Un studiu observațional de un singur centru al caracteristicilor clinice și rezultatului pe termen scurt a 20 de pacienți cu transplant renal internați pentru pneumonie SARS-CoV2
Mar 12, 2022
Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti , Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Abstract
Rezultatul infecției cu SARS-CoV2 la pacienții care au primit o alogrefă renală și sunt tratați cu imunosupresie este neclar. Descriem 20 de primitori de transplant de rinichi (vârsta mediană 59 de ani [intervalul inter quartile 51-64 ani, vârsta medie de transplant 13 ani [9-20ani], valoarea inițială eGFR 36,5 [23-47,5]) cu pneumonie indusă de SARS-CoV2. La internare, toți au avut imunosupresia retrasă și au început să administreze metilprednisolon 16 mg/zi, toți, cu excepția uneia, au început tratament antiviral și hidroxiclorochină cu doze ajustate pentru funcția rinichilor. La momentul inițial, toți pacienții au prezentat febră, dar doar unul s-a plâns de dificultăți de respirație. Jumătate dintre pacienți prezentau semne radiografice toracice de infiltrate bilaterale, în timp ce cealaltă jumătate prezentau modificări unilaterale sau lipsa infiltratelor. Pe parcursul unei urmăriri medii de șapte zile, 87% au experimentat o progresie radiologică, iar dintre aceștia 73% au necesitat o escaladare a terapiei cu oxigen. Șase pacienți au dezvoltat leziuni renale acute, unul care necesită hemodializă. Șase din 12 pacienți au fost tratați cu tocilizumab, un anticorp monoclonal umanizat la receptorul IL-6. În general, cinci beneficiari de transplant de rinichi au murit după o perioadă medie de 15 zile [15-19] de la debutul simptomelor. Aceste constatări preliminare descriu o deteriorare clinică rapidă asociată cu deteriorarea radiografică toracică și cu creșterea necesarului de oxigen la primitorii de transplant renal cu pneumonie SARS-Cov2. Astfel, în această cohortă limitată de pacienți cu transplant de rinichi pe termen lung, pneumonia indusă de SARS-CoV-2 este caracterizată printr-un risc ridicat de progresie și mortalitate semnificativă.
Extract antibacterian de Cistanche
Infecția cu coronavirus 2 (SARS-CoV2) cu sindrom respirator acut sever ridică provocări pentru toate sistemele de sănătate din lume. Abordarea terapeutică ideală este încă dezbătută, iar datele privind subgrupurile de pacienți cu risc ridicat sunt încă puține.1 Am elaborat un protocol intern de tratament pentru managementul pacienților cu pneumonie SARS-CoV2 care au suferit transplant renal.2 Încă din primele zile din martie 2020, ne-am reorganizat secția pentru a interna pacienți cu pneumonie SARS-CoV2 care au suferit transplant de rinichi; am considerat că această rearanjare este necesară, deoarece centrul nostru acționează ca referință pentru o populație de 1200 de pacienți care au suferit transplant de rinichi. Din cauza debutului bolii coronavirus, epidemie 2019, operația de transplant acut a fost suspendată în centrul nostru din 20 februarie 2020. Prima internare a unui pacient cu pneumonie SARS-CoV2 care a suferit transplant a avut loc în 27 februarie 2020, a doua6 zile mai târziu, și ulterior, până la 24 martie 2020 (când a fost efectuată această analiză și a fost cenzurată urmărirea pacienților), o rată medie de 1,2 pacienți care au suferit transplant renal au fost internați pe zi. Descriem aici evoluția clinică și rezultatele renale ale primilor 20 de pacienți care au suferit transplant de rinichi internați și urmați în unitatea noastră cu pneumonie secundară infecției cu SARS-CoV2.
Rezultate
În acest raport, descriem progresul tuturor pacienților cu pneumonie SARS-CoV2 care au suferit un transplant de rinichi internați până la 24 martie 2020. Acești pacienți au avut o internare mediană de 7 zile (interval interquartil [IQR],{{5} }), iar principalele caracteristici clinice de bază sunt prezentate în Tabelele 1 și 2. Pe scurt, toți pacienții s-au prezentat cu febră; cu toate acestea, doar 1 din 20 s-a plâns de dispnee; 50 la suta dintre pacientii care au suferit transplant au prezentat modificari radiografice de infiltrate bilaterale la internare, in timp ce restul de 50 la suta au prezentat modificari unilaterale sau lipsa de infiltrate; 7 nu a necesitat oxigen suplimentar la internare.
Tuturor pacienților li s-a retras imunosupresia obișnuită pentru transplant și au început să primească metilprednisolon 16 mg sau o doză echivalentă de prednison, iar 19 dintre cei 20 au primit terapie antivirală și hidroxi-clorochină conform protocolului nostru. Deoarece se știe că terapia antivirală interferează cu metabolismul inhibitorului de calcineurină, la 4 pacienți, nivelurile de tacrolimus au fost monitorizate după instituirea acestor modificări terapeutice. Valorile minime mediane înainte de terapia antivirală au fost 7,05 ng/ml (IOR, 5.5-86); 1 pacient a avut nivelul din nou verificat după 3 zile fără nicio modificare în comparație cu valoarea inițială; Nivelul unui pacient a fost verificat din nou la 4 și 5 zile după internare (-17 la sută și -18 la sută în comparație cu valoarea inițială); 1 a fost reverificat la 6 zile după internare (-12 la sută în comparație cu valoarea inițială), și am fost reverificat la 8 zile după admitere (-21 procente comparativ cu valoarea inițială). Timpul mediu de la debutul simptomelor și admiterea la aceste modificări terapeutice au fost, respectiv, 5 zile (IQR,3-8,25) pentru terapia antivirală și 0 zile (IQR,0-0) pentru hidroxiclorochină. În timpul urmăririi, unui pacient i sa retras hidroxiclorochina din cauza toxicității (greață, vărsături); printre pacienții tratați nu s-a observat prelungire a intervalului QTc cardiac în comparație cu valoarea inițială sau aritmii cardiace. Antibioticele au fost administrate la 11 din cei 20 de pacienți (55 la sută): cefalosporine la 64 la sută; beta-lactamine la 36 la sută; fluorochinolone la 25 la sută; carbapenemi în 10 la sută; și glicopeptide în 5 la sută. În timpul spitalizării, radiografiile toracice au fost repetate la 15 pacienți, iar constatările radiologice s-au agravat la 13 dintre acești 15 (87 la sută). terapie mentală suplimentară, inclusiv 1 pacient a trecut de la respirație obișnuită la un necesar scăzut de oxigen,3 de la respirație regulată la un necesar ridicat de oxigen,3 de la un necesar de oxigen scăzut la cel mare,2 de la un necesar mare de oxigen la ventilație neinvazivă și 2 de la un nivel ridicat de oxigen necesitatea ventilației mecanice, Modificările principalelor teste de sânge în comparație cu valoarea inițială sunt prezentate în figura suplimentară S1.
EFECTE CISTANCHE: ANTIINFLAMATOR
Terapia antiinflamatoare suplimentară cu dexametazonă sau, respectiv, tocilizumab a fost administrată la 11 (55 la sută) și la 6 dintre cei 20 de pacienți (30 la sută) (a se vedea Metode suplimentare pentru detalii despre protocol); la acești pacienți, 4 (36 la sută) și, respectiv, 2 (33 la sută) au murit ulterior.
Caracteristicile pacienților tratați cu tocilizumab sunt prezentate în Tabelul 3; dintre acești 6 pacienți, 3 (50 la sută) au prezentat o reducere a necesarului de oxigen și 2 (33 la sută) au arătat o ameliorare a constatărilor radiologice. Doi pacienți care au fost tratați cu tocilizumab au murit în cele din urmă și unul a fost externat din spital la 9 zile după administrarea de tocilizumab.
În ceea ce privește funcția renală, nivelul mediu al creatininei la internare a fost de plus 17 la sută (IQR, 12 la sută -26 la sută; interval, 0 la sută -143 la sută) în comparație cu valoarea inițială și cea mai mare nivelul creatininei observat în timpul urmăririi a fost de plus 33 la sută (IQR, 13 la sută -59 la sută; interval,0 la sută -157 la sută) în comparație cu valoarea inițială; 6 din 20 de pacienți au dezvoltat rinichi acut rănirea și 1 din cei 6 au necesitat hemodializă. În timpul urmăririi celor 20 de pacienți, 4 (20 la sută) au necesitat terapie intensivă și 3 dintre acești indivizi au murit ulterior. În general, 5 pacienți au murit după o medie de 11 zile de la internare (IQR,11-14 zile) și 15 zile (IOR,15-19 zile) de la debutul simptomelor; dintre acești 5 pacienți, 4 au murit din cauza complicațiilor insuficienței respiratorii secundare infecției cu SARS-CoV2 și 1 a murit de sepsis bacterian probabil (febră, creșterea proteinei C-reactive și procalcitonina) în ciuda recuperării satisfăcătoare din insuficiența respiratorie indusă de pneumonia SARS-CoV2, necesitatea îngrijirii în unitatea de terapie intensivă și tratament cu dexametazonă și tocilizumab.
Trei pacienți au fost externați, după 7 zile în 1 caz și după 16 în restul de 2 cazuri; la externare, nivelurile de creatinina comparativ cu valoarea initiala au fost 3,6 fata de 2,1, 2,3 fata de 2,5 si 2,1 fata de 1,5 mg/dl. În ceea ce privește terapia imunosupresoare, 2 pacienți au fost externați care au primit metilprednisolon 16 mg/zi și 1 cu metilprednisolon 12 mg/zi.
ÎMBUNĂTĂȚIȚI IMUNITATEA SUPLIMENTUL CISTANCHE
Discuţie
Infecția cu SARS-CoV2 provoacă sistemele de sănătate din întreaga lume. S-a propus ca mortalitatea bolii să fie în jur de 2,3% odată cu vârsta și comorbiditățile, cum ar fi bolile cardiovasculare. diabetul, bolile respiratorii cronice, hipertensiunea arterială și cancerul sunt asociate cu un prognostic mai rău. Imunosupresia și boala cronică de rinichi pot reprezenta factori de risc suplimentari, deși date specifice nu sunt disponibile momentan Aici am raportat caracteristicile clinice și rezultatele primilor 20 de pacienți afectați de pneumonie SARS-CoV2 la centrul nostru care au primit transplant de rinichi. . În ciuda unui debut relativ benign al bolii, o mare parte dintre pacienți au prezentat radiografii toracice înrăutățite și au necesitat o escaladare a oxigenului suplimentar. De remarcat, 25 la sută dintre pacienți au murit în ciuda unei abordări agresive a retragerii imunosupresiei și a începerii timpurii a terapiei antivirale. Rolul lopinavir/ritonavir în managementul SARS-CoV2 este dezbătut, unele date susținând un beneficiu mai mare cu începerea timpurie, comparativ cu începerea întârziată; cohorta noastră a început să primească terapie antivirală la o medie de 5,5 zile după debutul simptomelor. Lopinavir/ritonavir poate interacționa cu inhibitorii de calcineurină influențând nivelul acestora: cei 4 pacienți din cohorta noastră cu monitorizare serială a inhibitorilor de calcineurină au confirmat că; de notat, niciunul dintre acești pacienți nu a murit și 3 au fost externați.
Rapoartele sugerează un rol pentru tratamentul cu hidroxiclorochină în reducerea încărcăturii virale. În cohorta noastră, 19 pacienți au primit acest medicament, deși toxicitatea a dus la întreruperea tratamentului într-un caz.
Hidroxiclorochina și lopinavir/ritonavir pot interacționa provocând o prelungire a intervalului QTc cardiac; cu toate acestea, niciunul dintre pacienții din această serie nu a prezentat această complicație. Datele preliminare și înțelegerea patogenezei pneumoniei secundare infecției cu SARS-CoV2 sugerează un rol central al citokinelor inflamatorii în inducerea deteriorării clinice rapide în asociere cu agravarea radiografiilor toracice și creșterea necesarului de oxigen, observate în medie la 7 până la 10 zile de la debutul simptomelor. grad În acest context, glucocorticoizii cu sau fără tocilizumab au fost sugerați a fi o strategie terapeutică. Subgrupul nostru de pacienți tratați prin această abordare a avut un rezultat slab, deși semnale încurajatoare în ceea ce privește potențialele efecte benefice au fost observate la pacienții tratați cu tocilizumab: necesarul de terapie xyen a scăzut cu 50% și 33% au experimentat îmbunătățirea modificărilor radiologice. Cu toate acestea, 2 pacienți au murit. Rezultatele noastre sunt prea preliminare, iar dimensiunea eșantionului prea mică pentru a trage concluzii ferme. Rata mare de mortalitate a acestei populații sugerează că este nevoie de un management agresiv pentru pacienții cu infecție SARS-CoV2 care au primit transplant de rinichi, în special, ar trebui luată în considerare spitalizarea timpurie în caz de pneumonie. În plus, trebuie identificate protocoale de tratament mai eficiente.
Studiul nostru are limitări: dimensiunea eșantionului este mică și timpul median de urmărire este scurt. Prin urmare, constatările noastre sunt preliminare și vor trebui confirmate în cohorte mai mari, cu timpi mai lungi de urmărire. Unele puncte forte pot fi, de asemenea, recunoscute; în special, abordarea monocentrică și omogenitatea tratamentului clinic utilizat.
În concluzie, pacienții cu pneumonie SARS-CoV2 care au suferit un transplant de rinichi pot prezenta o evoluție nefavorabilă a bolii și un rezultat slab; este necesară spitalizarea și se recomandă repetarea radiografiilor toracice. Managementul clinic trebuie îmbunătățit pentru a avea un impact asupra prognosticului acestor pacienți.
Metode
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 de ore, dar cu creșterea necesarului de oxigen sau progresia radiografiei toracice și fără semne de infecție bacteriană au fost luate în considerare pentru dexametazonă (20 mg/zi timp de 5 zile, apoi 10 mg/zi timp de 5 zile) și până la 2 perfuzii de tocilizumab la un interval de 12 până la 24 ore (8 mg/kg greutate corporală, doza maximă per perfuzie 800 mg). Detalii privind indicațiile pentru dexametazonă și tocilizumab au fost furnizate în Metodele suplimentare.
Cerințele de oxigen au fost clasificate ca debit: fără viteze de boi; necesar scăzut de oxigen, de la canulă nazală până la mască Venturi cu FiO, de {{0}},5, necesar mare de oxigen, inclusiv mască Venturi cu FiO, de 0,6 mască rezervor cu oxigen la 15 V min și ridicat -ventilatie nazala flux; ventilație neinvazivă; si ventilatie mecanica. Leziunea renală acută a fost definită conform publicațiilor anterioare.
Având în vedere efectele bine documentate ale lopinavir/ritonavir și hidroxiclorochinei asupra creșterii intervalului QTc cardiac, electrocardiogramele au fost efectuate la fiecare 2 până la 3 zile. În caz de prelungire comparativ cu valoarea inițială, s-a efectuat reducerea dozei.
Datorită dimensiunii reduse a eșantionului, s-au efectuat doar statistici descriptive, rezultatele sunt exprimate ca număr (procent) pentru variabilele categoriale și mediana și IQR pentru variabilele continue.
Conform reglementărilor italiene, a fost obținută aprobarea etică pentru studiu.
REFERINȚE
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Un studiu cu lopinavir-ritonavir la adulți spitalizați cu Covid sever-19 [e-pub ahead of print]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Managementul pacienților dializați și cu transplant de rinichi în timpul pandemiei SARS-CoV-2 (COVID-19) din Brescia, Italia. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. Echipa de epidemiologie de răspuns la urgență pentru noul coronavirus Pneumoniae. Caracteristicile epidemiologice ale unui focar de noua boală coronavirus (COVID-19) din 2019 – China. Disponibil la: Accesat 22 martie 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X și colab. Caracteristicile clinice ale pacienților infectați cu noul coronavirus din 2019 în Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hidroxiclorochina și azitromicina ca tratament pentru COVID-19: rezultatele unui studiu clinic nerandomizat deschis [e-pub ahead of print]. Int J Agenți antimicrobi.
6. Frey N, Porter D. Sindromul de eliberare de citokine cu terapia cu celule T cu receptorul antigen himeric. Transplant de măduvă sanguină Biol. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Factori de risc asociați cu sindromul de detresă respiratorie acută și decesul la pacienții cu boala coronavirus 2019 pneumonie în Wuhan, China [e-pub ahead of print]. JAMA Intern Med.
8. Khwaja A. Ghiduri de practică clinică KDIGO pentru leziunea acută a rinichilor. Nephron Clin Pract. 2012;120: c179–c184.
