Impactul asupra funcției renale după utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor la pacienții cu fibrilație atrială

Hanbi Lee^1,42, Yohan Park^1,6,42 et al

Abstract

Obiectiv:Anticoagulantele orale pe termen lung trebuie luate în considerare sau recomandate la pacienții cu fibrilație atrială (FA) și scor CHA2DS2VASc mai mare sau egal cu 1 pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Warfarina și diferitele anticoagulante orale directe (DOAC) sunt metabolizate diferit de cătrerinichi. Impactul asuprarenalfuncţiedupă utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor la pacienții cu FA rămâne neclar. Acest studiu și-a propus să compare DOAC-urile și impactul warfarinei asupra scăderiirenalfuncţiedintr-o cohortă mare cu FA.

Metode:Acest studiu a inclus pacienți cu FA nonvalvulară din 2000 până în 2018, în principal prin istoricul medical (codul ICD) al bazei de date de cercetare Chang Gung. Rata de filtrare glomerulară estimată la momentul inițial (eGFR), eGFR de urmărire și modificarea eGFR între 2-an eGFR și eGFR inițial au fost comparate între diferite DOAC și warfarină după potrivirea scorului de înclinație. Obiectivul principal al studiului a fostleziuni renale acute(AKI).

Rezultate:În acest studiu au fost înrolați 3657 de pacienți, iar timpul mediu de observare a fost de 3,3 ± 0,9 ani. În timpul perioadei de observație, a existat o incidență semnificativ mai mare a AKI în timpul urmăririi în grupul cu warfarină decât în ​​diferitele grupuri de DOAC înainte și după potrivirea scorului de propensiune (înainte: warfarină vs. DOAC: 9,2% față de 5,2%, p < 0.001;="" după="" warfarină="">

DOAC:8,9 la sută față de 4,4 la sută, p < 0.001).="" nu="" a="" existat="" nicio="" diferență="" în="" incidența="" aki="" între="" grupul="" cu="" dabigatran="" și="" grupul="" cu="" inhibitori="" anti-factor="" xa="" după="" potrivirea="" scorului="" de="" propensiune.="" incidența="" aki="" a="" fost="" similară="" în="" rândul="" grupurilor="" cu="" rivaroxaban,="" apixaban="" și="" edoxaban="" după="" potrivirea="" scorului="" de="" propensitate.="" modificarea="" egfr="" între="" 2-an="" egfr="" și="" egfr="" inițial="" nu="" a="" diferit="" între="" grupurile="" cu="" warfarină="" și="" doac="" după="" potrivirea="" scorului="" de="" propensiune="" (warfarină="" vs.="" doac:="" −="" 1,27="" ±="" 20,32="" vs.="" -1,94="" ±="" 17,24="" ml="" in/1,73="" m2,="" p="">

Concluzii:În timpul perioadei medii de observare de 3,3 ± 0,9 ani, warfarina a fost asociată cu o incidență mai mare a AKI în comparație cu AOD. Declinul înrenalfuncţienu diferă între warfarină și diferitele grupuri de DOAC.

Cuvinte cheie:Fibrilatie atriala,Leziuni renale acute, Rata de filtrare glomerulară estimată, Warfarină, Anticoagulant oral non-vitamina K

Contact: ali.ma@wecistanche.com

Faceți clic pe Cistanche și bioflavonoide din citrice pentru boli renale

fundal

Datorită îmbătrânirii populației, un număr tot mai mare de pacienți suferă de fibrilație atrială (FA). Anticoagulantul oral pe termen lung trebuie luat în considerare la pacienții cu FA cu scor CHA2DS2VASc=1 și este recomandat cu tărie la pacienții cu scor VASc CHA2DS2- Mai mare sau egal cu 2 pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. S-a raportat că warfarina provoacă calcificare arterială și microtrombus, care contribuie la agravarerenalfuncţiela utilizatorii de warfarină [1, 2]. Anticoagulantele orale directe (DOAC) au efecte anticoagulante previzibile, cerințe de monitorizare rare și mai puține interacțiuni medicament-aliment în comparație cu warfarina [3]. Mai mult, warfarina și diferitele DOAC sunt metabolizate diferit de rinichi [3]. Regimul optim pentru pacienții cu boală renală cronică (IRC) care necesită anticoagulante este în prezent dezbătut [4]. În studiul de evaluare randomizată a terapiei de anticoagulare pe termen lung (RE-LY), după o medie de 30 luni, pacienții cu FA care au luat warfarină au prezentat o scădere mai mare a funcției renale în comparație cu cei care au luat dabigatran (warfarină vs. dabigatran). 150 mg față de dabigatran 110 mg; - 3,68 ± 0,24 față de –2,46 ± 0,23 față de –2,57 ± 0,24 ml/min; p=0 .0002 și, respectiv, p=0.0009) [5]. Cu toate acestea, a existat o scădere mică, semnificativă din punct de vedere statistic, a clearance-ului creatininei (CrCl) în rândul pacienților cărora li s-a administrat rivaroxaban, comparativ cu pacienții cărora li s-a administrat warfarină, în analiza de subgrup a studiului ROCKET-AF (Inhibarea directă orală a factorului Xa oral, o dată pe zi, în comparație cu antagonismul vitaminei K pentru prevenire). of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrilation) (warfarină vs. rivaroxaban; − 3,5 ± 15,1 vs. − 4,3 ± 14,6 mL/min; P < 0,001)="" [6,="" 7].="" dimpotrivă,="" în="" baza="" de="" date="" medicală="" din="" sua,="" rivaroxaban="" a="" fost="" asociat="" cu="" o="" reducere="" cu="" 19="" la="" sută="" a="">

a leziunii renale acute (AKI) și o reducere cu 18 la sută a progresiei către stadiul 5 CKD sau hemodializă în comparație cu warfarina la pacienții cu FA [8]. Mai mult decât atât, într-un studiu de cohortă prospectiv multicentric recent, pacienții care au luat anticoagulante orale directe (DOAC) au arătat o scădere mai lentă a funcției renale în comparație cu cei care au luat warfarină, dar asocierea favorabilă dintre utilizarea DOAC și declinul funcției renale a fost parțial pierdută. la pacienţii cu diabet zaharat [9]. Astfel, există impacturi diferite ale DOAC și warfarină asupra declinului renal la diferite populații cu FA. Mai mult, există date limitate în ceea ce privește impactul diferit asupra declinului renal al utilizării pe termen lung a celor patru AOD diferite și a warfarinei la pacienții cu FA din populația asiatică [10].

În consecință, am efectuat acest studiu pentru a compara DOAC și impactul warfarinei asupra declinului funcției renale dintr-o mare bază de date de cercetare Chang Gung (CGRD), care avea date detaliate de laborator pentru comparație.

Metode

Populația de pacienți

Acest studiu a inclus pacienți cu FA din ianuarie 2000 până în decembrie 2018, în principal prin istoricul medical obținut de la CGRD. CGRD se bazează pe cel mai mare sistem de asistență medicală din Taiwan, care cuprinde patru centre medicale terțiare și trei spitale de predare majore cu un total de 10.050 de paturi [11]. CGRD conține date despre valorile detaliate de laborator și despre consumul de droguri.

Criteriile de includere au fost următoarele: pacienți cu vârsta mai mare sau egală cu 18 ani și diagnosticați cu FA (Clasificarea internațională a bolilor, a noua revizuire, modificare clinică (ICD-9-CM) cod 427.31 sau a zecea revizuire (ICD{{4}). }}) codurile I480, I481, I482 și I4891) și pacienții cărora li sa prescris același anticoagulant oral (warfarină sau AOD) pentru mai mult de 2 ani. Toți pacienții din grupurile cu DOAC au avut ajustarea dozelor în funcție de criteriile de dozare ale fiecărui DOAC, în special în timp ce funcția renală a scăzut.

Criteriile de excludere au fost următoarele: pacienți care au luat anticoagulante orale pentru valve mecanice, stenoză mitrală reumatică, embolie pulmonară, tromboembolism venos sau utilizare preventivă după o intervenție chirurgicală ortopedică și pacienți cu rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) < 30="" ml/min.="" diagrama="" populației="" studiate="" este="" ilustrată="" în="" fig.="">

Au fost obținute date privind demografia generală, comorbidități, valoarea inițială și eGFR de urmărire, utilizarea medicamentelor, prezența AKI, necesitatea hemodializei și moartea renală și s-au comparat între grupurile warfarină și DOAC, printre warfarină, dabigatran și anti-factor. inhibitori Xa și între diferiți inhibitori anti-factor Xa.

Pacienții și publicul nu s-au implicat în proiectarea acestui studiu, ci au fost implicați în procesul de revizuire a comitetului de revizuire instituțional.

Declarație etică

Acest studiu retrospectiv s-a conformat cu liniile directoare etice ale Declarației de la Helsinki din 1975 și a fost aprobat pentru cercetarea umană de către comitetul de revizuire instituțional al Spitalului Memorial Kaohsiung Chang Gung (număr: 202000917B0).

Definiție

Funcția renală a fost estimată utilizând o modificare a dietei în ecuația bolii renale. AKI a fost definită ca o creștere a Cr seric cu Mai mare sau egală cu 0,3 mg/dL în 48 de ore sau o creștere a Cr seric la Mai mare sau egală cu 1,5 ori valoarea inițială, care a fost cunoscută sau presupusă. să fi avut loc în ultimele 7 zile [12]. Nevoia de hemodializă a fost definită ca pacienții care se prezintă cu oligurie sau anurie și care primesc hemodializă. Moartea renală a fost definită ca moartea din cauza bolii renale.

Scopul studiului

Obiectivul primar al studiului a fost AKI, iar obiectivele secundare au fost nevoia de hemodializă și moartea renală.

analize statistice

Datele sunt prezentate ca medie ± abatere standard sau numere (procente). Caracteristicile clinice ale celor două grupuri au fost comparate folosind testul t pentru eșantioane independente sau testul de analiză a varianței pentru variabile continue și testul chi-pătrat sau testul exact Fisher pentru variabile categorice. Potrivirea scorului de înclinație a fost efectuată folosind un model de regresie logistică multivariată pentru a ajusta diferențele dintre caracteristicile inițiale (sex, vârstă, diabet zaharat, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, insuficiență cardiacă, Cr seric, eGFR și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei [IECA]/angiotensină-). blocante ale receptorilor [ARB]) pentru 1-la-1 sau 1-la-1-la 2 sau 2- la{{10}}la -1 analiza potrivită. Folosind logit-urile estimate, diferitele grupuri au avut cele mai apropiate valori estimate de logit pentru compararea între diferite grupuri. Calitatea potrivirii a fost analizată utilizând valoarea absolută a diferenței medii standardizate (ASMD) între grupuri după potrivire, unde o valoare mai mică de 0.1 a reprezentat o diferență neglijabilă între grupuri. Semnificația statistică a fost stabilită la valoarea p < 0,05.="" toate="" analizele="" au="" fost="" efectuate="" folosind="" versiunea="" sas="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc,="">

Rezultate

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale întregrupurile de warfarină și DOAC (înainte de potrivirea scorului de înclinație)

În acest studiu au fost înrolați 3657 de pacienți, iar timpul mediu de observare a fost de 3,3 ± 0,9 ani. Caracteristicile inițiale și rezultatele renale ale populației de studiu înainte de potrivirea scorului de propensiune sunt prezentate în Tabelul 1. Au existat mai mulți pacienți de sex masculin în grupul cu AOD (62,5 la sută) comparativ cu grupul cu warfarină (54,2 la sută) (p < {{1{{18).="" }}}}.001).="" pacienții="" din="" grupul="" cu="" warfarină="" au="" fost="" mai="" tineri="" decât="" cei="" din="" grupurile="" cu="" doac="" (warfarină="" vs.="" doac;="" 66="" ±="" 11,3="" vs.="" 70="" ±="" 9,6;="" p="">< 0,001).="" pacienții="" din="" grupul="" cu="" warfarină="" au="" avut="" o="" prevalență="" mai="" mică="" a="" hipertensiunii="" arteriale="" și="" hiperlipidemiei="" și="" o="" prevalență="" mai="" mare="" a="" insuficienței="" cardiace="" decât="" cei="" din="" grupurile="" cu="" doac.="" pacienții="" din="" grupul="" cu="" warfarină="" au="" avut="" o="" prevalență="" mai="" mare="" a="" stadiului="" ckd="" mai="" mare="" sau="" egală="" cu="" 3="" (warfarină="" vs.="" doac;="" 37,1%="" față="" de="" 24,6%;="" p="0.009)" decât="" cei="" din="" grupurile="" doac.="" scorurile="" cha2ds2-vasc="" diferă="" semnificativ="" între="" grupurile="" de="" warfarină="" și="" diferitele="" doac="" (p="">< 0,001).="" pacienții="" din="" grupul="" cu="" warfarină="" au="" avut="" o="" prevalență="" mai="" mică="" a="" utilizării="" ieca/ara="" decât="" cei="" din="" grupurile="" cu="" doac.="" nivelul="" mediu="" al="" raportului="" internațional="" normalizat="" (inr)="" în="" grupul="" cu="" warfarină="" a="" fost="" de="" 1,69="" ±="" 0,93="" la="" 1-="" ani="" de="" urmărire="" și="" 1,56="" ±="" 0,99="" la="" 2-an="" de="">

Deși nivelul inițial de Cr seric diferă semnificativ între warfarină și diferitele grupuri de DOAC (warfarină vs. DOAC; 1.09 ± 0.36 mg/dL față de 1.06 ± { {28}}.31 mg/dL; p < 0,001),="" egfr="" inițial="" nu="" a="" diferit="" semnificativ="" între="" warfarină="" și="" diferitele="" grupuri="" de="" doac="" (warfarină="" vs.="" doac;="" 70,51="" ±="" 24,95="" ml/min="" vs.="" 71,85="" ±="" 22,75="" ml/min;="" p="" {="" {18}}.128).="" mai="" mult,="" egfr="" de="" urmărire="" 1-an="" și="" 2-an="" nu="" au="" fost="" semnificative="" diferite="" între="" grupurile="" de="" warfarină="" și="" diferitele="" doac="" (tabelul="" 1).="" cu="" toate="" acestea,="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" a="" existat="" o="" incidență="" semnificativ="" mai="" mare="" a="" aki="" în="" grupul="" cu="" warfarină="" decât="" în="" ​​diferitele="" grupuri="" cu="" doac="" (warfarină="" vs.="" doac;="" 9,2%="" față="" de="" 5,2%;="" p=""><0,001). în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" nu="" au="" existat="" diferențe="" semnificative="" în="" ceea="" ce="" privește="" necesitatea="" hemodializei="" și="" moartea="" renală="" între="" grupurile="" de="" warfarină="" și="" diferitele="">

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale întregrupurile de warfarină și DOAC (după potrivirea scorului de propensiune)

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale ale grupurilor cu warfarină și DOAC după potrivirea scorului de propensiune sunt prezentate în Tabelul 2. Vârsta, sexul și prevalența tuturor comorbidităților au fost similare între grupurile cu warfarină și DOAC. Prevalența stadiului CKD Mai mare sau egală cu 3 și scorul mediu CHA2DS2-VASc nu au diferit între grupurile cu warfarină și DOAC. Prevalența utilizării IECA/ARB a fost similară între grupurile cu warfarină și DOAC.

Nu a existat nicio diferență semnificativă între nivelul Cr seric, eGFR inițial, {{0}}an și 2-an de urmărire eGFR între grupurile cu warfarină și DOAC după potrivirea scorului de propensiune (Tabelul 2). ) (Fig. 2A). Mai mult, modificarea eGFR între 2-an eGFR și eGFR inițial nu a diferit între grupurile de warfarină și DOAC (warfarină vs. DOAC: − 1,27 ± 20,32 vs. -1.94 ± 17,24 mL/min/ 1,73 m2, p=0,461) (Fig. 2B). În analiza subgrupelor, inclusiv vârsta Mai mare sau egală cu 70 sau < 70="" de="" ani,="" cu="" sau="" fără="" diabet="" zaharat,="" cu="" sau="" fără="" insuficiență="" cardiacă,="" cu="" sau="" fără="" hipertensiune="" arterială,="" cu="" sau="" fără="" utilizarea="" ieca/ara="" sau="" stadiul="" ckd="" mai="" mare="" sau="" egal="" la="" 3="" sau="">< 3,="" modificarea="" egfr="" între="" 2-="" ani="" egfr="" și="" egfr="" inițial="" nu="" a="" diferit="" între="" grupurile="" cu="" warfarină="" și="" doac="" (figura="" 1="" suplimentară).="" cu="" toate="" acestea,="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" a="" existat="" o="" incidență="" mai="" mare="" a="" aki="" în="" timpul="" urmăririi="" în="" grupul="" cu="" warfarină="" decât="" în="" ​​grupul="" cu="" doac="" (8,9="" la="" sută="" față="" de="" 4,4="" la="" sută;="" p="">< 0,001).="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" incidența="" hemodializei="" și="" a="" morții="" renale="" nu="" a="" diferit="" între="" grupurile="" cu="" warfarină="" și="">

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale în rândul grupurilor cu warfarină, dabigatran și inhibitori anti-factor Xa (după potrivirea scorului de propensiune)

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale ale grupurilor cu warfarină, dabigatran și inhibitori anti-factor Xa după potrivirea scorului de propensiune sunt enumerate în Tabelul 3. Pacienții din grupul cu dabigatran au fost mai tineri și au avut o prevalență mai mică a hipertensiunii arteriale și a stadiului CKD Mai mare sau egală cu 3 comparativ cu grupele cu warfarină și inhibitori anti-factor Xa.

Pacienții din grupul cu dabigatran au avut un nivel seric de Cr mai scăzut și eGFR inițial și de urmărire mai mare în comparație cu grupurile cu warfarină și inhibitori anti-factor Xa (Fig. 3A). Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește nivelul Cr seric și eGFR inițial și de urmărire între grupurile cu warfarină și inhibitori anti-factor Xa. De notat, modificarea eGFR între 2-an eGFR și eGFR inițial nu a diferit între grupurile de dabigatran, warfarină și inhibitori anti-factor Xa (Fig. 3B). În analiza subgrupurilor, inclusiv vârsta Mai mare sau egală cu 70 sau < 70="" de="" ani,="" cu="" sau="" fără="" diabet="" zaharat,="" cu="" sau="" fără="" insuficiență="" cardiacă,="" cu="" sau="" fără="" hipertensiune="" arterială,="" cu="" sau="" fără="" utilizarea="" ieca/arb="" sau="" ckd="" stadiul="" mai="" mare="" sau="" egal="" cu="" 3="" sau="">< 3,="" modificarea="" egfr="" între="" 2-an="" egfr="" și="" egfr="" inițial="" nu="" a="" diferit="" între="" grupurile="" de="" dabigatran,="" warfarină="" și="" inhibitori="" anti-factor="" xa="" (figura="" 2="" suplimentară).="" cu="" toate="" acestea,="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" incidența="" aki="" a="" fost="" semnificativ="" mai="" mare="" în="" grupul="" cu="" warfarină,="" comparativ="" cu="" grupurile="" cu="" dabigatran="" și="" inhibitori="" anti-factor="" xa="" (10,2%="" față="" de="" 4,3%="" față="" de="" 5,4%;="" p=""><0,001) (tabelul="" 3).="" nu="" a="" existat="" nicio="" diferență="" în="" incidența="" aki="" între="" grupurile="" cu="" dabigatran="" și="" inhibitori="" anti-factor="" xa.="" incidența="" hemodializei="" și="" a="" morții="" renale="" a="" fost="" similară="" în="" rândul="" grupurilor="" cu="" warfarină,="" dabigatran="" și="" inhibitori="" anti-factor="" xa="" (tabelul="">

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale dintre treidiferite grupuri de inhibitori anti-factor Xa (după potrivirea scorului de propensiune)

Caracteristicile inițiale și rezultatele renale ale grupurilor cu rivaroxaban, apixaban și edoxaban după potrivirea scorului de tendință sunt enumerate în Tabelul 4. Boala vasculară a fost singura comorbiditate care a fost semnificativ diferită între cele trei grupuri.

Nu a existat o diferență semnificativă în eGFR inițial, 1-an și 2-an de urmărire eGFR între grupurile cu rivaroxaban, apixaban și edoxaban după potrivirea scorului de propensiune (Tabelul 4) (Fig. 4A). Mai mult, modificarea eGFR între 2-an eGFR și eGFR inițial nu a fost diferită între grupurile cu rivaroxaban, apixaban și edoxaban (Fig. 4B). În analiza subgrupelor, inclusiv vârsta Mai mare sau egală cu 70 sau < 70="" de="" ani,="" cu="" sau="" fără="" diabet="" zaharat,="" cu="" sau="" fără="" insuficiență="" cardiacă,="" cu="" sau="" fără="" hipertensiune="" arterială,="" cu="" sau="" fără="" utilizarea="" ieca/ara="" sau="" stadiul="" ckd="" mai="" mare="" sau="" egal="" la="" 3="" sau="">< 3,="" modificarea="" egfr="" între="" 2-an="" egfr="" și="" egfr="" inițial="" nu="" a="" fost="" diferită="" între="" grupurile="" cu="" rivaroxaban,="" apixaban="" și="" edoxaban="" (figura="" 3="" suplimentară).="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" incidența="" aki,="" hemodializa="" și="" moartea="" renală="" au="" fost="" similare="" în="" rândul="" grupurilor="" cu="" rivaroxaban,="" apixaban="" și="" edoxaban="" (tabelul="">

Discuţie

Semnificația acestui studiu

Deoarece frecvența utilizării anticoagulării crește din cauza numărului tot mai mare de pacienți care se confruntă cu FA și este posibil ca dozele de AOD în timpul perioadei de urmărire să fie ajustate în funcție de funcția renală, problema scăderii funcției renale sau a leziunii renale acute asociate cu utilizarea anticoagulantelor la pacienții cu FA este foarte importantă și relevantă clinic. În acest studiu, în perioada de observație, grupul cu warfarină a avut o incidență mai mare a AKI în comparație cu diferite grupuri de DOAC înainte și după potrivirea scorului de propensiune. Cu toate acestea, incidența necesității de hemodializă și a morții renale nu a diferit între grupul cu warfarină și diferitele grupuri de AOD. Incidența AKI, hemodializă și moarte renală a fost similară între grupurile cu dabigatran și inhibitori anti-factor Xa. Incidența AKI, hemodializă și moarte renală au fost similare în rândul grupurilor cu rivaroxaban, apixaban și edoxaban. Modificarea eGFR între 2-an eGFR și eGFR inițial nu a diferit între grupurile cu warfarină și DOAC în timpul perioadei de observație.

Nefropatie legată de anticoagulant

Multă vreme, warfarina a fost utilizată pe scară largă ca terapie anticoagulantă pentru a preveni evenimentele tromboembolice primare și secundare la pacienții cu FA. Cu toate acestea, INR labil a fost observat frecvent în practica clinică. Au fost raportate efecte adverse ale terapiei cu warfarină asupra rinichilor, iar nefropatia legată de warfarină este definită ca AKI inexplicabilă și hematurie (vizibilă sau nevizibilă) în timpul tratamentului cu warfarină [13, 14]. Nefropatia legată de warfarină este un factor de risc semnificativ pentru progresia IRC și mortalitate [15]. Multe rapoarte de caz au menționat că AOD (dabigatran, apixaban sau rivaroxaban) ar putea provoca, de asemenea, AKI din cauza inducerii de celule roșii din sânge (RBC) și a necrozei tubulare sau a nefritei interstițiale [16-18]. Prin urmare, toate anticoagulantele pot provoca nefropatie legată de anticoagulante (ARN). Descoperirile patologice ale ARN au evidențiat prezența eritrocitelor în spațiul lui Bowman și în tubuli și gipsuri ocluzive de eritrocite, predominant în segmentele distale de nefron, cu eritrocite dismorfe în glomerul la microscopia electronică, implicând lezarea barierei de filtrare glomerulară [19]. În consecință, principalul mecanism patologic al ARN a fost atribuit hemoragiei la nivelul glomerulului și obstrucției tubulare de către RBC. Chan și colab. au raportat că apixaban, dabigatran și rivaroxaban au fost asociate cu un risc mai scăzut de AKI decât warfarina într-o cohortă mare de pacienți din Taiwan care au avut sau nu CKD [10]. Cu toate acestea, ei nu au oferit valori detaliate ale eGFR de urmărire în serie sub diferite tratamente cu anticoagulante din cauza lipsei datelor de laborator în baza de date a registrului, iar diagnosticele de AKI și CKD au fost făcute conform codului ICD. Mai mult, ei nu au furnizat informații în ceea ce privește impactul edoxabanului asupra declinului funcției renale la pacienții cu FA. În studiul nostru, grupul cu edoxaban a avut o incidență semnificativ mai scăzută a AKI în comparație cu grupul cu warfarină și a avut o incidență similară a AKI în comparație cu grupurile cu rivaroxaban și apixaban.

Perioada AKI reprezintă fereastra de timp în care ar putea fi inițiate intervenții critice pentru a modifica istoria naturală a bolii renale [20]. Prin urmare, este posibil să se observe recuperarea funcției renale cu intervenție critică după AKI. Mai mult, asocierea dintre AKI și scăderea ulterioară a funcției renale este amplificată de severitatea preexistentă a CKD [21]. În studiul nostru, pacienții cu stadiu avansat de CKD (eGFR < 30="" ml/min)="" au="" fost="" excluși="" și="" mai="" mult="" de="" 60%="" dintre="" pacienții="" cu="" ckd="" au="" fost="" în="" stadiul="">< 3="" înainte="" și="" după="" potrivirea="" scorului="" de="" propensiune.="" în="" acest="" studiu,="" am="" observat="" că="" în="" timpul="" perioadei="" de="" observație,="" modificarea="" egfr="" între="" 2-="" ani="" egfr="" și="" egfr="" inițial="" nu="" a="" diferit="" între="" grupurile="" cu="" warfarină,="" dabigatran="" și="" inhibitori="" anti-factor="">

Utilizarea anticoagulantelor și scăderea funcției renale

Scăderea funcției renale este frecventă la pacienții cu FA, indiferent de tratamentul cu warfarină sau AOD. În analiza studiului RE-LY, dabigatranul poate oferi o progresie mai lentă a funcției renale în comparație cu utilizarea warfarinei [5]. A existat o scădere mică, semnificativă statistic, a funcției renale în rândul pacienților care au primit rivaroxaban în comparație cu pacienții cărora li s-a administrat warfarină în analiza de subgrup a studiului ROCKET-AF [6, 7]. Într-un studiu de cohortă prospectiv multicentric recent, Pastori și colab. au raportat că AOD au furnizat o scădere mai lentă a funcției renale în comparație cu cele care utilizează warfarină [9]. Prin urmare, rezultatele privind scăderea funcției renale după utilizarea anticoagulantelor pe termen lung sunt încă controversate și mecanismul de bază nu este clar.

În studiul nostru, am observat încă o incidență mai mare a AKI la pacienții cu FA care utilizează warfarină în comparație cu cei care utilizează AOD. Cu toate acestea, scăderea funcției renale nu a fost diferită între utilizarea warfarinei și a DOC în timpul perioadei de observație. Sunt justificate studii randomizate pentru a clarifica problemele asocierii utilizării anticoagulante pe termen lung și declinul funcției renale la pacienții cu FA tratați cu diferite anticoagulante. În ciuda tendințelor observate în incidența AKI și scăderea eGFR, anticoagularea pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu FA rămâne indicată, deoarece beneficiile depășesc riscurile.

Limitări ale studiului

Prima limită a acestui studiu a fost caracterul său retrospectiv. În al doilea rând, acesta nu este un studiu randomizat, iar acest studiu are încă părtinire selectivă, chiar dacă a fost efectuată potrivirea scorului de propensiune. În al treilea rând, codurile ICD-9 M și ICD-10 M s-au bazat pe alegerea fiecărui medic în practica clinică. Cu toate acestea, am folosit datele de laborator din baza de date pentru a confirma diagnosticul de AKI și declinul funcției renale. În al patrulea rând, nu am putut exclude sau explora în totalitate toate materialele toxice renale în perioada de urmărire. Unii factori de confuzie, inclusiv mai multă spitalizare, progresia diabetului, gestionarea hipertensiunii dincolo de IECA/BRA sau progresia IC ar putea influența rezultatele, dar nu au fost disponibile în studiul nostru. În cele din urmă, am înrolat doar pacienți care au utilizat aceleași anticoagulante timp de 2 ani, care au avut, de asemenea, urmăriri regulate ale funcției renale în perioada de observație. Prin urmare, doar un număr limitat de pacienți au fost înscriși în acest studiu. Cu toate acestea, acest studiu a furnizat incidența AKI și modificările eGFR sub același anticoagulant în timpul perioadei lungi de observație. Sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a valida concluziile noastre.

Concluzii

În timpul perioadei medii de observare de 3,3 ± 0,9 ani, warfarina a fost asociată cu o incidență mai mare a AKI în comparație cu AOD. Scăderea funcției renale nu a fost diferită între warfarină și diferitele grupuri de DOC.

Mulțumiri

Autorii mulțumesc pentru asistența statistică și doresc să recunoască sprijinul proiectului de întreținere al Centrului de analiză și statistică a datelor mari (Grant CMRPG8K0821) de la Spitalul Memorial Chang Gung pentru proiectarea și monitorizarea studiului, analiza și interpretarea datelor.

Contribuții ale autorilor

WC Lee a proiectat studiul și a scris manuscrisul. WC Lee, HC Chen și YS Lin au stabilit rațiunea studiului. WC Lee și PW Lee au efectuat o analiză cuprinzătoare. PJ wu, YN Fang și HY Fang au pregătit Figurile. SH Chang, PY Liu și MC Chen au făcut revizuirea finală. Toți autorii au revizuit manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Finanțarea

Acest studiu a fost susținut de programul de cercetare al Spitalului Memorial Chang Gung (Grant CMRPG8K0821).

Disponibilitatea datelor și materialelor

Datele studiului sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere rezonabilă. Acest studiu sa bazat parțial pe datele din CGRD furnizate de Chang Gung Memorial Hospital. Interpretarea și concluziile conținute aici nu reprezintă poziția Spitalului Memorial Chang Gung.

Declaraţie

Aprobare etică și consimțământ pentru participare

Toate procedurile au urmat standardele etice ale comitetului responsabil pentru experimentarea umană (instituțională și națională) și Declarația de la Helsinki din 1964 și revizuirile ulterioare. Acest studiu a fost aprobat pentru participarea umană de către comitetul de evaluare instituțional al Spitalului Memorial Kaohsiung Chang Gung și nu a necesitat consimțământ informat din cauza naturii sale retrospective a studiului, cu numărul de aprobare 202000917B0 și data aprobării 29/05/ 2020.

Consimțământ pentru publicare

Toți autorii sunt de acord cu publicarea acestui manuscris.

Detalii autor

1Institutul de Medicină Clinică, Colegiul de Medicină, Universitatea Națională Cheng Kung, Tainan, Taiwan. 2Divizia de Cardiologie, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Memorial Kaohsiung Chang Gung, Colegiul de Medicină al Universității Chang Gung, 123 Ta Pei Road, districtul Niao Sung, orașul Kaohsiung 83301, Taiwan. 3Center for Big Data Analytics and Statistics, Universitatea și Spitalul Chang-Gung, Taipei, Taiwan. 4Divizia de Cardiologie, Spitalul Memorial Chang Gung, Chiayi, Taiwan

Referințe

1. van Gorp RH, Schurgers LJ. Noi perspective asupra avantajelor și dezavantajelor utilizării clinice a antagoniștilor vitaminei K (AVK) față de anticoagulantele orale directe (DOAC). Nutrienți. 2015;7(11):9538–57.

2. Willems BA, Vermeer C, Reutelingsperger CP, Schurgers LJ. Domeniul proteinelor dependente de vitamina K: trecerea de la coagulare la calcificare. Mol Nutr Food Res. 2014;58(8):1620–35.

3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W și colab. Ghid practic actualizat al asociației europene de ritm cardiac privind utilizarea anticoagulantelor non-antagoniste ale vitaminei K la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Europace. 2015;17(10):1467–507.

4. Königsbrügge O, Ay C. Fibrilația atrială la pacienții cu boală renală în stadiu terminal pe hemodializă: amploarea problemei și noua abordare a anticoagularii orale. Res Pract Tromb Haemost. 2019;3(4):578–88.

5. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA și colab. Modificări ale funcției renale la pacienții cu fibrilație atrială: o analiză din studiul RE-LY. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2481–93.

6. Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Lindner SM, Piccini JP, Becker RC și colab. Rezultatele tratamentului la pacienții cu înrăutățirea funcției renale cu rivaroxaban în comparație cu warfarină: perspective de la ROCKET AF. Circulaţie. 2016;134(1):37–47.

7. Rezultatele tratamentului la pacienții cu înrăutățirea funcției renale cu rivaroxaban în comparație cu warfarină: perspective de la ROCKET AF. Circulaţie. 2020;141(8):e98.

8. Coleman CI, Kreutz R, Sood N, Bunz TJ, Meinecke AK, Eriksson D și colab. Impactul rivaroxaban asupra declinului renal la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară: o analiză a bazei de date MarketScan din SUA. Clin Appl Tromb Hemost. 2019;25:1076029619868535.

9. Pastori D, Ettorre E, Lip GYH, Sciacqua A, Perticone F, Melillo F, et al. Asocierea diferitelor utilizări de anticoagulante orale cu agravarea funcției renale la pacienții cu fibrilație atrială: un studiu de cohortă multicentric. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(12):2455–63.

10. Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, Chang CY, Tu HT, Chang SH și colab. Riscul de leziune renală acută la asiaticii tratați cu apixaban, rivaroxaban, dabigatran sau warfarină pentru fibrilația atrială non-valvulară: un studiu de cohortă la nivel național în Taiwan. Int J Cardiol. 2018;265:83–9.

11. Tsai MS, Lin MH, Lee CP, Yang YH, Chen WC, Chang GH și colab. Baza de date de cercetare Chang Guang: o bază de date multi-instituțională constând din dosare medicale originale. Biom J. 2017;40(5):263–9.

12. Ghid de practică clinică KDIGO pentru leziunea renală acută. Rezumatul declarațiilor de recomandare. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):8–12.

13. Ryan M, Ware K, Qadri Z, Satoskar A, Wu H, Nadasdy G și colab. Nefropatia legată de warfarină este vârful aisbergului: inhibitorul direct de trombină dabigatran induce hemoragie glomerulară cu leziuni renale acute la șobolani. Transplant Nephrol Dial. 2014;29(12):2228–34.

14. Glassock RJ. Nefropatie legată de anticoagulant: este adevăratul McCoy. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):935–7.

15. Brodsky SV. Anticoagulante și leziune renală acută: considerații clinice și patologice. Kidney Res Clin Pract. 2014;33(4):174–80.

16. Marcelino G, Hemet OM, Descombes E. Insuficiență renală acută la un pacient cu sindrom de hipersensibilitate indus de rivaroxaban: un raport de caz cu o revizuire a literaturii și a registrelor de farmacovigilență. Caz Rep Nephrol. 2020;2020:6940183–6.

17. Brodsky SV, Mhaskar NS, Thiruveedi S, Dhingra R, Reuben SC, Calomeni E, et al. Leziune renală acută agravată de inițierea tratamentului cu apixaban: o altă răsturnare a nefropatiei asociate anticoagulantelor. Kidney Res Clin Pract. 2017;36(4):387–92.

18. DiMaria C, Hanna W, Murone J, Reichart J. anticoagulant oral direct și AKI: nefrită interstițială acută indusă de apixaban. BMJ Case Rep. 2019;12(6): e230371.

19. L'Imperio V, Guarnieri A, Pieruzzi F, Sinico RA, Pagni F. Anticoagulant-related nephropathy: a pathological note. J Tromboliza Trombolului. 2018;46(2):260–3.

20. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al. Boală renală acută și recuperare renală: raport de consens al inițiativei de calitate a bolii acute (ADQI) 16 grup de lucru. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4): 241–57.