Recomandări de consens pentru tratamentul constipației cronice

Constipația cronică poate fi împărțită în primară (sau idiopatică, funcțională) și secundară (secundară bolilor organice sau cauzată de medicamente), iar prima este discutată în principal aici. Constipația este o problemă globală, iar gestionarea acesteia este, de asemenea, în centrul activității clinice. Deci, care sunt „opiniile similare” și care sunt „caracteristicile locale” în consensul ghidurilor privind tratamentul constipației cronice în țară și în străinătate?

Faceți clic pentru cel mai bun laxativ pentru constipație

Povara bolii cu constipație cronică

Constipația cronică este una dintre cele mai frecvente boli ale sistemului digestiv. Potrivit rapoartelor străine, prevalența constipației funcționale la adulți este de 14% [3], femeile sunt mai mari decât bărbații, iar vârstnicii sunt mai mari decât tinerii. Cea mai recentă meta-analiză din țara mea arată că prevalența generală a constipației cronice în rândul adulților chinezi este de 10,9% și crește de la an la an [4].

Constipația funcțională se referă la constipația cauzată de factori secundari, care este cauzată de o varietate de mecanisme fiziopatologice, inclusiv tulburarea de motilitate intestinală, tulburarea secreției intestinale, modificări ale sensibilității viscerale, disfuncția mușchilor planșeului pelvin și sistemul nervos enteric Constipația cauzată de disfuncție poate fi împărțită în tip de tranzit normal (NTC), tip de tranzit lent (STC), tip de tulburare de defecare și tip mixt [1,2], tipul NTC fiind cel mai frecvent. Cu toate acestea, există suprapuneri și încrucișări între diferite subtipuri de constipație, iar tranzițiile pot apărea în perioade diferite.

Pacienții cu constipație funcțională cronică sunt adesea însoțiți de alte boli gastrointestinale funcționale și prezintă un risc crescut de anxietate, depresie, tulburare obsesiv-compulsivă și alte tulburări psihologice. Unii pacienți au efecte nesatisfăcătoare ale tratamentului, boli recurente și efecte adverse semnificative asupra calității vieții lor. În același timp, constipația cronică aduce și o povară grea sistemului medical.

Tratamentul constipației cronice duce la același scop: pas cu pas și în cascadă

Atunci când diagnosticul de constipație funcțională cronică este confirmat și pacientul nu prezintă simptome de alarmă, ghidurile actuale de consens în diferite regiuni urmează principii și strategii de tratament similare.

O caracteristică majoră a constipației funcționale cronice este că auto-medicația în familie reprezintă o mare parte. Majoritatea pacienților și-au ajustat deja dieta sau și-au achiziționat tratament medicamentos fără prescripție medicală înainte de a solicita ajutor de la un medic și caută un tratament medicamentos pe bază de rețetă după ce efectul nu este bun. Acest proces „tradițional” este exact în conformitate cu strategia de tratament a constipației cronice recomandată de ghidurile majore actuale: pas cu pas și în cascadă.

Pasul 0, Intervenție de bază: Începând cu ajustările dietei și ale stilului de viață, care stau la baza gestionării constipației cronice

În general, se crede că constipația este legată de obiceiurile proaste de viață. Prin urmare, deși concluziile studiilor relevante nu sunt complet consecvente, diverse documente de ghidare și consensuri ale experților consideră că tratamentul non-medicament este baza și primul pas în tratamentul constipației funcționale cronice. Primul pas ar trebui implementat înainte de examinarea de diagnostic. Tratamentul nonfarmacologic include în primul rând educarea pacientului și modificări ale dietei și ale stilului de viață, inclusiv:

(1) Creșteți activitatea fizică. Cel mai bine se face dimineața.

(2) Antrenamentul la toaletă. Se recomanda ca pacientii cu constipatie sa incerce sa isi faca nevoile dimineata si in decurs de 2 ore dupa masa; nu ignora dorința de a face nevoile; concentrați-vă pe defecarea în toaletă; adoptă o postură de defecare ghemuit; și nu stați în toaletă mai mult de 5-10 minute.

(3) Dieta. Creșteți treptat aportul de fibre alimentare (în special fibre solubile), aportul recomandat de fibre este de 25-30g pe zi; bea mai multă apă, 1,5-2 L/zi. Cu toate acestea, creșterea fibrelor alimentare nu este eficientă pentru pacienții cu constipație de tranzit lent sau tulburări de defecare refractară.

Pasul 1, Terapie medicală de primă linie (laxative în vrac și osmotice)

Când măsurile generale sunt intervenite timp de 4 până la 8 săptămâni și constipația nu se ameliorează, medicamentele specifice trebuie utilizate pas cu pas pentru a promova defecarea regulată în combinație cu starea pacientului și tipul de constipație. Alegerea de primă linie este laxativele ușoare și sigure (mai ales medicamentele eliberate fără prescripție medicală), cum ar fi laxativele în vrac și laxativele osmotice. În procesul în cascadă de tratament al constipației din ghidurile WGO, suplimentarea cu fibre este un pas care urmează recomandărilor dietetice, indiferent de disponibilitatea resurselor regionale.

Laxativele volumetrice sunt adesea numite agenți de încărcare în literatura engleză și sunt împărțite în fibre solubile (psyllium și calciu policarbofil semisintetic, metilceluloză etc.) și fibre insolubile (cum ar fi tărâțele de grâu). Aceste medicamente au efect laxativ prin reținerea apei în scaun, crescând conținutul de apă și volumul scaunului. Printre acestea, fibrele solubile, cum ar fi calciul policarbofil, pot absorbi de 60 până la 100 de ori greutatea sa în mediul alcalin slab al tractului intestinal și pot forma un gel hidrofil în tractul intestinal pentru a participa la formarea fecalelor, făcând scaunul liber. și moale și ușor de trecut. În plus, calciul policarbofil nu este absorbit în tractul digestiv și nu este ușor de fermentat. Este sigur pentru utilizare pe termen lung și ajută pacienții să stabilească obiceiuri intestinale bune [12].

Beneficiile și daunele fibrelor insolubile precum tărâțele de grâu asupra constipației sunt încă controversate, în special pentru pacienții cu IBS-C, care pot agrava simptomele și pot avea efecte negative.

Principiul de acțiune al laxativelor osmotice este de a forma o stare hipertonică în tractul intestinal, de a absorbi apa, de a crește volumul fecalelor și de a stimula peristaltismul intestinal. Este alegerea de primă linie pentru tratamentul de întreținere pe termen lung al constipației funcționale. Aceste medicamente includ în principal polietilenglicol și zaharuri neabsorbabile (cum ar fi lactuloza). Dintre acestea, polietilenglicolul este prima alegere recomandată de ghidurile interne și străine. Este mai bun decât lactuloza în îmbunătățirea frecvenței mișcărilor intestinale, a proprietăților scaunului și a durerii abdominale și este sigur pentru utilizare pe termen lung. si bine tolerat.

Pasul 2, terapie medicamentoasă de linia a doua (terapie de salvare)

Pentru pacienții cu simptome persistente după intervenția de bază și tratamentul medicamentos de primă linie, după excluderea problemelor de complianță, trebuie explorate și identificate mecanismul specific și tipul de constipație, iar tratamentul de salvare trebuie vizat. Laxativele stimulatoare (bisacodil, fenolftaleină, antrachinone, ulei de ricin etc.) au fost utilizate în mod obișnuit în trecut, dar utilizarea pe termen scurt, intermitentă este recomandată doar din cauza pericolelor potențiale de siguranță ale utilizării pe termen lung a acestor medicamente.

În ultimii ani, o varietate de noi medicamente au fost aprobate în țară și în străinătate pentru tratamentul constipației funcționale și a sindromului de colon iritabil cu predominanță de constipație și au fost rapid promovate în uz clinic, incluzând în principal ①secretagogi (linaclotidă, lubiprostonă, plecanatidă), prin diferite mecanisme pentru a promova secreția de suc intestinal, crește volumul fecalelor, promovând astfel tranzitul intestinal. ② Nou medicament prokinetic (prucalopridă). Prucaloprida este un agonist al receptorului 5-HT4 foarte selectiv, care poate promova golirea gastrică, tranzitul intestinal subțire și tranzitul colonului la pacienții cu constipație fără disfuncție ano-rectală.

În funcție de severitatea și tipul de constipație, alte medicamente adecvate trebuie adăugate sau înlocuite pe baza tratamentului inițial. Când un medicament este ineficient, alte medicamente cu mecanisme diferite pot fi schimbate sau medicamentele cu mecanisme diferite pot fi utilizate în combinație.

Pasul 3, intervenție multidisciplinară, tratament chirurgical

Pacienții cu constipație refractară care nu răspund la tratamentul conservator trebuie să fie îndrumați la un spital de nivel superior, să efectueze examinări relevante, să efectueze consultații multidisciplinare și să combine medicamente dacă este necesar. Pentru pacienții cu constipație refractară care nu răspund la terapia medicamentoasă, se poate încerca terapia de neuromodulație, cum ar fi stimularea nervului sacral. Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare numai pentru pacienții care sunt încă ineficienti după un tratament medical cuprinzător standardizat și sistematic și ale căror simptome de constipație interferează serios cu calitatea vieții și care prezintă anomalii morfologice și/sau funcționale clare indicate de examinările relevante. Acesta este ultimul „adăpost” pentru constipația funcțională”.

Căutând un teren comun, rezervând diferențele în tratamentul constipației cronice: aplicarea flexibilă a diferitelor metode de tratament

Deși există mai multe puncte comune decât diferențe între diferitele orientări, sunt sigur că există diferențe între ele. Pentru a ghida mai bine practica clinică locală, ghidurile trebuie adaptate și ajustate în lumina caracteristicilor locale, care este sursa diferențelor.

După cum se menționează în liniile directoare AGA2013, fibrele din „aportul crescut de fibre” includ atât fibre alimentare, cât și suplimente de fibre (în principal fibre solubile). Acest lucru ne reamintește că momentul utilizării psylliumului și calciului policarbofil în laxativele volumetrice poate fi avansat, integrat în ajustările stilului de viață și poate deveni o parte integrantă a tratamentului de bază al constipației cronice.

Pentru cele trei tipuri de medicamente utilizate ca terapie de salvare, consensul ESNM2020 consideră că tipul preferat ar trebui să depindă de caracteristicile bolii pacientului, de evaluarea cost/eficacitate a medicamentului și de preferințele locale; consensul din țara mea este „foarte recomandat” pentru laxativele stimulatoare, iar pentru Lina Sunt „recomandate” medicamente noi precum linaclotida, care pot fi afectate de factori precum experiența insuficientă în aplicarea de noi medicamente în țara mea și disponibilitatea limitată a droguri; Linaclotida este recomandată ca medicament de linia a doua în consensul de la Hong Kong din China (cauze sexuale accesibile), în timp ce laxativele stimulatoare sunt recomandate ca regim de co-salvare pentru refractare la terapie medicamentoasă de prima și a doua linie non-farmacologică.

Un alt exemplu este medicina chineză pe bază de plante, moxibusția, acupunctura etc., care sunt adesea căutate de pacienții din țările din Est. Orientările țării noastre recomandă că „Medicina chineză are un anumit efect asupra ameliorării simptomelor constipației cronice”. Cu toate acestea, având în vedere dovezi medicale insuficiente bazate pe dovezi, aceste metode nu au fost recomandate în consensul ghidurilor occidentale și sunt necesare studii de eșantion mare, bine concepute și de calitate superioară pentru a le confirma.

În concluzie, constipația este o boală eterogenă, multisimptomatică, multifactorială. În prezent, există puține diferențe în liniile directoare și consensul diferitelor țări în ceea ce privește diagnosticul, clasificarea și tratamentul constipației cronice, iar acestea urmează principii și strategii similare. Cu toate acestea, există, de asemenea, diferențe subtile între consensul ghidului în diferite regiuni. Unele dintre aceste diferențe reflectă diferențele de nivel medical, dar mai multe sunt cauzate de caracteristicile populației locale, societății, supravegherea drogurilor și așa mai departe. Trebuie să aplicăm în mod flexibil recomandările ghidului într-un mod rezonabil și bine întemeiat și să personalizăm planurile de tratament „personalizate” în funcție de caracteristicile specifice ale pacienților. Acesta este singurul mod de a înțelege și de a utiliza cu adevărat ghidurile.

Medicina naturala din plante pentru ameliorarea constipatiei-Cistanche

Cistanche este un gen de plante parazite care aparține familiei Orobanchaceae. Aceste plante sunt cunoscute pentru proprietățile lor medicinale și au fost folosite în Medicina Tradițională Chineză (MTC) de secole. Speciile de Cistanche se găsesc predominant în regiunile aride și deșertice din China, Mongolia și alte părți ale Asiei Centrale. Plantele de Cistanche se caracterizează prin tulpinile lor cărnoase, gălbui și sunt foarte apreciate pentru potențialele lor beneficii pentru sănătate. În MTC, se crede că Cistanche are proprietăți tonice și este folosit în mod obișnuit pentru a hrăni rinichii, a spori vitalitatea și a susține funcția sexuală. De asemenea, este folosit pentru a aborda probleme legate de îmbătrânire, oboseală și bunăstare generală. În timp ce Cistanche are o istorie lungă de utilizare în medicina tradițională, cercetările științifice asupra eficacității și siguranței sale sunt în desfășurare și limitate. Cu toate acestea, se știe că conține diverși compuși bioactivi, cum ar fi glicozide feniletanoide, iridoide, lignani și polizaharide, care pot contribui la efectele sale medicinale.

ale lui Wecistanchepulbere cistanche, tablete cistanche, capsule cistanche, iar alte produse sunt dezvoltate folosinddeşertcistancheca materii prime, toate având un efect bun asupra ameliorării constipației. Mecanismul specific este următorul: se crede că Cistanche are beneficii potențiale pentru ameliorarea constipației pe baza utilizării sale tradiționale și a anumitor compuși pe care îi conține. În timp ce cercetările științifice în special asupra efectului Cistanche asupra constipației sunt limitate, se crede că are multiple mecanisme care pot contribui la potențialul său de a ameliora constipația. Efect laxativ:Cistanchea fost folosit de mult în medicina tradițională chineză ca remediu pentru constipație. Se crede că are un efect laxativ ușor, care poate ajuta la promovarea mișcărilor intestinale și la inducerea constipației. Acest efect poate fi atribuit diverșilor compuși găsiți în Cistanche, cum ar fi glicozidele feniletanoide și polizaharidele. Umidificarea intestinelor: Pe baza utilizării tradiționale, se consideră că Cistanche are proprietăți de hidratare, vizând în mod specific intestinele. Promovând hidratarea și lubrifierea intestinelor, poate ajuta la înmuierea instrumentelor și facilitează trecerea mai ușoară, ameliorând astfel constipația. Efect antiinflamator: Constipația poate fi uneori asociată cu inflamația tractului digestiv. Cistanche conține anumiți compuși, inclusiv glicozide feniletanoide și lignani, despre care se crede că au proprietăți antiinflamatorii. Prin reducerea inflamației din intestine, poate ajuta la îmbunătățirea regularității mișcărilor intestinale și la ameliorarea constipației.

Referinte:

1. Grupul de colaborare pentru gastroenterologie funcțională consens chinez al Grupului de dinamică gastrointestinală, Filiala Boli Digestive a Asociației Medicale Chineze. Opinia consensuală a experților chinezi în constipație cronică (2019, Guangzhou). Jurnalul chinezesc de digestie. 2019.39(9):577-598.

2. Asociația Medicală Chineză, Revista Asociației Medicale Chineze, Filiala de Gastroenterologie a Asociației Medicale din China, Filiala de Medicină Generală a Asociației Medicale Chineze, comitetul editorial „Jurnalul Chinez al Medicilor Generaliști” a Asociației Medicale Chineze, grupul de experți pentru compilarea ghidurilor de diagnostic primar și tratament pentru sistemul digestiv boli.Linii directoare pentru diagnosticul primar și tratamentul constipației cronice (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalența și factorii de risc pentru constipația cronică idiopatică în comunitate: revizuire sistematică și meta-analiză. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing și colab. Meta-analiză a prevalenței constipației cronice la adulții chinezi. Chinese General Medicine, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Constipatie cronica. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. Publicat 2017 Dec 14. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Constipatie. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. Asociația Americană de Gastroenterologie AGA, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Declarația de poziție medicală a Asociației Americane de Gastroenterologie privind constipația. Gastroenterologie. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. Monografia Colegiului American de Gastroenterologie privind gestionarea sindromului de colon iritabil și constipația cronică idiopatică. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK și colab. Declarații de consens privind diagnosticul și gestionarea constipației cronice idiopatice la adulți din Hong Kong. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul constipației funcționale cronice în Coreea, ediția revizuită 2015. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. Societatea europeană de neurogastroenterologie și ghiduri de motilitate privind constipația funcțională la adulți. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Cercetarea farmacologică și clinică a calciului policarbofil. Jurnalul chinezesc de noi medicamente și clinici. 2012.31(6):291-294.