Care este noua perspectivă despre leziunea renală acută?

Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Leziune renală acută: concepte actuale și perspective noi

Cuvinte cheie: Acutrinichirănire, rinichi, renal.

Abstract:

Fundal:Acutrinichirănire, care a fost numit anterior acutrenaleșec, este o tulburare clinică complexă și continuă să fie asociată cu rezultate slabe. Este frecvent întâlnită la pacienții internați, în special la pacienții în stare critică. Cauzele primare aleacutrinichirăniresunt împărțite în trei categorii: prerenale, renale intrinseci și postrenale. Definirea și punerea în scenă aacutrinichirănirese bazează în principal pe risc, rănire, eșec, pierdere, stadiu finalrinichicriteriile bolii (RIFLE) șiacutrinichirănirecriteriile de rețea, care au fost definite anterior. Cu toate acestea, utilitatea clinică a acestor criterii este încă incertă. Mai mulți biomarkeri, cum ar fi cistatina C și lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilă, au fost sugerați pentru diagnostic, clasificarea severității și, cel mai important, modificarea rezultatului înacutrinichirănire.

Metode: Literatura actuală privind definiția, biomarkerii, managementul și epidemiologiaacutrinichirănirea fost revizuită prin căutarea cuvintelor cheie în bazele de date Medline și PubMed.

Rezultate: Epidemiologia, fiziopatologia și diagnosticulacutrinichirănireau fost discutate. Implicațiile clinice ale biomarkerilor noi și managementulacutrinichirănireau fost de asemenea discutate.

Concluzii: Definițiile actuale aleacutrinichirănirese bazează pe PUȘĂ,acutrinichirănirerețea și criteriile KDIGO. Deși aceste criterii au fost validate pe scară largă, rămân unele limitări. De candacutrinichirănireeste comună și dăunătoare, trebuie luate toate măsurile preventive pentru a evita apariția acesteia. În prezent, nu există un rol definitiv pentru noii biomarkeri.

Cistanchepoate evitaacutrinichirănire.

Introducere

Acutrinichirănireeste o tulburare clinică complexă care este asociată cu morbiditate și mortalitate severă. În ciuda progreselor tehnologice înrenalterapie de substituție,acutrinichirănirecontinuă să fie asociată cu rezultate slabe.acutrinichirănireeste un sindrom de pierdere bruscă arinichiFuncția excretorie a lui, adesea cu oligurie, care apare de obicei în câteva ore până la zile.acutrinichirănireeste frecventă la pacienții internați, în special la pacienții în stare critică. 1 La majoritatea pacienților, se observă de obicei recuperarea funcției renale; cu toate acestea, mulți pacienți rămân dependenți de dializă sau rămân cu severitaterenaldeficienta. 1,2 Din moment ce severacutrinichirănireeste asociată cu o rată ridicată a mortalității, trebuie luate toate măsurile preventive pentru a evita povara grea a acestei entități clinice comune, dar de obicei trecute cu vederea.

Epidemiologie

ÎnRinichiGhidurile de practică clinică pentru îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolii (KDIGO),acutrinichirănireeste definită ca oricare dintre următoarele: creșterea creatininei serice (sCr) cu Mai mare sau egală cu 0,3 mg/dl (mai mare sau egală cu 26,5 µmol/l) în decurs de 48 de ore; sau o creștere a creatininei serice la Mai mare sau egală cu 1,5 ori valoarea inițială, care este cunoscută sau presupusă că a avut loc în ultimele 7 zile; sau un volum de urină<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">acutrinichirănirese bazează pe risc, rănire, eșec, pierdere, stadiu finalrinichiboala (RIFLE) criteriul 4 și celacutrinichirănirecriterii de rețea, 5 care au fost definite anterior.

Incidenta deacutrinichirănirevariază în funcție de diferitele populații de pacienți, de diferențele dintre parametrii utilizați pentru criterii și de momentul finalizării. Într-un studiu bazat pe populație alacutrinichirănirefolosind criteriile RIFLE, incidența anuală aacutrinichirănirea fost de 2147 la un milion de locuitori. 6 Acest studiu a examinat pacienți internați la care a fost măsurat doar sCr. Într-un alt studiu comunitar, incidența anuală a cazurilor care nu necesită dializă și care necesită dializăacutrinichi rănireau fost 3841 și respectiv 244 la un milion de locuitori. 7 Cu toate acestea, criteriile utilizate pentru diagnosticul deacutrinichirănireau fost diferite de criteriile RIFLE, iar creatinina inițială a fost derivată din creatinina cea mai scăzută în timpul admiterii.

Studii recente din spitale au raportat că 3,2-21 la sută din toți pacienții internați și până la 50 la sută dintre pacienții internați în unitatea de terapie intensivă dezvoltăacutrinichirănire. ^8-10

Fiziopatologia

Acutrinichirănireeste acum considerat a fi un sindrom clinic larg, cuprinzând diverse etiologii, inclusiv necroza tubulară acută, azotemia prerenală, nefrita interstițială acută, glomerulă acută și vasculitică.renalboli și nefropatie obstructivă postrenală acută. Unele dintre aceste afecțiuni pot coexista la același pacient. 4,5 Deterioratrenalfluxul sanguin poate duce la leziuni hipoxice alerenalcelulele tubulare prin epuizarea ATP intracelular, perturbarea homeostaziei calciului intracelular, infiltrarea leucocitelor, lezarea endoteliului, eliberarea de citokine și molecule de adeziune și determinând apoptoza. 11 Cu toate acestea, această cascadă ischemică are o relevanță clinică mică pentru boli precum sepsisul. 12 O altă caracteristică importantă a acestui model ischemic este relevanța redusă pentru perioadele de scădere a perfuziei, așa cum se poate observa în timpul intervențiilor chirurgicale majore, deoarece 80%renal-ocluzia arterelor timp de 2 ore nu duce la sustinutrenaldisfuncție. 13

Înacutrinichirănire, sistemul renină-angiotensină-aldosteron,renalsistemul simpatic și sistemul de feedback tubuloglomerular sunt activate. Aceste modificări circulatorii inducrenalvasoconstricție și conduc la eliberarea crescută de arginină vasopresină, care contribuie la retenția de apă. 14

Diagnostic

Evaluarea clinică aacutrinichirănireinclude o anamneză atentă și un examen fizic amănunțit. Deoarece nu există un simptom specific sau un semn pentru leziuni renale acute, aceasta este de obicei diagnosticată în contextul unei alte boli acute. Cel mai frecvent semn este oliguria, dar nu este nici specific, nici sensibil. 15 sCr și concentrațiile de uree sunt cei mai folosiți parametri. La pacienții cu concentrații crescute de sCr, este important să se distingă dacă pacientul areacutrinichirănire, cronicrinichiboala, sau boală acută suprapusă bolii cronice. În acest context, unele indicii diagnostice care sugerează prezențacronicrinichiboalapoate fi de ajutor, și anume, sCr anormal înainte de prezentare, factori de risc asociați (de exemplu, hipertensiune arterială sau diabet), un curs clinic lent pentru prezentarea bolii și anemie normocitară.Renalultrasonografia poate oferi dovezi de boală cronică cu micirinichi. 16

In unele cazuri,acutrinichirănireapare secundar bolilor parenchimatoase inflamatorii, cum ar fi vasculita, glomerulonefrita și nefrita interstițială. La astfel de pacienți, caracteristicile clinice ale acestor diagnostice includ manifestări sistemice în vasculită, prezența hematuriei macroscopice în glomerulonefrită și/sau inițierea recentă a tratamentului cu un medicament despre care se știe că provoacă nefrită interstițială trebuie luată în considerare. Hipertensiunea arterială malignă, necroza corticală bilaterală, pielonefrita, amiloidoza și nefrotoxinele sunt alte cauze binecunoscute ale parenchimului.acutrinichirănire. 16

În absența obstrucției sau a unei cauze prerenale clare, microscopia urinară cu hematurie, proteinurie sau eritrocite fragmentate, ghips de celule roșii, ghips de celule albe sau ghips granulare și orice combinație a acestor factori sugerează considerabil modificări patologice glomerulare. Deși sensibilitatea testului este slabă, probele de urină trebuie testate pentru eozinofile în suspiciunea de nefropatie interstițială. 16

Concentrațiile de sCr și concentrațiile plasmatice de uree sunt markeri insensibili ai ratei de filtrare glomerulară, deoarece sunt modificați de nutriție, sângerare gastrointestinală, terapia cu corticosteroizi, dieta bogată în proteine, masa musculară, vârstă, sex și resuscitarea agresivă cu lichide. 16,17 Într-adevăr, niveluri crescute ale acestor deșeuri se observă doar atunci când rata de filtrare glomerulară scade cu mai mult de 50 la sută și nu prezintă modificări dinamice ale ratelor de infiltrare. Datorită limitărilor sCr menționate mai sus, nu este un marker ideal pentrurenalfuncţie. Cu toate acestea, nivelul sCr este foarte asociat cu rezultatul la pacienții cuacutrinichirănire. 18

Droguri șiacutrinichirănire

În indusă de medicamenteacutrinichirănire, multi pacienti prezinta o stare poliurica, si astfel, este nevoie de un indice mare de suspiciune pentru diagnostic. 16,17 Unele medicamente prescrise frecvent, cum ar fi aminoglicozide, amfotericina, antiinflamatoare nesteroidiene, metotrexat, cisplatină, ciclosporină, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină par să fie responsabile pentruacutrinichirănirela aproximativ 20% dintre pacienți, în special la pacienții în stare critică. 19

O cauză importantă aacutrinichi rănireeste utilizarea substanțelor de contrast iodate în proceduri de diagnostic precum angiografia. 20 Nefropatia indusă de contrast poate fi prevenită prin utilizarea agenților izo-osmolari și a perfuziei saline izotonice. 20,21

Biomarkeri noi

După cum am menționat mai sus, nivelul creatininei nu este detectatacutrinichirănireprompt. În ultimul deceniu, descoperirea și validarea biomarkerilor unici airinichirănirea au câștigat un interes semnificativ. Dintre acești biomarkeri, lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilă (NGAL) și cistatina C sunt cele mai frecvent studiate. Acești markeri promițători par să se schimbe mai devreme decât se schimbă concentrațiile de sCr, arătând diferite aspecte alerenalrănire. De exemplu, concentrațiile de Cystatin C sunt legate de modificări ale ratei de filtrare glomerulară, 22 în timp ce concentrațiile de NGAL sunt legate de stresul sau leziunea tubulară. 23 Modificările acestor biomarkeri cu tratament sau recuperare sugerează că aceștia pot fi utilizați și pentru monitorizarea intervențiilor. 24 În plus, ei pot distinge majoritatea pacienților care nu auacutrinichirănireconform criteriilor bazate pe creatinina dar au un grad derinichistres sau vătămare care este asociată cu rezultate mai rele. 25

Cistatina C este acum considerată un marker superior în comparație cu sCr atât în ​​modelele animale, cât și în condițiile clinice de cronicizare.rinichiboala. 26,27 Cu toate acestea, nu este clar dacă valoarea cistatinei C este generalizabilă la toate formele deacutrinichirăniresau nu. Mai mult, analiza cistatinei C este afectată de diabet, hipertiroidism, inflamație, doze mari de corticosteroizi, hiperbilirubinemie, factor reumatoid și hipertrigliceridemie.²⁸

NGAL este cel mai amplu studiatrenalbiomarker și s-a demonstrat într-o meta-analiză recentă că nivelurile NGAL serice și urinare sunt

nu numai diagnosticul deacutrinichirănire, dar că au prezis și rezultatele clinice, cum ar fi nevoia de inițiere a dializei și mortalitatea. 25

Până în prezent, câțiva alți biomarkeri, cum ar fi microalbumina, N-acetil-ß-D-glucozaminidaza,rinichimolecula de leziune-1, interleukina-18, proteina de legare a acizilor grași hepatici, netrinele și nestinul au fost studiate pentru diagnostic, clasificarea severității și, cel mai important, modificarea rezultatului înacutrinichirănire. 29,30 Cu toate acestea, vor fi necesare mai multe studii clinice pentru a dovedi adevărata superioritate și rentabilitatea biomarkerilor noi față de creatinina.

Management general

Întrucât nu există o farmacoterapie stabilită pentruacutrinichirănire, trebuie luate toate măsurile preventive pentru a preveni apariția acestuia. De exemplu, dacă pre-renalfactorii contribuie, aceștia trebuie identificați și administrarea rapidă a lichidelor intravenoase trebuie întreprinsă rapid. În acest sens, ar trebui să se țină cont de asocierea dintre un echilibru pozitiv al lichidelor și o mortalitate crescută 60-zi. 31 La pacienții în stare critică resuscitați cu lichide cu oligurie sau anurie pronunțată, evitarea supraîncărcării cu lichide poate fi asigurată prin inițierearenalterapie de substituție într-un stadiu incipient. 16

Starea volumului central poate fi monitorizată prin examinare fizică, presiune venoasă centrală și măsurarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Suportul nutrițional trebuie început cât mai devreme cu calorii, proteine, oligoelemente și vitamine adecvate. 17

Hiperkaliemia trebuie tratată cu insulină, dextroză, o perfuzie de bicarbonat și/sau salbutamol nebulizat. Dacă concentrația de potasiu seric este mai mare de 7 mmol/L sau dacă sunt prezente semne electrocardiografice de hiperkaliemie, se administrează și 10 ml de gluconat de calciu 10% intravenos. 16,17

Ca efect nefroprotector alrenal-dopamina în doză sau în doză mică a fost infirmată de constatările din mai multe recenzii sistematice, utilizarea acestei strategii nefiind recomandată. 17,32,33

Deși diureticele de ansă, cum ar fi furosemidul și bumetanida, sunt utilizate în mod obișnuit în tratamentulacutrinichirănire, utilizarea lor nu este recomandată pentru prevenirea sau tratareaacutrinichirănire, cu excepția gestionării supraîncărcării de volum. 17

Renalterapie de substituție

Când te hotărăști pentrurenalterapie de substituție (RRT), clinicienii trebuie să ia în considerare câțiva factori, cum ar fi concentrațiile de potasiu, creatinine și uree; starea fluidului; ieșire de urină; cursul general al bolii pacientului; și prezența altor complicații.

Indicații absolute pentru inițierea RRT: 16

1. Anurie (debit de urină neglijabil timp de 6 ore)

2. Oligurie severă (ebit de urină<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5 mmol/l)

4. Acidoză metabolică severă (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Supraîncărcare de volum (în special edem pulmonar care nu răspunde la diuretice)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/L)

7. Complicații clinice ale uremiei (de exemplu, encefalopatie, pericardită, neuropatie)

Deoarece singurele studii care leagă sincronizarea cu rezultatul sunt observaționale, momentul optim pentru a începe RRT este încă discutabil. 34,35 Formele disponibile de RRT includ: dializa continuă, intermitentă și peritoneală. RRT continuă include filtrarea singură (adică, hemofiltrarea veno-venoasă continuă) sau difuzia singură (de exemplu, hemodializă venovenoasă continuă), sau ambele (de exemplu, hemodiafiltrarea venovenoasă continuă). 16 Deoarece niciun studiu randomizat controlat nu compară hemodializa intermitentă intermitentă sau continuă RRT, dializa lentă cu eficiență scăzută, cu RRT continuă, toate par a fi opțiuni acceptabile. 36

Cum nu este clar, AcutRenalTrial Network (ATN) 37 și evaluarea randomizată a nivelului normal versus crescut alRenalProbă de înlocuire (RENAL) 38 de studii

au fost concepute pentru a investiga intensitatea adecvată a RRT. Ambele nu au arătat nicio diferență în ratele de supraviețuire cu creșterea intensității RRT. Dovezile actuale sugerează că doza prescrisă de RRT ar trebui să fie echivalentă cu 20-30 ml/kg/h de RRT continuă sau RRT intermitentă de trei ori pe săptămână. Acest lucru necesită o monitorizare atentă, deoarece există adesea o reducere semnificativă a dozei administrate față de doza prescrisă. Pacienții instabili hemodinamic ar trebui să primească, de preferință, RRT continuă. 37,38,39

Concluzie

De candacutrinichirănireeste comună, dăunătoare și tratabilă, toate eforturile ar trebui concentrate pe minimizarea cauzeloracutrinichirănire, cu privire la creșterea gradului de conștientizare a importanței măsurătorilor în serie ale sCr la pacienții cu risc ridicat și la documentarea volumului de urină la pacienții bolnavi acut pentru a realiza un diagnostic precoce; nu există încă un rol definitiv pentru biomarkerii alternativi.

Referințe

Sursa este de Yavuzer Koza, Departamentul de Cardiologie, Facultatea de Medicină a Universității Ataturk, Erzurum, Turcia