Asocierea bolii renale cronice cu rezultatele perioperatorii după revascularizarea acută a membrelor inferioare

Fundal:

Există puține date care examinează impactul stadiilor avansate ale bolii cronice de rinichi asupra rezultatelor după revascularizare pentru ischemia acută a membrelor. Prezentul studiu a examinat asocierea bolii renale cronice cu mortalitatea în spital, amputarea și utilizarea resurselor după revascularizare pentru ischemia acută a membrelor, utilizând o cohortă reprezentativă la nivel național.Metode:Anul 2016–Proba națională de spitalizare din 2018 a fost solicitată pentru a identifica toate spitalizările adulților cu ischemie acută a membrelor inferioare care necesită intervenții chirurgicale și/sau endovasculare. Pacienții au fost grupați în funcție de prezența bolii cronice de rinichi și de severitatea acesteia: fără boală renală cronică, boală renală cronică 1–3 (boală renală cronică etapele 1 până la 3), boala renală cronică 4–5 (boală renală cronică stadiile 4 până la 5) și boala renală în stadiu terminal. Au fost utilizate modele logistice și liniare multivariabile pentru a evalua asocierea stadiului bolii renale cronice cu rezultatele de interes.Rezultate:Dintre aproximativ 82.610 de pacienți care îndeplinesc criteriile de studiu, 14,8% aveau boală cronică de rinichi (boală cronică de rinichi1–3: 63,4%, boală cronică de rinichi 4–5: 12,1%, boală renală în stadiu terminal: 24,5%). Comparativ cu cei cuboală cronică de rinichi, boală cronică de rinichipacienții erau în medie mai în vârstă, mai frecvent femei și aveau un indice de comorbiditate Elixhauser median mai mare. Thecreșterea severității bolii renale cronicea fost asociată cu o creștere treptată a ratelor de mortalitate neajustate (4,7% înnici o boală cronică de rinichila 12,6% înboală renală în stadiu terminal, P < 0,001). În urma ajustării riscului, numai boala renală în stadiu terminal a fost asociată cu șanse crescute de mortalitate (odds ratio ajustat 3,10, interval de încredere 95% 2,28–4.22) și amputarea membrelor (cota de cote ajustată 1,99, interval de încredere 95% 1,59–2.48) comparativ cu pacienții fără boală renală cronică. La fel, avansândstadiul bolii renale cronicea conferit șanse crescute de durată prelungită a șederii și costuri mai mari de spitalizare.Concluzie:Avansatdisfuncție renalăau demonstrat rezultate perioperatorii inferioare și cheltuieli mai mari pentru asistența medicală în populația studiată. Acesteconstatăriimplică faptul că eforturile de îmbunătățire a calității în revascularizarea ischemiei acute ale membrelor ar trebui să vizeze pacienții cuboală cronică de rinichi 4–5 șiboală renală în stadiu terminal.

CLICK AICI PENTRU A CUNOAȘTE NOUA CISTANȘĂ PENTRU BOLI RENALE

INTRODUCERE

Boala cronică de rinichi (CKD) afectează aproximativ 26,3 milioane de adulți în Statele Unite și reprezintă aproximativ 114 miliarde de dolari în cheltuielile Medicare anual [1]. Pe lângă manifestările sale renale,CKDeste puternic asociat cu ateroscleroza sistemică,calcificare vasculară, și tromboză, punând pacienții la un risc crescut pentrucomplicatii postoperatorii[2,3]. Această observație a fost raportată în mai multe studii care investighează rezultatele perioperatorii la pacienții cu BRC supuși unei intervenții chirurgicale majore cardiace și noncardiace [4,5].

Fiind una dintre cele mai frecvente urgențe vasculare, ischemia acută a membrelor (ALI) apare ca urmare a unei scăderi bruște a perfuziei regionale care are ca rezultat un spectru de manifestări care variază de la durere la pierderea de țesut. Lucrările anterioare au raportat rate de amputare de 15% până la 50% pentru cei cu ALI la nivelul extremităților inferioare [6]. Mai mult decât atât, CKD a fost implicată în rate semnificativ mai mari de amputare și readmisie după revascularizarea extremităților inferioare [7]. Cu toate acestea, literatura disponibilă care examinează rezultatele CKD și revascularizarea extremităților inferioare pentru ALI este în general rară, este datată și nu ține cont de peisajul în schimbare al strategiilor de revascularizare în ultimele 2 decenii [8,9].

Mai mult, asocierea severității CKD cu rezultatele revascularizării membrelor inferioare nu a fost elucidată. Prezentul studiu a folosit o cohortă de pacienți reprezentativă la nivel național pentru a examina asocierea dintre stadiul CKD și rezultatele clinice în rândul celor care prezintă ALI la nivelul extremităților inferioare.

Am emis ipoteza unei creșteri treptate a riscului de mortalitate, amputare și utilizarea resurselor cu creșterea severității CKD.

METODE

Acesta a fost un studiu retrospectiv care a utilizat eșantionul național pentru pacienți internați (NIS) 2016-2018. Menținută de Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății, ca parte a Proiectului de utilizare și costuri de asistență medicală, NIS este cea mai mare bază de date pentru pacienți internați și reprezintă aproximativ 97% din spitalizările din SUA anual. NIS acumulează date din 48 de baze de date de stat pentru pacienți internați și include informații privind demografia pacienților, caracteristicile spitalelor, precum și diagnostice și proceduri folosind codurile Clasificarea Internațională a Bolilor, Ediția a zecea (ICD- 10).

Toți adulții (mai mare sau egal cu 18 ani) supuși revascularizării chirurgicale deschise, endovasculare și hibride pentru ALI la nivelul extremităților inferioare au fost identificați folosind o combinație de coduri de diagnostic și proceduri ICD-10 (Tabelul suplimentar 1). După cum au raportat anterior de către Kolte și colab., am inclus atât spitalizările neelective, cât și cele elective. Deși majoritatea pacienților cu ALI cu ischemie care amenință membrele sunt internați neselectiv, un subgrup cu simptome mai indolente poate fi internat în mod electiv. Astfel de criterii de includere surprind pacienții care prezintă membre amenințate și ischemie ireversibilă. sau membre viabile cu ischemie subacută a extremității inferioare [10]. Înregistrările care conțineau angiografie diagnostică fără intervenție sau cu date cheie lipsă au fost excluse (2,2%) din analiza ulterioară (Fig 1).

Caracteristicile pacientului și a spitalului, inclusiv vârsta, sexul, rasa, plătitorul de asigurări primare, regiunea spitalului și statutul de predare, au fost definite conform dicționarului de date NIS [11]. Indicele de comorbiditate Elixhauser a fost utilizat pentru a tabula numeric povara comorbidităților cronice în cohortă [12]. Codurile de diagnostic ICD-10 au fost utilizate pentru a stratifica pacienții în non-CKD (NCKD), stadiile CKD 1 până la 3 (CKD1–3), stadiile CKD 4 până la 5 (CKD4–5) și boală renală în stadiu terminal ( IRST), așa cum au fost definite anterior [4]. Un eveniment advers major (MAE) a fost definit ca un compus de complicații cardiovasculare și respiratorii, așa cum a fost descris anterior în altă parte [13]. Costurile de spitalizare au fost calculate prin aplicarea ratelor cost-taxare specifice centrului la costurile totale de spitalizare și ajustate pentru inflație folosind Indicele de sănătate personală 2018. Rezultatul primar de interes a fost mortalitatea în spital, în timp ce obiectivele secundare au inclus amputarea membrelor inferioare, MAE, externarea non-home, precum și durata indicelui de ședere (LOS) și costurile de spitalizare.

Variabilele categoriale sunt raportate ca proporții (%), iar variabilele continue ca mediane cu interval interquartil (IQR). Testele χ2 și Kruskal-Wallis au fost utilizate pentru a compara diferențele dintre grupuri. Au fost dezvoltate modele logistice și de regresie multivariabile pentru a evalua asocierea independentă a stadiului CKD cu rezultatele de interes. Covariatele modelului au fost selectate utilizând regularizarea Elastic Net, care reduce coliniaritatea și aplică penalități pentru a atenua supraadaptarea. Pe scurt, această abordare de selecție a variabilelor a permis includerea variabilelor semnificative din punct de vedere statistic și relevante clinic, minimizând în același timp părtinirea prin reducerea dependenței predicției de o anumită variabilă [14]. Rezultatele regresiei sunt raportate ca cote ajustate (AOR) sau coeficienți beta (coeficienți) cu intervale de încredere de 95% (IC 95%). Toate analizele statistice au fost efectuate folosind Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Acest studiu a fost considerat scutit de la revizuirea completă de către Consiliul de revizuire instituțional de la Universitatea din California, Los Angeles.

REZULTATE

Caracteristicile pacienților supuși revascularizării pentru ALI. Dintre aproximativ 82.610 de pacienți care îndeplinesc criteriile de includere, 14,8% au avut BRC. Dintre acești pacienți, majoritatea (63,4%) au avut CKD1-3, în timp ce 12,1% și 24,5% au avut diagnosticul de CKD4-5 și, respectiv, IRST. În comparație cu omologii lor cu NCKD, pacienții cu BRC erau în medie mai în vârstă (72 [62–81] vs 66 [57–74] ani, P < 0,001), erau mai frecvent femei (45,5% vs 41,2%, P < 0,001) și a avut un indice de comorbiditate Elixhauser median mai mare (5 [4–6] vs 3 [2–4], P < 0,001). În plus, diabetul, hipertensiunea arterială și boala coronariană au fost mai răspândite în toate grupurile de CKD, comparativ cu NCKD. După cum se arată în Tabelul suplimentar 3, strategiile de revascularizare utilizate la pacienții cu ALI au cuprins abordări chirurgicale (52,6%), endovasculare (36,7%) și hibride (10,7%). Cohorta NCKD a fost mai susceptibilă de a suferi revascularizare chirurgicală (53,5% vs 35,8%, P < 0,001), în timp ce pacienții cu IRST au fost supuși mai frecvent un abord endovascular (52,7% vs 37,3%, P < 0,001). Comparația dintre caracteristicile inițiale suplimentare ale pacientului și operatorii stratificate în funcție de stadiul CKD este prezentată în Tabelul 1.

Fig 1. Diagrama consortului ilustrând criteriile de includere și excludere

Tabelul 1 Caracteristicile pacienților supuși revascularizării pentru ischemia acută a membrelor stratificată în funcție de stadiul CKD

Rezultate neajustate stratificate în funcție de gradul de disfuncție renală. Comparativ cu NCKD, ratele mortalității în spital au fost semnificativ mai mari în cohortele CKD1–3 (6,1%), CKD4–5 (10,1%) și IRST (12,6%) (Tabelul 2). În timp ce rata globală de ocluzie acută a grefei în rândul pacienților care au primit bypass chirurgical a fost de 17,9%, nu au existat diferențe în rata acestei complicații înStadiile CKD. Comparativ cu alții, cei cu IRST s-au confruntat cu cele mai mari rate neajustate de amputare a membrelor inferioare (22,5%) și MAE (46,4%). Mai mult, durata șederii, costul index al spitalizării și ratele de externare din afara domiciliului au crescut treptat odată cu progresul etapelor CKD. În comparație cu NCKD, ESRD a prezentat cea mai mare diferență în LOS (10 față de 5 zile, P < 0,001) și costurile de spitalizare indexate (43 USD, 000 față de 28 USD, 000, P < 0,001).

Impactul ajustat la risc alDisfuncție renalăpeRezultate cliniceși utilizarea resurselor. Au fost dezvoltate modele de regresie mixtă multivariabilă pentru a lua în considerare diferențele dintre grupuri și pentru a identifica asocieri independente de covariabile cu rezultatele de interes. După ajustarea riscului, numai IRST a rămas asociată cu șanse semnificativ crescute de mortalitate (AOR 3,10, IC 95% 2,28–4,22, ref: NCKD). După cum se arată în Tabelul 3, câțiva alți factori asociați cu șansele crescute de mortalitate au inclus vârsta înaintată, internarea neelectivă, sexul feminin și comorbiditățile selectate. În plus, coagulopatia, insuficiența cardiacă și bolile hepatice au fost printre câteva afecțiuni preexistente asociate cu șansele crescute de mortalitate (Tabelul 2).

Tabelul 2 Rezultate neajustate după revascularizare pentru ischemia acută a membrelor în funcție de stadiul CKD

Boală renală în stadiu terminal(AOR 1,99, IC 95% 1,59–2,48), dar nu CKD1-3 și CKD4-5, a fost asociat cu șanse crescute de amputare a membrelor inferioare după revascularizare (Fig 2). Comparativ cu NCKD, CKD4–5 (AOR 1,55, 95% CI 1,18–2.03) și ESRD (AOR 1,64, 95% CI 1,35–2.00) au fost asociate cu șanse mai mari de MAE (Fig 3). Etapa CKD în progres a fost asociată cu o creștere treptată a LOS (Fig 4, A). Cea mai mare creștere a LOS a fost observată în rândul pacienților cu ESRD ({30}},6 zile, 95% CI 3,8–5,3, ref: NCKD). În comparație cu NCKD, CKD4–5 (+7,9 USD00, 95% CI 3,2{00–12.600) și ESRD (+18.100 USD, 95% CI 14.700–21.500) au fost asociate cu creșterea semnificativă a LOS la nivelul pacientului (Fig 4, B). Mai mult, pacienții cu CKD4–5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08–2,01, ref: NCKD) și BRST (AOR 2,17, 95% CI 1,73–2,72, ref: NCKD) au avut șanse mai mari de externare într-o unitate de îngrijire sau la domiciliu sănătate (Tabelul 4). În plus, în comparație cu admiterea electivă, admiterea nonelectivă a fost asociată în mod semnificativ cu șanse crescute de mortalitate, amputare a membrelor, MAE, utilizarea index a resurselor spitalicești și externarea non-home (Tabelul suplimentar 4). Abordarea endovasculară a dus la șanse semnificativ mai mici de mortalitate (AOR 0,28, 95% CI 0,14-0,57) și MAE (AOR 0,59, 95% CI 0,38-0,92) în rândul pacienților cu IRST cu abordarea chirurgicală ca referință (Tabelul suplimentar 7).

Tabelul 3 Factori asociați cu mortalitatea și amputația la pacienții supuși revascularizării pentru ischemia acută a membrelor inferioare