Melatonina orală poate fi un nou instrument de neuroprotecție la nou-născuții prematuri?

Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1* , Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 și Simona Orcesi4,5

Abstract

Context: Prevenireaneurodezvoltareafectarea datorată nașterii premature este o provocare majoră pentru sănătate. În ciuda îngrijirii obstetricale și neonatale avansate, până în prezent, există puțineneuroprotectormolecule disponibile. S-a demonstrat că melatonina are efecte anti-oxidante/antiinflamatorii și că reduce leziunile cerebrale, în principal după encefalopatia hipoxic-ischemică. Studiul planificat va fi primul care urmărește să evalueze capacitatea melatoninei de a atenua afectarea creierului datorată nașterii premature.

Metodă: În studiul nostru prospectiv planificat, multicentric, dublu-orb, randomizat vs placebo, vom recruta, în termen de 96 de ore de la naștere, 60 de nou-născuți prematuri cu o vârstă gestațională mai mică sau egală cu 29 de săptămâni plus 6 zile; acești sugari vor fi alocați aleatoriu melatoninei orale, 3 mg/kg/zi sau placebo timp de 15 zile. După perioada de administrare, vom măsura nivelurile plasmatice de malondialdehidă, un produs de peroxidare a lipidelor considerat un marker biologic precoce al eficacității tratamentului cu melatonina (rezultat primar). La vârsta echivalentă în termen, vom evalua starea neurologică (prin ecografie cerebrală, imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală, evaluări ale vederii și auzului, evaluare neurologică clinică și screening pentru retinopatia prematură), precum și incidența bronhodisplaziei și a sepsisului. Vom monitoriza și noineurodezvoltarerezultate în primele 24 de luni de vârstă corectată (folosind testul Fagan modificat de inteligență infantilă la 4-6 luni și evaluări neurologice și de dezvoltare standardizate la 24 de luni).

Cistanche are un efect neuroprotector foarte bun

Discuție: Supraviețuitorii nașterii premature prezintă adesea pe termen lungneurodezvoltaresechele, cum ar fi problemele motorii, de învățare, social-comportamentale și de comunicare. Ne propunem să evaluăm rolul melatoninei ca neuroprotector în primele săptămâni de viață extrauterine, când prematurii nu sunt capabili să o producă spontan. Această abordare se bazează pe presupunerea că mecanismul său antioxidant ar putea fi util în prevenireneurodezvoltaredeficienta. Având în vedere morbiditățile pe termen scurt și lung legate de nașterea prematură, precum și costurile financiare și sociale ale îngrijirii sugarilor prematuri, atât la naștere, cât și în timp, sugerăm că administrarea melatoninei ar putea duce la economii considerabile de resurse. Acesta ar fi primul studiu care abordează rolul melatoninei la nou-născuții prematuri cu greutate foarte mică la naștere și ar putea oferi o bază pentru studii ulterioare asupra melatoninei ca unneuroprotecțiestrategie în această populație vulnerabilă.

Înregistrarea studiului: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Înregistrat prospectiv la 22 ianuarie 2020.

Cuvinte cheie: nou-născut prematur, sugari, melatonină, malondialdehidă,Neuroprotecție, Antioxidant, Dezvoltare neuro-cognitivă

Efectele neuroprotectoare ale cistanchei

Introducere

Context și justificare {6a}

Rata natalității în Italia este de aproximativ 552,000/an și 1% dintre acești nou-născuți sunt sugari cu greutate foarte mică la naștere (mai mică sau egală cu 1500 g la naștere) sau născuți la o vârstă gestațională (GA) mai mică. mai mult sau egal cu 29 de săptămâni plus 6 zile [1]. Supraviețuitorii nașterii premature prezintă adesea pe termen lungneurodezvoltaresechele, cum ar fi problemele motorii, de învățare, social-comportamentale și de comunicare [2–4]. Leziunile difuze ale substanței albe (WM), defectele de conectivitate și tulburările dismaturaționale ale WM cerebrale și structurile materiei cenușii sunt acum recunoscute a constitui substratul neuropatologic al acestor dificultăți [5]. Rezultatele imaginii prin rezonanță magnetică (RMN) confirmă că MW este foarte susceptibilă la leziuni premature legate de naștere [6], iar studiile recente [5] au arătat că intervențiile care vizează prevenirea sau atenuarea „encefalopatiei prematurității” (adică, aceasta combinație de leziuni WM și perturbări structurale ale substanței cenușii) poate fi posibilă.

Printre cele mai promițătoare molecule din acest scenariu, melatonina (ME) poate fi considerată un candidat principal pentru conferireaneuroprotecțiela prematuri. Acest hormon și metaboliții săi sunt antioxidanți foarte eficienți și eliminatori de radicali liberi. ME este metabolizată în ficat, dar poate fi, de asemenea, metabolizată de radicalii liberi și oxidanți și transformată în c3-hidroxiME, care, la rândul său, curăță direct radicalii liberi. În creier, este metabolizat în derivați de chinurenină, care sunt responsabili pentru răspunsul său anti-oxidant/antiinflamator [7, 8]. S-a demonstrat deja că ME acționează ca un neuroprotector în ischemia cerebrală adultă [9] și un număr tot mai mare de studii au demonstrat în mod constant că ME protejează creierul în curs de dezvoltare prin prevenirea mielinizării anormale și a reacției gliale inflamatorii [10, 11] care sunt principalele cauze ale leziunilor WM [12]. S-a dovedit, de asemenea, că ME este capabilă să reducă leziunile cerebrale după encefalopatia hipoxic-ischemică neonatală (HIE) și să prevină tulburările legate de preeclampsie, restricția creșterii fetale intrauterine, leziunile induse de ventilație și displazia bronhopulmonară (BPD) [13–16] ]. În studiile prospective pe nou-născuți cu HIE [17, 18], EM intravenos s-a dovedit că îmbunătățește rezultatele leziunilor cerebrale și reduce semnificativ concentrațiile atât de produs de peroxidare lipidică malondialdehidă (MDA), cât și de nitriți/nitrat. Mai mult decât atât, numeroase studii în desfășurare care se ocupă de administrarea ME la nou-născuți (înregistrate pe ClinicalTrials.gov) raportează absența evenimentelor adverse (EA) legate de ME și confirmă utilitatea acesteia în cadrul neo-natal (adică, în HIE). Fătul nu secretă ME, ci îl primește prin transfer transplacentar, conform modelului de secreție circadiană maternă. Producția funcțională de ME nu se stabilește decât la aproximativ 12 săptămâni de la naștere, deși un nou-născut alăptat poate profita de ME maternă, a cărei concentrație crește noaptea [19]. În schimb, prematurii au fost privați de ME maternă pe care ar fi primit-o în mod normal în ultimele săptămâni/luni de sarcină și, în plus, producția lor endogenă a hormonului poate fi întârziată chiar și cu luni de zile [20]. Prin urmare, administrarea exogenă de ME în primele săptămâni de viață extrauterine ar putea ajuta la prevenirea/atenuarea efectelor negative ale prematurității asupra dezvoltării creierului.

Mai mult, farmacocinetica ME la prematuri [19] arată un timp de înjumătățire și clearance prelungit și un volum de distribuție scăzut. Rezultatele unui alt studiu de farmacocinetică [21] au evidențiat posibilitatea menținerii concentrațiilor active de ME în sânge printr-o singură administrare orală repetată la fiecare 12/24 ore.

Până în prezent, niciun studiu la sugari foarte prematuri nu a încercat să evalueze capacitatea ME de a proteja creierul împotriva deteriorării induse de stresul oxidativ cauzate de nașterea prematură. Acesta este scopul proiectului nostru, deoarece credem că îmbunătățirea cunoștințelor în acest domeniu ar putea influența, și chiar modifica permanent,neurodezvoltarerezultate la nou-născuții prematuri. Din literatura relevantă despre prematuri [19, 21] și sugarii la termen [13–18], am combinat toate informațiile disponibile despre dozaj, calea de administrare, intervalul de dozare și durata tratamentului. Având în vedere noutatea studiului, s-a ales doza de 3 mg/kg/zi timp de 15 zile.

beneficii cistanche pentru sănătate: anti-boala Alzheimer

Obiective {7}

Acest studiu are 3 scopuri specifice:

1. Să măsoare, la un eșantion de nou-născuți prematuri, după 15 zile de administrare oarbă de ME sau placebo, MDA plasmatică și corelarea acestuia cu ME plasmatică (scopul principal al studiului).

2. Să se evalueze la vârsta echivalentă la termen (TEA 40 săptămâni) dacă, după 15 zile de administrare de ME, sugarii au un rezultat clinic și instrumental mai bun, așa cum arată o reducere a morbidităților neonatale, cum ar fi BPD, infecție/sepsis, tulburări de auz , tulburări de vedere (retinopatie a prematurității (ROP) sau comportament vizual anormal), examen neurologic patologic și leziuni cerebrale evaluate cu ultrasunete cerebrale (cUS) și RMN cerebral.

3. Pentru a evalua sugariineurodezvoltarerezultatul, corelând rezultatele cu tratamentul ME vs placebo. Mai precis, la 4-6 luni de vârstă corectată (AC), vom evalua preferința de noutate și durata fixării utilizând testul Fagan modificat prin urmărirea ochilor [22], care este moderat predictiv pentru abilitățile cognitive ulterioare; la 18-24 de luni de CA, rezultatul va fi evaluat folosind măsurători antropometrice, evaluări neurologice și de dezvoltare și anchete standardizate de dezvoltare administrate părinților.

Design de probă {8}

Studiul planificat va avea un design de superioritate, prospectiv, multicentric, cu grupuri paralele, randomizat, dublu-orb vs controlat cu placebo. Participanții vor fi alocați aleatoriu grupului de intervenție sau grupului de control, într-un raport de 1:1. Perioada de intervenție va dura 15 zile. comorbidități premature șineurodezvoltarerezultatele vor fi evaluate pe parcursul primelor 24 de luni de CA. Tabelul 1 prezintă evaluările care trebuie administrate la momentul inițial și imediat după intervenție. Acest protocol de testare este conceput în conformitate cu Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) 2013.

la ce se folosește cistanche: protejează neuronii

Metode: participanți, intervenții și rezultate

Setarea studiului {9}

Rolul centrului coordonator va fi împărtășit de Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia și Fundația IRCCS Mondino, Pavia, în timp ce centrul colaborator va fi Spitalul de copii ASST „Spedali Civili” din Brescia (unde a fost aprobat de comitetul local de etică). procesul este încă în curs). Nou-născuții prematuri vor fi recrutați în termen de 96 de ore de la naștere la unitățile de terapie intensivă neonatală (NICU) ale celor două centre. ME și placebo vor fi administrate la aceste NICU. Concentrațiile plasmatice de MDA și ME vor fi determinate la laboratorul centrului coordonator. Personalul de la NICU al centrului colaborator va trimite, prin urmare, probe de plasmă neonatală crioconservată centrului coordonator. Evaluările programate să se facă

Tabelul 1 Elemente protocol standard: Recomandări pentru studiile de intervenție (SPIRIT) cu un calendar pentru recrutare, evaluări și intervenții

Abrevieri: răspunsurile evocate auditive ale trunchiului cerebral BAER, displazia bronhopulmonară BDP, vârsta corectată CA, Lista de verificare a comportamentului copilului CBCL, ecografia cerebrală cUS, ziua D, vârsta gestațională GA, mișcările generale ale GM, luna M, malondialdehida MDA, melatonina ME, imaginea RMN, rezonanță magnetică NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopathy of prematurity, W saptamana loc la TEA vor fi efectuate la NICU de nastere. Evaluările de urmărire, programate să aibă loc la 4–6 luni și la 18–24 luni de CA, vor fi efectuate la Unitățile de neuropsihiatrie infantilă din Pavia și Brescia.

Criterii de eligibilitate {10}

Treizeci de nou-născuți prematuri vor fi înrolați în fiecare dintre cele două brațe de studiu. Sugarii înrolați vor primi aleatoriu ME (3 mg/kg/zi) sau placebo timp de 15 zile.

Criteriile de includere sunt:

GA Mai mic sau egal cu 29 plus 6 (săptămâni plus zile)

Capacitatea de a primi 20 ml/kg/zi lapte matern sau formula, in 96 de ore de la nastere

Consimțământ informat scris semnat de ambii părinți.

Criteriile de excludere sunt:

GA > 29 plus 6 (săptămâni plus zile)

Incapacitatea de a primi nutriție enterală minimă

Boli genetice, congenitale, metabolice și/sau TORCH

Hemoragie periventriculară/intraventriculară (PVH/IVH) > gradul III [23] și/sau leucomalacia periventriculară (PVL) Mai mare sau egală cu gradul II [24] în 96 de ore de la naștere (așa cum este evaluată prin cUS)

Consimțământul informat refuzat.

Cine va lua consimțământul informat? {26a}

Medicii NICU care participă la investigație vor recruta participanți și vor colecta consimțământul informat de la ambii părinți. Părinții vor fi pe deplin informați despre studiu în timpul unei sesiuni de consiliere și apoi li se va oferi o fișă de informare.

Dispoziții suplimentare privind consimțământul pentru colectarea și utilizarea datelor despre participanți și a specimenelor biologice {26b} Nu se aplică deoarece nu sunt planificate studii auxiliare.

cistanche tubolosa

Intervenții

Explicația pentru alegerea comparatorilor {6b} ME va fi comparată cu placebo. În prezent, nu există alte molecule neuroprotectoare înregistrate pentru utilizare la pacienții NICU.

Descrierea intervenției {11a}

Intervenția va consta în administrarea dublu-orb de ME sau placebo, conform unei liste de randomizare. Sugarii prematuri eligibili pentru includere după aplicarea tuturor criteriilor de includere și excludere vor fi repartizați aleatoriu pentru a primi 3 mg/kg/zi de ME în picături sau cantitatea echivalentă de placebo în picături timp de 15 zile. Coordonatorul studiului, după verificarea listei, va oferi medicului neonatolog flaconul corespunzător de picături. Fiecare flacon va fi etichetat „A” sau „B” — în conformitate cu protocolul de administrare dublu-orb, nici personalul, nici pacienții (părinții) nu vor ști care conțin ME și care placebo, și vor arăta, de asemenea, identitatea pacientului, data prima administrare și numărul lotului. Medicul neonatolog va stabili si inregistra doza administrata in fiecare seara pe baza greutatii pacientului, masurata zilnic. O asistentă va administra picăturile la ora 23 în fiecare seară, după hrănirea enterală, timp de 15 zile consecutiv. Această sincronizare este menită să imite concentrațiile de ME din laptele matern, care sunt cele mai mari în timpul nopții.

Criterii pentru întreruperea sau modificarea intervențiilor alocate {11b}

Studiul poate fi întrerupt într-un anumit participant la studiu din cauza următoarelor: debutul AE posibil legate de intervenție, judecata clinicianului sau retragerea consimțământului de către părinți.

Strategii de îmbunătățire a aderării la intervenții {11c}

ME/placebo va fi administrat timp de 15 zile, în timpul spitalizării în NICU, sub supravegherea și responsabilitatea directă a investigatorilor studiului.

Îngrijirea concomitentă relevantă este permisă sau interzisă

în timpul procesului {11d}

Toți participanții la studiu vor primi standardul necesar de îngrijire: vor fi permise toate tratamentele necesare pacienților, în funcție de condițiile lor clinice. Fiecare medicație sau intervenție concomitentă va fi înregistrată de medici.

Dispoziții pentru îngrijirea post-proces {30}

O urmărire clinică și instrumentală este planificată până la 24 de luni de CA, așa cum este raportat în secțiunea „Descrierea intervenției”, și face parte din studiu. Nu sunt planificate îngrijiri auxiliare sau specifice post-proces.

extract de cistanche tubolosa

Rezultate {12}

1. Rezultate relevante pentru scopul principal:

O scădere semnificativă statistic a concentrației plasmatice de MDA (nmol/ml) în grupul tratat cu ME după 15 zile de administrare ME/placebo, a constituit o diferență între cele două grupuri.

În același timp, s-a presupus că o creștere semnificativă statistic a concentrației plasmatice de ME (ug/mL) este responsabilă pentru scăderea MDA de mai sus, constituind o diferență între cele două grupuri.

2. Rezultate relevante pentru scopul secundar: incidența, la 40 de săptămâni de CA, a:

Cazuri de leziuni cerebrale, relevate prin cUS și RMN cerebral.

Cazuri de ROP, deficit auditiv, sepsis, BPD

Cazuri cu examen neurologic anormal [25], mișcări generale anormale (GM) [26], comportament vizual anormal, așa cum a fost evaluat folosind Grila europeană vizuală de evaluare neonatală (NAVEG) [27].

3. Rezultate relevante pentru al treilea obiectiv:

➣ La 4–6 luni de CA:

Scorul funcției vizuale, la testul Fagan modificat [22].

➣ La 18–24 de luni de CA:

Măsurători antropometrice

Neurodezvoltareși comportament, așa cum a fost evaluat folosind Griffiths Scales of Child Development 3rd Edition [28] și Child Behavior Checklist (CBCL) [29].

Cronologia participanților {13}

Vezi tabelul 1.

Dimensiunea eșantionului {14}

Literatura de specialitate conține o singură lucrare suficient de asemănătoare studiului nostru [30]; această lucrare a fost luată ca sursă de referință pentru a selecta rezultatul primar (concentrația MDA în cele două grupuri) și a calcula dimensiunea eșantionului pentru studiul nostru propus. Un total de 26 de pacienți per grup este considerat suficient pentru a detecta, cu o putere mai mare de 80 la sută, o diferență semnificativă statistic egală cu 8 nmol/ml (abatere standard în cele două grupuri egală cu 7) între ipoteza nulă (H0) a aceeași concentrație de MDA 16 nmol/ml în cele două grupuri și ipoteza alternativă (H1) a unei reduceri a concentrației de MDA la 8 nmol/ml în grupul 2 (test t pentru grupuri independente cu eroare alfa=5 procente) . Având în vedere o rată potențială de abandon școlar de 15%, vor fi înscriși 30 de nou-născuți per grup.

Toți pacienții participanți vor fi înscriși de către cele două NICU participante.

Recrutare {15}

Recrutarea se va face la Fondazione IRCCS

Policlinico S. Matteo, Pavia, Italia (centrul comun de coordonare) și ASST „Spedali Civili” di Brescia, Brescia, Italia (centrul participant). Centrul coordonator a obținut permisiunea legală necesară pentru a începe procesul mai devreme decât centrul participant, care în prezent așteaptă aprobarea etică. Ambele spitale sunt centre de nivelul trei și acceptă nou-născuți începând cu 23 de săptămâni de GA. Investigatorul principal (IP) și ceilalți neonatologi care participă la studiu lucrează activ pe secții, cu un program de timp care garantează prezența constantă (24 de ore pe zi) a IP sau a cel puțin unul dintre co-investigatorii responsabili cu recrutarea pacienților , oferind informații adecvate părinților și urmărind studiul în curs. Centrele au o incidență de aproximativ 4 până la 8 pacienți eligibili/lună (pacienți cu GA Mai mic sau egal cu 29 de săptămâni plus 6 zile, capabili să primească 20 ml/kg/zi alimentație enterală în 96 de ore de la naștere). Acest lucru ar trebui să garanteze recrutarea unui număr total de 60 de pacienți (chiar ținând cont de abandonul școlar).

Cele două centre sunt similare în ceea ce privește instrumentele disponibile și ambele au un serviciu dedicat de neurologie și psihiatrie a copilului. Cercetătorii implicați în studiu au un nivel la fel de ridicat de expertiză, au urmat aceeași pregătire de specialitate și folosesc aceleași instrumente metodologice. În plus, cei mai mulți dintre ei au lucrat adesea împreună la alte proiecte de cercetare în ultimii ani.

Alocarea intervențiilor: alocare

Generarea secvenței {16a}

Randomizarea va fi generată de Unitatea de Epidemiologie Clinică și Biometrie (echipă neoarbă) din centrul coordonator, conform unui raport de alocare 1:1, prin intermediul numerelor aleatorii generate de computer care vor permite alocarea suplimentară a pacienților în cazul abandonuri. Secvența de randomizare va fi generată de un generator de numere aleatorii la aceeași unitate. PI ai celor două NICU vor aloca secvenţial participanţii celor două grupuri pe baza listelor generate.

Mecanism de ascundere {16b}

Personalul Unității de Epidemiologie Clinică și Biometrie care generează lista de randomizare va servi ca echipă neoarbă, responsabilă pentru generarea și, de asemenea, stocarea listei de randomizare și pentru comunicarea cu alți co-investigatori sau cu furnizorii ME/placebo, dacă este necesar. ME/placebo va fi păstrat în flacoane anonime, purtând coduri alfanumerice, numere de lot și date de expirare. Aceste fiole vor fi înregistrate și depozitate într-o cameră închisă la fiecare NICU.

Implementare {16c}

Coordonatorul local al studiului, după verificarea eligibilității pacientului și a listei de randomizare, dă flaconul corespunzător de picături medicului neonatolog. Fiecare flacon va fi etichetat „A” sau „B” și va indica, de asemenea, identitatea pacientului, data primei administrări și numărul lotului.

Atribuirea intervențiilor: orbire

Cine va fi orbit {17a}

Cu excepția personalului Unității de Epidemiologie Clinică și Biometrie din centrul coordonator, întregul personal al studiului (profesionisti din domeniul sănătății, evaluatori de rezultate și analiști de date) va fi orbit, la fel ca și părinții fiecărui participant. Unitatea de Epidemiologie Clinică și Biometrie va fi responsabilă de dezvăluirea în caz de necesitate (EI severe eventual legate de intervenție).

Procedura de deblocare, dacă este necesar {17b}

Deblocarea va fi efectuată la finalizarea studiului. În circumstanțe normale, toți participanții vor fi dezactivați simultan, odată ce baza de date este completă. Dezvăluirea urgentă, neplanificată, înainte de acest punct, se va face dacă este necesar pentru a asigura siguranța participanților, de exemplu, pentru a identifica medicamentul implicat în timpul unei reacții acute. Informațiile libere vor fi partajate numai pe baza necesității de a cunoaște.

Colectarea și gestionarea datelor

Planuri de evaluare și colectare a rezultatelor {18a}

Toți membrii personalului studiului sunt bine instruiți în procedurile de protocol și cerințele bunei practici clinice (GCP), bunelor practici de laborator și ghidurilor de bune practici experimentale și au lucrat deja la studiile clinice; de asemenea, procesul va fi monitorizat, pe tot parcursul derulării sale, de către echipa de asigurare a calității (ECQT) a comitetului de etică a centrului coordonator. Toți membrii personalului implicați în studiu fac parte dintr-o echipă clinică care se ocupă în mod obișnuit de copiii prematuri începând cu 23 de săptămâni de GA. Fiecare operator implicat în evaluarea rezultatelor are experiență consolidată în utilizarea instrumentelor alese și a urmat o pregătire specifică, atunci când este necesar (de exemplu, pentru evaluarea GM sau pentru realizarea protocolului NAVEG pentru evaluarea abilităților vizuale). Toate testele, procedurile și evaluările clinice care vor fi efectuate sunt validate. În următorul paragraf, toate evaluările care vor fi utilizate pentru colectarea rezultatelor sunt detaliate și susținute de referințele relevante, confirmând validarea și utilizarea curentă a acestora.

Scopul de proiectare experimentală 1

În conformitate cu proiectul dublu-orb, cu brațe paralele al studiului, un total de 60 de nou-născuți prematuri cu GA Mai puțin sau egal cu 29 plus 6 (săptămâni plus zile), dacă pot primi 20 ml/kg/zi hrănire enterală în 96 h de la naștere, vor fi repartizați aleatoriu pentru a primi 3 mg/kg/zi picături ME, sau cantitatea echivalentă de picături placebo, timp de 15 zile. La sfârșitul celor 15 zile, ne propunem să evaluăm diferențele în concentrațiile plasmatice de MDA și ME în grupul suplimentat față de grupul nesuplimentat și față de situația inițială.

La recrutare si apoi dupa 15 zile de tratament se vor obtine 250 ul probe de plasma din 500 ul probe de sange neonatal cu ajutorul acidului etilen-diamino-tetra-acetic. Aceste probe de plasmă vor fi utilizate pentru a măsura concentrația MDA (nmol/ml), prin cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Germania) și concentrația ME (pg/ml), cuantificată într-o singură cromatografie de către HPLC cu detecție fluorimetrică [31] (o pompă LC-10AD, un detector de fluorescență RF{-551 și un autosampler SIL-10AD, Shimadzu Italia, Italia).

Toate măsurătorile vor fi efectuate la Laboratorul de Chimie Clinică al centrului coordonator (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia).

Scopul de proiectare experimentală 2

Datele obstetricale și perinatale vor fi înregistrate pentru fiecare copil conform criteriilor Vermont Oxford Network [32]. Mai mult, la TEA (40 de săptămâni), rezultatele clinice și instrumentale vor fi evaluate prin colectarea/efectuarea următoarelor:

Măsurători antropometrice;

Incidența și gradul ROP, măsurate prin oftalmoscopie indirectă (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, SUA);

Incidența anomaliilor auditive, evaluată cu răspunsuri evocate auditive ale trunchiului cerebral (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, Marea Britanie);

Incidența și severitatea infecției/sepsisului;

Incidența și severitatea BPD;

Rezultatele examenului neurologic efectuat conform metodei Amiel-Tison [25];

Evaluarea MG-urilor [26];

Evaluarea comportamentului vizual, realizată folosind un nou instrument standardizat (NAVEG) și investigarea diferitelor aspecte ale funcției vizuale neonatale [27];

Administrarea Scalei Neurocomportamentale Rețeaua Unității de Terapie Intensivă Neonatală [33];

Constatări cUS: PVH/IVH clasificate de Papile [23], PVL clasificate de de Vries [24] și dilatație ventriculară conform Ment [34] (model cu ultrasunete: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Elveția, www.hitachi-medical-systems.com). Constatările cUS vor fi, de asemenea, clasificate și grupate în funcție de Rademaker [35];

RMN-ul creierului în timpul somnului spontan, efectuat cu un scaner RMN 1.5-Tesla (Siemens) de către radiografi orbiți la alocarea participanților la grupul placebo sau ME; tehnici volumetrice calitative și cantitative vor fi utilizate pentru a estima volumele totale și regionale ale creierului pentru diferite tipuri de țesuturi; Imagistica tensorului de difuzie va fi utilizată pentru a evalua integritatea și maturizarea WM prin coeficientul de difuzie aparent și anizotropia fracțională. Va fi garantată armonizarea scanărilor la diferitele centre.

Evaluarea stresului parental cu anchete validate, ca factor de control, pentru a lua în considerare influența stresului parental asupra dezvoltării copiilor [33]. Acest lucru se va face prin administrarea Scalei Parental Stressor: Unitatea de Terapie Intensivă Neonatală, Chestionarul Modificat pentru tulburarea de stres posttraumatic perinatal, Inventarul de anxietate de stat și Scala de depresie postnatală Edinburgh. Toate sondajele sunt validate și vor fi administrate de personal instruit.

Scopul de proiectare experimentală 3

La 4–6 luni de CA, vom colecta/efectuăm următoarele:

Măsurători antropometrice;

Examen neurologic;

Testul Fagan modificat de inteligență infantilă [22], care este moderat predictiv pentru abilitățile cognitive ulterioare. Testul va fi efectuat folosind o nouă metodă inovatoare care implică urmărirea automată a ochilor (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), menită să asigure acuratețea și obiectivitatea. Prima țintă este preferința pentru noutate, care este proporția de timp pe care copilul o petrece uitându-se la un stimul nou în comparație cu timpul petrecut uitându-se la un stimul prezentat anterior. A doua țintă este durata de fixare, adică durata medie a privirii la un stimul.

La 18-24 de luni de CA,neurodezvoltarerezultatele în cele două grupuri vor fi evaluate prin:

Măsurători antropometrice; Examen neurologic; Evaluarea standardizată a dezvoltării, realizată folosind Scales Griffiths of Child Development ediția a 3-a [28]; CBCL, este un sondaj auto-administrat completat de părinți [29].

Planuri pentru a promova reținerea participanților și completarea urmăririi {18b}

Personalul de studiu va fi responsabil pentru urmărirea pacienților. La prima urmărire (40 de săptămâni de AG), pacienții vor fi în principal internați în spital. Vizitele ulterioare de urmărire vor fi planificate cu părinții. Pentru a încuraja respectarea evaluărilor programate, coordonatorul studiului va telefona părinților cu o săptămână înainte de fiecare evaluare programată. Părinții vor fi, de asemenea, telefonați, cu un memento, în cazul în care pacienții pierd o întâlnire.

Gestionarea datelor {19} și confidențialitatea {27}

Toate informațiile legate de studiu vor fi mai întâi colectate în formulare de raportare a cazului (CRF) și apoi introduse în baza de date de către membri dedicați ai personalului de studiu. Toate datele colectate vor fi apoi stocate în siguranță la centrul de coordonare. Introducerea dublă a datelor de către personalul dedicat va asigura corespondența dintre CRF și datele bazei de date. Intervalele de valori ale datelor utilizate în studiu vor fi cele pentru nou-născuții prematuri, verificate de un medic neonatolog și de managerul de date de la centrul coordonator. Toate informațiile despre participanți vor fi stocate în dulapuri încuiate în camere securizate, accesibile numai personalului desemnat al studiului (IP, co-investigatori, analiști de date). Toate înregistrările care conțin nume sau alți identificatori personali vor fi stocate separat de înregistrările studiului, anonimizate și protejate printr-un cod de identificare care poate fi accesat doar de personalul autorizat. Informațiile de studiu ale participanților nu vor fi dezvăluite în afara contextului prezentului studiu fără permisiunea scrisă a participantului (părinților).

Planuri de colectare, evaluare de laborator și depozitare a probelor biologice pentru analize genetice sau moleculare în acest studiu/utilizare viitoare {33}

Nu se aplică, deoarece nu vor fi colectate specimene biologice pentru analiză genetică sau moleculară ca parte a acestui studiu.

beneficiul cistanche: protejeaza neuronii si anti-Alzheimer

metode statistice

Metode statistice pentru rezultatele primare și secundare {20a}

În ceea ce privește analiza rezultatelor studiului, se va utiliza un test de normalitate (testul Shapiro-Wilk) pentru a determina dacă seturile de date sunt bine modelate printr-o distribuție normală. Variabilele categoriale vor fi descrise ca număr și procente și comparate între grupurile de tratament prin testul chi-pătrat sau testul exact Fisher. Variabilele continue vor fi exprimate ca medie și abatere standard sau mediană și interval interquartil, iar comparațiile între grupurile de tratament vor fi

realizat folosind testul t pentru grupuri independente sau an

test neparametric analog dacă variabila nu este distribuită normal. Analiza potențială multivariată va fi efectuată cu modele de regresie. Pentru a lua în considerare neindependența observațiilor în cazul în care sunt înscriși gemeni, vor fi utilizate ecuații de estimare generală (GEE) sau modele de regresie mixtă. Analiza statistică va fi efectuată de Unitatea de Epidemiologie Clinică și Biometrie din centrul coordonator folosind pachetul statistic STATA (Stata, versiunea 16 sau mai recentă, StataCorp, College Station, TX, SUA).

Nu au fost planificate analize intermediare, deoarece nu sunt anticipate probleme care ar putea fi în detrimentul participanților.

Metode pentru analize suplimentare (de exemplu, analize de subgrup) {20b}

Acest lucru nu este aplicabil. Nu sunt planificate analize suplimentare.

Metode de analiză pentru gestionarea neaderării la protocol și orice metode statistice pentru gestionarea datelor lipsă {20c} Vor fi analizați toți participanții randomizați, indiferent de respectarea protocolului. Datele lipsă vor fi tratate cu imputații multiple.

Planifică să ofere acces la protocolul complet, datele la nivel de participant și codul statistic {31c}

Nu mai târziu de 3 ani de la încheierea studiului (inclusiv fazele de urmărire și analiză statistică), vom livra un set de date complet de-identificat într-o arhivă de date adecvată în scopul partajării.

Supraveghere și monitorizare

Componența centrului coordonator și a comitetului de conducere al procesului {5d}

Personalul centrului de coordonare cuprinde neonatologi și neuropsihiatri copii responsabili cu înscrierea pacienților și evaluarea rezultatelor clinice, precum și personal de laborator, cercetători și analiști de date responsabili pentru stocarea și furnizarea placebo și ME neonatologilor, măsurarea biomarkerilor, colectarea datelor și compilarea CRF-urilor și baza de date. Împreună, toți acești membri ai personalului vor coordona activitatea celorlalți medici și cercetători din centrul participant.

Comitetul de coordonare (CS) este compus din PI din fiecare centru și „Sprijinul personalului de cercetare” . Atribuțiile CS sunt de a supraveghea progresul studiului, de a identifica problemele și de a implementa măsuri corective adecvate.

Componența comitetului de monitorizare a datelor, rolul acestuia și structura de raportare {21a}

În spitalele noastre, avem personal dedicat de monitorizare a datelor care sprijină comitetele de etică instituționale și IP și Co-IP; ne referim, în special, la ECQT la centrul coordonator. ECQT menționat este extern studiului planificat și îl va monitoriza și audita în mod activ până la sfârșitul urmăririi. Personalul comitetului de monitorizare a datelor (DMC) va monitoriza studiul în curs la intervale regulate (de două ori pe an).

Mai mult, declarăm că nu avem sponsor. Procesul planificat este un studiu spontan și nu avem interese concurente.

Raportarea evenimentelor adverse și vătămări {22}

Toți pacienții vor primi tratament în timpul spitalizării NICU și vor fi sub supraveghere medicală constantă. Unele reacții adverse sunt așteptate din cauza naturii populației studiate: enterocolită necrozantă, BPD, ROP, sepsis, deces. Nu sunt de așteptat reacții adverse de la administrarea ME. Diferențele în ratele AE de mai sus în cele două

grupurile de studiu vor fi luate ca un indicator al eficacității ME; acestea vor fi înregistrate în mod corespunzător și introduse în analiza statistică ca rezultat (incidența evenimentelor) și ca AE. Toate AE-urile vor fi gestionate în conformitate cu Conferința Internațională pentru Armonizare și orientările GCP. Întregul personal a fost instruit în procedurile și calendarul de înregistrare a diferitelor tipuri de AE. Reacțiile adverse grave și reacțiile adverse grave neașteptate suspectate vor fi înregistrate și raportate autorităților competente competente, comitetelor de etică și DMC în termen de 24 de ore de la recunoașterea lor.

Toate AE minore vor fi raportate și descrise în CRF-uri și baza de date, analizate statistic și incluse în rezultate.

Frecvența și planurile de auditare a desfășurării procesului {23}

ECQT al centrului coordonator va audita studiul până la finalul urmăririi.

Planuri pentru comunicarea unui protocol important

modificări aduse părților relevante (de exemplu, participanții la proces, comitetele de etică) {25}

Personalul centrului coordonator este responsabil pentru comunicarea modificărilor importante ale protocolului părților relevante. Orice abateri de la protocol vor fi documentate complet folosind un formular de raportare a încălcării, iar toate actualizările protocolului vor fi comunicate între centrele coordonatoare și cele participante.

Planuri de difuzare {31a}

Ne propunem să publicăm rezultatele studiilor cantitative și calitative în reviste științifice evaluate de colegi. Deși nu este planificată a priori nicio prezentare a rezultatelor la conferințe/seminare, această posibilitate nu este exclusă.

Discuţie

Combinația dintre leziuni cerebrale WM și evenimente dis-maturaționale, atât în ​​WM, cât și în structurile neuroaxonale, care rezultă din nașterea prematură este o problemă gravă de sănătate. Supraviețuitorii nașterii premature suferă adesea pe termen lungneurodezvoltaresechele, cum ar fi problemele motorii, de învățare, social-comportamentale și de comunicare [2–4]. Familiile, de asemenea, sunt afectate de repercusiuni economice, care, fără îndoială, măresc povara psihologică pe care o trebuie să le suporte pe tot parcursul vieții. În ceea ce privește entitatea cunoscută sub numele de „encefalopatie a prematurității”, este evident că, la nou-născuții foarte prematuri, în special, evenimentele dismaturaționale evoluează pe o perioadă lungă de timp, ceea ce înseamnă că există o fereastră relativ lungă pentru intervențiile care vizează la prevenirea sau atenuarea acestora [5]. În prezent, însă, sunt puțineneuroprotectormolecule disponibile pentru tratamentul acestor cazuri.

ME este un hormon natural cu proprietăți anti-oxidante/antiinflamatorii demonstrate, ușor de administrat (oral), ieftin și cu un profil de siguranță ridicat. Așa cum am detaliat mai sus, diferite studii au demonstrat că ME este un candidat pentru prevenirea leziunilor WM și, în plus, acei sugari prematuri sunt privați de ME maternă și, de asemenea, incapabili să o secrete. Acest corp extins de literatură [7-18] ne face să credem cu tărie că administrarea exogenă de ME ar putea atenua efectele leziunilor cerebrale datorate nașterii premature, inclusiv manifestările pe termen lung.

Având în vedere posibilele morbidități pe termen scurt și lung legate de nașterea prematură și costurile financiare și sociale ale acordării de îngrijire a populației premature la naștere și de-a lungul timpului, se poate presupune că administrarea ME, precoce după nașterea prematură, ar putea avea ca rezultat economisirea resurselor sociale si economice.

Prin studiul nostru, ne propunem să monitorizăm dezvoltarea neurocomportamentală a sugarilor în primii 2 ani de viață. Ne vom concentra pe semnele și simptomele clinice și pe constatările instrumentale obiective, comparând cazuri (pacienți tratați cu ME) cu martori (pacienți tratați cu placebo). Pentru a stabili dacă suplimentarea ME poate fi considerată posibilăneuroprotectortratament împotriva leziunilor cerebrale, vom încerca să stabilim care pacienți și dizabilități au beneficiat cel mai mult de suplimentarea cu ME și care cel mai puțin și să înțelegem de ce. Acest studiu ar putea fi un pas către crearea unui tratament preventiv adaptat caracteristicilor individuale ale pacientului, cum ar fi GA, greutatea la naștere, sexul sau alte variabile și morbidități legate de nașterea prematură.

Se subliniază că studiul planificat ar fi primul studiu care abordează rolul ME înneuroprotecțiela prematuri: intenționăm să evaluăm diferite rezultate (metaboliți, evaluări instrumentale și clinice), dar unele ipoteze se pot dovedi a fi doar parțial demonstrabile. Cu toate acestea, suntem încrezători că studiul nostru va produce rezultate care pot oferi baza pentru studii ulterioare privind administrarea ME ca unneuroprotecțiestrategie. O altă problemă potențială este că incidența nașterii premature poate urma o curbă sinusoidală neregulată, ceea ce face imposibilă planificarea, cu precizie, a ratei de recrutare a participanților. În cazul unei întârzieri în recrutarea numărului necesar de participanți, perioada de înscriere poate fi prelungită de la 12 la 18 luni. O altă soluție ar putea fi să recrutăm pacienți din alte centre care au NICU și unități de neuropsihiatrie și să folosim aceeași metodologie de evaluare ca și noi.

În concluzie, acest studiu își propune să evalueze posibilitățileneuroprotectorrolul ME la nou-născuții foarte prematuri. Administrarea ME ar putea fi un mijloc eficient de atenuare a tulburărilor neurologice, consolidând terapia complexă de susținere deja furnizată în NICU. Mai mult, efectele sale preventive ar putea ajuta, de asemenea, la reducerea costurilor sistemului național de sănătate asociate cu reabilitarea dizabilităților de dezvoltare datorate nașterii premature.

Starea procesului

Protocolul de încercare se referă la versiunea v4– 11/2019. Recrutarea era de așteptat să înceapă în aprilie 2020, dar situația de urgență actuală cauzată de boala coronavirus-19 a amânat-o. Se așteaptă să fie recrutați 60 de pacienți în următoarele 12-18 luni și pentru fiecare pacient recrutat, urmărirea va dura 18-24 de luni, cu 4 puncte de citire programate: la 15 zile, la TEA, la 4-6 luni de CA și la 18-24 de luni de CA. Este posibil să fie necesare două luni suplimentare pentru analiza finală a datelor și etapele de raportare. Vom furniza rapoarte de activitate pentru fiecare dintre punctele de citire și vom organiza întâlniri lunare de urmărire pentru a urmări progresul.

Prima etapă este la 18 luni de la începerea studiului: până la acest moment, ne propunem să fi finalizat

înscrierea pacienților și îndeplinirea scopurilor 1 și 2.

A doua etapă este de 36 de luni, timp în care ne așteptăm să fi îndeplinit Scopul 3, să fi colectat rezultatele finale și să fi finalizat analiza statistică. De îndată ce rezultatele finale vor fi disponibile, va începe elaborarea unei lucrări științifice.

Abrevieri

BPD: displazie bronhopulmonară; CA: Vârsta corectată; CBCL: Lista de verificare a comportamentului copilului; CRF-uri: Formulare de raportare a cazului; cUS: Ecografia cerebrală; DMC: Comitetul de monitorizare a datelor; ECQT: Echipa de asigurare a calității comitetului de etică; GA: vârsta gestațională; GCP: Bună practică clinică; GM: Mișcări generale; HIE: Encefalopatie ischemică hipoxică; HPLC: Cromatografie lichidă de înaltă performanță; IVH: hemoragie intraventriculară; MDA: Malondialdehidă; EU: Melatonina; RMN: imagine prin rezonanță magnetică; NAVEG: Neonatal Assessment Visual European Grid; NICU: Unități de terapie intensivă neonatală;

PI: Investigator principal; PVH: Hemoragie periventriculară; PVL: leucomalacie periventriculară; ROP: Retinopatie a prematurității; SC: Comitetul director; TEA: Vârsta echivalentă la termen; WM: Substanța albă

Mulțumiri

Mulțumim lui Buona Srl în persoana lui Steve Jones (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) pentru furnizarea gratuită de ME (picături BuOna Circadiem) și placebo, limitat la pacienții studiului și perioada.

Contribuțiile autorilor {31b}

FG și SO sunt responsabili pentru conceptul de studiu, designul critic și scrierea protocolului. CP a contribuit la redactarea protocolului, va fi responsabil de coordonarea unei părți a evaluărilor clinice în timpul urmăririi și este autorul corespunzător. SL, CT, SA și MZ vor fi responsabile pentru recrutarea și evaluarea neonatală și pentru administrarea ME și placebo. SO, CC, PA și EF vor fi responsabili pentruneurodezvoltareevaluare. MA a proiectat critic CRF și baza de date. ADS este responsabil pentru proiectarea orbirii, pentru alocarea aleatorie, pentru evaluarea dimensiunii eșantionului și pentru toate analizele statistice. SC a revizuit critic toate procedurile experimentale și a redactat lucrarea. VR a verificat fezabilitatea rezultatului primar și a validat metodologia HPLC. Autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Interese concurente {28}

Autorii declară că nu au interese concurente.

Finanțare {4}

Această publicație este susținută de granturi de la Ministerul italian al Sănătății RC 2020 către IRCCS Mondino Foundation, Pavia, Italia (limitat la taxele de revizuire și publicare în limba engleză). Nu există niciun alt organism de finanțare implicat în proiectarea studiului sau în colectarea, analiza și interpretarea datelor sau scrierea manuscrisului.

Disponibilitatea datelor și a materialelor {29}

Toate datele generate sau analizate în timpul acestui studiu vor fi incluse în articolul publicat (și fișierele sale cu informații suplimentare).

Consimțământ pentru publicare {32}

Părinții tuturor nou-născuților implicați în studiu vor semna formularul de consimțământ pentru utilizarea anonimă a datelor clinice în scop științific, aprobat de comisia de bioetică. Centrul coordonator va fi proprietarul datelor și își dă acordul pentru publicarea rezultatelor studiului planificat și, de asemenea, pentru publicarea prezentului manuscris.

Aprobare etică și consimțământ pentru participare {24}

Avizul bioetic a fost deja acordat de către comitetul de bioetică al centrului coordonator: prot. 20180004210, Pavia, 17.01.2018; amendamentul P- 20170030405, prot. 20190114388, Pavia, 30.12.2019. În contextul studiului, consimțământul informat necesar se referă la protecția minorilor, iar documentul aferent a fost aprobat de comisia de bioetică.

Detalii autor

1Unitate de nou-născuți și Unitate de terapie intensivă neonatală, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Italia. 2Unitatea de Neuropsihiatrie a Copilului și Adolescenței, Spitalul de Copii, ASST Spedali Civili din Brescia, 25123 Brescia, Italia. 3Unitatea de nou-născuți și Unitatea de terapie intensivă neonatală, Spitalul de copii, ASST Spedali Civili din Brescia, 25123 Brescia, Italia. 4Unitatea de Neurologie și Psihiatrie a Copilului, Departamentul de Științe ale Creierului și Comportamentului, Universitatea din Pavia, 27100 Pavia, Italia. 5Unitatea de Neurologie și Psihiatrie Infantilă, Fundația IRCCS Mondino, 27100 Pavia, Italia. 6Unitatea de Epidemiologie Clinică și Biometrie, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Italia. 7Departamentul de Științe Clinice și Experimentale, Universitatea din Brescia, 25123 Brescia, Italia. 8Laboratorul de chimie clinică și Departamentul de Medicină Moleculară, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Italia.