Cum boala cronică de rinichi cauzează fractura?

Contact: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Fractură centrală netraumatică-luxație a șoldului la un pacient cu boală renală cronică și post gastrectomie

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara și Yukiyo Shimizu

Abstract

Obiectiv:Pacienții cu hiperparatiroidism secundar cauzat deboală cronică de rinichi(CKD) dezvoltă osteoporoză secundară, care creștefracturărisc. Raportăm un caz de insuficiențăfracturicomplicata de osteoporoza secundara cauzata de insuficienta renala cronica si gastrectomie.

Rabdator:Un bătrân de 78-ani cu antecedente medicale de sindrom nefrotic și cancer gastric a suferit un intertrohanteric ocultfracturăa femurului său stâng după cădere.

Rezultate:La zece zile după primafractură, pacienta a fost tratată cu hemodializă pentru simptome uremice acute. La opt săptămâni după astafractură, a suferit o insuficiență acetabulară dreaptăfracturăși a fost tratat cu artroplastie totală de șold (THA).

Concluzie:Pentru pacienții cu BRC (boală cronică de rinichi), efectivfracturăprevenirea este dificilă. THA cu reconstrucția acetabulului a fost o terapie eficientă la un pacient cu central netraumaticfractură- luxatia soldului.

Cuvinte cheie:boală cronică de rinichi, hiperparatiroidism secundar, insuficiențăfractură, centralăfractură- luxatia soldului

BENEFICIA CSITANCHE: TRATAREA BOLII DE RINCHI ȘI ÎMBUNĂTĂȚIȚI FUNCȚIA RINCHII

Introducere

Este bine cunoscut faptul că pacienții cu hiperparatiroidism secundar cauzat deboală cronică de rinichi(CKD) dezvoltă osteoporoză secundară, care creștefracturărisc,2). Cel mai frecvent loc al insuficienței pelvinefracturăeste osul pubian. Pubianulfracturăeste în general stabilă și poate fi tratată conservator. Raportăm aici un caz de insuficiență acetabularăfracturătratat cu artroplastie totală de șold (THA). Pacient Un bătrân de 78-ani a vizitat spitalul nostru, deoarece nu putea să meargă din cauza durerii în jurul articulației șoldului stâng după ce a căzut în noiembrie 2010. Avea antecedente de sindrom nefrotic (nefropatie membranoasă) în 1995 și gastrectomie. (cancer gastric) in 2005. La prezentarea initiala la spital era foarte slab; înălțimea lui era de 152,5 cm, greutatea de 42,7 kg și indicele de masă corporală de 18,4. S-a plâns de sensibilitate severă și durere în mișcare în jurul articulației șoldului stâng. Descoperirile clinice au sugerat posibilitatea unui șoldfractură. Radiografiile simple au relevat nufracturăîn articulația șoldului stâng sau în pelvis, deși la colul femural a fost observată osteoporoză severă cu un indice Singh de grad 2 (Figura 1). Am efectuat imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pentru a găsi orice anomalie a articulației șoldului. Imaginile ponderate T1-și T2-au arătat o linie de intensitate scăzută a semnalului care curgea oblic în metafiza femurului stâng, care reprezenta un intertrohanteric ocult.fractură(Figura 2). Testele de sânge și analizele de urină au evidențiat anemie, subnutriție și disfuncție renală (Tabelul 1). Consimțământul informat scris a fost obținut de la familia pacientului pentru publicarea acestui raport de caz și imaginile însoțitoare.

tabelul 1Examinarea inițială a sângelui și urinei

A fost internat pentru tratamentul conservator al unui intertrohanteric ocultFracturăa femurului stâng. În a 10-a zi de spitalizare, a dezvoltat o pierdere a poftei de mâncare, greață și vărsături. Al doilea set de teste de sânge și teste de gaze din sânge au sugerat simptome uremice acute din cauza deteriorării funcției renale și a acidozei metabolice (Tabelele 2 și 3). Imediat a fost tratat cu hemodializă.

masa 2A doua examinare a sângelui și a urinei

Tabelul 3Test de gaze din sângele arterial pe aerul camerei

figura 1Radiografie simplă de la examinarea inițială. Nufracturăera evidentă în articulația șoldului stâng. Indicele Singh pentru colul femural a fost de gradul 2.

Figura 2Imagistica prin rezonanță magnetică (secțiunea coronală a articulației șoldului; stânga, imagini ponderate T1-; dreapta, imagine ponderată T{2-). Afracturăs-a observat linia curgând oblic în metafiza femurului stâng.

Purtarea parțială a greutății pe piciorul stâng cu un mers a fost inițiată la 4 săptămâni după intertrohanteria ocultă.fracturăa femurului stâng. La opt săptămâni dupăfractură, a simțit brusc o durere severă în șoldul contralateral când a stat lângă pat. Din cauza durerii severe de șold drept, nu a putut să stea în picioare sau să meargă. O radiografie simplă a arătat un acetabularfracturăcu pătrunderea capului femural în pelvis (Figura 3). Am efectuat din nou un RMN al articulației șoldului și am arătat un acetabular dreptfracturăși modificări de semnal care sugerează hematom al cavității articulației șoldului drept (Figura 4). Tomografia computerizată a evidențiat luxație centrală datorită pătrunderii capului femural prin masa interioară a pelvisului fărăfracturia coloanelor pelvine anterioare si posterioare. Pe baza rezultatelor CT, pacientul a fost diagnosticat cu centralfractură-luxatia soldului drept (Figura 5). Au fost repetate analize de sânge și urinare pentru a identifica cauza insuficiențeifractură. Biochimia sângelui a evidențiat o creștere marcată a hormonului paratiroidian intact (681 pg/mL), o scădere de 1,25-dihidroxi vitamina D, (4,9 pg/mL), o creștere a osteocalcinei (radioimunotest) (25 ng/mL). mL), o scădere a Ca2 plus (7,0 mg/dL) și un nivel normal de fosfor anorganic (4,7 mg/L). Telopeptida N-terminală urinară corectată cu creatinina cu nivelul de colagen de tip 1 a fost foarte mare la 403,7 nmol echivalenți de colagen osos/mmol creatinină. Indicele de evaluare osteo sonoră (OSI) al calcaneului drept a fost determinat folosind un dispozitiv de evaluare a osului cu ultrasunete (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokyo, Japonia). OSI a fost de 1,827 (×109), ceea ce a reprezentat 63 la sută din media tinerilor adulți.

Figura 3Radiografie simplă făcută la debutul durerii în articulația șoldului drept. Un acetabularfracturăși s-au observat pătrunderea capului femural spre linia mediană și centralăfracturăși luxația șoldului drept au fost diagnosticate.

Figura 4Imagistica prin rezonanță magnetică a articulației șoldului după leziunea șoldului drept (secțiunea coronală a articulației șoldului; stânga, imagine ponderată T1-; dreapta, imagine ponderată T{2-). Un acetabularfracturăși modificări de semnal care sugerează hematom în jurulfracturăau fost văzute în șoldul drept

Figura 5Tomografia computerizată a articulației șoldului după leziunea șoldului drept (slice coronară din stânga, reconstrucție multiplanară [MPR]; reconstrucție tridimensională [3D] dreaptă din spate). Imaginea MPR arată deformarea capului femural. Reconstrucția 3D arată că capul femural a pătruns până în regiunea interioară a pelvisului.

Deoarece era în vârstă și avea multe complicații medicale, am ales THA mai degrabă decât reducerea deschisă și fixarea internă a pelvisului. Operația a fost amânată la aproximativ 6 săptămâni după acetabularfracturăpentru a permite stabilizarea țesuturilor moi lafracturăsite-ul. Am folosit o abordare posterioară a articulației șoldului. Am scos capul femural și l-am măcinat într-o moară de os. D-ul fragmentat, (4,9 pg/mL), o creștere a osteocalcinei (radioimunotest) (25 ng/mL), o scădere a Ca2 plus (7,0 mg/dL) și un nivel normal de fosfor anorganic (4,7 mg/L). Telopeptida N-terminală urinară corectată cu creatinina cu nivelul de colagen de tip 1 a fost foarte mare la 403,7 nmol echivalenți de colagen osos/mmol creatinină. Indicele de evaluare osteozonostră (OSI) al calcaneului drept a fost determinat folosind un dispozitiv de evaluare osoasă cu ultrasunete (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokyo, Japonia). OSI a fost de 1,827 (×109), ceea ce a reprezentat 63 la sută din media tinerilor adulți.

Deoarece era în vârstă și avea multe complicații medicale, am ales THA mai degrabă decât reducerea deschisă și fixarea internă a pelvisului. Operația a fost amânată la aproximativ 6 săptămâni după acetabularfracturăpentru a permite stabilizarea țesuturilor moi lafracturăsite-ul. Am folosit o abordare posterioară a articulației șoldului. Am scos capul femural și l-am măcinat într-o moară de os. Osul fragmentat a fost amestecat cu os artificial și strâns strâns în acetabulul împrospătat. Apoi, un inel acetabular (Lima Corporate, Udine, Italia) a fost plasat în acetabul pentru reconstrucție, iar o cupă ZCA Snap-In (Zimmer, Varșovia, Indiana, SUA) a fost cimentată la loc. Pentru femur, o tulpină cimentată Versys (Zimmer, SUA) a fost cimentată în loc (Figura 6). Purtarea greutății pe piciorul drept a fost începută la 2 săptămâni după operație. A fost externat la 10 săptămâni după operație, pe jos, folosind un mers în stil japonez. Nu a raportat nicio durere în articulația șoldului drept la 18 luni postoperator. Deși avea nevoie de un scaun cu rotile pentru a parcurge distanțe lungi, a putut să meargă cu un baston pe o distanță scurtă în interior.

BENEFICIA CSITANCHE: TRATAREA BOLII DE RINCHI ȘI ÎMBUNĂTĂȚIȚI FUNCȚIA RINCHII

Discuţie

Patobiologia metabolismului osos anormal la pacienții cu BRC (boală cronică de rinichi)este prezentată în Figura 7. Pacientul din acest raport prezenta deja hiperparatiroidism secundar cauzat de o insuficiență renală cronică la momentul examinării inițiale. Avea și subnutriție postgastrectomie și malabsorbția vitaminei D. Cele 4 săptămâni de repaus la pat după ocultă stângă. şoldfracturăar putea avea o resorbție osoasă crescută, ducând la fragilitate osoasă severă, ceea ce ar fi putut cauza centrala dreaptă netraumatică.fractură- luxatia soldului.

Figura 7Metabolism osos anormal la pacienții cu boală cronică de rinichi. 1,25(OH)2D3,1,25-dihidroxi vitamina D3; IP, fosfor anorganic.

Rusaliile și colab. stres clasificatfracturiîn obosealăfracturi, care apar atunci când se aplică stres anormal asupra osului cu rezistență elastică normală și insuficiențăfracturi, care sunt produse prin aplicarea ritmică și repetată a forței externe subprag asupra osului cu rezistență elastică slabă4. Există diferite boli de bază care pot provoca insuficiențăfractură, inclusiv osteoporoza geriatrică, artrita reumatoidă, terapia cu steroizi orali, hemodializă, radioterapie pentru boli maligne și CKD (boală cronică de rinichi).

Au existat multe raportări de cazurifracturia pelvisului din cauza fragilității osoase5-8. Potrivit lui Goto și colab., următorul cel mai frecvent loc al insuficiențeifracturăasociat cu artrita reumatoida, dupa coloana vertebrala, este pelvisul. Cu toate acestea, majoritatea fracturilor de insuficiență pelvină din studiul lor au fost fracturi ale oaselor pubiene și nu au inclus nicio insuficiență acetabulară.fracturi5. Alte studii au raportat cazuri de pelvin minorefracturidiagnosticate numai prin radiografii sau RMN care au fost gestionate cu succes cu tratament conservator. 10. Cu toate acestea, au existat doar câteva cazuri de fractură centrală și luxație a șoldului care necesită tratament chirurgical.

Berman et al. au raportat utilizarea tratamentului conservator pentru centralfracturăși luxația șoldului la pacienții cu insuficiență renală cronică. Ei au observat că evoluția clinică a fost excelentă atunci când a fost inițiată suportarea parțială a greutății după tracțiune și nu a fost susținută timp de 8 săptămâni, dar au crezut că THA va fi necesară mai târziu din cauza scurtării picioarelor. În plus, Hirao și colab. au efectuat tratament simptomatic la adulți cu sindrom Down cu fragilitate osoasă severă, care au dezvoltatfracturăşi luxaţia şoldului cu aşteptarea ca şoldul să sufere anchiloză în poziţia luxată2). Acest curs a fost ales deoarece fie tracțiunea pe termen lung și repaus la pat, fie intervenția chirurgicală a fost considerată nepotrivită, având în vedere nivelul de înțelegere și toleranță al pacientului față de opțiunile de tratament. Autorii au descoperit că durerea în articulația șoldului a scăzut la 7 luni dupăfracturădar a constatat că gama de mișcare a fost limitată și că pacienții nu se puteau mișca fără un scaun cu rotile.

Principalele tratamente chirurgicale pentru șoldul centralfracturicu luxație sunt reducerea deschisă și THA, iar în toate rapoartele pe care le-am găsit, THA a fost efectuată din cauza dificultății de fixare anatomică internă a acetabulului care iese în pelvis și a stresului operator sever implicat. Fukunishi și colab.5 și Fujinaka și colab.14 au raportat rezultate excelente după THA efectuată după 2 luni fără a purta greutăți la un pacient cu poliartrită reumatoidă și, respectiv, la un pacient cu leziuni hepatice cronice.

În rezumat, am experimentat un caz de insuficiență pelvinăfracturăla un pacient cu osteoporoza secundara datorata insuficientei renale cronice si subnutritiei. Prevenirea eficientă a fracturilor a fost dificilă la pacientul cu complicațiile menționate mai sus. THA cu reconstrucția acetabulului a fost o opțiune eficientă la pacientul cu central netraumaticfractură- luxatia soldului.

BENEFICIA CSITANCHE: TRATAREA BOLII DE RINCHI ȘI ÎMBUNĂTĂȚIȚI FUNCȚIA RINCHII

Concluzie

Raportăm aici un caz de centrală netraumaticăfracturăși luxația șoldului la un pacient cu CKD (boală cronică de rinichi). Pacienții cu subnutriție din cauza insuficienței renale cronice pot dezvolta insuficiență severăfracturiprecum acesta. THA cu reconstrucție acetabulară folosind un inel de sprijin și grefă osoasă fragmentată a fost eficientă pentru tratarea centralăfractură-luxatia soldului la un pacient cu aceste complicatii.

Referințe

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Insuficiență renală cronică. În: Harrison's Principles of Internal Medicine. a 16-a ed. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS, et al., Eds. McGraw-Hill, New York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM și colab. Metabolismul oaselor și mineralelor în sănătate și boală. În: Harrison's Principles of Internal Medicine. a 18-a ed. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.Eds. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. Insuficienţăfracturăasociat cu artrita reumatoidă: cinci rapoarte de caz. Kanto J Orthop și Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Oboseală, insuficiență și patologiefracturi. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Insuficiențăfractură.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Trei cazuri de pelvinfracturila bolnavii de artrită reumatoidă. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Insuficiență pelvinăfractură; raport de 12 cazuri. Jurnalul Asociației Japoneze de Ortopedie 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Șaisprezece cazuri de oculte și insuficiențăfracturăa pelvisului. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al.Insufficiencyfracturăa acetabulului fără traumatism aparent. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Insuficiență supraacetabularăfracturi. Radiologie 1985;157:15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC,Chinitz JL. acetabular centralfractură-luxatie secundara unei crize epileptice la un pacient renal cronic. J Trauma 1981;21:66-67. [Medline] [Cross-Ref]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, et al. Insuficiență severăfracturăla 2 adulti cu sindrom Down. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Reconstrucție acetabulară folosind placa KT pentru pacienții cu RA cu insuficiență acetabularăfractură. Articulația șoldului 2009;35:519-522.

14.Fujinaka T, Yamaguchi K,Funayama A. Un caz de centralăfracturăși luxația șoldului presupunând o fractură de insuficiență fără o vătămare externă evidentă. Articulația șoldului 2010;36:639-641.

BENEFICIA CSITANCHE: TRATAREA BOLII DE RINCHI ȘI ÎMBUNĂTĂȚIȚI FUNCȚIA RINCHII