Leziune renală acută după CT la pacienții de urgență cu boală cronică de rinichi: o analiză corelată cu scorul de propensie

Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Introducere:

Acutrinichirănire(AKI) după administrarea intravenoasă de contrast pentru tomografie computerizată (CT) apare rar, dar anumiți pacienți pot fi susceptibili. Acest studiu a evaluat incidența AKI în rândul pacienților din departamentul de urgență (ED) cu cronici preexistenterinichi boala(CKD) supuse examenelor CT.Metode:Acest studiu de cohortă retrospectiv într-un sistem de asistență medicală integrat a inclus pacienți cu disfuncționalitate arterială diagnosticați anterior cu stadii BRC 3-5 (rata estimată de filtrare glomerulară<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Rezultate:Dintre 103.573 de pacienți eligibili cu ED supuși CT, potrivirea scorului de propensiune a dat 5.589 de perechi. Raportul de risc ajustat (ARR) pentru AKI a fost în general mai mare pentru CT cu contrast (1,6{{20}}; interval de încredere [IC] de 95 la sută, 1,43-1,79). Cu toate acestea, rezultatele secundare au fost rare: 19/5.589 pacienți fără contrast vs 40/5.589 pacienți cu contrast cu o nouă inițiere a dializei la 30 de zile (risc ajustat 0,3% față de 0,7%; reducerea riscului ajustat 0,4%; IC 95%, 0,1%) procente -0.7 procente ).Concluzie:La pacienţii cu disfuncţionalitate arterială cu cronicărinichiboalasupus CT, contrastul intravenos a fost asociat cu un risc global ajustat mai mare de AKI, dar rezultatele secundare centrate pe pacient au fost rare. Semnificația clinică a tranzitoriuluirinichirăniredupă CT este neclar, deși pacienții cu cronici avansaterinichiboalapar să aibă un risc crescut.

Cistanche este bun pentru rinichi

INTRODUCERE

Utilizarea din ce în ce mai mare a tomografiei computerizate (CT) în departamentele de urgență (ED) din Statele Unite aduce controverse cu privire la acute asociate cu contrastrinichirănire(CA-AKI) în atenție pentru pacienții cu disfuncționalități, unde un subgrup poate fi vulnerabil chiar dacă riscul general este scăzut.1-8 Declarația de consens comună recentă a Colegiului American de Radiologie și a Fundației Naționale a Rinichilor sugerează pentru pacienții cu „severă”.rinichiboala," riscurile mediului de contrast sunt incerte, iar dovezile existente pot fi insuficiente pentru a estima riscul de rănire.9 Studiile timpurii au supraestimat incidența CA-AKI, în timp ce lucrările recente pun la îndoială fenomenul CA-AKI în totalitate.8,{{4 }} Meta-analizele care concluzionează că contrastul intravenos (IV) nu este asociat cu AKI nu s-au concentrat pe pacienții cu disfuncționalități saucronicrinichi boala(CKD) și acolo unde au fost incluși pacienții cu IRC, definițiile au fost inconsecvente.13-15

O meta-analiză a inclus șase studii care au definit diferit CKD, utilizând creatinina serică inițială [sCr] în 24 de ore de la CT (reflectând potențial AKI mai degrabă decât CKD) sau anterioară.rinichiboaladiagnostice din fişa medicală.7,14,16 Cronicrinichiboalanecesită prezența unor markeri de laborator obiectivi ai funcției renale scăzute persistente peste trei luni sau mai mult; astfel încât echivalarea sCr inițială anormală cu CKD poate provoca identificarea greșită.17

De ce ar putea CA-AKI să rămână nedetectat? Studiile pot fi insuficiente pentru a detecta CA-AKI; confuzie substanțială pot persista în ciuda încercărilor de atenuare, cu grupuri de control fără contrast cu un risc mai mare de AKI; cohortele retrospective cu măsurători complete sCr pot fi mai bolnave în general; AKI nediagnosticată ar putea coincide cu CT, iar potrivirea scorului de propensiune poate să nu se adapteze complet pentru diferențele dintre grupurile de contrast și cele fără contrast. semnificația AKI pe termen scurt este neclară în ceea ce privește rezultatele clinice centrate pe pacient, cum ar fi progresia către dializă șirinichi boalaseveritate.

Dintre pacienții cu IRC moderată până la severă (stadiul 3-5), sunt raportate date limitate, totuși acești pacienți pot fi cei mai vulnerabili la CA-AKI chiar dacă riscul general este scăzut.7,8,16 Două dintre cele mai mari studii retrospective CA-AKI au inclus un număr mic de pacienți cu IRC repartizați pe perioade lungi de studiu.7,8 Un studiu concentrat pe pacienții cu IRC preexistentă ar putea fi capabil să clarifice asocierea contrastului IV cu AKI în această populație cu potențial risc. . Am comparat incidența AKI într-o cohortă mare de pacienți cu disfuncționalitate arterială cu CKD preexistentă 3-5, supuși CT fără contrast sau cu contrast, prin aplicarea scorurilor de înclinație pentru a potrivi grupurile pentru probabilitatea de a primi contrast pe baza prezența factorilor de risc AKI descriși anterior.

METODE

Proiectarea și configurarea studiului

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv în cadrul Kaiser Permanente Northern California, un sistem de asistență medicală integrat mare, non-profit, care îngrijește patru milioane de pacienți, cu peste 1,2 milioane de vizite la urgențe anual în 21 de urgențe comunitare. Pacienții sunt similari cu populația regională și sunt diverși din punct de vedere socioeconomic, rasial și etnic.20 Sistemul de sănătate utilizează un singur dosar electronic de sănătate (EHR). Kaiser Permanente Northern California Institutional Review Board a acordat o derogare de la consimțământul informat pentru acest studiu conform Legii privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate, bazate exclusiv pe date.

Îmbunătățește funcția rinichilor: extract de cistanche

Surse de date

Toate datele au fost extrase electronic din EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) și bazele de date ale acestuia de către un programator experimentat (JH). Extracția electronică structurată a folosit terminologia procedurală actuală, codurile de clasificare internă și internațională a bolilor, a noua revizuire și a zecea revizuire (ICD-9 și ICD-10).

Selectarea Participantului

All ED visits by adult patients (>17 ani) cu diagnostic EHR de stadiul CKD 3-5 care au fost supuși unui CT cap, gât, torace, abdomen sau pelvis în UR în perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017.16,17,21. Cronicrinichi boalaetapele 3, 4 și 5 sunt definite ca rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) între 30-59 mililitri pe minut la 1,73 metri pătrați (mL/min/1,73 m2), 15-29 mL/min/1,73 m2 și<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">

Variabila de expunere

Am extras electronic administrarea de contrast IV pe baza comenzii CT și a codului procedurii. Au fost utilizate Omnipaque 300 și 350 și Isovue 370 (medii de contrast neionice cu osmolar scăzut), iar protocoalele instituționale au recomandat volume de administrare de 100-150 mL cu 20-25 procente de reducere a dozei pentru eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">

Nu am fost capabili să stratificăm în funcție de grupul de corp, în mod similar cu studiile anterioare ale AKI după contrast. Cu toate acestea, în încercarea de a minimiza distorsiunea de selecție fără a restricționa excesiv cohorta, am exclus CT-urile extremităților, deoarece acestea sunt rareori efectuate cu contrast IV și ar fi nereprezentate în grupul de contrast. CT cu contrast (CECT) a fost orice studiu sau serie de studii cu contrast IV. Administrarea de contrast oral nu a fost evaluată. Examenele CT consecutive fără contrast au constituit o expunere fără contrast. Instituția noastră nu administrează mai multe boluri de contrast IV consecutive. Doi medici (MVK, medicină de urgență; VAA, radiologie) au revizuit un eșantion aleatoriu de comenzi de imagistică și rapoarte pentru a valida determinarea contrastului electronic.

Alte variabile și definiții

Am aplicat potrivirea scorului de înclinație pentru a echilibra caracteristicile care pot fi asociate cu administrarea de contrast și AKI în grupurile fără contrast și cu contrast. Numeroși factori de risc AKI descriși anterior au fost incluși în modelul de tendință, inclusiv următorii: vârsta; gen; Etnie / rasa; comorbidități; stadiul CKD; indicatori de severitate a bolii acute; și utilizarea de medicamente potențial nefrotoxice (Tabelul 1).7, 8, 10,18, 22,23 Markerii de severitate a bolii acute au fost definiți ca tensiune arterială sistolică ED < 90="" milimetri="" de="" mercur="" (mm="" hg)="" și="" nivel="" de="" indice="" de="" severitate="" de="" urgență="" (esi)="" 1="" sau="" 2="" (esi="" este="" o="" măsură="" a="" acuității="" pacientului="" cu="" ed24).="" ecuația="" modificarea="" dietei="" în="" bolile="" renale="" a="" fost="" utilizată="" pentru="" a="" calcula="" egfr.25="" medicamentele="" profilactice="" și="" hidratarea="" iv="" au="" fost="" descrise="" ca="" fiind="" de="" utilizare="" limitată="" și="" eficacitate="" neclară,="" prin="" urmare="" nu="" au="" fost="">

Am extras electronic variabilele incluse în modelul de propensiune pe baza diagnosticelor, cu excepția hemoglobinei și sCr, care au fost valori de laborator. Dacă un pacient nu avea documentația EHR pentru un anumit diagnostic sau medicație, s-a considerat că nu avea dovezi ale afecțiunii sau medicației. Pacienții cu valori sCr lipsă au fost excluși, deoarece această variabilă a fost esențială pentru a calcula rezultatul primar al AKI. Pentru hemoglobină, totuși, prezența unei valori măsurate a hemoglobinei < 11="" miligrame="" per="" decilitru="" (mg/dl)="" a="" fost="" considerată="" o="" dovadă="" a="" anemiei.="" nicio="" măsurători="" sau="" măsurători="" ale="" hemoglobinei=""> 11 mg/dL nu au fost considerate lipsite de dovezi de anemie.

În modelul de calculare a scorului de înclinație, am inclus doar factorii care ar fi putut influența administrarea de contrast de către medicul de urgență și ar fi disponibili în momentul CT și al ordinului de contrast (atribuirea tratamentului). Două variabile importante asociate cu AKI care ar putea să nu fie prezente la momentul deciziei de contrast sunt internarea la unitatea de terapie intensivă (ICU) și diagnosticul de admitere (sepsis, infarct miocardic acut, insuficiență multiorganică, ICD-9 sau 10 coduri). Am extras aceste variabile, dar le-am analizat după modelarea scorului de înclinație.

Beneficiul extractului de cistanche:Îmbunătățiți funcția rinichilor

Măsuri finale

Am calculat rezultatul primar, AKI, din valorile sCr definite de AcuteRinichirănireCriterii de rețea (creștere absolută a sCr de 0,3 mg/dL sau o creștere de 1,5-ori față de SCR inițial), peste 24-72 ore după CT, în concordanță cu studiile anterioare.7,10. ,27-29 Având în vedere că AKI nu este neapărat asociată cu modificări permanente ale funcției renale, am evaluat și rezultatele secundare centrate pe pacient. Aceste rezultate secundare (30-zi de inițiere a dializei, un nou diagnostic de IRST și mortalitate) au fost extrase din fișierele EHR, Administrația Securității Sociale și statul California. Fereastra de urmărire a fost scurtă pentru a limita confuzia prin evenimentele clinice în aval de expunerea la contrast/CT. Acest studiu nu a fost conceput special pentru a detecta aceste rezultate secundare.

Analize statistice

Având în vedere preocupările practice și etice ale studiilor prospective care exclud randomizarea pentru indicația de contrast, am aplicat o abordare de potrivire a scorului de propensie. (Tabelul 1) care pot influența decizia de a administra contrast IV (alocarea tratamentului) și sunt asociate cu AKI.7,8,10,18,22,23. Cohortele de potrivire în funcție de propensiune a unui grup CECT și a unui grup CT fără contrast au fost obținut prin aplicarea unei potriviri greedy de raport 1:1 asupra scorului de propensiune, cu un caliper de 0,05 deviație standard a scorului de propensiune logit fără înlocuire. Am examinat diferențele standardizate și rapoartele de varianță pentru a determina dacă eșantionul potrivit a fost echilibrat în caracteristicile pacientului. De asemenea, am examinat grafic distribuția scorului estimat de înclinație pentru cele două grupuri pentru ipoteza de suprapunere.

În eșantionul potrivit cu scorul de propensiune, am folosit regresia logistică pentru a examina asocierea dintre CT cu contrast și rezultatul primar și rezultatele secundare ajustate pentru dispoziția și diagnosticul DE. Am calculat riscul ajustat pentru ambele grupuri prin aplicarea coeficienților din modelul de regresie logistică multivariabilă la cohorta de studiu ca și cum fiecare pacient ar fi în grupul CECT și, respectiv, fiecare pacient a fost în grupul fără contrast și a raportat riscul ajustat. diferențe și rapoarte de risc. Subgrupurile de severitate CKD au fost evaluate în mod similar cu modele separate de regresie logistică multivariată pentru stadiul 3 și stadiul CKD 4-5.

Deoarece eGFR fluctuează mai mult decât stadiul CKD, am efectuat o serie de analize de sensibilitate pentru a evalua diferențele de AKI între grupurile de contrast și fără contrast pe baza eGFR, o măsurare mai acută arinichifuncţie. Am comparat incidența AKI stratificată în funcție de RFGe inițial (<30, 30-44,="" and="">44 mL/minut (min)/1,73 metri pătrați [m2 ]) în cohorta originală cu potrivire în funcție de tendință. De asemenea, am repetat analizele în trei cohorte separate de scoruri de propensiune potrivite pentru straturile de referință eGFR.

Toate analizele au fost efectuate cu SAS versiunea 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) și Stata versiunea 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Nivelul de semnificație statistică a fost stabilit la valoarea P<>

REZULTATE

Caracteristicile subiectului de studiu

În timpul perioadei de studiu, 103.573 de pacienți adulți cu disfuncționalitate arterială cu stadii de CKD 3-5 au fost supuși unor studii CT eligibile. După excluderea a 10.938 de pacienți cu CT anterioare (30 de zile înainte) și a 4.918 cu CT ulterioară (14 zile după), eliminarea pacienților cu valori SCR de referință lipsă (11.771) și de urmărire (49.031) și restricționarea cohortei la prima vizită eligibilă ( excluzând 5.178 întâlniri) în perioada de studiu, au rămas 21.737 întâlniri, cu 5.980 CECT și 15.757 CT fără contrast (Figura). Potrivirea scorului de înclinație a dat 5589 de perechi de pacienți (391 de pacienți din grupul CECT au fost excluși deoarece nu a existat o potrivire în grupul CT fără contrast). Caracteristicile celor două grupuri au fost echilibrate cu valoarea absolută a diferenței standardizate<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">

Caracteristicile populațiilor inițiale și ale populațiilor potrivite în funcție de tendință sunt prezentate în Tabelul 1, inclusiv vârsta, sexul, rasa/etnia, sCr pre-CT (măsurare de laborator în 24 de ore înainte de CT), ICD-9 sau 10 diagnostice (proteinurie , hipoalbuminemie, rinichi unic, transplant renal, boală vasculară periferică, boală coronariană, antecedente de infarct miocardic, diabet, insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială), anemie (măsurare de laborator a hemoglobinei<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">

Am identificat 5.589 de perechi de pacienți cu CECT și CT fără contrast utilizând potrivirea scorului de propensiune, vârsta medie de 80 de ani pentru CT fără contrast (interval intercuartil 72-86 ani) și 79 de ani pentru CECT (interval interquartil {{7}). }} ani) examene. Comorbiditatea și caracteristicile demografice au fost comparabile între grupurile din cohorta potrivită cu scorul de propensiune (Tabelul 1). Diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și anemie au fost predominante. După potrivirea scorului de propensiune, stadiul 4 sau 5 de CKD a fost prezent în 3% din cohortă.

Pacienții din grupul fără contrast au avut mai multe șanse de a fi internați în UTI (9 la sută față de 7 la sută, 510 din 5.589 pacienți fără contrast și, respectiv, 383 din 5.589 pacienți CECT, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">

Rezultatul primar Incidența AKI

După potrivirea scorului de înclinație, riscul ajustat de AKI a fost de 8,3% în grupul fără contrast, comparativ cu 13,2% pentru CECT pentru 5.589 de perechi (raportul de risc ajustat [ARR] pentru AKI 1,60, interval de încredere de 95% [IC] ], 1.43-1.79) (Tabelul 3). Diferența de risc absolut AKI a fost cu 5% mai mare pentru CECT (95% CI, 3,8% -6,1% ). Riscul mai mare de AKI în CECT a rămas semnificativ în stratul de pacienți cu CKD stadiul 3 (7,9% fără contrast vs 12,8% CECT pentru 5403 perechi, ARR 1,61, 95% CI, 1.43-1.80) dar nu pentru stratul mai mic de pacienți cu CKD 4-5 (18,9% fără contrast față de 26,8% CECT pentru 186 de perechi, ARR 1,41, 95% CI, 0,96-2,08). Incidența neajustată a AKI este disponibilă în Anexa C, Tabelul C1.

Secundar centrat pe pacient

Rezultate Riscurile ajustate pentru rezultatele secundare centrate pe pacient la 30 de zile (noul diagnostic de BRST, inițierea dializei și mortalitatea) sunt raportate în Tabelul 4. Noua inițiere a dializei renale și un nou diagnostic de BRST au fost rare (Anexa C, Tabelul C2). ). Atât grupurile fără contrast, cât și cele CECT au avut o mortalitate notabilă de 30- zile (8,5 la sută și, respectiv, 7,1 la sută).

Analiza de sensibilitate

Rezultatele analizelor de sensibilitate care analizează separat incidența AKI stratificată după eGFR pre-CT inițial în cohorta cu potrivire în funcție de propensiune, precum și într-o cohortă cu potrivire în funcție de propensiune, bazată pe straturile eGFR (45-59, 30-44 și<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">

DISCUŢIE

Într-un studiu privind CT cu contrast și leziune renală acută în rândul pacienților cu disfuncție renală cu boală renală cronică într-un sistem integrat de asistență medicală, am constatat că CT IV cu contrast a fost asociat cu un risc global crescut de AKI comparativ cu CT fără contrast (diferența de risc ajustată 5%, 95% CI, 3,8% -6,1%; ARR 1,60, 95% CI, 1.43-1,79). Rezultatele secundare centrate pe pacient (mortalitate, inițierea unei noi dialize) au fost rare, limitând concluziile despre diferența dintre grupuri; cu toate acestea, frecvența generală scăzută observată la 30 de zile sugerează necesitatea unui studiu suplimentar al oricărei relații dintre AKI în cadrul administrării de contrast IV și rezultate semnificative clinic.

Majoritatea studiilor anterioare cu AKI asociate contrastului nu s-au concentrat pe pacienții cu BRC sau pe pacienții de urgență, dar literatura recentă solicită cunoștințe suplimentare la pacienții cu „boală renală severă” la care studiile anterioare au ajuns la concluzii diferite.3,7,9,16 Meta- analizele concluzionează că nu există o asociere între contrast și AKI, dar un studiu evidențiază un factor de risc major pentru AKI după contrast este disfuncția renală cronică preexistentă, care nu este tratată uniform în toate studiile.14,21,27 Caracterizarea exactă a riscului este importantă în aceste studii. pacienților, să ia în considerare dacă să recurgă la reducerea dozei, să evite contrastul sau să ia în considerare alternative la CT. Ne-am concentrat pe pacienții cu BRC evaluați în UR, unde evaluarea diagnostică urgentă necesită administrarea de contrast în multe cazuri; am aplicat potrivirea scorului de înclinație pentru a atenua distorsiunea de selecție în administrarea de contrast și am ajustat pentru factorii de boală acută post-CT.

Numărul mic de perechi de potrivire înclinație cu CKD severă din studiul nostru și alții indică evitarea CECT, în ciuda literaturii care sugerează incidența generală CA-AKI neglijabilă. Puține studii s-au concentrat în mod special pe pacienții cu BRC, iar rezultate variate sunt raportate în subseturi de studii mai mari, cu definiții inconsecvente ale disfuncției renale care nu fac distincție între etiologiile anormale „de referință” pre-CT eGFR – fie că se datorează AKI incipientă, eGFR anormală cronic. fără AKI în curs de desfășurare sau AKI și CKD concomitente la momentul studiului.7,8,10,32 Includerea pacienților cu AKI incipientă sau cu disfuncție renală nediagnosticată poate obtura stabilirea AKI.

Compararea rezultatelor din studii cu diferite definiții ale funcției renale anormale este, de asemenea, dificilă. Hinson și colab. au raportat 1557 de pacienți (12 la sută) cu diagnostic de CKD într-un studiu mai amplu, dar aproape dublu – 3021 (23 la sută) – numărul de pacienți cu CKD care au avut eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">

Rezultatele centrate pe pacient ale noii dialize, BRST și mortalitatea sunt dificil de evaluat, deoarece factorii de confuzie cresc cu timpul după expunerea la contrast, dar sunt importante din punct de vedere clinic. Modificările măsurate ale funcției renale pot rămâne în urmă leziunii fiziologice,33 totuși definiția AKI se bazează pe măsurători seriate de sCr; această dificultate se aplică tuturor investigațiilor AKI și subliniază importanța evaluării rezultatelor clinice și centrate pe pacient alături de valorile de laborator. Am observat o nouă inițiere a dializei și un nou diagnostic de IRST, posibil legate de o putere statistică de limitare a ratei evenimentelor mici, decalaje de codare și dezechilibru în factori de confuzie nemăsurați. Într-o meta-analiză a AKI și a rezultatelor secundare, șansele de mortalitate au fost similare (0.998, 95% CI, 0.{730-1.362) la toți pacienții, totuși pacienții cu BRC pot au risc de mortalitate crescut indiferent de CT.14.

Mortalitatea în cohorta noastră a fost notabilă atât pentru non-contrast, cât și pentru CECT, probabil datorită selectării disponibilității măsurătorilor seriale de sCr. O revizuire recentă subliniază această dificultate în înțelegerea retrospectivă a modificărilor tranzitorii SCR, a rezultatelor secundare centrate pe pacient și a relației dintre cele două, sugerând că măsurarea leziunii renale legate de contrast este limitată atât de semnificația îndoielnică a modificărilor tranzitorii de sCr post-CT, cât și de posibilă confuzie în rezultatele raportate pe termen mai lung.34 Observațiile din studiul actual privind frecvența scăzută a rezultatelor secundare, în ciuda incidenței remarcate a AKI variind de la 8,3% (fără contrast) la 13,2% (CECT) sugerează că AKI s-ar putea să nu se traducă în leziune renală importantă clinic după contrast IV. Un studiu al rezultatelor alternative, cum ar fi 30-recuperarea funcției renale pe zi sau strategii pentru a prezice riscul de AKI și necesitatea monitorizării funcției renale post-CT poate fi mai relevant din punct de vedere clinic. Un studiu prospectiv sau un eșantion mult mai mare ar fi necesar pentru a evalua cu acuratețe aceste rezultate centrate pe pacient.

LIMITĂRI

Studiul nostru a avut mai multe limitări. Criteriile de includere și eligibilitate au limitat cohorta noastră de studiu. Deși nu am putut ajusta pentru indicația CT, potrivirea scorului de propensiune poate fi cea mai fezabilă abordare retrospectivă a echilibrului pentru atribuirea tratamentului (contrast); Contrast IV este filtrat de rinichi în mod similar, indiferent de indicația pentru contrast IV. Cu toate acestea, o abordare retrospectivă nu poate face discriminare între efectul potențial al contrastului și procesul bolii identificat de examenul CT. Contrastul intra-arterial nu a fost studiat în această investigație. Am avut grijă să selectăm studii CT care sunt efectuate cu și fără contrast IV în absența unui studiu prospectiv care să permită o anumită formă de randomizare pentru contrast și exclude CT-uri ale extremităților, care sunt de obicei studii fără contrast. Completitudinea valorilor sCr a fost limitată, similar cu studiile anterioare, și ar putea fi măsurată diferențial după CT la pacienții mai bolnavi.7,8,10,28 Am abordat potențialul de disfuncție renală nediagnosticată prin măsurarea pre-CT sCr și potrivirea funcției renale. la momentul CT. Subgrupul CKD 4-5 ilustrează dificultăți în echilibrarea retrospectivă a contrastului: prevalența CKD 4-5 a fost de 3% (186 CECT și 186 fără contrast) în cohorta cu potrivire în funcție de propensiune, iar studiul nu a avut puterea de a evalua separat acest grup.

Numărul mic de pacienți din subgrupul de boală renală cea mai severă (CKD 4-5) a dus la o putere discriminatorie inadecvată de a determina riscul de AKI, totuși aceste constatări sugerează că medicii evită expunerea la contrast IV la pacienții cu boală renală severă, chiar dacă anterior literatura sugerează riscul neglijabil de AKI și că rezultatul post-contrast la pacienții cu disfuncție renală inițială justifică studii suplimentare. Este posibil să nu fi capturat toate covariabilele relevante în această extracție electronică retrospectivă, dar am inclus mulți factori de risc AKI descriși; prin urmare, nu ne așteptăm ca studiul nostru să fi fost mai supus acestor părtiniri decât investigațiile similare anterioare.7,8,10,11,18,21.

CONCLUZIE

În rezumat, am observat un risc global crescut de leziune renală acută după CT cu contrast la această cohortă de pacienți cu boală renală cronică cunoscută. Uzura substanțială din studiile noastre și din alte studii, combinată cu constatările noastre privind un risc mai mare de leziune renală acută în rândul pacienților expuși la contrast cu boală renală cronică, sugerează că sunt necesare studii prospective în această subpopulație specifică. Deși randomizarea este puțin probabilă, recrutarea prospectivă a pacienților supuși CT ar facilita măsurătorile seriate ale creatininei serice și evaluarea rezultatelor semnificative, cum ar fi recuperarea funcției renale în 30-zi.

Îmbunătățirea funcției renale: cistanche

REFERINȚE

1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. Provocările în evaluarea nefropatiei induse de contrast: unde suntem acum? AJR Am Roentgenol. 2014;202(4):784-9.

2. Doyle JF, Forni LG. Leziuni renale acute: efecte pe termen scurt și pe termen lung. Crit Care. 2016;20(1):188.

3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Dovezile și siguranța pacientului prevalează asupra mitului și dogmei: ghiduri de consens privind utilizarea mijloacelor de contrast intravenoase. Ann Emerg Med. 2020;76(2):149-52.

4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al. Nefropatie indusă de substanța de contrast intravenoasă: fenomen cauzal sau coincident? Radiologie. 2013;267(1):106-18.

5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et al. Controverse, dimpotrivă, leziunea renală acută indusă de material: apropierea adevărului? Radiologie. 2015;277(3):627-32.

6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Tendințele naționale în utilizarea tomografiei computerizate în departamentul de urgență. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.

7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Nefrotoxicitate indusă de substanța de contrast și substanța de contrast iodata cu osmolalitate scăzută intravenoasă: stratificarea riscului prin utilizarea ratei de filtrare glomerulară estimată. Radiologie. 2013;268(3):719-28.

8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et al. Riscul de leziune renală acută mediată de substanța de contrast intravenoasă: un studiu de potrivire a scorului de tendință stratificat în funcție de rata de filtrare glomerulară estimată la momentul inițial. Radiologie. 2014;271(1):65-73.

9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Utilizarea mijloacelor de contrast iodate intravenoase la pacienții cu boală de rinichi: declarații de consens de la Colegiul American de Radiologie și Fundația Națională a Rinichiului. Radiologie. 2020;294(3):660-8.

10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM și colab. Risc de leziune renală acută după administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-86.

11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Incidența nefropatiei induse de contrast după tomografie computerizată cu substanță de contrast în ambulatoriu. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.

12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Incidența și rezultatele AKI indusă de contrast în urma tomografiei computerizate. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.

13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Neuroni peste nefroni: revizuire sistematică și meta-analiză a nefropatiei induse de contrast la pacienții cu accident vascular cerebral acut. Accident vascular cerebral. 2017;48(7):1862-8.

14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. Leziune renală acută după tomografie computerizată: o meta-analiză. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.

15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Leziunea renală acută asociată contrastului la bolnavii critici: revizuire sistematică și meta-analiză bayesiană. Terapie Intensivă Med. 2017;43(6):785-94.

16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Risc de leziune renală acută, dializă și mortalitate la pacienții cu boală renală cronică după expunerea intravenoasă la substanță de contrast. Clinica Mayo Proc. 2015;90(8):1046-53.

17. Fraser SD, Blakeman T. Boala cronică de rinichi: identificarea și managementul în îngrijirea primară. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.

18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Leziunea renală acută indusă de contrast: definiție, epidemiologie și rezultat. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.

19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Potrivirea scorului de înclinație ca înlocuitor pentru studiile controlate randomizate privind leziunea renală acută după administrarea mediului de contrast: o revizuire sistematică. AJR Am Roentgenol. 2018;211(4):822-6.

20. Gordon N, Lin T. Sondajul de sănătate a adulților din California de Nord Kaiser Permanente. Perm J. 2016;20(4):34-42.

21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT, et al. Leziunea renală acută indusă de contrast în rândul pacienților cu boală renală cronică supuși unor studii imagistice: o meta-analiză. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(4):728-35.

22. Naughton CA. Nefrotoxicitate indusă de medicamente. Sunt un medic de familie. 2008;78(6):743-50.

23. Perazella MA. Farmacologia din spatele nefrotoxicităților comune ale medicamentelor. Clin J Amer Soc Nefrologie. 2018;13(12):1897-1908.

24. Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate. Indicele de severitate a urgențelor (ESI): un instrument de triaj pentru departamentele de urgență. 2012. Accesat 13 august 2020.

25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Utilizarea valorilor standardizate ale creatininei serice în modificarea dietei în ecuația studiului bolii renale pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.

26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Hidratarea profilactică pentru a proteja funcția renală de substanțele de contrast iodate intravasculare la pacienții cu risc crescut de nefropatie indusă de contrast (UMITOR): un studiu prospectiv, randomizat, de fază 3, controlat, deschis, non-inferior. Lancet. 2017;389(10076):1312-22.

27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. Frecvența leziunii renale acute după administrarea de mediu de contrast intravenos: o revizuire sistematică și meta-analiză. Radiologie. 2013;267(1):119-28.

28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Leziune renală acută la bolnavii critici: este substanța de contrast iodata cu adevărat dăunătoare? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.

29. Makris K, Spanou L. Acute kidney injury: definiție, fiziopatologie și fenotipuri clinice. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.

30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Expunerea intravenoasă la substanța de contrast nu este un factor de risc independent pentru dializă sau mortalitate. Radiologie. 2014;273(3):71425.

31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Nefrotoxicitate indusă de substanța de contrast și substanța de contrast iodata cu osmolalitate scăzută intravenoasă. Radiologie. 2013;267(1):94-105.

32. Stevens PE, Levin A. Evaluarea și managementul bolii cronice de rinichi: sinopsis al bolii renale: Îmbunătățirea rezultatelor globale 2012 ghid de practică clinică. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.

33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Controverse în leziunea renală acută indusă de material de contrast: potrivirea scorului de propensiune a pacienților cu rapoarte diferite doză/rata de filtrare glomerulară absolută. Radiologie. 2015;277(3):633-7.

34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Leziuni renale acute asociate contrastului. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.