Transplantul simultan de pancreas și rinichi (SPK) și transplantul de rinichi singur (KTA): care dintre ele este mai bine să alegeți pentru tratamentul bolii de rinichi în stadiu terminal?
Mar 19, 2022
A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Partea Ⅰ: Rezultate metabolice și funcție renală după transplantul simultan de rinichi/pancreas în comparație cu transplantul de rinichi în monoterapie pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2
Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng și Wenli Song
Introducere
Diabetul de tip 2 reprezintă marea majoritate (aproximativ 90 la sută) a diabetului zaharat la nivel mondial [1] și este cauza principală a bolii renale în stadiu terminal (ESKD) [2]. În Statele Unite, 90-95 la sută dintre pacienții diagnosticați cu diabet zaharat au diabet de tip II (T2DM) [3]. Recent, prevalența diabetului zaharat în China a crescut [4]. Cu cel mai mare număr de pacienți cu diabet din lume, China s-a clasat pe locul 1 pe lista adulților cu diabet în Raportul 2019 al Federației Internaționale de Diabet al Diabetului [1,4]. De când primul transplant de pancreas a fost efectuat la Universitatea din Minnesota în 1966 și odată cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și introducerea agenților imunosupresori precum ciclosporina, numărul transplanturilor de pancreas a crescut constant, în special pentru transplantul simultan de pancreas și rinichi. 5–8]. Pentru pacienții ESKD cu T2DM,numai transplantul de rinichi(KTA) șitransplantul simultan de pancreas și rinichi(SPK) sunt opțiuni [7]. În scenariile clinice, există o lipsă de consens cu privire la SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)sau KTA(numai transplantul de rinichi) ar trebui recomandate pacienților cu DZT2 cu ESKD și ce tip de rezultat se așteptau să obțină; în special, din cauza mecanismului obscur al T2DM, există, de asemenea, o lipsă de consens asupra faptului dacă riscurile perioperatorii ale procedurii de transplant de pancreas ar putea fi compensate de beneficiile controlului glicemic normal. În Ghidul de practică clinică 2020 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)a fost recomandat candidaților cu ESKD și diabet zaharat de tip 1 (T1DM) și au fost disponibile puține sugestii pentru pacienții ESKD cu T2DM [9]. Un studiu austriac al lui Margreiter et al. [10] a dezvăluit că, după ajustarea pentru covariatele receptorilor și donatorilor, nu a fost observată nicio diferență semnificativă de supraviețuire între SPK și KTA (numai transplantul de rinichi) printre destinatarii T2DM. Cu toate acestea, un studiu recent al lui Alhamad et al. [11] au raportat că, după cuantificarea prin analiza de supraviețuire ponderată a tratamentului cu probabilitatea inversă multivariabilă, SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)primitorii au avut rezultate mai bune de supraviețuire ale grefelor de rinichi și pacienților decât KTA (numai transplantul de rinichi) destinatari. Han şi colab. [12] au raportat că ratele brute de supraviețuire ale SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)și KTA(numai transplantul de rinichi) au fost semnificativ diferite. În prezent, sunt disponibile puține informații cu privire la compararea rezultatelor metabolice și a funcției renale a SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)și KTA(numai transplantul de rinichi) la pacienții cu DZ2, în special în rândul populației chineze care are cea mai mare povară de DZ2. Acest studiu și-a propus să descrie caracteristicile SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)și KTA(numai transplantul de rinichi) primitorii cu T2DM într-un singur centru de transplant din China și, de asemenea, să furnizeze dovezi pentru compararea profilurilor metabolice, a funcției renale și a rezultatelor de supraviețuire între SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)și KTA(numai transplantul de rinichi).
Cistanchetubulosa previne bolile de rinichi, faceți clic aici pentru a obține mostra
Pacienți și metode
Studiază populația și colectarea datelor
Transplanturile pentru pacienții cu T2DM cu ESKD din august 2015 până în ianuarie 2020 la Tianjin First Central Hospital au fost revizuite retrospectiv, cu un total de 229 de primitori identificați. După excluderea primitorilor sub 18 ani și a celor care nu au suferit transplant primar, 156 de participanți cu 71 SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)și 85 KTA(numai transplantul de rinichi) au fost în cele din urmă analizate. Urmărirea acestei cohorte s-a încheiat în septembrie 2020 și toți participanții au fost urmăriți timp de cel puțin nouă luni. O diagramă a procesului de selecție este prezentată în Fig. 1. Toate organele au fost obținute de la donatori decedați (DD) și niciun donator nu era prizonier la momentul preluării organelor [13,14]. Donările de organe au fost făcute după moarte cardiacă (DCD) și moarte cerebrală și cardiacă (DBCD) și au fost exprimate în mod obișnuit ca donatori decedați (DD) în practica clinică și bazele de date naționale din China [15,16]. Fișele medicale au fost preluate din sistemul electronic de documentare medicală al centrului nostru. Pentru a asigura o documentare consecventă, înregistrările clinice au fost colectate de asistenți medicali și revizuite ulterior de medicii seniori de transplant. Cazurile neclare sunt discutate în seminarii regulate. Informații de urmărire au fost obținute din fișele medicale sau prin contacte telefonice. Studiul a fost aprobat de comitetul de etică al spitalului. Pacienții sau publicul nu au fost implicați în proiectarea, desfășurarea, raportarea sau planurile de diseminare ale cercetării noastre.
culturism cistanche
Caracteristici de bază și comorbidități
Caracteristicile clinice de referință și comorbiditățile înainte de transplant au fost înregistrate în momentul transplantului, inclusiv vârsta, sexul, indicele de masă corporală (IMC) al primitorilor și donatorilor, tipul de dializă al primitorilor, perioada de dializă, inducția imunosupresoare și întreținerea medicamentelor, doza de insulină, nivelul glucozei a jeun, peptida C, anticorpii panel-reactivi (PRA; pozitiv/negativ) și comorbidități pretransplant. T2DM sa bazat pe liniile directoare ale OMS din 1999 și pe Ghidurile din 2013 pentru prevenirea și controlul diabetului de tip 2 în China [17,18]. Criteriile de selecție pentru SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)candidații s-au bazat pe Ghidul chinezesc pentru transplant de pancreas [19], care a raportat că, dacă un pacient cu T2DM cu ESKD are următoarele: vârsta<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(simultan transplant de pancreas și rinichi). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 mmHg sau dacă un pacient a fost tratat cu medicamente antihipertensive.
Figura 1 Diagramă de selecție a participanților și proceduri analitice.
Rezultate
Rezultatele primare au fost rezultatele metabolice, funcția renală și rezultatele de supraviețuire după transplant. Pacienții au fost urmăriți lunar în primele șase luni după transplant și apoi o dată pe an după 12 luni. Insuficiența grefei renale a fost definită ca moartea pacientului, retransplantul renal sau revenirea la dializă. Insuficiența grefei pancreatice a fost definită ca reluarea insulinei zilnice programate, pancreatectomia cu alogrefă sau decesul pacientului. Funcția renală a fost evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) și a fost calculată pe baza modificării dietei în ecuația de studiu a bolii renale (MDRD). Rezultatele metabolice au inclus procentul de testare a hemoglobinei glicate (HbAlc), nivelul glicemiei a jeun, nivelul trigliceridelor, nivelul colesterolului și nivelul lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL). Complicațiile au inclus respingerea, infecția, bolile cardiovasculare, bolile cerebrovasculare și complicațiile chirurgicale, inclusiv anastomoza, scurgerile, sângerarea, embolia gazoasă și alte complicații legate de intervenția chirurgicală în timpul perioadei perioperatorii. Respingerea a fost diagnosticată prin biopsie. Funcția grefă întârziată (DGF) a fost diagnosticată ca revenind la dializă în termen de șapte zile după transplant.
culturism cistanche
Tehnica de operare
Pancreasul și rinichiul simultan au fost efectuate folosind o grefă pancreas-duodenală și renală întreagă procurată de la un donator de mai multe organe. Intervenția chirurgicală s-a efectuat folosind tehnica drenaj enteric-drenaj venos sistemic sub anestezie generală, iar grefele au fost plasate intraperitoneal printr-o incizie abdominală drept dreapta făcută pe aceeași parte. Artera gastroduodenală a fost reconstruită în timpul pansamentului donatorului. Grefa în Y a arterei iliace donatoare a fost utilizată pentru reconstrucția arterei a rinichiului și a pancreasului. Metoda chirurgicală este prezentată în Fig. S1.
Figura 2 Graficul distribuției modelului scorului de propensie în fiecare grup înainte și după potrivirea scorului de propensie (PSM)
Imunosupresie
În timpul intervenției chirurgicale, pacienții au fost induși fie cu globulină anti-timocitară (rATG) plus steroizi, fie cu anticorp monoclonal al receptorului de interleukină 2 (anti-IL-2R) cu steroizi. Pe baza Ghidului chinezesc pentru transplant de pancreas, pentru pacienții cu PRA(-) înainte de transplant, anti-IL-2R a fost alegerea principală, în timp ce pentru cei cu risc imunologic ridicat, rATG a fost preferat [19]. După transplant, pacienții au fost tratați cu regimuri imunosupresoare triple care au inclus tacrolimus [Tac; sau ciclosporină A(CsA) ca alternativă], micofenolat de mofetil (MMF; sau micofenolat de sodiu acoperit enteric sau mizoribină ca alternative) și steroizi. Din punct de vedere empiric, rATG, Tac și MMF au fost în mare parte administrate la SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)destinatari [20,21]. În ceea ce privește protocolul de diminuare a steroizilor, s-a administrat consecutiv o injecție de steroizi de 500 mg în primele trei zile după transplant. Ulterior, primitorilor li s-a administrat o doză orală de 20 mg. O lună mai târziu, doza orală a fost redusă la 5-10 mg, în funcție de starea individului.
analize statistice
Pentru a minimiza potențiala părtinire de selecție și pentru a îmbunătăți comparabilitatea participanților la studiu între KTA(numai transplantul de rinichi) și SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi), a fost implementată o procedură de potrivire a scorului înclinației (PSM) [22]. Scorurile de înclinație ale subiecților studiului au fost estimate folosind un model de regresie logistică multivariabilă bazat pe caracteristicile de bază ale primitorilor și donatorilor (Tabelul 1). A fost utilizat cel mai apropiat vecin 1:1 PSM cu șublere de lățime egală cu 0,2 din deviația standard a logit-ului scorului de propensiune. Mai mult, au fost efectuate analize de sensibilitate cu o procedură de ponderare a scorului de propensitate a probabilității inverse a ponderării tratamentului (IPTW) (Tabelul S1). Pentru IPTW, SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)destinatarii au fost ponderați ca inversul propensiunii estimate șiKTA(numai transplantul de rinichi)beneficiarii au fost ponderați ca inversul lui unu minus scorul estimat de propensiune.
Având în vedere parametrii variabili în timp (HbAlc, nivelul glucozei, nivelul trigliceridelor, colesterolul, LDL și eGFR) care au fost evaluați în mod repetat în timpul urmăririi, a fost efectuată o analiză mixt-model, care a folosit grupuri de tratament, momente de evaluare. , și interacțiunea grupurilor de tratament, cu momentele de evaluare ca efecte fixe și pacienții individuali ca efect aleatoriu [23].
Toate analizele statistice au fost efectuate folosind R Studio (Versiunea 1.4.1106). Variabilele continue distribuite în mod normal au fost exprimate ca medie și abatere standard (SD) și comparate folosind testul t Student. Datele nedistribuite în mod normal au fost prezentate ca interval median și intercuartil (IQR) și comparate utilizând testul Wilcoxon cu rang semnat. Variabilele categoriale au fost prezentate ca valori absolute (n) și procentuale (Irb procente) în cadrul fiecărui grup și comparate folosind testul chi-pătrat sau testul Fisher. Analiza Kaplan-Meier în cohorta înainte de PSM, după cohorta PSM (potrivită) și în eșantionul bazat pe IPTW (Tabelul S2) a fost efectuată pentru a evalua și compara ratele de supraviețuire cumulate. Semnificația statistică a fost definită ca o valoare P cu două fețe<>
culturism cistanche
Rezultate
Caracteristicile pacientului înainte și după PSM Caracteristicile inițiale dintre grupurile înainte și după PSM sunt raportate în Tabelul 1. Înainte de PSM, un total de 156 de pacienți cuprinzând 135 de bărbați și 21 de femei, cu o vârstă medie de 50,7±8,3 ani și IMC de 24,8 ±3,3 kg/cm², au fost analizate. Pacienții din ambele grupuri au fost diagnosticați cu ESKD secundar diabetului. Comparativ cu KTA(numai transplantul de rinichi), destinatarii și donatorii SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)grupul era mai tânăr, cu vârsta medie a beneficiarilor de 49,0 ± 8,0 ani pentru SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)rSVS. 52,1±8,3 ani pentru KTA(numai transplantul de rinichi) destinatari (P=0.018) și 32,1±9,8 ani pentru SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)donatori vs.47,1±11,7 ani pentru KTA(numai transplantul de rinichi) donatori (P<0.001). the="" majority="" of="">(simultan transplant de pancreas și rinichi)cazuri au fost efectuate în 2018 și 2019, care au fost semnificativ mai mari decât cele din KTA(numai transplantul de rinichi) grup (P= 0.009). Factori precum vârsta primitorului, vârsta donatorului și anii de intervenție chirurgicală au fost utilizați pentru a calcula scorurile de înclinație pentru a obține o cohortă potrivită. După PSM, 36 de perechi de SPK potrivite(simultan transplant de pancreas și rinichi)și KTA(numai transplantul de rinichi) au fost identificate. Figura 2. prezintă distribuția modelului scorului de înclinație pentru fiecare grup înainte și după PSM. Caracteristicile inițiale ale pacienților au fost comparabile între grupurile din cohorta potrivită (Tabelul 1).
Tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților din studiu înainte și după potrivirea scorului de propensie (PSM).
Strategia de imunosupresie
Pe baza eșantionului potrivit, 97,4 la sută din SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)primitorii au fost induși cu rATG, în timp ce majoritatea KTA(numai transplantul de rinichi) destinatari (92,1 la sută ) au primit anti-IL-2R(P<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(simultan transplant de pancreas și rinichi)beneficiari și la 68,4% din KTA(numai transplantul de rinichi) destinatari (P=0.003; Tabelul 1). Al SPK-ului(simultan transplant de pancreas și rinichi)beneficiarilor, 52,6 la sută au primit MMF și 44,7 la sută au fost administrați EC-MPS, în timp ce majoritatea KTA (numai transplantul de rinichi) primitorilor li s-a administrat EC-MPS (78,9 la sută, P=0,135; Tabelul 1).
Tabelul 2. Comparația funcției renale și a parametrilor metabolici între KTA și SPK (pe baza eșantionului de studiu după potrivirea scorului de propensiune).
Funcția grefei renale și rezultatele metabolice
Anii mediani de urmărire au fost 1,89 (1,32, 3,06) față de 1,71 (1,01 și, respectiv, 2,71) (P=0,285) pentru KTA(numai transplantul de rinichi) și SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi), respectiv, în cohorta potrivită (Tabelul 1). Nivelurile inițiale ale HbA1c, glucoză, trigliceride, colesterol, LDL și eGFR între cele două grupuri au fost echivalente între ele (Tabelul 2). După transplant, nivelurile rezultatelor metabolice în perioada de urmărire au fost semnificativ mai mari în KTA(numai transplantul de rinichi) grup (Tabelul 2; Fig. 3a–f). Diferența medie de HbA1c, nivel de glucoză, trigliceride, colesterol și LDL în cei doi ani după transplant a fost de 1,05 la sută [IC 95 la sută: (0,7–1{{19} }4)], 2,49 [IC 95 la sută: (1,81–3,17)] mmol/l, 0,65 [IC 95 la sută: (0,39–0,91) ] mmol/l, 0,699 [IC 95%: ({{30}},42–0,98)] mmol/l și 0,44 [IC 95% : (0,26–0,62)] mmol/l, respectiv. În ceea ce privește eGFR, atât KTA(numai transplantul de rinichi) și SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)a prezentat o tendință aparentă de creștere după transplant, cu o creștere semnificativă de 14,5 [95% CI: (18,64–10,36)] ml/min/l,73 m2 în SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)grup (Tabelul 2; Fig. 3a–f). Analiza de sensibilitate a procedurii de ponderare IPTW a arătat rezultate consistente (Tabelul S1). În general, a existat un beneficiu evident al SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)comparativ cu KTA(numai transplantul de rinichi) din punct de vedere al funcţiei renale.
Figura 3 Comparația HbA1c, glucoza din sânge, LDL, trigliceridele, colesterolul și eGFR între grupurile SPK și KTA din cohorta potrivită.
Rezultatele supraviețuirii
În cohorta originală înainte de PSM, un SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)Beneficiarul a murit din cauza infarctului miocardic în prima săptămână după operație și două KTA (numai transplantul de rinichi) primitorii au murit din cauza infarctului miocardic în luna a 6-a și, respectiv, a insuficienței respiratorii ca urmare a infecției pulmonare în luna I după intervenție chirurgicală (Tabelul 3; Fig.4). În SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)În grup, trei pierderi ale grefei renale au fost cauzate de decesul pacientului, tromboză în luna 1 și disfuncția cronică a grefei în luna a 8-a, cu o rată de supraviețuire a grefei renale la trei ani de 95,5 la sută (Tabelul 3; Fig.4). Pierderea grefei pancreatice s-a datorat decesului pacientului, trombozei grefei pancreatice în a 2-a zi după operație și disfuncției cronice a grefei în luna a 10-a. Rata de supraviețuire a grefei renale la trei ani a fost de 95,8 la sută (Tabelul 3; Fig. 4). În cohorta potrivită și analiza de sensibilitate IPTW, ratele de supraviețuire între grupuri au fost comparabile (Tabelul 3; Fig. 5; Tabelul S2).
Tabelul 3. Comparația de supraviețuire a primitorilor și a grefelor între grupul SPK și grupul KTA înainte de PSM.
Complicații
În ceea ce privește complicațiile post-transplant în cohorta potrivită, rata infecției a fost semnificativ mai mare în SPK(simultan transplant de pancreas și rinichi)(44,7% față de 15,8%, P=0.006; Tabelul 4). Ratele de DGF, respingere, complicații chirurgicale, boli cardiovasculare după transplant, boli cerebrovasculare după transplant și hipertensiune arterială după transplant nu au fost semnificativ diferite (Fig 4).
Figura 4 Comparația ratelor de supraviețuire ale primitorilor și ale grefelor renale între grupurile SPK și KTA din cohorta post-PSM.
CLICK AICI PENTRU PARTEA Ⅱ
