Tratamentul Constipatiei - Tratament Chirurgical

1. Pacienții cu constipație cu tranzit lent care eșuează tratamentul conservator cuprinzător pot beneficia de intervenție chirurgicală (nivel de dovezi: C, puterea de recomandare: puternică).

Pentru constipația refractară cu tranzit lent care eșuează tratamentul nechirurgical, intervenția chirurgicală este un tratament eficient. Cu toate acestea, diareea postoperatorie și durerile abdominale cronice vor afecta și calitatea vieții pacientului, astfel că indicațiile chirurgicale trebuie strict controlate: (1) Îndeplinește criteriile de diagnostic Roma IV pentru constipație funcțională; (2) Testul de tranzit intestinal arată timpul de tranzit colonic întârziat; (3) ) Cursul bolii este în general mai mare sau egal cu 2 ani și este ineficient după un tratament sistematic nechirurgical; (4) Excludeți obstrucția severă a constipației și megacolonului; (5) Excludeți bolile colorectale organice; (6) Afectează grav munca și viața, dorința pacientului pentru intervenție chirurgicală a fost clară; (7) nu au existat contraindicații la intervenție chirurgicală conform evaluării psihice și psihologice.

Faceți clic pentru remedii casnice pentru constipație

Problemele legate de chirurgie implică în principal amploarea rezecției de colon și alegerea metodei de reconstrucție intestinală. Coletomia totală sau subtotală este în prezent cel mai recunoscut domeniu de rezecție. Cei cu obstrucție a orificiului de evacuare, cum ar fi prolapsul intrarectal și rectocel, însoțite de simptome evidente de obstrucție a ieșirii, trebuie tratați în prealabil sau tratamentul corespunzător în același timp [45]. Colectomia parțială trebuie efectuată cu prudență din cauza ratei mari de recurență a constipației.

2. Pacienții cu constipație refractară cu tranzit lent pot beneficia de colectomie totală și anastomoză ileorectală (nivel de evidență: B, puterea de recomandare: puternică).

Colectomia totală cu anastomoză ileorectală (TC⁃IRA) este în prezent o procedură chirurgicală frecvent utilizată pentru tratamentul constipației cu tranzit lent în lume. Deoarece întregul colon al pacientului cu tranzit lent este îndepărtat, timpul de tranzit al conținutului intestinal este relativ scurtat, iar simptomele de constipație ale pacienților cu constipație de tranzit lent pot fi îmbunătățite semnificativ. Eficacitatea pe termen lung este mare, iar rata de recurență a constipației este scăzută [46-47]. Arabi et al. [46] a analizat sistematic 48 de documente din 1989 până în 2008. Un total de 1.046 (72%) din 1.443 de pacienți cu constipație cronică au suferit o intervenție chirurgicală TC⁃IRA, iar 9 studii au raportat o rată de satisfacție mai mică de 100%. % și 18 studii au raportat niveluri de satisfacție cuprinse între 80% și 96%. În 2017, Knowles et al. [48] ​​a analizat sistematic 40 de documente din 1988 până în 2015 cu un total de 2.045 de pacienți. Dintre acestea, 1.321 de cazuri (64,6%) din 30 de studii au fost supuse unei intervenții chirurgicale TC⁃IRA, iar rata de satisfacție a fost de 65%. ~100%[49⁃50]. Frecvența defecației crește semnificativ după TC⁃IRA, ceea ce atinge scopul de a ameliora constipația. Cu toate acestea, diareea severă pe termen scurt și incontinența fecală la pacienții individuali sunt principalele probleme și necesită controlul medicamentelor. Numărul de defecare al pacienților poate fi redus la o medie de 4 până la 5 ori pe zi la 1 până la 2 ani după operație, ceea ce este acceptabil pentru majoritatea pacienților [49, 51-52]. Cele mai frecvente complicații pe termen scurt după intervenție chirurgicală sunt obstrucția intestinală inflamatorie (6,7%-27,0%), complicațiile pe termen lung sunt obstrucția intestinală adezivă (8%-20%), iar altele includ abdominale cronice. durere (13,0%-20,7%). etc. [49, 51, 53]. Acestea sunt principalele motive care afectează calitatea vieții după intervenție chirurgicală, dar pe măsură ce trece timpul, aceste complicații vor avea o tendință de ameliorare semnificativă și, în general, vor ajunge la o stare satisfăcătoare la doi ani după intervenție chirurgicală [49]. Rezultatele unui studiu retrospectiv caz-control au arătat că intervenția chirurgicală laparoscopică TC⁃IRA a fost semnificativ mai mică decât intervenția chirurgicală deschisă în ceea ce privește incidența obstrucției intestinale postoperatorii, recurența constipației și diaree [54].

3. Colectomia subtotală combinată cu diferite metode de anastomoză este, de asemenea, tratamentul chirurgical de elecție pentru constipația cu tranzit lent (nivel de evidență: C, puterea de recomandare: puternică).

Colectomia subtotală este, de asemenea, o procedură chirurgicală comună pentru tratamentul chirurgical al constipației cu tranzit lent și este utilizată pe scară largă în China. Cuprinde în principal două categorii: (1) colectomia subtotală și anastomoza cecal-rectală sau colorectală ascendentă cu conservarea valvei ileocecale; (2) colectomie subtotală și anastomoză ileosigmoidă cu conservarea colonului sigmoid distal. Ambele metode chirurgicale pot îmbunătăți în mod eficient simptomele frecvenței reduse de defecare la pacienții cu constipație de tranzit lent, dar există diferențe semnificative în rezultatele raportate de diferite studii, rata efectivă totală și rata de satisfacție a pacientului variind de la 39% la 100% [49]. ]. Primul poate atenua într-o oarecare măsură diareea postoperatorie intratabilă deoarece păstrează valva ileocecală; acesta din urmă păstrează o parte a colonului sigmoid, ceea ce este util în atenuarea diareei postoperatorii, dar ambele sunt susceptibile de a crește recurența constipației postoperatorii [55]. Colectomia subtotală cu conservarea valvei ileocecale include anastomoza colorectală ascendentă laterală (operație Jinling) [56], anastomoză cap la parte a cecului cu rotație de 90-grad și rect [57] și anastomoza retroperistaltică a capătului cecului și rectului [58]. Unele studii cred că chirurgia Jinling poate corecta anomaliile anatomice și tulburările funcționale ale rectului și canalului anal în același timp și este potrivită pentru pacienții cu tranzit colonic în principal lent și obstrucție concomitentă a ieșirii [56]. Cu toate acestea, anastomoza colorectală ascendentă ultra joasă crește dificultatea operației și riscul de scurgere anastomotică; unii oameni cred că neefectuarea separării pelvine poate evita impactul asupra funcției urinare și a funcției sexuale [59].

4. Lavajul antegrad de colon, colonul sau ileostomia și intervenția chirurgicală de excludere a colonului pot fi luate în considerare atunci când persoanele în vârstă sunt fragile sau incapabile să tolereze alte intervenții chirurgicale și sunt, de asemenea, opțiuni în cazuri extreme după ce alte intervenții chirurgicale eșuează (nivel de evidență: C, puterea recomandării: slab).

Lavajul antegrad al colonului folosește în general o apendicostomie sau un tub cecal. Rapoartele privind utilizarea lavajului colonic antegrad, a colonului sau ileostomiei și a intervenției chirurgicale de excludere a colonului pentru pacienții cu constipație refractară dintr-o anumită populație sunt în mare parte studii observaționale cu eșantioane mici. Acestea au efecte recente asupra ameliorării constipației, dar există puține date de urmărire pe termen lung[60]. Acest tip de intervenție chirurgicală are avantajele operației simple, timpului de operare scurt și traumatisme minime. Cu toate acestea, există multe complicații postoperatorii, cum ar fi sindromul buclei oarbe după excludere, care poate duce cu ușurință la distensie abdominală și dureri abdominale; spălarea antegradă poate duce cu ușurință la blocarea tubului sau stenoză, lichidul de spălare se revarsă; apar complicații legate de enterostomie [61-62]. În general, se crede că pentru pacienții care sunt extrem de slăbiți și incapabili de a tolera colectomia sau care au simptome severe de obstrucție intestinală din cauza constipației și sunt obligați necondiționat să facă colectomie sau care au avut recurența constipației după ce o intervenție chirurgicală anterioară a eșuat și nu pot suporta mai mult. risc de intervenție chirurgicală etc., puteți lua în considerare selectarea aplicațiilor.

5. Pentru prolapsul intrarectal moderat până la sever asociat cu simptome de obstrucție a orificiului de evacuare, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare atunci când tratamentul conservator eșuează (nivel de dovezi: B, puterea de recomandare: puternică).

Pentru pacienții cu simptome severe de obstrucție a ieșirii la care se confirmă că au prolaps intrarectal moderat până la sever prin examen imagistic, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare atunci când tratamentul conservator este ineficient. Metodele chirurgicale pot fi împărțite în două categorii: transabdominale și transperineale: chirurgia transabdominală include diferite tipuri de suspensie sau fixare rectală; chirurgia transperineală include chirurgia Delorme, rezecția rectală transanală capsată (STARR) ) așteptați. Fiecare dintre aceste proceduri are avantaje și dezavantaje, iar selecția clinică este controversată.

Abordul laparoscopic minim invaziv este recomandat pentru abordul transabdominal. Rectopexia cu diferite suturi este o procedură chirurgicală clasică pentru tratamentul prolapsului rectal. Există multe proceduri chirurgicale raportate în literatură. Principalele diferențe constau în faptul dacă un plasture este utilizat și locația în care este fixat plasturele. Rata de ameliorare a constipației este de 40% până la 90% [63-64]. Dintre acestea, procedura chirurgicală reprezentativă, rectopexia laparoscopică cu plasă ventrală (LVMR), a fost foarte apreciată în ultimii ani și este procedura chirurgicală preferată pentru tratamentul prolapsului intrarectal de către chirurgii colorectali europeni [65-66]. Rata de ameliorare a constipației după LVMR este de peste 90%, noua constipație este rară, iar rata de recurență este de aproximativ 6% [67-68]. Complicațiile postoperatorii ale LVMR includ eroziunea ochiurilor, infecția și deplasarea, iar rata de incidență a eroziunii ochiurilor este de 2% până la 3% [69-70]. Unele studii cred că peticele biologice pot reduce incidența eroziunii [70]. În plus, intervenția chirurgicală LVMR poate provoca probleme precum durerea pelvină și disfuncția sexuală [71]. Eficacitatea rectopexiei ventrale asistate de robot este echivalentă cu cea a LVMR [72]. Rectopexia de rezecție este o sigmoidectomie efectuată pe bază de rectopexie [73]. Unele studii consideră că această intervenție chirurgicală poate îmbunătăți rata de ameliorare a simptomelor de constipație [63]; nu va crește incidența complicațiilor postoperatorii [74]. Cu toate acestea, trebuie avută în vedere prudență atunci când se utilizează fixarea plasturelui pentru a evita contaminarea intraoperatorie.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Un studiu randomizat controlat a demonstrat că chirurgia LVMR are o eficacitate mai bună pe termen lung decât chirurgia STARR la vârstnici [75]. Cu toate acestea, un studiu retrospectiv pe 450 de cazuri a concluzionat că îmbunătățirea generală a constipației a celor două metode chirurgicale a fost similară [76]. În general, se crede că abordarea transabdominală are o rată scăzută de recurență și o rată mare de ameliorare a simptomelor, dar o rată de complicații puțin mai mare; în timp ce abordul transperineal are o rată de complicații mai mică, dar o rată de recidivă mai mare. Odată cu popularitatea intervențiilor chirurgicale laparoscopice și robotizate minim invazive, abordarea chirurgicală transabdominală este din ce în ce mai recomandată la nivel internațional. Cu toate acestea, există contraindicații pentru intervenția chirurgicală de abord transabdominală, cei care nu pot tolera anestezia generală și bărbații tineri și de vârstă mijlocie care se tem de impactul potențial al intervenției chirurgicale asupra funcției reproductive. Atunci când este afectată, chirurgia transperineală este, de asemenea, o opțiune rezonabilă. Din punct de vedere clinic, selecția individuală trebuie făcută pe baza stării, a experienței și obiceiurilor medicului și a cerințelor pacientului.

6. Când rectocelul poate explica simptomele clinice de obstrucție și constipație, se poate lua în considerare intervenția chirurgicală (nivel de dovezi: B, puterea de recomandare: puternică).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm când simptomele sunt severe, poate fi luată în considerare și [77]; punga proeminentă are un reziduu de agent de contrast și necesită presiune manuală asupra vaginului sau a mâinilor. Asistarea defecației este, de asemenea, o bază importantă pentru creșterea considerațiilor chirurgicale [13, 78]. Abordările chirurgicale raportate în prezent pentru rectocel includ abordările transanale, transvaginale, transperineale și transabdominale [13,78-83].

Repararea rectocelului transanal include repararea tradițională a rectocelului transanal, intervenția chirurgicală STARR și alte reparații transanale de incizie și rectocel cu capsator [13, 79-83]. Pacienții cu risc de incontinență anală trebuie să utilizeze chirurgia transanală cu prudență [13]. Conform rapoartelor din literatură, eficacitatea globală a reparării rectocelului transanal tradițional este de aproximativ 70% [84]; rata generală de satisfacție postoperatorie după STARR este de 68% până la 99% [80, 85]. Scorul de constipație postoperatorie a fost semnificativ mai mic decât cel de dinaintea intervenției chirurgicale [80]. Complicațiile frecvente includ urgența defecării, sângerare anastomotică și durere rectală. Pe măsură ce timpul de urmărire crește, rata de recurență a constipației crește [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, iar rata de recurență este scăzută [85]. Rata de incidență a complicațiilor dispareuniei raportate în literatură este de 0 până la 36% [87].

Abordarea transperineală a reparației rectocelului este adesea combinată cu plasarea plasturelui sau angioplastia ridicătoare, care este potrivită în special pentru pacienții cu rectocel însoțit de defect sfincterian sau risc de incontinență fecală. Rata de ameliorare a simptomelor de obstrucție a ieșirii este de 70% până la 91%. [88⁃89]. Complicațiile frecvente includ infecția plăgii, sângerarea sau hematomul, dispareunia, fistula rectovaginală și eroziunea plasturelui [89-90]. Un studiu RCT recent a concluzionat că abordarea transvaginală are o rată mai bună de îmbunătățire a constipației și a calității vieții sexuale [88].

Pentru pacienții cu rectocel însoțit de anomalii anatomice cum ar fi prolapsul rectal, hernia peritoneală a planșeului pelvin sau prolapsul utero-vezical, se recomandă intervenția chirurgicală LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Unele studii cred că, în comparație cu repararea rectocelului transvaginal și transanal, pacienții din grupul LVMR au obținut scoruri postoperatorii de calitate a vieții mai bune, corecție anatomică și rate mai scăzute de recurență [91-92].

7. Tratamentul de biofeedback ar trebui să fie prima alegere pentru constipația spastică a mușchilor podelei pelvine. Se poate alege, de asemenea, închiderea pentru injecție cu carnitină de tip A. Efectul intervenției chirurgicale asupra constipației spastice a mușchilor planșeului pelvin este incert și este necesară o selecție atentă (Calitatea dovezilor: C, Forța de recomandare: Puternică).

Tulburările tipice de defecare disinergică (DD) care sunt frecvente clinic includ sindromul spasmului podelei pelvine și sindromul puborectal. Manifestările clinice ale celor doi sunt asemănătoare și este dificil să le distingem cu imagistica. Manifestarea principală este că sfincterul anal intern și extern, puborectalul și alți mușchi ai planșeului pelvin nu se pot relaxa sau relaxa insuficient în timpul defecării sau chiar se pot contracta anormal [93]. Rata de succes a tratamentului cu biofeedback este între 33% și 80% [94-95]. Poate fi folosit ca metoda de tratament de prima alegere si a fost incercat de multe ori.

Pentru pacienții care sunt ineficienți în tratamentul cu biofeedback, injecția perianală cu carnitină de tip A poate fi luată în considerare pentru tratamentul închis. De obicei, sub îndrumarea examenului anal digital la ora 3 și la ora 9, se injectează mușchiul puborectal și/sau sfincterul anal extern, iar simptomele sunt îmbunătățite. Rata este de 29,2%~100%, cu o mare eterogenitate [96]. Atunci când diferite tratamente conservatoare sunt ineficiente, se poate încerca amputarea parțială a mușchiului puborectal, dar există puține rapoarte relevante, eficacitatea este incertă și există un anumit risc de incontinență, iar indicațiile pentru intervenție chirurgicală trebuie strict controlate [95].

8. Boala Hirschsprung adulților este un tip special de constipație cu patogeneză unică și diferite metode chirurgicale. Prezența acestei boli trebuie clarificată în timpul evaluării preoperatorii a constipației cronice (Nivel de evidență: B, Forța de recomandare: Puternică)

Megacolonul adult include boala Hirschsprung (HD) și megacolonul idiopatic (IMC) adulților. Datorită patogenezei lor diferite, procedurile chirurgicale sunt diferite [97-98].

HD este cauzată de lipsa celulelor ganglionare în colonul distal, plexul submucos rectal și plexul mienteric. Chirurgia este o metodă eficientă de vindecare a bolii. Principiul de bază al intervenției chirurgicale este îndepărtarea segmentului stenotic, a segmentului de tranziție și a segmentului evident dilatat al intestinului. În timpul operației, țesutul a fost rapid înghețat și secționat pentru a observa distribuția celulelor ganglionare în stratul muscular al peretelui intestinal. Celulele ganglionare trebuie văzute clar atât la marginile îndepărtate, cât și la cele apropiate de rezecție înainte de a putea fi efectuată reconstrucția intestinală [99].

IMC are multe asemănări cu HD, dar IMC nu are un segment intestinal evident îngust. Segmentul său intestinal dilatat este segmentul intestinal bolnav. Numărul ganglionilor din acest segment intestinal este redus și degenerat, stratul muscular neted al peretelui intestinal este subțire, iar peristaltismul intestinal este slab. Principiile tratamentului chirurgical al IMC sunt, de asemenea, diferite de HD. În primul, segmentul intestinal dilatat trebuie rezecat. Trebuie selectată colectomia subtotală plus anastomoză ileorectală sau anastomoza colorectală ascendentă. Acesta din urmă păstrează funcția valvei ileocecale și poate reduce diareea postoperatorie. Simptome[100].

Deoarece cauzele megacolonului adult sunt diferite, strategiile de tratament chirurgical sunt, de asemenea, diferite. Numai făcând o evaluare preoperatorie cât mai cuprinzătoare și detaliată posibil putem obține rezultate satisfăcătoare ale tratamentului.

Medicament natural din plante pentru ameliorarea constipatiei-Cistanche

Cistanche este un gen de plante parazite care aparține familiei Orobanchaceae. Aceste plante sunt cunoscute pentru proprietățile lor medicinale și au fost folosite în Medicina Tradițională Chineză (MTC) de secole. Speciile de Cistanche se găsesc predominant în regiunile aride și deșertice din China, Mongolia și alte părți ale Asiei Centrale. Plantele de Cistanche se caracterizează prin tulpinile lor cărnoase, gălbui și sunt foarte apreciate pentru potențialele lor beneficii pentru sănătate. În MTC, se crede că Cistanche are proprietăți tonice și este folosit în mod obișnuit pentru a hrăni rinichii, a spori vitalitatea și a susține funcția sexuală. De asemenea, este folosit pentru a aborda probleme legate de îmbătrânire, oboseală și bunăstare generală. În timp ce Cistanche are o istorie lungă de utilizare în medicina tradițională, cercetările științifice asupra eficacității și siguranței sale sunt în desfășurare și limitate. Cu toate acestea, se știe că conține diverși compuși bioactivi, cum ar fi glicozide feniletanoide, iridoide, lignani și polizaharide, care pot contribui la efectele sale medicinale.

Pulberea de cistanche, tabletele de cistanche, capsulele de cistanche și alte produse Wecistanche sunt dezvoltate folosind cistanche de deșert ca materii prime, toate având un efect bun asupra ameliorării constipației. Mecanismul specific este următorul: se crede că Cistanche are beneficii potențiale pentru ameliorarea constipației pe baza utilizării sale tradiționale și a anumitor compuși pe care îi conține. În timp ce cercetarea științifică în special asupra efectului Cistanche asupra constipației este limitată, se crede că are multiple mecanisme care pot contribui la potențialul său de a ameliora constipația. Efect laxativ: Cistanche a fost folosit de mult în medicina tradițională chineză ca remediu pentru constipație. Se crede că are un efect laxativ ușor, care poate ajuta la promovarea mișcărilor intestinale și la inducerea constipației. Acest efect poate fi atribuit diverșilor compuși găsiți în Cistanche, cum ar fi glicozidele feniletanoide și polizaharidele. Umidificarea intestinelor: Pe baza utilizării tradiționale, Cistanche este considerată a avea proprietăți de hidratare, vizând în mod specific intestinele. Promovarea hidratării și lubrifierii intestinelor poate ajuta la înmuierea instrumentelor și facilitează trecerea mai ușoară, ameliorând astfel constipația. Efect antiinflamator: Constipația poate fi uneori asociată cu inflamația tractului digestiv. Cistanche conține anumiți compuși, inclusiv glicozide feniletanoide și lignani, despre care se crede că au proprietăți antiinflamatorii. Prin reducerea inflamației din intestine, poate ajuta la îmbunătățirea regularității mișcărilor intestinale și la ameliorarea constipației.