Cunoștințe utile pentru pacienții cu boală cronică de rinichi

Contact: emily.li@wecistanche.com

Boală cronică de rinichi

Reena Julka și Ashok Reddy

Cronicrinichiboala(CKD) afectează 5% din populația generală [1]. În Statele Unite, stadiul terminal dependent de hemodializăboala renalaa crescut cu 20% din 2000 [2]. Într-o revizuire sistematică și metaanaliză, CKD a fost un factor de risc independent pentru mortalitatea postoperatorie și evenimentele cardiace - cu o putere similară de asociere cu diabetul, accidentul vascular cerebral și boala coronariană [1]. Cu toate acestea, pacienții cu CKD pot fi supuși unei intervenții chirurgicale în siguranță cu un management medical adecvat.

Cistanche poate trata boala renală

EVALUARE PREOPERATORIA

În cadrul preoperator, este important să se documenteze istoricul existențeiboala renala, severitatea (de exemplu, stadiul bolii renale cronice), istoricul transplantului și etiologia bolii. Informații, inclusiv creatinina inițială și orice probleme majore din trecut (de exemplu, renale
eşecul în timpul internării pentru sepsis) este vital. Măsurarea preoperatorie a creatininei serice și a electroliților este adecvată pentru toți acești pacienți.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. Pacienții au nevoie de ajustări la cele mai frecvent utilizate medicamente atunci când CrCl scade sub 50 ml/min.
Rata de filtrare glomerulară și/sau CrCl sunt estimate utilizând studiul Modificarea dietei în bolile renale (MDRD) sau folosind ecuația Cockcroft-Gault. Aceste estimări sunt mai puțin precise în anumite circumstanțe, inclusiv atunci când pacienții au mai mult sau mai puțină masă musculară [4]. De asemenea, aceste estimări presupun că pacientul se află într-o stare de echilibru - astfel, la pacienții cu creatinine în creștere rapidă, calculele supraestimează pacientul.functie renala [4].

Morbiditatea și mortalitatea majoră la pacienții cu stadiu terminalboala renala(IRST) este boala cardiovasculară – cea mai mare cauză fiind aritmiile fatale [2]. Se estimează că hipertrofia ventriculară stângă este de până la 30% la pacienții cu CKD care nu sunt încă dializați. În plus, incidența hipertensiunii pulmonare la pacienții cu BRST poate fi de până la 40% [2]. Aceste afecțiuni comorbide duc la importanța unei evaluări preoperatorii minuțioase a riscului cardiovascular și pulmonar. Îngrijirea pacienților cu BRST dependenți de hemodializă sau cu antecedente de transplant renal trebuie coordonată cu un nefrolog.

PROBLEME COMUNE DE MANAGEMENT

Hemodializa
Este de preferat ca hemodializa (HD) să fie efectuată cu o zi înainte de intervenția chirurgicală pentru a minimiza orice risc de anticoagulare și de schimburi nerezolvate de fluide sau electroliți [2]. Informarea echipelor de nefrologie internate despre pacienții cu HD în ziua intervenției chirurgicale poate fi utilă dacă există
sunt probleme majore cu controlul fluidelor sau potasiului în cadrul postoperator.

În cadrul preoperator, un istoric de acces vascular (brațul drept sau stâng, istoric de coagulare sau antecedente de stenoză) poate oferi informații utile personalului și clinicienilor implicați în îngrijirea pacientului. În general, cateterele HD nu trebuie utilizate în alte scopuri decât dializa. Documentarea zilelor obișnuite de dializă și a duratei de timp ale unui pacient este o informație utilă în coordonarea îngrijirii hemodializei.

Fluid și electroliți

Înregistrarea „greutății uscate” înainte de operație este utilă în gestionarea stării de volum a pacientului. Pacienții care sunt peste greutatea lor uscată sunt expuși riscului de edem pulmonar și HTA prost controlat, în timp ce cei care sunt sub greutatea uscată sunt expuși riscului de hipotensiune în cadrul postoperator. Tulburările electrolitice frecvente includ hiperkaliemia și acidoza metabolică. În general, acestea trebuie monitorizate și tratate în cadru pre și postoperator pentru a reduce riscul de aritmie ventriculară.

Cistanche pentru îmbunătățirea funcției renale

Medicamente

Revizuirea listei de medicamente în căutarea medicamentelor care pot afectafunctie renalasau care necesită ajustarea dozei în funcție de CrCl estimat al pacientului este important.

■ Resursele utile includ Micromedex®, cărți electronice și manuale, cum ar fi ghidul ACP pentru dozarea renală [5], iar farmaciștii sunt resurse esențiale pentru recomandările de ajustare a dozei în funcție de medicament și de CrCl estimat al pacientului. CAPITOLUL 18: BOALA CRONICĂ DE RINCHI 125 VII

■ Anumite antibiotice (vancomicina, aminoglicozide etc.) necesită nu numai ajustarea dozei, ci și monitorizare atentă în mediul de spitalizare.
■ Dacă este posibil, evitați agenții antiinflamatori nesteroidieni (AINS).
■ Morfina și meperidina au metaboliți care se pot acumula cu insuficiență renală. Hidromorfona și fentanilul sunt agenții narcotici preferați pentru pacienții cu insuficiență renală.
■ Enoxaparina este afectată de insuficienţa renală - se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu BRC (sunt disponibile ajustări ale dozei, dar se recomandă monitorizarea atentă a anti-factorului Xa).
■ Aveţi grijă la reinstaurarea inhibitorilor ECA şi a BRA – monitorizarefunctie renalaiar electroliţii îndeaproape în perioada postoperatorie.

Anemie

Pierderea producției de eritropoietină cafunctie renalascăderea duce adesea la anemie semnificativă. De obicei, nefrologii folosesc agenți de stimulare a eritropoietinei (ESA) și fier suplimentar (PO/IV) pentru a ținti hematocritul de ~33% [6]. In perioada preoperatorie discutia cu

nefrologia poate fi utilă în optimizarea anemiei înainte de intervenția chirurgicală, știind că beneficiul ESA și suplimentele de fier durează câteva săptămâni.

MANAGEMENTUL POSTOPERATORIU

Managementul postoperator include monitorizarea diligentă a medicației așa cum este descris mai sus. Ajustarea dozei de antibiotice este adesea necesară, la fel ca și evitarea AINS. Resuscitarea volumului adecvată după intervenții chirurgicale majore este esențială. Reluarea medicamentelor cronice ACE-I sau ARB trebuie începută cu grijă odată cefunctie renalaeste stabilit a fi stabil postoperator. Mulți pacienți necesită diuretice în mod cronic pentru a-și menține starea de volum și, de obicei, au nevoie de reluarea diureticelor după operație, cu condiția ca acestea să nu fie deplete de volum.

Pentru pacienții care primesc hemodializă, îngrijirea este gestionată cel mai bine în consultare cu un nefrolog. Pacienții pot necesita dializă suplimentară sau ultrafiltrare în funcție de încărcătura volumică primită intraoperator și de stabilitatea clinică a pacientului.

SÂNGERARE

Pacienții cu CKD și BRST prezintă risc de uremie care poate provoca disfuncții plachetare, ducând la creșterea sângerării perioperatorii [3]. Acest lucru poate fi redus printr-o hemodializă adecvată. Dacă sângerarea excesivă continuă, există strategii suplimentare care pot fi utile, inclusiv oprirea tuturor medicamentelor care pot inhiba funcția trombocitelor, inclusiv aspirina. Discuția cu un nefrolog sau un hematolog este adesea utilă în ceea ce privește utilizarea desmopresinei, crioprecipitatului sau transfuziei.

PROCEDURI DE CONTRAST

Pacienții cu BRC pot avea nevoie de evaluare care necesită substanțe de contrast. În primul rând, luați în considerare necesitatea procedurii și a oricăror alternative (ecografie, scanare CT fără contrast sau RMN fără gadoliniu). Dacă testul este necesar, luați în considerare prehidratarea și utilizarea N-acetilcisteinei înainte de procedura de contrast [7]. Rețineți totuși că există variații în practică în ceea ce privește protocoalele radiologice, iar studiile mai recente nu au găsit beneficii cu utilizarea N-acetilcisteinei [8].

■ Dacă pacientul poate tolera extinderea volumului cu bicarbonat de sodiu, luați în considerare tratamentul înainte și după studiile de contrast. Pacientul trebuie să primească un bolus de 3 mg/kg de bicarbonat izotonic timp de 1 oră înainte de procedură și continuat cu o rată de 1 ml/kg/h timp de 6 ore după procedură.
■ N-acetilcisteina, în doză de 1.200 mg oral de două ori pe zi, poate fi administrată cu o zi înainte şi în ziua procedurii. (Notă: protocoalele variază între 600 și 1.200 mg de două ori pe zi.)

Din: MANUALUL DE CONSULTARE MEDICINA PERIOPERATIVE --Capitolul 18 Boala cronică de rinichi de Reena Julka și Ashok Reddy

REFERINȚE

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Boala renală cronică și mortalitatea postoperatorie: o revizuire sistematică și meta-analiză. Rinichi Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Managementul perioperator al pacientului hemodializat. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Îngrijirea preoperatorie a pacienților cu boală de rinichi. Sunt un medic de familie. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Evaluarea funcției renale - rata de filtrare glomerulară măsurată și estimată. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Prescrierea medicamentelor în insuficiența renală. a 5-a ed. ACP Press; 2007.
6. KDOQI. Ghidul de practică clinică KDOQI și recomandările de practică clinică pentru anemie în boala cronică: actualizarea 2007 a țintei hemoglobinei. Am J Rinichi Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Prevenirea leziunii renale acute induse de medii de radiocontrast. La zi. februarie 2011. http://www.uptodateonline.com. Accesat în decembrie 2011.
8. Anchetatorii ACT. Acetilcisteină pentru prevenirea rezultatelor renale la pacienții supuși angiografiei coronariene și vasculare periferice: principalele rezultate ale studiului randomizat cu acetilcisteină pentru nefropatia indusă de contrast (ACT). Circulaţie. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 august 2011.