Progresul diagnosticului și tratamentului glomerulosclerozei segmentare focale, înțelegeți într-un singur articol!

Prezentare generală FSGS

FSGS este un sindrom clinicopatologic, care este o leziune a podocitelor cauzată de etiologii unice sau multiple. La microscopul optic, se manifestă în principal ca scleroză focală (parte a glomerulului) segmentară (parte a ansei capilare) care implică glomerulii; la microscopul electronic, se caracterizează printr-o fuziune a proceselor podocitelor piciorului și eliminarea corpurilor celulare; în manifestări clinice, prezintă adesea proteinurie masivă sau sindrom nefrotic poate fi însoțit de hematurie microscopică și diferite grade de insuficiență renală. Trebuie remarcat faptul că caracteristicile epidemiologice ale FSGS pot apărea la toate grupele de vârstă.

Faceți clic pentru a cistanche herba pentru boli de rinichi

Tipurile patomorfologice ale FSGS includ tipul periportal, tipul apical, tipul celular și tipul colaps. Prognosticul FSGS este legat de tipul patologic, dintre care tipul apical are cel mai bun prognostic iar tipul colaps are cel mai prost prognostic.

Diagnosticul FSGS: ghiduri și practică clinică

În ceea ce privește clasificarea propusă a FSGS, KDIGO 2021 unifică clasificarea confuză a bolii. Leziunile diferitelor tipuri de FSGS au fost observate la microscopul optic: (1) FSGS primar, FSGS cu dispariția difuză a procesului piciorului și sindrom nefrotic (deseori cu debut brusc). (2) FSGS secundară, constând în modificări adaptative de hiperfiltrare glomerulară virale, induse de medicamente (nefroni normali sau redusi; pierderea procesului segmentar al piciorului, fără proteinurie în intervalul nefrotic) ale FSGS. (3) FSGS ereditar are caracteristicile familiale, sindromice și sporadice. (4) FSGS de cauză necunoscută (FSGS-UC), care se referă la ștergerea procesului segmentar al piciorului, proteinurie fără sindrom nefrotic și nicio dovadă a cauzelor secundare și genetice.

Caracteristicile diferitelor FSGS. De asemenea, este menționat în ghidurile KDIGO 2021 că este necesar să se combine caracteristicile clinice ale pacientului, patologia și genele pentru a determina în mod cuprinzător ce tip de FSGS este. (1) FSGS primar: Toate cauzele identificabile posibile ar trebui excluse din diagnostic. (2) FSGS secundar: cu sau fără dispariția procesului picior difuz. Orice boală glomerulară caracterizată printr-o distribuție focală poate fi secundară FSGS în timpul fazei de vindecare, asemănând cu o cicatrice sclerotică formată prin vindecarea rănilor. (3) FSGS ereditar: Cele mai multe dintre ele sunt cauzate de mutații genetice ale podocitelor sau proteinelor legate de membrana bazală. Boli renale), unele se pot manifesta ca sindrom multisistem (ochi, urechi și rinichi) și sunt în general rezistente la terapia imunosupresoare. (4) FSGS-UC: Unele FSGS nu se manifestă ca sindrom nefrotic și nu există nicio dispariție difuză a procesului piciorului la microscopul electronic. Nu există niciun factor secundar sau dovezi genetice cunoscute, care pot fi cauzate de factori secundari necunoscuți sau mutații genetice.

Clinic, indiciile care tind spre diagnosticul FSGS primar sunt debut acut, edem, proteinurie masivă, hipoalbuminemie, fuziune masivă a proceselor piciorului; indiciile care tind spre diagnosticul FSGS secundar sunt debut lent insidios, albumina serică normală și lipsa edemului evident (poate avea proteinurie masivă), fuziunea ușoară a procesului piciorului, hipertrofia glomerulară, FSGS hilară. Cele de mai sus exclud virușii, medicamentele și factorii genetici.

În ceea ce privește FSGS ereditară, testarea genetică pentru FSGS la adulți ar trebui luată în considerare în următoarele situații.

(1) Când există un istoric familial clar și/sau caracteristici clinice care sugerează o boală sindromică.

(2) Ajută la diagnostic, în special atunci când caracteristicile clinice ale unui anumit fenotip de boală nu sunt evidente.

(3) Ajută la reducerea expunerii la imunosupresoare, mai ales atunci când pacienții sunt rezistenți la tratament.

(4) Determinați riscul de reapariție a bolii după transplantul de rinichi.

(5) Efectuați evaluarea riscurilor pentru potențialii donatori vii de transplant de rinichi sau atunci când mutațiile APOL1 sunt foarte suspectate.

(6) Asistență în diagnosticul prenatal.

Orientările KDIGO din 2021 au clarificat procesul de diagnostic diferențial pentru FSGS, așa cum se arată în Figura 1. Ceea ce trebuie luat în considerare este, în diagnosticul diferențial al FSGS, de ce ar trebui folosit sindromul nefrotic, mai degrabă decât dispariția procesului difuz al piciorului, ca bază importantă pentru distingerea FSGS primar și secundar? Acest lucru se datorează faptului că caracteristica tipică a FSGS primar este proteinuria masivă bruscă, iar majoritatea pacienților cu FSGS primar prezintă sindrom nefrotic. Deși există dovezi că anumite trăsături patologice (cum ar fi tipul hilus) pot fi asociate cu FSGS secundar, valoarea clasificării histopatologice actuale pentru distingerea FSGS primară sau secundară nu este recunoscută. Dispariția difuză a proceselor piciorului este frecventă în FSGS primar, dar nu este o leziune specifică, iar FSGS primar nu poate fi distinsă de FSGS ereditar. Absența ștergerii difuze nu exclude complet FSGS primar.

Tratamentul FSGS: ghiduri și practică clinică

Tratamentul inițial al FSGS primar: steroizi. Orientările KDIGO din 2021 recomandă corticosteroizi orali cu doze mari ca tratament imunosupresor de primă linie pentru FSGS primar (1D).

FSGS are o anumită rată de remisie spontană (20 la sută), dar prognosticul renal pe 10-an al pacienților cu proteinurie la nivel de sindrom nefrotic (NS) este semnificativ mai rău decât cel al pacienților cu proteinurie fără nivel de NS. Calitatea dovezilor pentru doze mari de corticosteroizi pentru FSGS nu a fost ridicată, deoarece sursele de dovezi care au stat la baza acestei recomandări au fost fie studii observaționale la adulți, fie RCT la copii. În ciuda riscurilor asociate cu utilizarea glucocorticoizilor, prednisonul este încă recomandat ca tratament de primă linie pentru FSGS primar la adulți, având în vedere eficacitatea tratamentului și riscul de insuficiență renală în absența remisiunii proteinuriei. Glucocorticoizii pot avea un impact mai mare asupra anumitor populații, inclusiv asupra celor care sunt obezi, diabetici, osteoporotici sau bolnavi mintal. Efectele adverse ale tratamentului prelungit cu corticosteroizi în doze mari trebuie discutate cu acești pacienți și ar trebui luată în considerare terapia imunosupresoare alternativă cu inhibitori ai calcineurinei (ICN).

Tratamentul FSGS rezistent la glucocorticoizi: CNIs. Ghidurile recomandă ca pentru FSGS primar rezistent la steroizi, ciclosporină sau tacrolimus să fie recomandat timp de cel puțin 6 luni (1C).

Ciclosporină: Există 2 ECR mici care evaluează eficacitatea acesteia la pacienții adulți cu FSGS primar rezistent la steroizi. Monoterapia cu ciclosporină timp de 6 luni a fost comparată cu îngrijirea de susținere într-un studiu care a inclus adulți și copii cu SRNS (inclusiv MCD și FSGS primar). Al doilea RCT a inclus numai pacienți adulți cu FSGS primar SR și a comparat tratamentul cu ciclosporină cu un placebo timp de 26 de săptămâni. Toți pacienții au primit tratament cu doze mici de prednison. Remisiunea a fost obținută în 60% și, respectiv, 70% din populația studiată tratată cu ciclosporină în cele 2 studii.

Tacrolimus: Nu există încă RCT similare. Cu toate acestea, studiile non-RCT sugerează că tacrolimusul poate fi utilizat ca alternativă la ciclosporină. Un studiu a observat remisiune completă și parțială după 6 luni de tacrolimus plus corticosteroizi în doză mică la adulți cu FSGS primar și rezistență la steroizi și, respectiv, rezistență sau dependență la ciclosporină. Reprezentând 40% și 80%, timpul mediu de remisiune este de aproximativ 3 luni. O scădere acută, reversibilă a ratei de filtrare glomerulară apare la aproximativ 40% dintre pacienți. Un alt studiu prospectiv a evaluat utilizarea tacrolimus la adulți cu FSGS primar rezistent la steroizi și a constatat o rată globală de răspuns îmbunătățită la 48 de săptămâni (rata de răspuns complet: 38,6 la sută; rata de răspuns parțial: 13,6 la sută), timpul mediu de remisiune a fost de 15,2 săptămâni.

Nu există comparații directe între ciclosporină și tacrolimus la adulții cu FSGS primar rezistent la steroizi.

Un studiu non-RCT a arătat că tacrolimusul a rămas benefic la pacienții care au avut un răspuns inadecvat la ciclosporină.

În special, rata de recurență după tratamentul cu CNI este ridicată. Deși CNI-urile sunt eficiente în inducerea remisiunii la pacienții rezistenți la steroizi, recăderile sunt foarte frecvente după întreruperea tratamentului. Rata de recurență a tratamentului cu ciclosporină este de 60% până la 80%; rata de recurență a tacrolimusului este, de asemenea, mare și aproximativ 76 la sută dintre pacienți recidivează după oprirea medicamentului. Datele limitate pledează pentru terapia CNI prelungită pentru a reduce riscul de recidivă, în special în cazul unor dovezi insuficiente pentru terapie imunosupresoare alternativă și un risc semnificativ de recidivă. Pacienții aflați în remisie completă și cu dovezi de toxicitate medicamentoasă au necesitat reduceri mai rapide ale dozei de CNI.

În tratamentul FSGS-UC și FSGS secundar, imunosupresoarele nu trebuie utilizate. Pacienții adulți cu FSGS ar trebui să primească îngrijirea de susținere necesară, așa cum este recomandat pentru toți pacienții cu proteinurie, inclusiv utilizarea blocanților RAS, controlul optim al tensiunii arteriale și restricția alimentară de sare.

Pacienții cu FSGS secundar trebuie tratați simptomatic. Nu există dovezi ale beneficiului utilizării glucocorticoizilor sau a altor medicamente imunosupresoare la această populație. Există dovezi limitate pentru gestionarea pacienților cu proteinurie în intervalul nefrotic fără NS și FSGS-UC. Grupul de lucru recomandă ca acești pacienți să primească îngrijiri de susținere așa cum este descris mai sus, să monitorizeze dezvoltarea sindromului nefrotic și să ia în considerare repetarea biopsiei renale dacă caracteristicile clinice se schimbă.

Progrese în diagnostic și tratament pe baza patogenezei FSGS

Pentru progresul FSGS refractar, medicamentele includ anticorp monoclonal uman CD20, anticorp monoclonal TNF, anticorp monoclonal TGF- 1 uman, preparate de galactoză și abatacept. Un alt medicament este Sparsentan, care este un blocant dublu al receptorilor endotelinei plus angiotensinei. În prezent este în curs de cercetare clinică conexă. Studiile clinice de fază II au arătat că acest medicament poate reduce semnificativ proteinuria la pacienții cu FSGS. Mai mult, este bine tolerat, iar studiul clinic relevant de fază III este în desfășurare, care este un studiu comparativ cu irbesartan, iar rezultatele studiului merită așteptate.

Rezumat și Outlook

În cele din urmă, profesorul Zhang Chun a rezumat 5 puncte:

(1) FSGS este un sindrom clinicopatologic, care poate fi împărțit în 4 categorii: FSGS primar, secundar, ereditar și inexplicabil. Opțiunile de tratament pentru diferite tipuri de FSGS sunt complet diferite.

(2) Testarea genetică poate fi efectuată atunci când condițiile permit, ceea ce ajută la confirmarea diagnosticului, la reducerea expunerii la imunosupresoare și la evaluarea prognosticului transplantului de rinichi.

(3) Terapia cu glucocorticoizi orale în doze mari este recomandată pentru FSGS primar. Dacă există contraindicații/intoleranță/rezistență hormonală, se poate folosi terapia de substituție CNI (terapia imunosupresoare nu este recomandată pentru secundar și FSGS-UC).

(4) Nivelul dovezilor pentru alte medicamente alternative (ACTH și rituximab) este scăzut, iar studii RCT de înaltă calitate sunt încă așteptate.

(5) Merită așteptată cu nerăbdare eficacitatea noilor medicamente (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) aflate în curs de cercetare clinică.

În ceea ce privește direcția viitoare de cercetare a diagnosticului și tratamentului FSGS, profesorul Zhang Chun a adăugat 2 puncte:

(1) Identificați și validați biomarkerii FSGS primari, inclusiv identificarea agenților cauzali circulanți care au ocolit identificarea timp de decenii.

(2) Sunt necesare studii RCT, inclusiv evaluarea eficacității și a reacțiilor adverse ale glucocorticoizilor în tratamentul adulților cu FSGS primar, inclusiv utilizarea zilnică și în zile alternative a glucocorticoizilor; determinarea continuării optime a terapiei cu glucocorticoizi la adulții cu timp FSGS primar și compararea ratelor de remisiune, recădere și evenimente adverse asociate cu tratamentul pe termen scurt față de tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi inițial în doză mare; pentru a evalua eficacitatea CNI (cu sau fără glucocorticoizi) în tratamentul adulților cu FSGS primar rezistent la steroizi Eficacitatea și siguranța pe termen lung a altor medicamente pe FSGS; rolul schimbului de plasmă în tratamentul FSGS după transplant renal și prevenirea recidivei FSGS.

Mecanismul tratamentului cu Cistanche a bolii renale

Cistanche a fost folosit de secole ca medicament tradițional chinezesc pentru a trata o gamă largă de boli de rinichi. Studiile au arătat că poate avea efecte benefice asupra funcției rinichilor, inclusiv creșterea producției urinare și niveluri reduse de creatinine și uree în sânge.