Vin orientările KDIGO CKD 2023, răsfoiți punctele de actualizare ale tratamentului medicamentos în acest articol!

Pe 16 iunie 2023, la cel de-al 60-lea Congres European Renal Association (ERA), experții de la KDIGO au anunțat știrile viitoare și câteva conținuturi importante ale Ghidurilor KDIGO 2023 pentru boala renală cronică (CKD).

Faceți clic pentru a cistanche deserticola vs tubulosa pentru boli de rinichi

Prof. Magdalena Madero din Mexic este fost editor internațional al AJKD, fost membru al comitetului executiv KDIGO și vicepreședinte al Societății Internaționale de Nefrologie pentru America Latină și Caraibe. La această întâlnire, ea a prezentat în detaliu cea mai recentă actualizare a acestui ghid privind tratamentul IRC, inclusiv metode de întârziere a progresiei bolii renale și de control al complicațiilor. Folosind un exemplu de caz specific, ea demonstrează aplicarea practică a acestor actualizări.

Studiul SPRINT publicat pe NEJM în 2021 a arătat că la pacienții cu IRC fără diabet, reducerea intensivă a tensiunii arteriale a fost mai capabilă să reducă riscul de deces în comparație cu reducerea standard a tensiunii arteriale, cu un hazard ratio (HR) de 0,73 (95% CI, 0,63~0.86, Figura 1).

Figura 1 Efectul reducerii standard a tensiunii arteriale față de reducerea intensivă a tensiunii arteriale asupra riscului de deces la pacienții cu BRC

Cu toate acestea, analiza obiectivelor secundare ale studiului SPRINT a arătat că scăderea intensivă a tensiunii arteriale a redus boala cardiovasculară (HR {{0}},81; 95% CI, {{10}}. 63-1.05) și mortalitatea de orice cauză (HR=0.72; 95% CI, 0.53-0.99), dar nu a îmbunătățit obiectivele renale compozite, cum ar fi scăderea eGFR cu mai mult de 50% sau boala renală în stadiu terminal (IRST; HR=0,90; 95% CI, 0,44-1,83). Este de remarcat faptul că terapia intensivă antihipertensivă nu poate întârzia progresia bolii renale la pacienții cu BRC cu diabet.

Acest ghid KDIGO are următoarele 2 actualizări pentru SGLT-2i:

Recomandarea clinică 1: Utilizați SGLT-2i pentru a trata pacienții adulți cu BRC cu eGFR mai mare sau egal cu 20 ml/min/1,73㎡, UACR mai mare sau egal cu 200 mg/g și insuficiență cardiacă (1A).

Recomandarea clinică 2: Utilizați SGLT-2i pentru a trata pacienții adulți cu CKD cu eGFR mai mare sau egal cu 20-45 ml/min/1,73㎡ și UACR < 200 mg/g (2B).

În general, multe studii și metaanalize au arătat că SGLT-2i are un efect pozitiv asupra întârzierii progresiei bolii renale, protejarea funcției cardiovasculare și prevenirea apariției insuficienței cardiace la pacienții cu BRC.

Managementul CKD în acest ghid este similar cu managementul nefropatiei diabetice publicat în 2022. SGLT-2i și inhibitorii de renină-angiotensină (RAASI) sunt piatra de temelie și opțiunile de tratament de primă linie pentru CKD. Cu toate acestea, procesul de management specific trebuie să aștepte lansarea oficială a acestui ghid. Pentru screening-ul pacientului, programe de intervenție și urmărire, consultați figura de mai jos (Figura 2).

Figura 2 Planul de tratament SGLT-2i pentru pacienții cu BRC cu diabet

Observații: Ghidul KDIGO CKD 2023 este similar cu planul de mai sus, vă rugăm să așteptați lansarea oficială a planului specific.

Este de remarcat faptul că un studiu a subliniat că la pacienții cărora li s-a administrat RAASi plus tratament SGLT-2i, rata anuală de scădere a eGFR a fost de numai -1,85ml/min/1,73㎡ și s-a estimat că ar dura aproximativ 25 de ani pentru a dezvolta insuficiență renală; în timp ce numai Pacienții care primesc tratament RAASi, a căror rată anuală de scădere a eGFR este de -4,6 ml/min/1,73㎡, pot dezvolta insuficiență renală în aproximativ 10 ani; în timp ce pacienții cu BRC care nu au primit niciun tratament, rata lor anuală de scădere a eGFR este de 12 ml/min/1,73㎡, pot dezvolta insuficiență renală în aproximativ 5 ani (Figura 3). Aceste date sugerează că tratamentul cu RAASi plus SGLT-2i are un efect protector semnificativ asupra întârzierii progresiei IRC către insuficiență renală.

Figura 3 Harta riscului insuficienței renale

Notă: linia gri reprezintă pacienții cu BRC care nu au primit niciun tratament, linia portocalie reprezintă pacienții care au primit numai tratament RAASi, iar linia albastră reprezintă pacienții care au primit RAASi plus SGLT-2i.

Este bine cunoscut faptul că pacienții sunt foarte predispuși la hiperkaliemie cu eGFR scăzut și proteinurie crescută (Fig. 4).

Figura 4 Tabel de risc de hiperkaliemie la pacienții cu BRC cu sau fără diabet

Pentru a preveni hiperkaliemia la pacienții cu BRC, există 3 linii de tratament.

Tratament de primă linie: ① optimiza bicarbonatul seric; ② optimiza controlul zahărului din sânge; ③ considerați diureticele și SGLT-2i drept medicamente adjuvante.

Tratament de a doua linie: Evaluați conținutul de ioni de potasiu din dietă și luați în considerare ajustarea dietei pentru a reduce aportul.

Metoda de tratament de linia a treia: ①Ajustați prescripția și evitați utilizarea medicamentelor care pot crește potasiul din sânge; ②Utilizați rășină schimbabilă pentru a reduce potasiul.

În ceea ce privește managementul acidului uric, în prezent nu există dovezi că reducerea acidului uric la pacienții cu BRC complicată cu hiperuricemie asimptomatică este benefică pentru a întârzia progresia BRC. Recomandările clinice specifice sunt următoarele:

Recomandarea clinică 1: Pacienții cu IRC cu hiperuricemie simptomatică ar trebui să primească terapie de scădere a uratului (1C).

Recomandarea clinică 2: Pentru pacienții cu BRC și hiperuricemie asimptomatică, nu se recomandă utilizarea medicamentelor care scad uratii pentru a întârzia progresia BRC (2D).

Deși acidoza metabolică este o comorbiditate frecventă la pacienții cu IRC, iar riscul acesteia este prezentat în figura de mai jos (Figura 5), ​​nu toți pacienții cu IRC ar trebui să primească management acido-bazic. Punctele sale practice sunt următoarele:

Punct de practică 1: Luați în considerare terapia alimentară și/sau medicamentoasă pentru a preveni acidoza severă (țintă de bicarbonat<16mmol/L).

Punctul practic 2: Concentrația de potasiu din sânge trebuie monitorizată în mod regulat pentru a se asigura că potasiul din sânge nu depășește limita superioară a normalului și pentru a evita efectele adverse asupra tensiunii arteriale și a volumului.

Figura 5 Riscul de acidoză metabolică

Notă: Verdele este un risc scăzut, galbenul este un risc mediu, portocaliu este un risc ridicat și roșu este un risc foarte mare.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0,4 g/kg la pacienții cu BRC, dovezile pentru aceste ghiduri sunt mai vechi și de calitate inferioară. Având în vedere acest lucru, profesorul Magdalena Madero consideră că este necesar să se limiteze strict aportul de proteine ​​al pacienților. Prin urmare, ea a ales varianta A.

Figura 6 Orientări înrudite pentru recomandările dietetice pentru CKD

În plus, dietele vegetariene sau vegetariene sunt benefice pentru pacienții cu BRC, dar astfel de studii încă arată că aportul de proteine ​​afectează progresia bolii renale și comorbiditățile la pacienți.

Profesorul Magdalena Madero a rezumat principalele actualizări ale ghidurilor KDIGO CKD 2023, inclusiv următoarele patru puncte:

Patru actualizări cheie

①SGLT-2i ar trebui să fie medicamentul inițial pentru CKD, proteinurie, diabet sau insuficiență cardiacă;

②Managementul potasiului este piatra de temelie a RAASi și a tratamentului cu agonişti mineralocorticoizi nesteroidieni;

③ Nu există date care să susțină gestionarea acidozei metabolice non-severe sau a hiperuricemiei asimptomatice;

④ Există mai multe date despre stilul de viață și dieta pacienților cu BRC, deși majoritatea sunt studii observaționale.

Profesorul Magdalena Madero ne-a reamintit din nou că conținutul de mai sus este vârful aisbergului acestui ghid, iar pentru mai mult conținut vă rugăm să așteptați lansarea oficială a ghidului KDIGO CKD 2023. Este raportat că acest ghid va fi lansat în următoarele câteva săptămâni. Vă rugăm să continuați să acordați atenție canalului de rinichi Yimaitong pentru a afla despre cele mai recente tendințe din acest ghid!

Referinte:

1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: Întârzierea progresiei și complicațiilor CKD: Ce este nou? ERA 2023. 16 iunie 2023.