Afecțiuni maligne metastatice derivate de la donator în urma transplantului simultan de pancreas și rinichi: trei rapoarte de caz și strategii de management

Contact: emily.li@wecistanche.com

Afecțiuni maligne metastatice derivate de la donator în urma transplantului simultan de pancreas și rinichi: trei rapoarte de caz și strategii de management

Dominic Amara, BA,¹et al

Fundal.Oprirea imunosupresiei la un pacient transplantat cu malignitate derivată de la donator oferă beneficiul teoretic că reconstituirea sistemului imunitar al pacientului va permite „respingerea” malignității, deoarece malignitatea provine și din țesutul alogen. Cu toate acestea, această opțiune există cu avertismentul că alogrefele pacientului vor fi probabil respinse. În pancreasul simultan -rinichi(SPK), funcționarea normală continuă și posibila absență a malignității fie în cei neafectați.rinichisau pancreasul complică și mai mult această decizie. Metode. Diagramele a 3 pacienți cu malignități metastatice derivate de la donator după SPK au fost revizuite retrospectiv în detaliu. Oferim recomandări de tratament și management bazate pe rezultate de succes și o revizuire a literaturii existente. Rezultate. În concordanță cu o revizuire amplă a literaturii de specialitate, în toate cele 3 cazuri, încetarea completă a imunosupresiei, îndepărtarea ambelor grefe și într-un caz tratamentul cu un inhibitor al punctului de control imun pentru a crește răspunsul imun a avut succes. Un pacient se descurcă bine la 1 an după ce a fost supus cu succes a retransplantului de rinichi, în timp ce un al doilea pacient este activ pe lista de așteptare pentru retransplantul SPK după ce nu există nicio dovadă de boală metastatică timp de 2 ani. Concluzie. Gestionarea cu succes a tumorilor maligne metastatice derivate de la donator necesită îndepărtarea alogrefei, încetarea imunosupresiei și terapie adjuvantă care include utilizarea ocazională a inhibitorilor punctelor de control pentru a crește răspunsul imun.

Cistanche este bun pentru funcția rinichilor

INTRODUCERE

Beneficiarii simultan de pancreas-rinichi (SPK) necesită imunosupresie agresivă pentru a temporiza răspunsul aloimun și reapariția autoimunității. Programele SPK utilizează, în general, regimuri de inducere a epuizării limfocitelor, urmate de o povară relativ semnificativă a imunosupresiei de întreținere, în comparație cu regimurile utilizate în mod obișnuit după aplicarea solitară.rinichitransplant.1 În consecință, modificarea imunosupresiei atunci când primitorii dezvoltă o nouă afecțiune malignă este o provocare. Pentru afecțiunile maligne derivate de la donator, opțiunea de reducere sau oprire a imunosupresiei pentru a „respinge” tumora prezintă o opțiune terapeutică unică, cu avertismentul că alogrefa va fi probabil respinsă.2 Baza teoretică a acestei abordări este că reconstituirea sistemului imunitar gazdă va declanșa o răspuns aloimun împotriva malignității, deoarece malignitatea provine din țesutul donator. Cu toate acestea, un algoritm pentru oprirea imunosupresiei, îndepărtarea alogrefei și implementarea măsurilor medicale, cum ar fi chimioterapia, nu este bine definit. Luarea deciziilor poate fi o provocare în contextul unei bune funcționăririnichisau alogrefa de pancreas, care poate fi neimplicată în cancerul metastatic, deoarece îndepărtarea alogrefei trebuie luată în considerare pentru a permite retragerea imunosupresiei. Având în vedere lipsa literaturii pe acest subiect și a deciziilor însoțitoare, scopul acestui studiu este de a prezenta 3 cazuri de malignități metastatice derivate de la donator după SPK și de a oferi recomandări de management bazate pe rezultate de succes și o revizuire a literaturii existente.

MATERIALE ȘI METODE

Trei diagrame ale primitorilor SPK cu malignitate derivată de la donator au fost revizuite retrospectiv. Instituția noastră nu solicită revizuirea IRB pentru rapoartele de studii de caz clinice privind până la 3 experiențe clinice identificate în timpul îngrijirii clinice. Pentru confidențialitate, toți identificatorii Legii privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate au fost eliminați. Toți cei 3 pacienți au fost supuși implantării pancreasului donator în vasele iliace drepte (drenaj endocrin sistemic) cu drenaj exocrin enteric (duodenul donatorului la ileonul primitor) și donatorrinichiimplantare în vasele iliace stângi cu ureteroneocistostomie.

REZUMAT DE CAZ

Cazul nr. 1: Adenocarcinom pancreatic transmis de donator detectat la 6 luni după SPK

Istoricul clinic

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >De 10 ori la mai multe spitale pentru dureri abdominale recurente. Ea a primit steroizi și timoglobuline pentru o posibilă respingere. La două luni după SPK, o tomografie computerizată (CT) abdomen-pelvis a evidențiat eșuarea în jurul alogrefei de pancreas sugerând o posibilă pancreatită, dar cu lipază normală. La 6-lună după transplant, a devenit cunoscut faptul că donatorul pacientului a transmis un adenocarcinom altor 3 primitori care au primit organe de la același donator. La acel moment, o tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a evidențiat captarea ganglionară difuză în regiunile supraclaviculare stângi, mediastinale, mezenterice și nodale iliace externe drepte.

Management și rezultat

La trei zile după scanarea PET, având în vedere îngrijorarea pentru malignitatea derivată de la donator, pacienta a fost supusă îndepărtarii ambelor grefe, urmată de încetarea imunosupresiei. Pe baza îngrijorării pentru boala metastatică și transmiterea confirmată a malignității agresive către ceilalți primitori ai organelor de la același donator, nu s-a încercat nicio biopsie preoperatorie, deoarece transplanturile urmau să fie îndepărtate, indiferent de orice descoperire a biopsiei. Ganglionii limfatici pasionați de PET nu au fost, de asemenea, biopsiați în momentul intervenției chirurgicale. Patologia explantelor a confirmat adenocarcinomul larg răspândit la nivelul pancreasului, cel mai în concordanță cu un primar pancreatic cu invazie limfovasculară extinsă și implicare periovariană și trompelor uterine. Genotiparea tumorii a identificat mutații care ar permite potențial monitorizarea în serie prin testarea ADN-ului fără celule (cf-DNA). La 6 luni de la îndepărtarea alogrefei, leziunile avide de PET observate anterior s-au rezolvat. Pacientul a continuat să nu aibă nicio dovadă de cancer în următorul an și jumătate, atât prin imagistica transversală, cât și prin testarea ADN-ului cf. Când este luat în considerare pentru o repetaretransplant de rinichi, sa observat că are câțiva anticorpi noi specifici donatorului (DSA). La doi ani după îndepărtarea grefei, având în vedere perioada substanțială de timp fără dovezi de malignitate, pacienta a suferit o a douatransplan de rinichitși a reluat imunosupresia. Pacienta a fost, de asemenea, listată pentru un transplant de pancreas, dar a primit o ofertă numai pentru rinichi, care a fost acceptată având în vedere cerințele mai scăzute de imunosupresie și îngrijorarea față de o întârziere extinsă a așteptării unui pancreas compatibil, deoarece avea un cPRA de 100 la sută la momentul respectiv. Șase luni mai târziu, a fost supusă unui tratament pentru un episod de respingere mediat de anticorpi și la 11 luni după al doilea episod.transplant de rinichia avut o scanare PET care nu a găsit nicio dovadă de cancer. Pacienta este acum la 3 ani și jumătate de la SPK inițial, la 3 ani de la îndepărtarea grefei și la 1 an de la ea.retransplant de rinichi. Ea a fost luată în considerare pentru un transplant de pancreas, dar nu este considerată în prezent un candidat din cauza tratamentului recent de respingere și a unui cPRA continuat de 100 la sută.

Cazul nr. 2: Adenocarcinom pancreatic derivat de la donator detectat mai mult sau egal cu 10 ani după SPK

Istoricul clinic

La momentul SPK-ului ei, pacienta 2 era o femeie de 28-ani, cu antecedente de DM1 și ESRD de la vârsta de 12 ani, cu un cPRA de 0 la sută . Ea a suferit inducție cu timoglobuline și a fost trecută la un regim de întreținere cu tacrolimus (obiectiv minim 5-15 µg/L), micofenolat 540 mg BID și everolimus (obiectiv minim 2-3 µg/L). Ea a avut un curs fără incidente cu funcționarea excelentă a ambelor grefe timp de 10 ani, când a dezvoltat dureri abdominale cronice. Imagistica inițială și endoscopiile nu au identificat o etiologie pentru durere. La 12 ani după SPK-ul ei, pacienta a fost tratată cu timoglobulină pentru suspiciunea de respingere din cauza unei lipaze crescute, dar nu a fost făcută nicio biopsie la acel moment. Lipaza a revenit la normal, dar imagistica a arătat plinătate în peretele duodenului donatorului. O aspirație ulterioară cu ac fin a arătat adenocarcinom (Figura 1). Pacientul a fost supus unei scanări PET-CT, care a evidențiat limfadenopatie mediastinală, supraclaviculară stângă și retroperitoneală în plus față de hipermetabolismul marcat al capului pancreasului transplantat și al manșetei duodenale.

Management și rezultat
Pacientii au scăzut obiectivul minim de tacrolimus la 3–5 µg/L, micofenolatul a scăzut la 180 mg BID și everolimus a continuat cu valori minime de 2–3 µg/L. Planul a fost făcut pentru a întrerupe complet imunodepresia dacă s-a confirmat că cancerul este derivat de la donator. S-a efectuat cartografierea identității pe bază de repetare în tandem pe tumoră, care a confirmat malignitatea derivată de la donator. După acest rezultat, pacientul a suferit îndepărtarea ambelor grefe, astfel încât imunosupresia să poată fi întreruptă pentru a trata adenocarcinomul pancreatic metastatic derivat de la donator. Patologia finală a confirmat un adenocarcinom slab diferențiat de 6,5-cm care implică capul pancreatic cu invazie în duoden, ampula și țesutul moale peripancreatic și adenocarcinom metastatic în 5 din 16 ganglioni limfatici. La trei luni după îndepărtarea grefei, o scanare PET repetată nu a evidențiat nicio leziune hipermetabolică care să sugereze o malignitate, iar CA ei 19-9 a scăzut de la nivelul crescut la 85 înainte de îndepărtarea grefei la intervalul normal. Scanările PET în cele 11 luni după pancreatectomie și nefrectomie au continuat să nu prezinte nicio dovadă de cancer, iar CA ei 19-9 a rămas normală. CPRA ei este în prezent de 99 la sută și, de asemenea, sa observat că are un nou DSA HLA clasa 1. Pacienta are acum 14 ani de la SPK inițial, 2 ani de la pancreatectomia și nefrectomia grefei și acum este listată pentru un alt SPK. Serviciul de oncologie va continua să o monitorizeze pe lista de așteptare cu scanări PET și ser CA-19-9.

Cazul nr. 3: Carcinom cu celule renale derivat de la donator detectat la 13 ani după SPK

Istoricul clinic

La momentul SPK, pacienta 3 era o femeie de 33-ani, cu antecedente de DM1 și IRST, cu o PRAc de 24%. Ea a suferit inducție cu timoglobuline și a trecut la un regim de imunosupresie cu tacrolimus (obiectiv minim 5-15 µg/L), micofenolat 360 mg BID și prednison 5 mg pe zi. Ea a avut o excelentă funcție de grefă și un curs necomplicat timp de 7 ani. Ea a dezvoltat nefropatie cronică de alogrefă dovedită prin biopsie la 7 ani după transplant și a revenit la dializă, dar a rămas independentă de insulină. La treisprezece ani după SPK ei, o scanare CT efectuată pentru a evalua durerea abdominală nedescriptivă a arătat o nouă masă de 3-cm înrinichi transplantat. Imagistica de supraveghere cu ultrasunete realizată 6 luni mai târziu a descris această leziune ca o leziune vasculară la nivelultransplant de rinichi'stâlp superior al lui, care crescuse la 4,7 cm. Anterior anuric, pe parcursul lunii următoare, pacientul a dezvoltat hematurie cu dureri abdominale în creștere. O scanare PET/CT efectuată a evidențiat o leziune hipermetabolică în rinichiul transplantat fără dovezi de boală metastatică.

Management și rezultat
Având în vedere îngrijorarea pentru malignitatea derivată de la donator înrinichi transplantat, la 2 zile de la scanarea PET, pacienta a suferit nefrectomie de transplant. Patologia finală a evidențiat un carcinom cu celule renale (RCC) în stadiul T1b de 5,8-cm de subtip neclasificat. Având în vedere acest diagnostic, regimul de imunosupresie al pacientului a fost redus la tacrolimus prin obiectivul de 3-5 µg/L, dar altfel menținut pentru a păstra funcția pancreasului alogrefei. Pe parcursul celor 6 luni ulterioare, scanările CT de supraveghere nu au arătat nicio dovadă de boală metastatică. Cu toate acestea, la 11 luni după nefrectomia transplantului, o scanare CT a identificat un nodul de țesut moale de 7-mm în cadranul inferior stâng, considerat a fi o probabilitate scăzută de recidivă, având în vedere stadiul scăzut al RCC. Imagistica serială a identificat creșterea lentă a leziunii la 1,6 cm. Ea a fost trimisă la oncologie, care a ales să trateze această leziune ca recidivă locală cu radioterapie stereotactică. Leziunea a prezentat o ușoară creștere a intervalului în următoarele 9 luni fără răspândire metastatică în ciuda radioterapiei.

La doi ani după nefrectomia de transplant, s-a descoperit că ea avea noi noduli retroperitoneali, pulmonari și hepatici suspecti de boală metastatică. Era încă independentă de insulină. Pe parcursul mai multor discuții multidisciplinare s-a recomandat încetarea imunosupresiei, precum și inhibarea tirozin kinazei. Ea a amânat aceste recomandări din cauza îmbunătățirii dramatice a calității vieții pe care transplantul ei de pancreas a oferit-o și provocărilor legate de orbire și administrarea de insulină. Două luni mai târziu, a fost internată cu dureri severe și s-a constatat că avea un revărsat pleural malign și metastaze hepatice. Ea a fost apoi de acord să întrerupă imunosupresia și să inițieze inhibitorul nivolumab al punctului de control. Ea era încă rezistentă la pancreatectomia grefă, optând să aștepte să vadă dacă ar putea rămâne independentă de insulină. La patru săptămâni după inițierea nivolumab, ea a dezvoltat durere severă în cadranul inferior drept, cu febră. Scanarea CT a arătat o îmbunătățire dramatică a sarcinii metastatice hepatice și retroperitoneale, dar pancreasul ei transplantat a apărut necrotic. Pacientul a suferit o pancreatectomie de transplant imediat, care a fost o provocare din cauza inflamației locale profunde. A fost necesar un plasture pericardic bovin pentru a reconstrui vena iliacă. În prima zi după pancreatectomie, vena iliacă a fost trombozată, necesitând trombectomie și plasarea unui stent metalic de-a lungul îngustării. Ulterior, a fost externată cu supraveghere tomografică continuă care a arătat rezoluția limfadenopatiei retroperitoneale și o scădere a dimensiunii metastazelor hepatice (Figura 2). Pacienta are acum 16 ani de la SPK inițial, 2 ani și jumătate de la nefrectomia de transplant și 3 luni de la pancreatectomia de transplant. Pentru RCC ei derivat din donator, ea va continua cu nivolumab lunar timp de 1 an cu urmărire regulată cu oncologie.

DISCUŢIE

Această serie raportează tratamentul inițial cu succes a 3 primitori SPK cu tumori metastatice metastatice derivate de la donator. Literatura de specialitate privind tratamentul malignității metastatice derivate de la donator este limitată în general și în special limitată la primitorii SPK. În cea mai maretransplant de rinichiliteratura de specialitate, mai multe recenzii sistematice au investigat managementul malignității transmise de donator. În 2013, Xiao și colab. au identificat 104 cazuri transmise de donator și au arătat că 67% dintre pacienți au suferit nefrectomie de grefă și retragerea imunodepresiei, reprezentând cea mai frecventă abordare urmată. Utilizarea chimioterapiei, radioterapiei și imunoterapiei adjuvante a fost foarte variabilă, variind de la 0% la 80% utilizare, în funcție de țesutul tumoral de origine.3 În 2020, Eccher și colab. au prezentat o analiză similară a 234 de primitori cu cancer de origine donatoare și au remarcat că boala metastatică a marcat cel mai semnificativ predictor de deces chiar și în această populație. Din cauza opțiunii de revenire la dializă, majoritatearinichiprimitorii au fost tratați maxim cu încetarea imunosupresiei, îndepărtarea grefei, indiferent de țesutul tumoral de origine, grad sau subtip. Cu toate acestea, tratamentele medicale adjuvante au fost urmărite și individualizate pe baza țesutului tumoral de origine, grad și subtip.4 De exemplu, 2 rapoarte de caz recente au descris tratamentul cu succes al melanomului metastatic înrinichi-doar primitorii prin încetarea imunosupresiei, explantarea alogrefei, și pe baza succesului relativ în melanomul metastatic general, terapie adjuvantă cu punct de control imun.5,6.

Literatura de specialitate în cazul transplanturilor de pancreas în monoterapie (PTA) este limitată la raportări de caz unice. Prima afecțiune malignă transmisă de donator într-un PTA a fost raportată de Perosa și colab. în 2010. Tumoarea malignă a fost limitată la pancreas și a fost tratată cu succes cu pancreatectomie grefă și încetarea imunosupresiei.7 Nagaraju și colab. au raportat un caz de sarcom de țesut moale apărut într-un alogrefă de pancreas, care nu a fost testată pentru originea donatorului, dar totuși tratată cu succes cu pancreatectomie de grefă și încetarea imunodepresiei.8

Concentrându-se pe pacienții cu SPK, Roza și colab. au raportat prima malignitate derivată de la donator într-un pancreas transplantat la un primitor SPK în 2001. Cu toate acestea, acest pacient a murit de malignitate după pancreatectomie de transplant, încetarea imunodepresiei și 2 cursuri de chimioterapie.9 În 2020, Meier și colab. au raportat tratamentul cu succes al unui carcinom renal asociat cu virusul BK metastatic la un pacient cu SPK cu nefrectomie de grefă și imunoterapie IL-2. În cazul lor, respingerea pancreasului a dus la o ruptură spontană a unui pseudoanevrism al anastomozei arteriale pancreasului care necesită intervenție chirurgicală urgentă.10 Din cunoștințele noastre, nu există altă literatură privind tratamentul cu succes al malignității metastatice derivate de la donator la primitorii SPK.

Seria noastră se adaugă la această literatură prin descrierea tratamentului inițial de succes a 3 pacienți cu SPK cu malignitate metastatică derivată de la donator. Pacientul 1 a avut malignitate transmisă de donator, ceea ce înseamnă că malignitatea era prezentă la donator în momentul donării, în timp ce pacienții 2 și 3 au avut malignitate care probabil a provenit din țesutul donatorului la ani de la transplant. Deși timpul de dezvoltare a acestor tumori maligne derivate de la donator a fost disparat, în toate cele 3 cazuri, malignitatea sa extins sub supravegherea sistemelor imunitare ale primitorului care au fost suprimate pentru a preveni respingerea. Strategia comună utilizată în toate cele 3 cazuri formează baza pentru algoritmul prezentat în Figura 3. Strategiile și algoritmul propus se bazează pe experiența noastră și pe o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate, care demonstrează că tratamentul cu succes al tumorilor maligne metastatice la primitorii de transplant depinde de precoce. îndepărtarea alogrefei odată ce a fost identificată malignitatea derivată de la donator, ceea ce permite reconstituirea imună prin încetarea imunosupresiei. Acești pași permit, de asemenea, opțiunea suplimentară de tratament cu un inhibitor al punctului de control, care poate provoca respingere viguroasă dacă un organ transplantat. În cazurile de mai sus, metodele de diferențiere a originii tumorii donatorului de primitor au inclus analiza pentru diferențele dintre microsateliți, adică în tandem scurt. repetă sau verifică pentru un panou de mutații genetice specifice. Aceste tehnici genomice reprezintă doar câteva opțiuni dintr-un arsenal mai mare de tehnici care pot fi aplicate pentru a face distincția între țesutul donator și cel primitor. Aceste abordări includ, de asemenea, tiparea HLA sau utilizarea hibridizării in situ cu fluorescență pentru cariotipizare.11-15 Utilizarea tehnicilor genomice ne-a permis să aplicăm testarea ADN-ului fără celule ca adjuvant pentru a sprijini determinarea că nu există recidive tumorale în cazul 1. Celulă Testarea ADN-ului liber pentru malignitate a fost descrisă ca fiind potențial utilă în determinarea recidivei cancerului. Cu toate acestea, rămâne un instrument de diagnostic experimental, în evoluție.16

Concentrându-se pe abordarea de management a fiecărui caz, cazul 1 a fost în mod clar o tumoare care a fost transmisă cu pancreasul donatorului, deoarece primitorii inimii și ficatului aveau adenocarcinom pancreatic metastatic cu histopatologie similară. Spre deosebire de cazurile de SPK, oprirea imunosupresiei sau îndepărtarea transplanturilor în cazurile primitorilor de inimă și ficat ar fi fost fatale. Ca rezultat, inima și ficatul primitor au murit în cele din urmă din cauza adenocarcinomului pancreatic metastatic. În cazul nostru,rinichiiar pancreasul ar putea fi îndepărtat imediat datorită opțiunilor pentru dializă și, respectiv, insulină. La momentul pancreatectomiei și nefrectomiei alogrefei (6 luni după transplant), tumora metastazase la tubul uterin adiacent. Deși nu a existat nicio dovadă de tumoră în explantatrinichi, o scanare PET la momentul pancreatectomiei și nefrectomiei a evidențiat captarea ganglionară difuză în regiunile supraclaviculare stângi, mediastinale, mezenterice și iliace externe drepte. În ciuda naturii agresive la nivel local a tumorii cu invazie limfovasculară, oprirea oricărei imunosupresie a dus la normalizarea scanării PET în decurs de 6 luni și nicio dovadă de boală metastatică. În acest caz, simpla restabilire a răspunsului imun a permis „respingerea” tumorii derivate de la donator. Este dificil de determinat cât de mult din controlul tumorii este legat de restabilirea supravegherii tumorii mediată imun prin oprirea imunodepresiei versus respingerea aloimună a HLA donatorului purtător de tumori. Faptul că răspunsul aloimun a oferit probabil o contribuție substanțială la eliminarea tumorii este reflectat de creșterea dramatică a anticorpilor anti-HLA la un cPRA de 100%. În ciuda anticorpilor ei reactivi de tip panel, ea a primit un transplant de rinichi 0-nepotriviți la aproximativ 2 ani după explant și continuă să se descurce bine, fără nicio dovadă de recidivă a tumorii.

Malignitatea în cazul 2 a apărut în pancreasul transplantat al unui primitor SPK la 10 ani după transplant. În urma confirmării originii donatorului tumorii, atât pancreasul cât șirinichiau fost explantate și imunosupresia a fost oprită. La fel ca și cazul 1, îndepărtarea ambelor organe a permis încetarea completă a imunodepresiei și a dus la rezoluția limfadenopatiei sistemice și a hipermetabolismului la locul transplantului de pancreas observate cu scanări PET secvențiale. Decizia de a elimina cel care funcționează normaltransplant de rinichifără nicio dovadă de boală a fost dificil, dar din moment ce tumora era derivată de la donator, eram îngrijorați de boala ocultă. De asemenea, am vrut să fim pregătiți să folosim inhibitori ai punctelor de control pentru a crește răspunsul imun dacă retragerea imunosupresiei a fost insuficientă pentru a curăța celulele tumorale. În cazul 2, ca și cazul 1, retragerea imunosupresiei a fost, de asemenea, asociată cu o creștere a anticorpilor HLA specifici donatorului și a unui cPRA de aproape 100%, ceea ce sugerează că răspunsul aloimun a contribuit la controlul tumorii. Nu a existat nicio dovadă de recidivă la 2 ani după explante, iar pacientul este activ atât pentru transplant de rinichi, cât și pentru transplant de pancreas.

Cazul 3 este diferit de celelalte prin aceea că malignitatea derivată de la donator a apărut într-o zonă nefuncțională.kidney alogrefă la 13 ani după SPK, iar transplantul de pancreas funcționa normal. La momentul nefrectomiei, nu existau dovezi de boală metastatică, astfel încât imunosupresia a fost scăzută, dar nu a fost oprită pe baza funcției excelente a pancreasului. Pancreatectomia cu transplant ar fi permis încetarea imunodepresiei și ar fi fost în concordanță cu literatura de specialitate în transplanturile de un singur organ unde îndepărtarea grefei și încetarea imunodepresiei sunt abordările standard. Cu toate acestea, tratamentul pacienților cu SPK rămâne mai complex decât tratamentulrinichisau transplanturile PTA, în calitate de furnizori, trebuie să cântărească riscurile de a elimina un transplant care funcționează normal, care poate fi fără tumori. Astfel, această decizie a presupus o evaluare risc-beneficiu de către echipa de transplant și o conversație cu pacientul cu privire la preferințe. Beneficiarul în cele din urmă nu a vrut să abandoneze imunosupresia și a simțit că beneficiile unui pancreas funcțional depășesc riscurile de recurență a bolii. Când boala metastatică a devenit evidentă (revărsat pulmonar, leziuni hepatice), imunosupresia a fost oprită. Ea a continuat să aibă o funcție normală a pancreasului, dar a dezvoltat durere severă la locul recidivei locale și a necesitat un tub toracic pentru drenajul revărsatului malign. În acest moment, au fost inițiați inhibitori ai punctelor de control, dar din cauza stării ei fragile și a funcției normale (la momentul respectiv), alogrefa de pancreas nu a fost îndepărtată. Cu toate acestea, în câteva săptămâni de la începerea inhibitorilor punctelor de control, necesarul ei de insulină tot mai mare și durerea severă la alogrefa de pancreas a determinat pancreatectomia de transplant de urgență. Potenta terapiei cu inhibitori ai punctelor de control a fost remarcabila, iar respingerea agresiva indusa a fost aproape imediata. În retrospectivă, pancreatectomia ar fi trebuit efectuată înainte de inițierea inhibitorului punctului de control, deoarece îndepărtarea alogrefei vasculare și inflamate semnificativ a fost o provocare. Complicațiile pierderii mai mari de sânge și trombozei venoase profunde post-explant ar fi putut fi evitate. Prin urmare, îndepărtarea pancreasului înainte ca inhibitorii de la punctul de control al răspunsului inflamator masiv poate fi mai sigură. În ciuda aspectelor negative ale respingerii induse de terapia cu inhibitori ai punctelor de control, răspunsul imunitar agresiv a fost, de asemenea, asociat cu îmbunătățirea rapidă a bolii ei metastatice. În decurs de 3 luni de la inițierea imunoterapiei, leziunile pulmonare, hepatice și limfatice s-au îmbunătățit substanțial pe baza studiilor imagistice.

Am ales să reactivăm pacienții pentru oricarerinichisingur sau SPK în cazurile 1 și 2 după 2 ani de lipsă de cancer. Deși decizia de a continua cu transplantul pentru toți beneficiarii potențiali cu antecedente de cancer tratate depinde de estimările de supraviețuire fără boală pentru fiecare malignitate, aceste date nu sunt disponibile pentru scenariile descrise aici. Suntem optimiști că memoria imună pentru HLA donator va putea menține un control adecvat al tumorii originare derivate de la donator, dar va fi necesară o urmărire riguroasă pentru a ne asigura că reinițializarea imunodepresiei nu a compromis controlul mediat imun al tumorii. Prezența continuă a DSA ar sugera o activitate antitumorală continuă și ar putea fi monitorizată în scopuri de studiu viitoare.
În rezumat, descoperirea unei malignități metastatice derivate de la donator după SPK ar trebui să determine îndepărtarea imediată a alogrefei cu leziunea primară, încetarea imunosupresiei și o considerație puternică pentru îndepărtarea celei de-a doua alogrefe. Dacă supravegherea imună naturală asociată cu oprirea imunosupresiei nu reușește să controleze boala metastatică, inhibarea punctului de control poate crește răspunsul imun natural și poate controla cu succes boala metastatică agresivă. Acest algoritm este posibil doar pentrukidney sau primitorii SPK, deoarece acești pacienți au terapii medicale alternative după îndepărtarea alogrefei, spre deosebire de primitorii de inimă, plămâni sau ficat. Această strategie este în concordanță cu o analiză amplă a literaturii, care demonstrează că managementul cu succes al malignităților metastatice derivate de la donator necesită îndepărtarea alogrefei, încetarea imunodepresiei și terapie adjuvantă dictată de țesutul tumoral de origine, care poate include utilizarea ocazională a imunoterapiei pentru a crește răspunsul imun.

MULȚUMIRI

Conținutul este responsabilitatea exclusivă a autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale National Institutes of Health.

de la 'Afecțiuni maligne metastatice derivate de la donator în urma transplantului simultan de pancreas și rinichi: trei rapoarte de caz și strategii de management”

deDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 Autorul(ii). Publicat de Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

REFERINȚE
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Transplantul simultan de pancreas și rinichi: tendințe actuale și direcții viitoare. Curr Opin Transplant de organe. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Transmiterea melanomului donatorului prin transplant de organe. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Transmiterea cancerului la donator în transplantul de rinichi: o revizuire sistematică. Am J Transplant. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Cancerul transmis de donator întransplant de rinichidestinatari: o revizuire sistematică. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Melanomul metastatic derivat de la donator și inhibarea punctului de control. Transplant Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Tratament de succes și cinci ani de supraviețuire fără boală la un melanom metastatic transmis de donator cu terapie cu ipilimumab. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Malignitate derivată de la donator într-o grefă de pancreas. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Raport de caz: sarcom de novo primar în alogrefa de pancreas cu transplant. Transplant Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Adenocarcinom care apare într-un pancreas transplantat. Transplantul. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Clearance-ul imunologic al unui carcinom metastatic de alogrefă renală asociat virusului BK. Transplantul. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, și colab. Tipare ADN foarte sensibilă pentru detectarea tumorilor transmise prin transplant. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Abordarea unui singur centru pentru a discrimina originea donatorului față de gazdă a neoplaziei renale în rinichiul alogrefei. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Transmiterea melanomului malign derivat de la donator la un primitor alogrefă renală. Transplant de Clin. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Sarcom mieloid derivat din donator în douătransplant de rinichidestinatari de la un singur donator. Caz Rep Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Transmiterea de la donator a melanomului malign la un primitor de grefă hepatică: raport de caz și revizuire a literaturii. Transplant de Clin. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Aplicarea analizei ADN-ului fără celule la tratamentul cancerului. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.