică mai eficientă a polimixinei B. Metode: Acest studiu de cohortă multicentric, retrospectiv, a inclus pacienți din 14 spitale didactice din China care au primit terapie cu polimixină B. Au fost utilizate modele de regresie logistică univariate și multivariate pentru a determina factorii asociați cu incidentul asociat polimixinei BAKl. În plus, a fost utilizat un model de regresie logistică multivariată pentru a identifica factorii de risc independenți pentruAKI.

Rezultate:Un total de 251 de pacienți au fost incluși în analiză. Per totalincidența AKla fost de 33,5% Un model de regresie logistică multivariată a identificat doza de încărcare (raportul de risc (HR), 1,84; 95% interval de încredere (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) și utilizarea a două sau mai multemedicamente nefrotoxice(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P{= 0.0029) ca factori de risc independenți pentruapariția AKl. Între timp, rata de filtrare glomerulară estimată a avut un efect protector (HR, {{0}},99; 95% C, 0,98-0},99; P{= 0,0006 ) privind apariția AKl. Doza zilnică, doza cumulată și durata tratamentului cu polimixină B nu au afectat apariția AKl.

CÂT TIMP TREBUIE PENTRU CISTANCĂ PENTRU PACIENȚI DE RINCHI?

Introducere

Nefrotoxicitateeste un factor important în evaluarea eficacității clinice a polimixinelor. Când polimixinele tocmai fuseseră utilizate în clinici, incidența evenimentelor adverse era foarte mare, în special nefrotoxicitatea și neurotoxicitatea; deși definiția nefrotoxicității nu este bine stabilită, studiile au raportat că incidența acesteia a fost de 10%-50% (Falagas și Kasiakou, 2006). Incidența mare a nefrotoxicității și apariția de noi antibiotice cu toxicitate scăzută (cum ar fi aminoglicozide și cefalosporine de generația a doua și a treia) au condus la utilizarea mai puține polimixine în clinică începând cu anii 1970.

În prezent, multe studii evaluează nefrotoxicitatea asociată polimixinei, iar peste 80% dintre acestea sunt specifice colistinei. Kvitko şi colab. (2011) au descoperit că 36% (16/45) dintre pacienții cărora li s-a administrat polimixină B pentru tratarea bacteriemiei cauzate de infecția cu Pseudomonas aeruginosa au dezvoltat nefrotoxicitate, comparativ cu doar 11% (10/88) dintre pacienții care au dezvoltat aceeași afecțiune după ce au primit alte antibiotice (P).=0.002). Într-un alt studiu, Paul și colab. (2010) au comparat incidența nefrotoxicității după tratamentul cu colistina sau alte antibiotice pentru infecțiile cu P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii sau Enterobacteriaceae; au descoperit că, atunci când a fost utilizat primul, incidența nefrotoxicității a fost de 16% (26/128) în comparație cu doar 7% (17/244) în grupul de control (P=0.006). Cu toate acestea, incidența nefrotoxicității asociate polimixinei B raportată în literatură variază foarte mult, variind de la 4% (Ramasubban et al. 2008) până la 60% (Kubin și colab. 2012). Principalele motive pentru astfel de constatări inconsecvente din aceste studii sunt diferențele în doza de polymyx ins și definițiile disparate ale nefrotoxicității. De exemplu, studiile care utilizează criteriile de nefrotoxicitate RIELF (Risc, leziune, eșec, pierdere și boală renală în stadiu terminal) au raportat o incidență de 39% (122/330) a nefrotoxicității (Esaian și colab. 2012; Kubin și colab. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), în timp ce cei care au utilizat alte criterii au raportat o incidență de 17% (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk și colab. 2009). De remarcat, cel mai des folositcriteriile de nefrotoxicitateîn studiile clinice publicate sunt criteriile RIELF. Criteriile de diagnostic pentru boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) au fost introduse mai târziu, iar unele studii au arătat că mai mulți pacienți cu AKI pot fi identificați folosind criteriile KDIGO (Zhou et al. 2016).

Datorită creșterii continue a organismelor rezistente la carbapenem, polimixinele (inclusiv colistina și polimixina B) au fost reintroduse în practica clinică în anii 1990. Cu toate acestea, nefrotoxicitatea polimixinelor a rămas o preocupare pentru clinicieni. Polymyxin B a intrat pe piața chineză la sfârșitul anului 2017, iar de atunci, utilizarea sa neregulată a devenit foarte comună (cum ar fi doza fără încărcare, doza scăzută de întreținere etc.). Prin urmare, acest studiu și-a propus să evalueze incidența actuală și factorii de risc ai nefrotoxicității asociate polimixinei B în spitalele chineze pentru a ghida clinicienii către o utilizare mai eficientă a polimixinei B.

Metode

Design de studiu

Criteriile de selecție a pacientului

Adult patients(>18 ani) diagnosticat cu pneumonie dobândită în spital (HAP) din cauza A. baumannii (CRAB) rezistent la carbapenem sau Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem care au primit polimixină B intravenoasă a fost inclusă în acest studiu. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de prezența și absența AKl: grupul AKl și grupul non-AKl. Pacienții cu AKl în momentul diagnosticării HAP și cei care au murit în 48 de ore de la utilizarea polimixinei B au fost excluși din acest studiu.

Studiați definițiile variabilelor

Rezultatul principal al acestui studiu a fost apariția AKI în timpul spitalizării. Definiția și stadializarea AKI s-au bazat pe standardele KDIGO (Khwaja, 2012). Au fost colectate toate variabilele potențiale de confuzie, inclusiv datele demografice, condițiile de bază, indicele de comorbiditate Charlson (Charlson și colab. 1987), ventilația mecanică, testele de laborator, fiziologia acută și scorul II al evaluării cronice a sănătății (Knaus și colab. 1985), insuficiența secvențială de organ scorul de evaluare (Vincent et al. 1996), date microbiologice, caracteristicile utilizării polimixinei B și toxine nefronice concomitente. HAP a fost definită ca o nouă pneumonie (o infecție a tractului respirator inferior verificată prin prezența unui nou infiltrat pulmonar la imagistică) care s-a dezvoltat la mai mult de 48 de ore după internare la pacienții neintubați (Modi și Kovacs, 2020). Doza de încărcare cu polimixină B a fost definită ca prima doză care depășește doza de întreținere. Definiția greutății corporale ideale a fost descrisă anterior (Lee et al. 2015). Rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) a fost calculată conform unei formule anterioare (Teo et al. 2011).

analize statistice

incluse într-un model de regresie logistică multivariată în etape cu un criteriu de intrare de P < {{0}}.20 și un criteriu de ieșire de P > 0,05. Toate valorile P au fost cu două fețe și P < 0,05 a fost considerat statistic

semnificativ.

Rezultate

Caracteristicile inițiale ale pacienților

Un total de 251 de pacienți au fost incluși în acest studiu pentru analiză. Au fost 84 de pacienți în grupul AKI și 167 de pacienți în grupul non-AKI. Informațiile demografice și clinice ale acestor pacienți sunt rezumate în Tabelul 1. Incidența globală a AKI a fost de 33,5% (84/251) și un total de 176 (70,1%) pacienți au fost bărbați. Cele mai frecvente bacterii izolate au fost A. baumannii rezistente la carbapenem (136/251; 64,9%) și Klebsiella pneumoniae rezistentă la carbapenem (153/251; 60,9%). Dintre toți pacienții, 67,3% (169/251) au avut infecții de la mai mult de un agent patogen, iar 27 de pacienți au avut antecedente de boală renală cronică (IRC). Nu a existat o diferență semnificativă între grupurile AKI și non-AKI în ceea ce privește nivelurile inițiale ale creatininei serice (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0,0552). În plus, nu au existat diferențe semnificative în severitatea bolii între cele două grupuri, și anume în ceea ce privește SOFA (evaluarea secvențială a insuficienței de organ) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) și APACHE II (acută). scor II fiziologie și evaluarea sănătății cronice) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; scoruri P {= 0.6811). În plus, biomarkerii de sepsis procalcitonina și proteina C-reactivă nu s-au dovedit a diferi statistic între cele două grupuri. Cu toate acestea, grupul AKI a prezentat eGFR mai scăzut și niveluri mai ridicate ale creatininei atunci când a fost diagnosticată HAP, în ciuda faptului că se afla în intervalul normal (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.{0008; 71,50 ± 42,00 vs. 57,95 ± 40,80, respectiv P=0.0008). În grupul AKI, proporția de pacienți a căror doză zilnică de expunere a depășit doza recomandată a fost mai mare decât cea din grupul non-AKI (14,3% față de 4,2%). Rata consumului de droguri și numărul de medicamente nefrotoxice în grupul AKI au fost, de asemenea, semnificativ mai mari decât cele din grupul non-AKI.

Factori de risc legate de apariția AKI

Factorii de risc asociați cu apariția AKI sunt enumerați în Tabelul 2. În analiza multivariată, doar trei variabile (eGFR, doza de încărcare și utilizarea a două sau mai multe medicamente nefrotoxice) au arătat o corelație independentă cu apariția AKI după ajustarea pentru factori de confuzie subiacente. Printre acestea, eGFR a avut un efect protector (HR, 0.99; 95% CI, 0.98–{0.99; P=0.0006) asupra apariția AKI. Doza de încărcare (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0,0491) și utilizarea a două sau mai multe medicamente nefrotoxice (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{{ 26}}.0029) au fost factori de risc independenți pentru AKI. În special, rezultatele analizei au arătat că unii factori de îngrijorare, cum ar fi doza zilnică/greutatea corporală reală, doza cumulată și durata tratamentului, nu au afectat apariția AKI.

Factori de risc legați de severitatea AKI

Factorii de risc asociați cu severitatea AKI sunt enumerați în Tabelul 3. Am constatat că pacienții cu niveluri inițiale mai ridicate ale creatininei pot avea AKI mai severă. Dacă pacientul a avut CKD în trecut și severitatea bolii nu a fost direct legată de severitatea AKI.