Asocierea dintre boala renală legată de IgG4-RD și neuropatie vasculitică

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer și Isabelle Ayoub

Abstract

IgG4-boala asociata este o afectiune inflamatorie sistemica mediata imunitar caracterizata prin infiltrarea tisulara a celulelor plasmatice lgG4 pozitive si concentratii serice crescute de IgG4. Neuropatia periferică este o manifestare atipică a acestei boli. Descriem un caz neobișnuit deneuropatie vasculiticăla un pacient cuIgG4-legate deboli de rinichi. O femeie în vârstă de 55 de ani s-a prezentat cu slăbiciune la piciorul drept, progresând spre slăbiciune bilaterală a piciorului, durere și amorțeală a picioarelor și mers afectat. Ea a fost evaluată anterior pentru pierderea în greutate și anemie cu o scanare CT a abdomenului din cauza preocupării pentru malignitate. Îmbunătățirea anormală aRinichia fost văzut, și de laborator de lucru în sus șirinichibiopsie au fost în concordanță cuIgG4-boli asociate. Anticorpii citoplasmatici mieloperoxidazei antineutrofili au fost, de asemenea, pozitivi. În combinație cu slăbiciunea asimetrică a piciorului pacientului și neuropatie dureroasă,acest lucru a ridicat preocuparea pentru vasculită. Biopsia nervului sural confirmatăneuropatie vasculitică. Studii recente au demonstrat o suprapunere a caracteristicilor clinice aleIgG4-boala legată și vasculitidele asociate anticorpilor citoplasmatici antineutrofili, despre care se știe că provoacăneuropatie vasculitică. Clinicienii ar trebui să recunoască această asociere,șiIgG4-boala asociata trebuie luata in considerare in diagnosticul diferential la pacientii cu neuropatie periferica in contextul clinic potrivit.

Click pentru a cistanche Marea Britanie pentru rinichi

Introducere

IgG4-boală asociată(IgG4-RD)este o afectiune inflamatorie sistemica mediata imunitar caracterizata prin fibroza siIgG4-infiltrarea pozitiva a celulelor plasmatice a tesuturilor afectate si este adesea asociata cu concentratii serice crescute lgG4. Descris pentru prima dată la pacienții cu pancreatită autoimună, de atunci sa dovedit a afecta mai multe organe, inclusivRinichi, aorta, glandele lacrimale și glandele salivare [1]. Implicarea neurologică este mai puțin frecventă și se manifestă de obicei ca pahimeningită sau hipofizită. Neuropatie periferică a fost raportată, deși este o manifestare rară [2]. Descriem un pacient cu un diagnostic inițial deIgG4-legate derinichiboală(IgG4-RKD)care s-au prezentat cu neuropatie periferică dureroasă și s-a constatat că auneuropatie vasculiticăpe biopsie nervului sural.

Descrierea cazului

O femeie în vârstă de 55 de ani, cu antecedente de rinită alergică și astm, s-a prezentat cu slăbiciune la piciorul drept, care a progresat apoi spre slăbiciune bilaterală a piciorului. Ea a raportat 14 kg de pierdere în greutate neintenționată în ultimul an, iar evaluarea de laborator a arătat anemie cu deficit de fier. Acest lucru a fost în ceea ce privește malignitate și a determinat CT a abdomenului, care a demonstrat extinderea bilaterală aRinichicu îmbunătățirea contrastului eterogen și pierderea diferențierii corticomedulare normale.Rinichibiopsia a arătat fibroză storiformă și inflamație interstițială a celulelor plasmatice cuIgG4imunostaining care prezintă clustere deIgG4-celule plasmatice pozitive (Figura 1), sugestive pentruIgG4-RKD. Creatinina serică a fost de 1,1 mg/dl. Nu a existat nici o proteină sau sediment activ în urină. Evaluarea suplimentară de laborator (rezumată în tabelul 1) a fost notabilă pentru serIgG4nivelul de 177 mg/dl (2,4-121 mg/dl), nivelul IgE de 1,309,7 UI/ml(1,5-165,3 UI/ml), rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) de 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figura 1. CT a abdomenului și biopsia renală.R: Scanare CT a abdomenului cu contrast iodat care arată mărirea asimetrică a rinichiului stâng, cu îmbunătățirea contrastului eterogen și pierderea diferențierii corticomedulare normale bilateral. Constatări similare au fost prezente în rinichiul drept, dar într-o măsură mai mică. B: Biopsia renala care prezinta infiltrate inflamatorii limfoplasmacite accentuate focal cu fibroza storiforma pe pata de hematoxilina si eozina la × 10 măriri, cu (C)IgG4-celule plasmatice pozitive (vârfuri de săgeată) evidențiate pe colorarea imunohistochimică pentruIgG4pe secțiunea de țesut încorporată în parafină fixată cu formalină la o mărire de × 20.

Pacientul a fost văzut ulterior în clinica de neurologie înainte de inițierea terapiei imunosupresoare. Până în acest moment, slăbiciunea piciorului ei a fost prezentă timp de 8 luni și a raportat, de asemenea, 6 luni de durere de arsură și amorțeală a extremităților inferioare. Examinarea a fost notabilă pentru slăbiciunea bilaterală a dorsiflexiei gleznei și a plantarflexiei, pierderea pinprick-ului și a simțului vibrațiilor distale la glezne și un mers tentativ. Testele electrodiagnostice au arătat o polineuropatie axonală senzorială dependentă de lungime. Având în vedere modelul inițial asimetric de slăbiciune a piciorului, severitatea durerii ei și MPO-ANCA pozitiv, a existat îngrijorare pentruneuropatie vasculitică.

Tabelul 1. Rezultate de laborator pertinente

A fost efectuată biopsia nervului sural stâng, care a arătat pierderi severe de fibre mielinizate și nemielinizate în toate fasclele, un vas de sânge epineurial recanalizat și infiltrate dense de celule mononucleare perineuriale, în concordanță cuneuropatie vasculitică.IgG4colorarea imunohistochimică a demonstrat câteva împrăștiateIgG4-celule plasmatice pozitive(Figura 2). Tomografia cu emisie de pozitroni de referință (PET)scan pentru evaluarea implicării ulterioare a organelor nu a fost aprobată de compania de asigurări a pacientului.

Tabelul 2. Puncte de predare.

Pacientul a fost tratat cu prednison 40 mg zilnic și a avut rezolvarea durerii neuropate și îmbunătățirea mersului în decurs de 4 săptămâni. Prednison a fost conic off pe o perioadă de 6 luni. De asemenea, a primit imunoglobulină IV 0,5 g/kg/zi pentru 4 doze, apoi 0,4 g/kg săptămânal timp de 8 săptămâni, urmată de rituximab 1 g la fiecare 6 luni. Examinarea ulterioară a demonstrat o îmbunătățire a rezistenței extremității inferioare și a mersului normal. La 6 luni de tratament, serIgG4nivel normalizat la 57,1 mg/dl, nivelul IgE a scăzut la 283 UI/ml, iar ESR s-a normalizat la 25 mm/h. Funcția ei renală a rămas normală.

Figura 2. Biopsia nervului sural.R: Secțiuni încorporate în plastic de 1 microni care prezintă un vas recanalizat în epineuriu și două fascicule care prezintă (B) pierderi severe de fibre și (C) acelularitate / fibroză în endoneuriu. D: Nerv proaspăt înghețat care prezintă inflamație în perineuriu de 1 fascicle și (E) un vas recanalizat ocluzat cu unele celule mononucleare perivasculare. F: Colorare imunohistochimică pentruIgG4AratăIgG4-celule pozitive (vârfuri de săgeată) la × mărire 20, cu (G) × 40 mărire a aceluiași focar.

Discuție

Combinația pacientului de constatări histopatologice, constatări radiografice și ser crescutIgG4nivelul să îndeplinească criteriile pentru definiteIgG4-RD pe baza criteriilor de diagnostic cuprinzătoare propuse, precum și a criteriilor de diagnostic organspecifice pentruIgG4-boli renale asociate[3,4].Neuropatie vasculiticăeste o caracteristică atipică aIgG4-RD. Aortita poate fi văzută, dar inflamația arterelor mai mici a fost anterior considerat a fi rare [1]. Cu toate acestea, există un corp tot mai mare deliteratură care demonstrează cooccurrence deIgG4-RD si vasculita, cu sau fara neuropatie.

Vasculitidele asociate ANCA (AAV), care includ poliangita microscopică (MPA), granulomatoza eozinofilică cu poliangită (EGPA) și granulomatoza cu poliangită (GPA), sunt vasculitide sistemice frecvent asociate cu neuropatie care pot avea caracteristici clinice similare cuIgG4-RD, și ar trebui să fie luate în considerare în diagnosticul diferențial deIgG4-RD [5]. Studii recente sugerează că asemănările se extind dincolo de caracteristicile clinice comune și au demonstrat pozitivitatea ANCA la pacienții cuIgG4-RD, caracteristicile histopatologice si serologice aleIgG4-RD la pacienții cu AAV și la pacienții diagnosticați cu ambeleIgG4-RD și AAV concomitent [5 6,7,8].

Într-un studiu, cercetătorii au examinat specimenele de biopsie a nervului sural la 149 de pacienți cu neuropatie care aveau grupuri de celule inflamatorii pe histopatologie.29 pacienți aveauIgG4-umflatura celulara pozitiva pe histopatologie,din care 20 au avut si ser crescutIgG4niveluri.23 din cei 29 de pacienți au fost diagnosticați anterior cu un primarneuropatie vasculiticăcum ar fi MPA sau EGPA [5].

Un alt raport de caz a descris un pacient care a fost diagnosticat cu EGPA în stabilirea mai multor mononeuropatii și purpură, cu biopsie cutanată care prezintă vasculită leucocitoclastică. Pacientul avea, de asemenea, glande lacrimale și submandibulare extinse și a fost diagnosticat concomitent cu boala Mikulicz, o manifestare aIgG4-RD [6]. Alte studii au descris pacienții care îndeplinesc criteriile pentru ambeleIgG4-RD și AAV în absența implicării nervilor periferici [7,8].

Concluzie

Relația dintreIgG4-RD șineuropatie vasculiticănu a fost încă complet delimitată. În acest caz, pacientul a îndeplinit criterii pentru a fi definitIgG4-RD,și a avut, de asemenea, oneuropatie vasculiticăcu MPO-ANCA pozitiv. Clinicienii ar trebui să recunoască posibilitatea acestei cooccurrence și să înțeleagă că ANCA pozitiv nu exclude un diagnostic deLGG4-RD,și, de asemenea,un ser crescuteIgG4nivelul nu exclude un diagnostic de AAV. În plusIgG4-RD trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial la pacienții cu neuropatie periferică și dovezi ale bolii inflamatorii sistemice.

Referinţe

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-boli asociate. Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-boala asociata a sistemului nervos central si periferic. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T, Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Criterii de diagnostic comprehensive pentruIgG4-boli asociate (gG4-RD).2011.Mod Reumatism.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Propunere de criterii di-agnostice pentruIgG4-boli de rinichi legate de. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4 legate de caracteristici patologice în neuropatii inflamatorii. Neurologie. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Sindromul Imanishi M.Churg-Strauss concomitent cu dacryoad-enitis simetrice cronice sugerează boala Mikulicz. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D,Carlotti A, Mouthon L, et al; Grupul de studiu francez vasculita. Vasculitidele asociate anticorpilor citoplasmatici antineutrofile șiIgG4-boală asociată:Un nou sindrom de suprapunere. Auto-imun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Pozitivitatea anticorpilor citoplasmatici antineutrofile înLGG4-boală asociată: un raport de caz și o analiză a literaturii de specialitate. Medicină (Baltimore). 2016; 95:e4633. CrossRef PubMed